Alcohol ¿es suficiente la detección?

EL MEDICOFORMACIÓN ACREDITADA

On-line Mayo 2005/Mayo 2006

PROGRAMA DE FORMACIÓN CONTINUADA ACREDITADAPARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA DESARROLLADOPARA LA REVISTA EL MEDICO Y EL MEDICO INTERACTIVO,DIARIO ELECTRÓNICO DE LA SANIDAD

ELABORADO EN COLABORACIÓN CON LA SOCIEDAD ESPAÑOLADE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

CURSO DE FORMACIÓN ON-LINE COMPUESTO POR 21 MÓDULOS

Para acceder al material de apoyo (PACIENTE VIRTUAL) sobre este tema, a lainformación general del curso y al cupón de inscripción, consultar la dirección

http://www.elmedicointeractivo.com

Alcohol, ¿es suficientela detección?

MÓDULO 14:TRASTORNOS ADICTIVOS

Patrocinado porFERRER INTERNACIONAL

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ACTIVIDAD ACREDITADA CON2,2 CRÉDITOS/MÓDULO

Solicitada acreditación

INTRODUCCIÓNVinos de palma en Babilonia, una

cañita en verano a orillas del Medite-rráneo, cerveza en el Egipto de losfaraones, Rioja para amenizar unabuena cena y su sobremesa, aquavitae en forma de vino honorando aDionisio en los symopsias de la anti-gua Grecia o tubos fluorescentes connombres imposibles en las discotecasde Ibiza. Desde hace miles de añosel alcohol ha acompañado al hombreen su tránsito por la vida. Su facetalúdica, de culto, placentera y social,contrasta con los importantes proble-mas asociados a su consumo: segúnla OMS, el alcohol ocasionó un totalde 1,8 millones de muertes en todoel mundo durante el año 2000, loque supone alrededor del 3,2 porciento de todas las muertes y estáconsiderado como el primer factorde riesgo para la salud en los paísesen vías de desarrollo y el tercero enlos países desarrollados.

En la actualidad, España, es elséptimo país del mundo en cuanto aconsumo per cápita, con 10,5 litrosde alcohol puro, siendo destacable elamplio arraigo social que este hábitotiene entre los españoles.

El alcohol es la sustancia psicoac-tiva con un consumo más extendido.En 2001, un 77,4 por ciento de lapoblación de 15-64 años lo habíaconsumido alguna vez en el últimoaño, un 47,8 por ciento semanalmen-te y un 15,3 por ciento diariamenteen el mismo periodo. La edad mediade inicio se situó en los 17 años. TR

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TRASTORNOS ADICTIVOS

Alcohol, ¿es suficientela detección?

El alcohol causa en nuestro paísentre el 10 y el 15 por ciento de lasurgencias, el 4 por ciento de los in-gresos hospitalarios, entre el 30 y el50 por ciento de los accidentes mor-tales de tráfico y entre el 15 y el 25por ciento de los accidentes gravesde tráfico. En total, unas 20.000 per-sonas mueren en España al año porcausas relacionadas con el consumoexcesivo de alcohol. Se calcula queaproximadamente un 10 por cientode la población española presentaalgún trastorno relacionado con suconsumo. Así mismo, se calcula queun 15-20 por ciento de las consultasen Atención Primaria son atribuiblesal alcohol. El coste social y sanitariode los trastornos relacionados con elalcohol se estimó, en 1998, en unos3.800 millones de euros.

DIAGNÓSTICO

De acuerdo con las recomenda-ciones del PAPPS debemos explorarsistemáticamente el consumo de al-cohol en todos los pacientes mayoresde 14 años cada dos años, cuandoabramos una Historia Clínica, cuandola actualicemos y ante cualquier indi-cio de sospecha.

Para explorar los consumos en laconsulta debemos ofrecer un am-biente compresivo con una actitudempática y ausente de valoracionesmorales. El abordaje del consumo dedrogas, entre ellas el alcohol, desdeAtención Primaria requiere de una

serie de condiciones que permitan alpaciente sentirse confiado y atendidoprofesionalmente.

El diagnóstico de los distintos pro-blemas relacionados con el consumode alcohol se realiza detectando lapresencia de determinados parámetrosclínicos que se complementarán conmarcadores biológicos y psicológicos.

ANAMNESIS

Se dirigirá hacia la recogida de

AUTORES:Fernando CaudevillaGallegoMédico de Familia. Centro deMenores “El Madroño”. Madrid.Nel.lo MonfortLázaroMédico de Familia. Centre de Salut“Carinyena”. Vila-real. Castellón.Manel AnoroPremingerMédico de Familia. Centro de Salud“Raval Sud” y Centro Sociosanitario“Sala Baluard”. Barcelona.

COORDINADOR:José María MoleroMédico de Familia. Tutor demédicos residentes de la UnidadDocente nº 4 de MFyC en Madrid

Formación Acreditada On-line

información sobre el consumo y susconsecuencias sobre los usuarios.Además de la anamnesis habitual,determinaremos:

Antecedentes familiaresde alcoholismo ehistoria del consumo

• Inicio del consumo: Edad, ca-racterísticas de las primeras ingestas,primera borrachera,…

• Patrón de consumo: si la in-gesta es diaria o centrada en el finde semana, consumo ligado al tra-bajo, al ocio o a ambos, tipos de be-bidas, determinar cambios en patro-nes de consumo y a que son debi-dos.

• Periodos de abstinencia: fre-cuencia, circunstancias con las que serelacionan, duración,…

• Recaídas: intensidad, causas,consecuencias,…

• Consumos asociados de otrassustancias: tabaco y cocaína especial-mente.

Cuantificacióndel consumo

Para la cuantificación del consu-mo de alcohol, la OrganizaciónMundial de la Salud (O.M.S.) des-arrolló en 1960 el concepto de Uni-dad de Bebida Estándar (UBE). En elEstado Español una UBE equivale a10 grs. de alcohol puro. Otras equi-valencias a nivel mundial; Japón 20grs., EEUU 12 grs. o 8grs. ReinoUnido y Australia. La tabla aporta elcontenido en UBE y en grs. de alco-hol puro de las bebidas más comu-nes en nuestro medio (Tabla 1).

La cuantificación de los consu-mos es aconsejable realizarla semanalpor la tendencia actual a concentrarlas ingestas durante el fin de sema-na. Los consumos referidos por lospacientes, tanto dependientes al al-cohol como sanos, se estima queestán minimizados hasta en un 20por ciento respecto del real. Estedesfase no es decisivo ya que en eldiagnóstico de los problemas relacio-nados con el alcohol la cuantificacióndel consumo es una variable más atener en cuenta que se completarácon marcadores psicológicos, biológi-cos y clínicos.

El PAPPS considera consumo deriesgo una ingesta semanal mayor de28 UBE en el hombre y de 17 UBEen la mujer. También considera deriesgo una ingesta mayor o igual a 5UBE en un solo episodio una o másveces al mes y aquel consumo querealizan personas que tienen antece-dentes familiares de alcoholismo oconsumen alcohol en situaciones po-tencialmente peligrosas (conducción,trabajos de riesgo, embarazo,…) in-dependientemente de la cantidad dealcohol consumida.

Los niveles de riesgo son másbajos en la mujer teniendo en cuenta

la mayor sensibilidad de esta al alco-hol, ya que presenta una diferentedistribución de la grasa y el aguacorporal, una mayor sensibilidad he-pática al alcohol y una menor con-centración de alcohol deshidrogenasaen la mucosa gástrica.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El consumo crónico de alcohol serelaciona con un amplio grupo de al-teraciones de la salud física, psíquicay social que se engloban dentro delconcepto de Trastornos Relacionadoscon el Alcohol (TRA). La OMS lo de-fine como cualquier deterioro delfuncionamiento físico, psíquico o so-cial de un individuo, cuya naturalezapermite inferir que el consumo de al-cohol mantiene una relación causaldirecta o indirecta con la apariciónde dicho trastorno.

La exploración física irá dirigida ala detección de signos y síntomas deestos trastornos. Existen una serie deTRA que afectan a diferentes órga-nos y sistemas (Anexo 1).

La posición del Médico de Familiaes privilegiada para el diagnóstico pre-TR

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Tabla 1: Cuantificación del consumo de alcohol. Contenidoen alcohol puro de las bebidas más comunes

Bebida Volumen UBEVino 1 vaso (100 ml) 1

1 litro 10Cerveza 1 caña (200 ml) 1

1 litro 5Destilados 1 copa (50 ml) 2

1 carajillo (25 ml) 11 combinado (50 ml) 21 litro 40

Cava, licores de fruta, vermut,etc. 1 copa (50 ml) 11 vermut (50 ml) 11 litro 20

coz de estos trastornos para su abor-daje conjunto y enfoque terapéutico.

En la exploración física tambiéncabe destacar una serie de trastornosinducidos por el alcohol siendo losmás importantes:

a. Intoxicación alcohólica aguda:aparecen signos neurológicos que de-

penderán del grado de ingesta alcohó-lica y de la susceptibilidad individual.

1. Alteraciones conductuales:desinhibición, descontrol emocional,prácticas sexuales menos seguras.

2. Incoordinación motora, mar-cha inestable y trastornos del len-guaje.

3. Deterioro cognitivo, de laatención y de la memoria.

Si la intoxicación es mayor, la de-presión del Sistema Nervioso Centrales más severa y aparece estupor,coma e incluso la muerte por paradarespiratoria.

b. Abstinencia del alcohol: el Sín-drome de Abstinencia Alcohólica(SAA) es el conjunto de alteracionesque aparecen tras la deprivacióntotal o parcial de alcohol, en unapersona que presenta dependenciafísica al alcohol.

1. SAA leve: aparición de uno omás síntomas: inquietud psicomoto-ra, temblor distal, alteraciones gas-trointestinales, trastornos de memo-ria, deseo intenso de beber o cra-ving.

2. Delirium tremens: mayor in-tensidad de los síntomas del SAAleve, convulsiones generalizadas, ilu-siones y alucinaciones o agitaciónpsicomotriz.

3. Síndrome de Wernicke. Produ-cido por un déficit de tiamina (vita-mina B1), es transitorio y cursa conconfusión mental, estrabismo, ataxiay disminución del tono muscular conincontinencia de esfínteres. Si evolu-ciona a un trastorno amnésico persis-tente se denomina Síndrome de Kor-sakoff.

MARCADORESBIOLÓGICOS

Los marcadores biológicos por subaja sensibilidad y especificidad nosirven por si solos como método decribado aunque nos resultan de granutilidad para confirmar el diagnósti-co y para el control de la evoluciónde los pacientes con consumo de al-cohol. De entre los marcadores bio-lógicos existentes los más utilizados TR

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Anexo 1: Trastornos relacionados con el alcoholA. aparato digestivo:• Alteraciones motilidad esofágica.• Reflujo gastroesofágico.• Gastritis aguda y crónica.• Malabsorción intestinal.• Pancreatitis aguda y crónica.• Esteatosis hepática.• Hepatitis alcohólica.• Cirrosis.

B. sistema cardiovascular:• Miocardiopatia alcohólica.• HTA.• Arritmias.• Accidente vascular cerebral.

C. aparato locomotor:• Miopatia alcohólica aguda y crónica.• Osteoporosis.• Fracturas.

D. infecciones:• Neumonías.• Tuberculosis.• Meningitis.

E. sistema sexual-reproductivo:• Impotencia.• Esterilidad.• Atrofia testicular.• Conductas sexuales de riesgo.• Síndrome alcohólico fetal.

F. trastornos neurológicos:• Intoxicación alcohólica aguda.• Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff.• Demencia alcohólica.• Celotipia alcohólica.• Polineuropatía alcohólica.• Degeneración cerebelosa.• Enfermedad de Marchifava Bignami.• Mielosis central pontina.

G. neoplasias:• Oral.• Faringe.• Laringe.• Esófago.• Hepático.

H. familiar-social:• Maltrato familiar.• Absentismo laboral.• Accidentes de tráfico.• Accidentes laborales.

I. trastornos hematológicos:• Anemia megaloblástica.• Disfunciones granulocíticas.• Trombopenia.

J. trastornos metabólicos:• Hipoglucemia.• Hiperlipoproteinemias tipo IV y V.• Hipovitaminosis A, B1, B12 y C.• Hiperuricemia.• Alteraciones hidroelectrolíticas.• DM secundaria a pancreatitis.

K. trastornos dermatológicos • Alteraciones psoriasiformes.• Eccema discoide.• Acné rosacea.

en Atención Primaria son los si-guientes:

Enzimas hepáticas

TransaminasasSon la Glutámico oxalacético

transaminasa (GOT/AST) y la Glu-támico pirúvico transaminasa(GPT/ALT). Se utilizan frecuente-mente en la práctica diaria y sonenzimas cuya elevación es indicati-va de necrosis celular. Su origenpuede ser hepático, cardiaco, mus-cular, pancreático y cerebral. Si lacausa de la hipertransaminasemiaes el consumo excesivo de alcoholes típico una elevación moderada yque el cociente GOT/GPT seamayor de 1.

Glutamiltranspeptidasa (GGT)Es otra enzima de origen hepáti-

co que se elevará por distintos pro-cesos hepáticos entre ellos la necrosiscelular provocada por el consumoexcesivo de alcohol. Es el marcadorbiológico más sensible (33-52 porciento) y específico (81-89 por cien-to) de los utilizados habitualmenteen Atención Primaria. La abstinenciamantenida normaliza los niveles plas-máticos en 6 semanas por lo que nosresulta de utilidad para monitoriza-ción de la misma y detección de re-caídas.

Volumen CorpuscularMedio (VCM)

El aumento del VCM aparecerágeneralmente en aquellos consumosdependientes de larga evolucióncomo consecuencia del efecto tóxico

del alcohol sobre los hematíes y delas probables carencias nutricionalesque presentan estos pacientes. Sonnecesarios varios meses de abstinen-cia para que se normalice su incre-mento por lo que únicamente nosserá de utilidad para confirmacióndel diagnóstico.

Transferrina deficienteen carbohidratos (TDC)

La TDC es una isoforma de latransferrina que incrementa su con-centración proporcionalmente al con-sumo de alcohol. La TDC es el mar-cador biológico más específico (72-92 por ciento) y presenta una sensi-bilidad variable (31-81 por ciento),se observa una elevación de sus ni-veles con consumos entre 6-8 UBEdurante únicamente una semana ynormaliza su valor con abstinenciade dos semanas de duración por loque estará indicada para detecciónde alcoholismo, seguimiento de abs-tinencia y detección de recaídas.Tiene limitaciones en consumos nodependientes, en mujeres y ancianos.

No es un marcador utilizado de ma-nera sistemática por en Atención Pri-maria.

El mayor rendimiento de los mar-cadores se consigue determinandode manera conjunta la GPT, la GGTy el VCM.

CUESTIONARIOSDE DETECCIÓN

De cribado

CAGECuestionario cerrado compuesto

por cuatro preguntas. Cada respues-ta afirmativa obtiene un punto (Tabla2). Cuatro puntos diagnostican De-pendencia, dos y tres puntos proba-ble dependencia alcohólica y unpunto nos obliga a valorar y hacerun seguimiento de ese paciente.Tiene una alta sensibilidad y especifi-cidad pero también un número ele-vado de falsos positivos.

Es un cuestionario rápido, fácil derecoger los datos pero que debido ala evidencia de las preguntas convienehacerlas en el contexto de una entre-

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Tabla 2: Test de CAGE. Versión española de Rodríguez MartosPregunta Sí No

1. ¿Ha tenido usted, alguna vez la impresión que deberíabeber menos?

2. ¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique suforma de beber?

3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbrede beber?

4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañanaha sido beber para calmar sus nervios o para librarsede una resaca?

vista clínica más amplia para evitaractitudes defensivas del paciente.

AUDIT (Alcohol Use DisordersIdentification Test)

Cuestionario diseñado por laOMS para la detección precoz deconsumos de riesgo y perjudicial, estacompuesto por diez preguntas quepuntúan de uno a cuatro (Anexo 2).

Siete puntos en mujeres y ochoen hombres identifican consumo deriesgo, por encima de veinte sugieredependencia aunque se requiereconfirmación con otras variablesdiagnósticas.

Existen versiones reducidas con sololas tres primeras preguntas (AUDIT-C)o constituida solo por la tercera pre-gunta (AUDIT-3) que pueden ser degran utilidad en Atención Primaria porsu rapidez y que presentan una acepta-ble sensibilidad y especificidad.

CBA (Cuestionario Breve paraAlcoholismo)

Consta de veintidós ítems y estáindicado para detección precoz de laDependencia. El punto de corte soncinco o más puntos con una altasensibilidad y especificidad.

De confirmación

Malt (Müncher alkoholismus test)Cuestionario que consta de dos

partes, una subjetiva (MALT-S) conveintiséis ítems autoadministrable porel paciente y otra objetiva (MALT-O)con siete ítems que cumplimenta elprofesional (Anexo 3). Entre seis ydiez puntos indica sospecha de de-pendencia y por encima de diez pun-tos es diagnóstico de dependencia al-cohólica. TR

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Anexo 2. Cuestionario AUDIT: Versión española de Contel,Gual y Colom

1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?• Nunca (0). • 2 o 3 veces a la semana (3).• Una o menos veces al mes (1). • 4 o más veces a la semana (4).• De 2 a 4 veces al mes (2).

2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un dia de consumonormal?

• 1 o 2 (0). • 7 a 9 (3).• 3 o 4 (1). • 10 o más (4).• 5 o 6 (2).

3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?• Nunca (0). • Semanalmente (3).• Menos de una vez al mes (1). • A diario o casi a diario (4).• Mensualmente (2).

4. ¿Con qué frecuencia en el último año ha sido incapaz de parar de beber una vezhabía empezado?

• Nunca (0). • Semanalmente (3).• Menos de una vez al mes (1). • A diario o casi a diario (4).• Mensualmente (2).

5. ¿Con qué frecuencia en el último año no pudo hacer lo que esperaba usted porquehabía bebido?


6. ¿Con qué frecuencia en el último año ha necesitado beber en ayunas pararecuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?


7. ¿Con qué frecuencia en el último año ha tenido remordimientos o sentimientos deculpa después de haber bebido?


8. ¿Con qué frecuencia en el último año no ha podido recordar lo que sucedió lanoche anterior porque había estado bebiendo?


9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos por que usted había bebido?• No (0). • Si, en el último año (4).• Si, pero no en el último año (2).

10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupaciónpor su consumo de bebidas alcohólicas o le ha sugerido que deje de beber?

• No (0). • Si, en el último año (4).• Si, pero no en el último año (2).

CLASIFICACIONES DSM IV/CIE-10

También serán de utilidad los sis-temas clásicos de clasificación de lasenfermedades, con estos sistemas sedetermina el diagnóstico de los dis-tintos trastornos producidos por elalcohol en base a las distintas mani-festaciones clínicas que produce suconsumo.

Las dos clasificaciones más im-portantes que recogen los trastornosrelacionados con el consumo de al-cohol son la cuarta edición del Ma-nual diagnóstico y estadístico de lostrastornos mentales (DSM-IV) elabo-rado por la American Psychiatric As-sociation y la decima versión de laClasificación Internacional de Enfer-medades (CIE-10) de la OMS.

A pesar que los distintos trastor-nos provocados por el consumo dealcohol reciben denominaciones di-ferentes en las dos clasificacioneslos criterios diagnósticos son parejospor lo que podemos considerarlasequivalentes. Las siguientes tablasrecogen los criterios para el diag-nóstico de dependencia y consumoperjudicial-abuso de las dos clasifi-caciones.

Criterios para eldiagnóstico del Síndromede DependenciaAlcohólica (SDA)

CIE-10Tres o más de los ítems presentes

en los últimos 12 meses o de maneracontinuada determinan el diagnósticode dependencia alcohólica (Tabla 3).

DSM-IVEstablece una serie de criteriosTR

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Anexo 3: Test de Malt (Müncher Alkoholismus Test)Preguntas Sí NoMALT-O1. Enfermedad hepática ( mínimo 1 síntoma clínico; hepatomegalia,

dolor a la presión y al menos 1 valor analítico alterado; GOT, GPTo GGT). Descartar hepatitis vírica, hepatomegalia de hepatopatíacongestiva,...

2. Polineuropatía (descartar otras causas conocidas; DM ointoxicaciones crónicas específicas).

3. Delirium tremens actual o en la anamnesis.4. Consumo de alcohol sup. a 15 UBE en el hombre y 12 UBE en la

mujer al día, al menos durante unos meses.5. Consumo de alcohol sup. a 30 UBE en el hombre y 24 UBE en la

mujer una o más veces al mes.6. Aliento alcohólico en el momento de la exploración.7. Familia o allegados ya han buscado, en alguna ocasión, consejo

acerca del problema alcohólico del paciente.MALT-S Sí No1. En los últimos tiempos me tiemblan mucho las manos.2. A temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo sensación

nauseosa o ganas de vomitar.3. Alguna vez, he intentado calmar la resaca, el temblor o la

nausea matutina con alcohol.4. Actualmente, me siento amargado por mis problemas y dificultades.5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno o el almuerzo.6. Tras la primera ingesta, a veces siento la necesidad irresistible de

seguir bebiendo.7. A menudo pienso en el alcohol.8. A veces he bebido alcohol, incluso cuando el médico me lo ha

prohibido.9. En las temporadas que bebo más como menos.

10. En el trabajo me han llamado la atención por mis ingestas dealcohol o alguna vez he fallado al mismo por haber bebidodemasiado la víspera anterior.

11. Últimamente, prefiero beber a solas.12. Bebo de un trago y más deprisa que los demás.13. Desde que bebo más soy menos activo.14. A menudo tengo sentimiento de culpa después de haber bebido.15. He ensayado algún sistema para beber menos.16. Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol.17. Sin alcohol, no tendría tantos problemas.18. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme.19. Creo que el alcohol está destruyendo mi vida.20. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a

pensar que no.21. Otras personas no pueden comprender por que bebo.22. Si yo no bebiera, me llevaría mejor con mi pareja.23. Yo he probado a pasar temporadas sin alcohol.24. Si no bebiera, estaría mejor conmigo mismo.25. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohólico.26. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo.27. A veces, al despertar después de un día de haber bebido mucho,

aun sin embriagarme, no recuerdo las cosas que ocurrieronen la víspera.

para la dependencia de sustanciaspsicoactivas, entre las que se influyeel alcohol (Tabla 4).

Criterios parael diagnósticode abuso/consumoperjudicial

DSM-IV (abuso de alcohol)Al igual que con la dependencia

se propone usar los criterios paraevaluar las sustancias que producenabuso, entre las que se encuentra elalcohol (Tabla 5). Un patrón des-adaptativo del consumo que conllevaun deterioro o malestar clínicamentesignificativo, expresado por 1 o másde los siguientes ítems en algún mo-mento de un periodo continuado de12 meses.

CIE-10 (consumo perjudicial)Será aquella forma de consumo

que esté afectando ya a la salud físi-ca (por ejemplo una hepatitis) omental (trastornos depresivos). Lasformas perjudiciales de consumosuelen dar lugar a consecuencias ad-versas sociales de distinto tipo. Elhecho que un consumo sea reproba-do por terceros o por el entorno ge-neral, no es por si mismo indicativode consumo perjudicial, como tam-poco lo es el sólo hecho de haberpodido derivar en alguna consecuen-cia social negativa como una rupturasentimental.

TRATAMIENTO

INTERVENCIONES BREVES(IB)

Su eficacia en Atención Prima-ria sobre bebedores excesivos de TR

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Tabla 3: Criterios para el diagnóstico del SDA, segúnla OMS (CIE-10)

• Deseo intenso o vivencia de una compulsión por consumir alcohol.

• Disminución de la capacidad para controlar el consumo de alcohol; bien en el inicio del

consumo o dificultades para acabar la ingesta y controlar las cantidades.

• Sintomatología de abstinencia al reducir o cesar el uso de alcohol, que se confirme por

el síndrome de abstinencia al alcohol o por el consumo de alcohol con el fin de aliviar

o evitar los síntomas de la abstinencia.

• Tolerancia: definida como un aumento progresivo de las dosis para conseguir los

mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas.

• Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversión, aumento del tiempo

necesario para obtener o ingerir alcohol o para recuperarse de sus efectos.

• Persistencia del consumo de alcohol a pesar de sus evidentes consecuencias

perjudiciales como daño hepático, cuadros depresivos o deterioro cognitivo secundario

al consumo de alcohol.

Tabla 4: Criterios para el diagnóstico de la dependencia dealcohol (F10.2x), según DSM IV

Patrón desadaptativo del consumo que conlleva un deterioro o malestar clínicamente

significativo, expresado por 3 o más de los siguientes ítems en algún momento de un

periodo continuado de 12 meses.

1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems; una necesidad creciente de

sustancia para conseguir el efecto deseado o el efecto de las mismas cantidades de

sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia definida por cualquiera de los siguientes ítems; Sdm de abstinencia

característico del alcohol o ingesta de alcohol para aliviar o evitar los síntomas de

abstinencia.

3. Toma de alcohol con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más

largo al que inicialmente se pretendía.

4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de

alcohol.

5. Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención del alcohol, en

su consumo o en la recuperación de sus efectos.

6. Reducción importante de actividades sociales, laborales o recreativas debido al

consumo de alcohol.

7. Se continúa consumiendo alcohol a pesar de tener conciencia de problemas

psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, causados o exacerbados por el

consumo de alcohol.

alcohol ha sido demostrada pordistintos ensayos clínicos en los úl-timos años. La finalidad de las IBconsiste en que sea el propio pa-ciente quien decida y lleve a caboun cambio de hábitos, en este casola reducción del consumo o la con-

secución y mantenimiento de laabstinencia.

Aunque encontramos una ampliavariabilidad en cuanto al número yduración de las sesiones o en el ma-terial gráfico acompañante todas tie-nen una serie de elementos comunes

como son; evaluación del consumo,información del riesgo, consejo, res-ponsabilización de la conducta y em-patia. La evolución de la decisión delcambio cubrirá una serie de etapas ofases de la motivación, descritas enel "Modelo de motivación para elcambio" de Prochaska y DiClemente(Anexo 4).

Desde la Atención Primaria dela Salud debemos ser capaces deidentificar en que etapa se encuen-tra el paciente y favorecer el cam-bio mediante la entrevista motiva-cional.

PROGRAMAS DE BEBIDACONTROLADA

Entre los distintos programas

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Tabla 5: Criterios para el diagnóstico de abuso de alcohol(F10.1), según DSM IV

1. Consumo recurrente de alcohol, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el

trabajo, la escuela o en casa.

2. Consumo recurrente de alcohol en situaciones en las que hacerlo es físicamente

peligroso.

3. Problemas legales repetidos relacionados con el consumo de alcohol.

4. Consumo continuado de alcohol a pesar de tener problemas sociales o

interpersonales causados o exacerbados por el consumo.

5. Los síntomas nunca han cumplido criterios para la dependencia al alcohol.

Anexo 4. Modelo transicional del cambio de Prochaska y DiClemente.

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que nos permiten una intervenciónprecoz están los programas de be-bida controlada o de consumo se-guro, la finalidad de este tipo deprogramas irá dirigida a conseguirconsumos moderados exentos deriesgo.

Pueden aplicarse a todo tipo deconsumidores de alcohol aunque sudesarrollo con pacientes dependien-tes presenta una fuerte controversiaentre distintos autores desde la pu-blicación hace 20 años de los pri-meros estudios que analizaban laefectividad de estos programas. Losdatos de diferentes estudios señalasque los programas de bebida con-trolada no estarán indicados parapacientes con una dependenciagrave. Aquellos pacientes con unadependencia leve o moderada, sinpatología médica o psiquiátrica aña-dida que contraindique el consumode alcohol y con un apoyo sociofa-miliar adecuado serán los principalesbeneficiarios de este tipo de progra-mas.

Sin embargo este tipo de trata-mientos que no exige la abstinenciade entrada son más atractivos, espe-cialmente para los pacientes más jó-venes, presentan mejor adhesión almismo y favorecen una buena rela-ción médico-paciente.

Las dos o tres semanas previas altratamiento el paciente debe perma-necer abstinente. Durante este perio-do las IB y e trabajo motivacionalpueden ser de utilidad para iniciar eltrabajo que produzca e cambio quepermita al paciente establecer unanueva relación con el alcohol. Si elpaciente no consiguiera la abstinen-cia deberíamos replantearnos la ido-neidad del programa y valorar unolibre de alcohol.

G. Rubio y colaboradores en sulibro "Guía Práctica de intervenciónen el Alcoholismo"describen un pro-

grama de bebida controlada quecomparte una serie de actividadescomunes con otros programas revisa-dos:

• Limitar el consumo: Pactar pre-viamente un límite de consumo queconsideremos seguro, siempre pordebajo de 12 UBE/semana en elhombre, de 7 UBE/semana en lasmujeres y nunca más de 4 UBE enun mismo día.

• Registrar consumos y las cir-cunstancias en los que se realizan.Además de aportarnos informaciónsobre el consumo, permite al pacien-te identificar las situaciones que serelacionan con consumos no contro-lados y de esta manera evitarlas otrabajar estrategias que permitan suabordaje sin alcohol o con un consu-mo no problemático.

• Cambiar de patrón de consu-mo. Algunas estrategias para con-seguirlo pueden ser; cambiar lasbebidas de alta graduación porotras de menor grado alcohólico,cambiar de bebida habitual, evitarcombinaciones de alcohol con be-bidas azucaradas o carbonatadasya que provocan por las caracterís-ticas de su absorción picos de alco-holemia mas rápidos y intensos,beber despacio, alternar bebidas al-cohólicas por zumos o refrescos ysobre todo realizar consumos en elcontexto de actividad de ocio am-pl ia donde el a lcohol no sea e lpunto focal.

• Entrenar habilidades que per-mitan afrontación del estrés, actitudasertiva y prevención de recaídas.

• Establecer recompensas al al-canzar objetivos pactados.

Las pr inc ipa les l imi tac ionesd e e s t e t i p o d e t r a t a m i e n t o sserán la necesidad de un abor-daje multidisciplinar que en oca-siones desde Atención Primariano es posible provocando la de-

r ivac ión de l pac iente y e l másimportante, la pres ión as isten-cial. Seria necesario un ajuste delos cupos y de los profesionalesp a r a p o d e r p o n e r e n m a r c h aestos programas con un mínimode garantías.

ABORDAJEMULTIDISCIPLINAR

El objetivo es que el pacienteconsiga y mantenga la abstinenciapero que también, en coordinacióncon los recursos sociales y psicológi-cos se trabaje para la rehabilitaciónbio-psico-social del mismo. Un pro-grama que no englobe las tres áreasdel tratamiento está abocado al fra-caso. Podemos distinguir tres etapasen el tratamiento de la dependenciaalcohólica; desintoxicación, deshabi-tuación y la rehabilitación. Las dosprimeras etapas son donde el Equipode Atención Primaria y el tratamien-to farmacológico deben actuar demanera decisiva.

Tratamientode desintoxicación

La finalidad del tratamiento dedesintoxicación es conseguir la absti-nencia de una manera controlada,evitando en lo posible los síntomasde deprivación y anticipándonos a laaparición de graves complicacionesorgánicas potencialmente mortalescomo el Delirium Tremens.

La mayor parte de las indicacio-nes de desintoxicación en sujetos de-pendientes al alcohol van a poder serperfectamente asumidas por su mé-dico de cabecera, para ello es funda-mental evaluar previamente la grave- TR

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dad del Síndrome de Abstinencia Al-cohólica (SAA). La escala del Institu-to Clínico para la valoración Síndro-me de Abstinencia alcohólica (CIWA-Ar) clasifica el SAA en leve, modera-do y grave determinando distintasvariables (Anexo 5).

Desde Atención Primaria pode-mos asumir aquellas desintoxicacio-nes que cumplan los siguientes crite-rios:

• SAA leve o moderado (eCIWA-Ar).

• Ausencia de patología orgánicao psiquiátrica grave.

• Sin consumo mantenido deotras drogas, excepto tabaco.

• Soporte socio-familiar y exis-tencia de un responsable que super-vise y controle el tratamiento.

Para la realización de la desinto-xicación domiciliaria pude ser nece-sario mantener al paciente de bajadurante aproximadamente siete díascon reposo domiciliario y apoyo es-trecho de la persona responsable.

El tratamiento se basa en tres as-pectos; hidratación, vitaminoterapiay sedación.

HidrataciónAconsejar una correcta hidrata-

ción con abundantes l íquidos,zumos, frutas y verduras.

VitaminoterapiaParece prudente administrar

complejos vitamínicos del grupo Bv.o. durante 3-4 semanas. En depen-dencias graves donde exista riesgode encefalopatía carencial estará in-dicada pautar Vitamina B1 (Tiamina)100 mgrs/ i.m. cada 24h 3 dias paracontinuar posteriormente con 100-200 mgrs./24h v.o. durante 3-4 se-manas.

SedaciónEl objetivo es el tratamiento sin-

tomático de la deprivación alcohóli-ca, además de evitar la posible apari-ción de complicaciones. Existen dis-tintas alternativas; Benzodiacepinas,neurolépticos, anticonvulsionantes,…Se suele establecer una pauta de se-dación en base a la gravedad delSAA para ir progresivamente redu-ciéndola a lo largo de los dias. Losmás importantes son:

• Benzodiacepinas: las benzodia-cepinas han demostrado sobrada-mente eficacia en el control de lasintomatología del SAA Sin embargosu uso está condicionado por la tole-rancia cruzada que presentan con elalcohol y su importante capacidadadictiva. De entrada para tratamien-tos domiciliarios utilizaremos las devida media-larga como el cloracepatodipotásico, con una dosis media ini-cial de 1-1-2 de 15 mgrs, y unapauta descendente de una semanade duración. Si existiera riesgo deconvulsiones está indicado el diaze-pan a dosis de 10 mgrs. cada 6h v.o.y pauta descendente. En casos de in-suficiencia hepática con el fin de evi-tar una sobredosificación pautamosbenzodiacepinas de vida corta comoel loracepan a dosis de 1-2 mgrs.cada 4-6h.

• Neurolépticos: el tiapride es unneuroléptico de acción sedante sintolerancia cruzada con el alcohol nicapacidad adictiva. Dosis media ha-bitual 300-500 mgrs./24h repartidosen 4 tomas y con una pauta descen-dente de 7-10 dias de evolución. Es-pecialmente indicado en pacientescon insuficiencia respiratoria.

• Clormetiazol: es un derivadotiazólico de la vitamina B1 con efec-to sedante, hipnótico y anticonvul-sionante. Presenta riesgo de depre-sión respiratoria y hepatotoxicidadademás de una importante capaci-dad adictiva. La dosis oscila entre400 mgrs.-2 grs./24h ajustando la

dosis ala severidad del SAA y retirán-dolo de manera progresiva en 7-10días. A pesar de su aparente peligro-sidad es un fármaco ampliamenteutilizado durante muchos años conbuenos resultados.

Tratamientode Deshabituación-Rehabilitación

Podemos encontrar diferentestécnicas y programas entre los quecaben destacar; tratamientos indivi-duales conductivo-conductuales osistémico-familiar y grupales con pro-gramas de autoayuda, motivaciona-les o de prevención de recaídas. Lascaracterísticas de Atención Primariaen referencia a recursos y disposiciónde tiempo por paciente, hacen queen esta etapa sea necesario en mu-chas ocasiones recurrir a Unidadesespecializadas de Alcoholismo. Comoalternativa tenemos algunos. Gruposde Alcohólicos rehabilitados y ONGsque tienen profesionales cualificadoscon los que será posible coordinar unbuen programa terapéutico.

Como refuerzo al abordaje psico-social tenemos la farmacoterapia condos grupos de fármacos; los interdic-tores y los fármacos antiCraving.

Programas con interdictoresdel alcohol

Son programas basados en la uti-lización de fármacos que mediante lainhibición de la enzima alcohol des-hidrogenasa provocan una reacciónacetaldehídica (rubefacción facial, ta-quicardia, nauseas-vómitos, cefa-lea,…) muy desagradable al consu-mir alcohol.

Existen dos posibilidades:• Disulfiram 250-500 mgrs./24h TR

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Anexo 5: Escala del Instituto Clínico para la valoración del síndrome de abstinenciaal alcohol (CIWA-Ar)

A.- Nauseas y vómitos 0: Sin nauseas ni vómitos.1: Nauseas leves sin vómitos.2 3 4: Nauseas esporádicas con arcadas.5 6 7: Náuseas constantes con frecuentes arcadas y vómitos.

B.- Temblor (temblores en las manos extendiendo las palmas ydedos)

0: Sin temblor.1: No visible, pero el paciente lo siente en los dedos.2 3 4: Moderado, con las palmas extendidas.5 6 7: Intenso, incluso con las palmas y brazos no extendidos.

C.- Sudor0: No visible 1: Palmas húmedas 2 3 4: Sudor en la frente.5 6 7: Empapado.

D.- Ansiedad0: Sin ansiedad manifiesta.1: Levemente ansioso.234: Moderadamente ansioso o en estado de alerta.567: Equivalente a estados de angustia vistos en el delirium o

reacciones psicóticas.

F- Alteraciones táctiles (sensaciones de "pinchazos, hormigueos,quemazón, entumecimiento o acorchamiento" en alguna zona de supiel)

0: Ninguna.1: Ligerísima sensación de alguna de ellas.2: Ligera sensación de alguna de ellas.3: Moderada sensación de alguna de ellas.4: Moderadas alucinaciones táctiles.5: Intensas alucinaciones.6: Extremadamente intensas alucinaciones.7: Continuas alucinaciones.

G- Alteraciones auditivas: (oir sonidos a su alrededor, si son bruscos ole asustan). Observar su comportamiento

0: No presentes.1: Apenas asustado o temeroso.2: Ligeramente asustado o temeroso.3: Moderadamente asustado o temeroso.4: Alucinaciones moderadamente intensas.5: Alucinaciones intensas.6: Alucinaciones extremadamente intensas.7: Alucinaciones constantes.

H- Alteraciones visuales (luz muy brillante o de color distinto o si estáviendo algo que le resulta extraño y que sabe que no está allí).Observar su comportamiento

0: No presentes.1: Ligerísimas alteraciones de la sensibilidad visual.2: Ligeras alteraciones de la sensibilidad visual.3: Moderadas alteraciones de la sensibilidad visual.4: Alucinaciones de intensidad moderada.5: Alucinaciones intensas.6: Alucinaciones extremadamente intensas.7: Alucinaciones constantes.

I.- Cefalea u opresión de la cabeza0: No presente.1: Muy leve.2: Leve.3: Moderada.4: Moderadamente severa.5: Severa.6: Muy severa.7: Extremadamente severa.

• Cianamida Cálcica 60 mgrs./12h.Estos programas disuasorios no

tienen beneficios por si solos, ni ase-guran abstinencia duradera pero si sonde utilidad en el abordaje multidiscipli-nar de la dependencia alcohólica.

Fármacos antiCravingInterfieren en los procesos que

proporcionan placer al consumir dro-gas, así como en la búsqueda y eldeseo continuado de más droga trasel primer consumo. Son fármacosque disminuyen la apetencia por elalcohol.

Hablamos de tres sistemas impli-cados en el Craving; el sistema Ga-baérgico, el Opioide y el Serotoni-nérgico.

• A nivel del sistema Gabaérgicoactúa el Acamprosato el cual es unagonista de los receptores del acidogammaaminobutírico y con una ac-ción inhibidora de los receptores delN-metil-D-aspartato provoca la nor-malización de la excitación gluta-maérgica que se produce en la prime-ra fase de la abstinencia al alcohol.

La dosis habitual es de 2 grs. dia-rios cada 8 o 12 h durante un año.El Acamprosato no se metaboliza,sino que se elimina por excreciónrenal por lo que debe administrarse

con precaución en pacientes quepresenten deterioro de la funciónrenal. Los principales efectos secun-darios son cefalea y diarrea.

• Sistema opioide; la Naltrexonareduce el consumo de alcohol y au-menta la abstinencia mediante unadisminución del refuerzo positivo delos efectos placenteros del alcohol .La Naltrexona disminuye el deseo debeber tanto en bebedores socialescomo en pacientes dependientes .Una revisión que incluyó 29 ensayoscontrolados aleatorios relevantes evi-denció que si bien el tratamiento connaltrexona, a corto plazo disminuyelas posibilidades de recaídas, este sedebe complementar con un trata-miento psicosocial. Además debenaplicarse conjuntamente estrategiaspara mejorar el cumplimento tera-péutico, como por ejemplo el trata-miento de los efectos adversos. Estarevisión no puede determinar duran-te cuanto tiempo se debe mantenerel tratamiento de los pacientes queevolucionan satisfactoriamente conNaltrexona.

La dosis habitual es 50 mgrs. dia-rios durante un mínimo de 3 meses.Los efectos secundarios más frecuen-tes son insomnio, ansiedad, vómitos,astenia, cefalea y dispepsia. Con-

traindicada en hepatopatias agudas,consumo activo de opiaceos y emba-razo-lactancia.

• Sistema Serotoninérgico: los In-hibidores Selectivos de la Recapta-ción de la Serotonina están indicadosen cuadros depresivos leves y mode-rados de pacientes con SDA. los másutilizados son Fluoxetina, Sertralina yCitalopran. Su utilidad para tratar elCraving es cuestionable, los resulta-dos de distintos estudios que evalua-ban su efectividad sobre prevenciónde recaídas y disminución de consu-mos no son cocluentes.

Nota de la redacción: puedeconsultar la Bibliografía Comentadade este tema en la página web

www.elmedicointeractivo.com

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Anexo 5: Escala del Instituto Clínico para la valoración del síndrome de abstinenciaal alcohol (CIWA-Ar) (continuación)

E.- Agitación (observar actividad motriz)0: Actividad habitual.1: Actividad superior a la habitual.234: Moderadamente nervioso e inquieto.567: Cambios de postura constantes y dar vueltas constantemente .

Puntuación: CIWA< 10 ; S.A.A leve. CIWA 10-20; SAA moderado. CIWA>20; S.A.A grave.

J.- Orientación y nivel de conciencia.0: Orientado y pude realizar cálculos consecutivo1: No puede realizar cálculos consecutivos y duda sobre la fecha2: Desorientación en la fecha en 2 días.3: Desorientación en la fecha más de dos días.4: Desorientación temporo-espacial y en reconocer a gente cercana.


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Mecanismosde acciónconocidos

Evidenciaclínica enenfermedadcerebral crónica

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Eficaciademostradaen enfermedadcerebral isquémicaaguda

Beneficioen pacientes contraumatismocraneoencefálico

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Coste hospitalarioinferior al de placebo,en tratamientodel Ictus

Compromisopermanente conla investigación

Incluida ennumerososprotocolosde actuaciónen el ictus

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El tiempo nos da la razónSOMAZINA 2006:

Somazina Gotas. Composición: Por mililitro: Citicolina (D.C.I.) 100 mg; Excip. (Sacarina-sódica, 0,050 g), c.s. Propiedades: Citicolina estimula la biosíntesis de los fosfolípidosestructurales de la membrana neuronal. Cit icol ina, mediante esta acción, mejora lafunción de los mecanismos de membrana tales como el funcionamiento de las bombasde intercambio iónico y los receptores insertados en ella, cuya modulación es imprescindibleen la neurotransmisión. Ensayos cl ínicos han demostrado que Cit icol ina mejora lossíntomas en situaciones de hipoxia e isquemia cerebral, tales como: pérdida de memoria,labilidad emocional, falta de iniciativa, dificultades para las actividades de la vida diariay cuidado personal. Ensayos clínicos han evidenciado también la eficacia de Citicolinaen el tratamiento de los trastornos cognitivos, sensitivos, motores y neuropsicológicosde etiología degenerativa o vascular. Indicaciones: Tratamiento complementario en lasmanifestaciones de insuficiencia vascular cerebral y en sus secuelas, tanto neurológicascomo aquellas referidas a disminución de los rendimientos de tipo intelectual o psíquico.Dosificación: Adultos: 100 a 200 mg (1-2 ml) 2-3 veces al día. Niños: 100 mg (1 ml) 2-3 veces al día. Cada ml (20 gotas) contiene 100 mg de Citicolina. Estas dosis podránmodificarse según criterio facultativo. Se recomienda como dosis de mantenimientohabitual 1 ml, 3 veces al día. Contraindicaciones: No debe administrarse a pacientescon hipertonía del parasimpático. Incompatibilidades: No debe administrarse junto amedicamentos que contengan Meclofenoxato. Efectos secundarios: Se han descritomuy pocos casos de ligeros trastornos gastrointestinales. Interacciones medicamentosas:Citicolina potencia los efectos de la L-dopa. Intoxicación y su tratamiento: Dada laescasa toxicidad del preparado no se prevé la intoxicación; si apareciere, instaurartratamiento sintomático. Presentación y PVP: Somazina Gotas envase con 30 ml desolución, 11,20 euros. Con receta médica. Aportación normal. Somazina Inyectables.Composición: Somazina 1.000 mg: Citicolina (D.C.I.), 1.000 mg; agua para inyecciónc.s.p. 4 ml. Somazina 500 mg: Citicolina (D.C.I.), 500 mg; agua para inyección c.s.p. 4ml. Somazina 200 mg: Cit icol ina (D.C.I. ) , 200 mg; agua para inyección c.s.p. 2 ml.Propiedades: Citicolina estimula la biosíntesis de los fosfolípidos estructurales de lamembrana neuronal. Citicolina, mediante esta acción, mejora la función de los mecanismosde la membrana, tales como el funcionamiento de las bombas de intercambio iónico ylos receptores insertados en ella, cuya modulación es imprescindible para una correctaneurotransmisión. Gracias a su acción estabil izadora de membrana, Cit icolina poseepropiedades antiedematosas cerebrales. Ensayos clínicos han demostrado que Citicolinamejora los síntomas asociados a estados de disfunción cerebral secundarios a diversosprocesos, tales como el traumatismo craneoencefálico y el accidente vascular agudo.Citicolina mejora el nivel de atención y de conciencia, así como actúa favorablementesobre la amnesia y los trastornos cognitivos, sensit ivos y motores asociados a estaspatologías. Indicaciones: Accidentes cerebrovasculares en fases agudas y subagudas.

Traumatismos craneales recientes y sus secuelas. Dosificación: Somazina 1.000: 1-2inyectables al día, dependiendo de la gravedad del cuadro a tratar, en inyección i.m.,endovenosa lenta (5 m) o en perfusión gota a gota (velocidad de goteo: 40-60 go-tas/minuto). Somazina 200 y 500 mg: 1 ó 2 inyectables al día, dependiendo de la gravedaddel cuadro a tratar. Normas para la correcta administración: Somazina puede administrarsepor vía intramuscular, endovenosa lenta (de 3 a 5 minutos) o en perfusión gota a gota.Somazina es compatible con todas las soluciones isotónicas endovenosas. Puedemezclarse igualmente con suero glucosado hipertónico. La composición de este preparadopermite, en caso necesario, su administración por vía oral. Contraindicaciones: Nodebe administrarse a pacientes con hipertonía del parasimpático. Precauciones: Encaso de hemorragia intracraneal persistente se recomienda no sobrepasar la dosis de1.000 mg de Somazina al día, en administración endovenosa muy lenta (30 gotas/minuto).Efectos secundarios: Ocasionalmente Somazina puede ejercer una acción estimulantedel parasimpático, así como un discreto efecto hipotensor pasajero. Incompatibilidades:No debe administrarse conjuntamente con medicamentos que contengan Centrofenoxina.Interacciones medicamentosas: Citicolina potencia los efectos de la L-dopa. Intoxicacióny su tratamiento: Dada la escasa toxicidad del preparado, no se prevé la aparición deintoxicaciones, ni incluso en aquellos casos que accidentalmente se haya sobrepasadolas dosis terapéuticas. Presentaciones y PVP: Inyectables de 200 mg, caja con 5inyectables, 4,54 euros; caja con 10 inyectables, 8,65 euros. Envase cl ínico con 50inyectables. Inyectables de 500 mg, caja con 5 inyectables, 10,63 euros; caja con 10inyectables, 20,86 euros. Envase clínico con 50 inyectables. Inyectables de 1.000 mg,caja de 3 inyectables, 12,68 euros; caja de 10 inyectables, 28,40 euros. Envase clínicocon 50 inyectables. Con receta médica. Aportación normal.

SOMAZINACiticolina

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BIBLIOGRAFÍA

Imagen en página 53

http://www.elmedicointeractivo.com/revistaelmedico/974/3.pdf

Alcohol ¿es suficiente la detección?

Health & Medicine

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