El sndrome de ahogamiento se define como el proceso de experimentar paro respiratorio por inmersin en lquido. Afecta principalmente a gente joven, previamente sana. Se desconoce la etiologa especfica, pero se sabe que est asociado a eventos secundarios como ingestin de alcohol o drogas, traumatismos craneoenceflicosy cualquier alteracin del estado neurolgico.

Tipos de ahogamiento. Ahogamiento seco: Se produce un espasmo de la glotis por laringoespasmo, por lo que el agua no llega al interior del rbol bronquial, perdiendo la conciencia debido a la hipoxia, secundaria a la apnea. 10% de los casos que llegan al Hospital.Hidrocucin: en un primer momento se crey que todas las vctimas moran por ingesta masiva de agua o cierre de la glotis y la consiguiente asfixia. Pero se comprob, ya en los fogoneros de los barcos que se hundan en guerra, en los helados mares del norte, que no moran por aspiracin de agua, sino por las alteraciones orgnicas producidas por la diferencia de temperatura al sumergirse en agua fra. Es a este proceso al que se le denomina shock termodiferencial, hidrocucin o ahogamiento blanco.El corte de digestin no existe como tal, se llama sncope de hidrocucin y este sncope puede producirse independientemente del proceso digestivo.El Schock Termodiferencial o hidrocucin se define como el golpe brutal del agua sobre el cuerpo humano, el cual provoca un sncope, con la correspondiente paralizacin de las funciones respiratorias y cardiacas, y al que con razn se le define como un estado de muerte aparente. El mecanismo y proceso del sncope por Shock termodiferencial es el siguiente:Al penetrar el sujeto en el agua y encontrar una diferencia de temperatura apreciable se entiende que el peligro de Shock termodiferencial se presenta ms frecuentemente con temperaturas del agua inferiores a los 16 C su organismo precisa un esfuerzo considerable para mantener la temperatura del cuerpo a 37 C, cosa que se ve obligado a lograr en breves instantes, tanto ms breves cuanto ms fra sea la temperatura del agua; y que de no poder lograr superar esta crisis se produce un descenso rpido de la temperatura corporal, que provoca un sncope. Con el fin de lograr este equilibrio, el corazn necesita aumentar considerablemente el nmero de contracciones para compensar el aumente de la presin sangunea, provocado a consecuencia del brusco contacto con el agua fra. Si este rgano es incapaz de cumplir con el esfuerzo requerido y se fatiga, dejando de latir, el cerebro, al no recibir oxgeno, paraliza sus funciones y se produce un sncope.Son factores predisponentes: Temperatura del agua inferior a los 18C Exposiciones largas al sol antes del bao. Hipertermia. Es decir aumento de la temperatura corporal que puede estar originado por diferentes circunstancias, como trabajos fsicos con temperaturas ambientales elevadas. Ejercicios fsicos violentos con gran sudoracin. Ingesta de psicofrmacos. Traumatismos previos a la entrada al agua: por ejemplo al saltar desde cierta altura y caer directamente sobre el vientre se puede producir una prdida brusca del conocimiento y paro cardiorrespiratorio por inhibicin nerviosa refleja. Estado digestivo: Las ingestas copiosas de alimentos previas a la inmersin.Sintomatologa:La mayora de las veces el sncope es precedido por unos sntomas llamados "seales de alarma". Entre ellos encontramos: estado de sopor o de obnubilacin, sensacin de vrtigo y zumbido en los odos, dolor de cabeza, fatiga, enrojecimiento de la piel con picazn y sensacin de calor, generalmente en el abdomen y la cara interna de brazos y piernas, dficit de agudeza visual con visin borrosa, dolores de localizacin variable que se presentan en forma de hinchazn, calambres musculares o dolores articulares y/o ereccin de folculos pilosos (piel de gallina).El corte de digestin no existe como tal. Es decir, no podemos obviar que haya gente que muera en playas, pero no es un corte de digestin lo que ocurre (pese a que puedan aparecer vmitos, la digestin suele seguir funcionando) lo que ocurre realmente es el sndrome de hidrocucin (explicado anteriormente)El corte de digestin realmente, se trata de un cambio de temperatura y no tiene que ver tanto con la comida, como se puede pensar.Cuando "hacemos la digestin" el estmago recibe los alimentos, segrega enzimas que los degradan y va haciendo una mezcla de todo gracias al importante componente muscular que posee. Cuando ha terminado, el contenido del estmago se vaca en el intestino delgado. Durante todo este proceso, el estmago necesita gran cantidad de oxgeno, que no tiene otro remedio que tomarlo de los vasos sanguneos.Por esa razn, cuando estamos haciendo la digestin, los vasos del aparato digestivo se dilatan, para favorecer el proceso. Como consecuencia de ello, otras zonas del cuerpo, como puede ser el cerebro, reciben una cantidad menor de sangre. No es casualidad que tras comidas copiosas nos entre sueo.En boca del Dr. Enrique Domguez Muoz, presidente de la Fundacin Espaola del Aparato Digestivo (FEAD) quedara explicado como:"Ese cambio trmico brusco produce una reaccin cardiovascular con una disminucin de la frecuencia cardiaca que puede hacer que la persona que la padece sienta nuseas, a veces vmitos, se maree e incluso pierda el conocimiento. Esto, cientficamente, se llama sncope de hidrocucin.El riesgo de padecerlo es independiente de la edad. Incluso la gravedad de este cuadro es ms elevado en personas de edad avanzada o con problemas de corazn.El corte de digestin es ms probable cuando la temperatura del agua es especialmente baja o cuando la del cuerpo es especialmente alta. Ocurre, principalmente, en das muy calurosos y con el agua muy fra, siendo ms frecuentes en los lugares en los que el agua est muy fra, como pozas o piscinas de la sierra".Por tanto, el corte de digestin es ms probable que ocurra despus de hacer ejercicio fsico o tras una larga exposicin al sol.Este cuadro tiene que ver con un cambio de temperatura y no tanto con la comida. El proceso de digestin puede llegar a durar hasta cuatro horas, por lo que a pesar de meterte en el agua, el proceso de digestin sigue su curso. Es cierto que si las comidas son ms copiosas, el proceso de digestin puede ser an ms largo. Por tanto, se recomienda siempre entrar en el agua poco a poco, mojndose primero la cabeza. "Nunca hay que tirarse de golpe", sera un buen consejo.Es ms probable que despus de comer pueda producirse un corte de digestin, ya que despus de la comida la sangre se acumula en el aparato digestivo y llega menos sangre a las otras partes del cuerpo, como el cerebro, por lo que en este contexto, es ms fcil que un cambio brusco de temperatura y la reaccin cardiovascular que conlleva produzcan mareo o prdida de conocimiento Ahogamiento hmedo: Hay aspiracin de lquido a los pulmones tras la fase inicial de laringoespasmo, por estmulos de la hipoxia y la hipercapnia en el centro respiratorio de la inspiracin, correspondiendo fisiopatolgicamente a un edema agudo de pulmn; se denomina ahogamiento azul y representa el autntico cuadro de asfixia por inmersin. Ocurre en el 90% de los casos que acuden al hospital.Contrariamente a creencias anteriores, no hay diferencias clnicas sustanciales en el dao pulmonar resultante entre el ahogamiento por agua dulce o por agua salada. Tericamente el agua dulce es hipotnica, por lo que el ahogamiento en este medio puede causar hipervolemia, hiponatremia dilucional y hemlisis (recordemos que el agua pasa del espacio menos osmolar al ms osmolar, es decir, del alvolo al espacio intravascular en este caso); mientras que si se tratara de agua salada, se producira hipovolemia e hipernatremia (en este caso el agua pasa del medio menos osmolar al ms osmolar, es decir, del espacio intravascular al alvolo). Sin embargo, en estudios de laboratorio se ha podido demostrar que sera necesaria la aspiracin de ms de 11 ml/kg de agua dulce para que se produjeran cambios en la volemia y ms de 22 ml/kg para que se desarrollen alteraciones electrolticas. En la prctica clnica, slo se encuentran alteraciones importantes en menos de un 15% de los pacientes6,7.

La hipoxia, la hipercarbia y la acidosis resultante pueden disminuir la contractilidad miocrdica, aumentar las resistencias vasculares pulmonares y producir arritmias cardacas (bradicardia, asistolia y fibrilacin ventricular). La prolongacin de la asfixia resulta inevitablemente en parada cardiorrespiratoria (PCR).Tambin pueden presentarse alteraciones renales (necrosis tubular aguda), debidas fundamentalmente a la hipoxia y acidosis desencadenadas por la asfixia.Pero la consecuencia ms devastadora del ahogamiento y principal causa de muerte es el dao hipxico-isqumico en el cerebro. El grado de afectacin se relaciona con la duracin de la parada y el desarrollo de la lesin secundaria tras reanimacin (episodios posteriores de hipoxia, inadecuado flujo sanguneo cerebral, edema cerebral e hipertermia).ClnicaPredominan las manifestaciones pulmonares y neurolgicas. El aspecto clnico variar en funcin de la gravedad del episodio, que puede oscilar desde la normalidad o ligera obnubilacin hasta presentar PCR. Habitualmente, el paciente estar hipotrmico y mal perfundido, con una funcin respiratoria normal o francamente alterada. Cualquiera de estas situaciones puede evolucionar hacia la mejora o el deterioro progresivo en un perodo breve.-RespiratoriaEl proceso fisiopatolgico fundamental es el shunt intrapulmonar que determina una inadecuada relacin ventilacin/perfusin causante de las manifestaciones clnicas caractersticas:-- Broncoespasmo.-- Atelectasia.-- Aspiracin de agua u otras materias en el espacio alveolar.-- Neumonitis qumica o infecciosa.-- SDRA/pulmn de shock/edema pulmonar.Algunos pacientes parecen mejorar inicialmente, pero repentinamente se deterioran. A esta circunstancia se le ha definido durante mucho tiempo como ahogamiento segundo y ocurre aproximadamente en un 5% de los casos. Se debe al desarrollo de edema pulmonar y aparece aproximadamente a las 12 h de la inmersin, aunque tambin pudiera ocurrir varios das ms tarde.-Neurolgica

Un 10% de los pacientes supervivientes a un ahogamiento van a presentar dao cerebral permanente. El principal determinante ser la duracin y la gravedad del dao hipxico-isqumico. Posteriormente, puede desarrollarse edema cerebral que afecta a la perfusin tisular y exacerba an ms el dao. Conn estableci una clasificacin segn el grado de conciencia en las primeras 2 h posreanimacin: A (awake): consciente; B (blunted): estuporoso, y C: comatoso (que subdivide en: C1 actitud de decorticacin, C2 actitud de descerebracin y C3 flacidez y apnea).-CardiovascularDisritmias y disfuncin cardaca debidas a la hipoxemia, acidosis, anomalas electrolticas e hipotermia. Se resuelven con el tratamiento de la causa subyacente. En los casos con SDRA asociado, traumatismo con prdida sangunea o hipotermia, es relativamente frecuente la aparicin de hipovolemia/hipotensin.-HematolgicaLos nios que sobreviven a un ahogamiento rara vez aspiran cantidades suficientes para causar cambios hematolgicos. Si se produjera una cada en el hematocrito y la hemoglobina deberamos pensar en prdida sangunea por trauma asociado.-OtrasLa anomala ms indicativa de asfixia grave es la acidosis metablica. Otra secuela que puede aparecer es insuficiencia renal agudaClasificacinEn 1997, Szpilman propuso una clasificacin en seis grupos. Grado 1: Incluye pacientes que aspiran poca cantidad de lquido, suficiente para provocar irritacin de las vas areas superiores y causar tos. La cantidad de lquido que penetra no es suficiente para ocasionar alteracin en el intercambio alveolocapilar.Grado 2: Incluye pacientes que aspiran una cantidad moderada de lquido, suficiente para alterar el intercambio alveolocapilar.Grado 3: Edema agudo pulmonar sin hipotensin arterial.Grado 4: Edema agudo pulmonar con hipotensin arterial.Grado 5: Apnea.Grado 6: Paro cardiorrespiratorio.

Severidad Mortalidad (%)Grado1 0.0Grado2 0.6Grado3 5.2Grado4 19.4Grado 5 44.0Grado 6 93.0AHOGAMIENTO SECUNDARIO.

Sera aquel episodio de ahogamiento recuperado inicialmente y seguido a las 6-24 hs. de insuficiencia respiratoria aguda grave.

Suele ser consecuencia de una broncoaspiracin del contenido del estmago del agua que ha entrado durante la inmersin. Esta broncoaspiracin puede producirse mientras la vctima est todava en el agua o, lo que es ms frecuente, durante la reanimacin inmediata o el transporte de la vctima al iniciarse la respiracin espontnea. Esta broncoaspiracin de agua mezclada con jugo gstrico o alimentos, puede dar lugar a un distress respiratorio secundario. Muchos autores son contrarios a este trmino, ya que este cuadro sera ms bien la complicacin del primer episodio de ahogamiento, ms que un cuadro diferente per se.Zangani sistematizan el ahogamiento en las siguientes fases: 1 fase o de sorpresa, en que se realiza una profunda inspiracin fuera del agua. 2 fase o de apnea, para evitar la penetracin del agua. 3 fase o de disnea, en que se realiza la inhalacin de agua, que va seguida de una disnea espiratoria por estimulacin del agua sobre la mucosa larngea. 4 fase o de convulsiones asfcticas, en la que el lquido contina penetrando de forma discontinua en las vas respiratorias. 5 fase o fase terminal que se comprueba con la realizacin de una o ms inspiraciones profundas, que van precedidas de una pausa respiratoria preterminal.La penetracin de la columna lquida en las vas respiratorias, llegando a inundar los alvolos pulmonares, conlleva unos efectos mecnicos de carcter inmediato: De una parte, se va a mezclar el aire residual pulmonar con el agua y con sustancias y secreciones pulmonares, dando lugar a la formacin de una materia espumosa que ocupar las vas respiratorias, pudiendo exteriorizarse a travs de la boca y de los orificios nasales, dando lugar al denominado hongo de espuma.

LESIONES QUE SE ENCUENTRAN EN LA SUMERSION.La presencia de espuma en la nariz y en la boca, formada por secrecin bronquial, constituye un indicio en favor de la muerte por sumersin. Sin embargo, no se observa en los ahogados que han sido sacados muy pronto del agua, en cuyo caso la espuma est en los bronquios nicamente. Por el contrario, cuando el cuerpo ha permanecido mucho tiempo en el agua, se encuentran si acaso unas burbujas de espuma en los labios. La presencia de cuerpos extraos en los bronquios, similares a los que hay en el agua donde se encontr el cadver, tiene mucha importancia para determinar si la muerte es realmente por sumersin. En efecto, salvo los casos en que la putrefaccin est muy avanzada, en los cuales puede encontrarse que algunos cuerpos extraos estn en las vas respiratorias por inhibicin debido a los fenmenos mismos de la putrefaccin, la presencia de dichos cuerpos en los bronquios es debida a su inhalacin por los movimientos respiratorios profundos efectuados por el sujeto que se ahoga, lo cual permite concluir con certeza que la muerte ha sido causada por la sumersin.Ms an si se encuentran estos cuerpos extraos en las ltimas ramificaciones de los bronquios, el signo guarda todo su valor diagnstico cualquiera sea el estado de descomposicin del cadver, ya que se ha demostrado que an en los casos de putrefaccin avanzada, los pequeos cuerpos extraos, tales los granos de arena, no penetran nunca ms all de las ramificaciones bronquiales secundarias.En el estmago se encuentra una cierta cantidad de agua que contiene tambin los mismos cuerpos extraos que se encuentran en los bronquios. En las manos se encuentra. excoriacin y equimosis de los dedos. Muchas veces, sin embargo, resulta difcil pronunciarse, sobre todo cuando el cadver ha permanecido mucho tiempo en el agua. En este caso pueden haber lesiones traumticas sobre agregadas, como raspones o heridas producidas al chocar el cuerpo con las piedras o palos de los ros, fracturas que pueden producirse al caer el individuo en el agua, mordeduras por peces u otros animales y como los tejidos ?parecen incoloros, se hace muy difcil en estos casos decir si esas heridas se produjeron antes o despus de la muerte.

Actitud ante el ahogamientoEn todo ahogamiento hay que seguir la siguiente secuencia de actuacin:1. Rescate de la vctima con ventilacin boca a boca y proteccin de columna cervical lo antes posible.2. Poner en prctica el ABC de la RCP; no hay que realizar maniobra de Hemlich salvo que haya obstruccin de la va area por materias slidas. No proceder a ms de 3 desfibrilaciones si la temperatura rectal < 30 C.3. Administrar oxgeno al 100%, con el soporte ventilatorio que precise: mascarilla, presin positiva continua en la va area (CPAP) o intubacin orotraqueal con presin espiratoria final positiva (PEEP), evaluando continuamente el patrn ventilatorio y pulsioximetra.4. Canalizar la va venosa administrando coloides/cristaloides.5. Electrocardiograma de 12 derivaciones, con posterior monitorizacin del ritmo cardaco y pulsioximetra.6. Temperatura rectal y tratamiento de hipotermia, si se precisa, por medios externos.7. Evaluacin de puntuacin en la escala de Glasgow (EG).8. Recogida de datos del suceso: tiempo de inmersin, factores desencadenantes, traumatismos, drogas, etc.Es obligado el traslado a un centro hospitalario para observacin y tratamiento; el procedimiento puede realizarse en la UVI mvil si la gravedad del cuadro lo precisa. Realizar pruebas especficas de radiografa de trax y gasometra.