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Alergia a las Proteínas
de la LecheDr. Sergio Díaz Madero
Hospital Ángeles Lomas
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Definición
Hipersensibilidad a las proteínas de la leche diferente a la humana
Mediado por mecanismos inmunológicos
Causa inflamación en diferentes aparatos y sistemas
Sintomatología diversa
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Intolerancia alimentaria
Reacciones adversas por el consumo de alimentos que no están mediadas por mecanismos inmunológicos
Generalmente por deficiencias enzimáticas
Generalmente por azúcares (lactosa, fructosa, sacarosa, etc.)
López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92
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Epidemiología
5 a 15% de los niños presentan síntomas que se atribuyen a reacciones adversas con la proteína de la leche
Prevalencia APLV.- 2 a 7.5%
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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Fisiopatología
Reacciones mediadas por IgE (tipo 1)
–10 al 25% de los casos
Reacciones no mediadas por IgE (tipo II, III o IV)
–75 a 90%
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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Digestión y Absorción de Macromoléculas
Barrera NO específica
Barrera Inmunológica
Barrera Epitelial
Permeabilidad intestinal
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Sistema Inmune Intestinal
(GALT)
300m2
Contacto con millones de proteínas extrañas
Antígenos alimentarios, microorganismos
Alimentos deben ser utilizados para el metabolismo (tolerancia)
Respuesta enérgica contra microorganismos
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López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92
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BarreraIntestinal Neonatal
Menor secreción ácida
Actividad proteolítica inmadura
Microvellosidades inmaduras
Inmadurez de las uniones estrechas
Niveles bajos de IgM e IgA secretora
López-González H, et al. Acta Pediatr Mex 2005;26(5):270-92
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Factores de Riesgo
Genéticos
1 padre alérgico.- 25 a 40% riesgo
2 padres alérgicos.-50 a 70%
Prenatales– Ambiente Th2
(producción placentaria deIL-4 e IL-10)
Posnatales– Disminución
respuesta Th1 por niveles bajos de IL-12 e IFN gama
Alimentación precoz con leche diferente a la humana (“EL BIBERÓN FATAL”)
Microbiota Intestinal
Sabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183
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Proteínas de la Leche
Proteína Distribución %
Alergenos Alergenicidad
Caseína 82% ++
Suero 10% b-Lactoglobulina
+++
4% a-Lactoalbúmina
++
1% Seroalbúmina +
• La leche de vaca contiene mas de 40 proteínas
Lab- Lactoglobulina no existe en la especie humana. Se le encuentra en la leche materna en cantidades de microgramos debido a la ingesta materna de productos lácteos.
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Factores clínicos asociados
Prematuréz
Enterocolitis
Diarrea por rotavirus
Inflamación / Hipoxia / Isquemia
Desnutrición
Deficiencia de IgA
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Mecanismos de
Hipersensibilidad Tipo 1 (mediada por IgE)
– Inmediata (síntomas respiratorios, alergia oral, algunos casos de DA)
Tipo II (Citotoxicidad mediada por anticuerpos)
– Mediata (trombocitopenia)
Tipo III (Por complejos inmunes)
– Enteropatía, sangrados, ATR, Sx. de Heiner
Tipo IV (mediada por células)
– Tardía (Sangrado, cólico, DA)
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Sabra, A. RevGastrohnup2009;11(3):178-183
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Según el tiempo en que
aparecen… Inmediatas: 30 a 60 minutos (IgE)
(aprox. 15%)Reacción dérmica (urticaria, alergia oral,
angioedema)
Reacción respiratoria (edema laríngeo y/o bronquial)
Reacción generalizada (anafilaxia)
Mediatas: Horas después de la ingesta (No IgE)
Síntomas Gastrointestinales
Tardías: 1 a 5 días post ingesta (No IgE)
Gastrointestinales
Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20
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50 a 90%
10 a 15%
20 a 40%
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Claves para el diagnóstico
clínico
Alto grado de sospecha
La APLV es una enfermedad SISTÉMICA
La afección de mas de un aparato o sistema debe aumentar la sospecha diagnóstica.
El tiempo y progresión de los síntomas ayuda al diagnósticoSabra, A. RevGastrohnup 2009;11(3):178-183
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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Progresión de los Síntomas
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Regurgitación
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Natural history and familial relationships of infant spilling to 9 years of ageMartin AJ. Pediatrics 2002;109:1061
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DISQUEZIA
Falta de coordinación entre el aumento en la presión intraabdominal (pujo) y la relajación de la musculatura del piso pélvico.
Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188
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Dificultad para evacuar
Disqueziadel lactante
Menores de 6 meses
Llanto y pujo durante al menos 10 minutos antes de lograr evacuar
Heces blandas o incluso líquidas
Ausencia de otros síntomas
Alvarez-Alonso MA. Bol Pediatr 2006;46:180-188
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Diagnóstico Diferencial
AnatómicosMetabólicos Enteropatías Insuficiencia pancreática Alergias a otros alimentos (Huevo,
soya, trigo, pescado, mariscos o nueces)
Infecciones Cáncer ERGE
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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ERGE y APLV
Del 15 al 21% de los niños con ERGE documentado tienen ambas condiciones
Del 16 al 42% de los niños con ERGE tienen signos o síntomas de APLV
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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DisfagiaHematemesis
MelenaVómito/Regurg
itaciónHipo
SandiferAspiración
IrritabilidadCólico
Ansiedad parentalVómito
RegurgitaciónAnemiaApneaSueño
DiarreaHematoquezia/RectorragiaRinitisAnafilaxiaConstipaciónDisqueziaAngioedemaUrticariaPrurito
ERGE
APLV
Salvatore S. Pediatrics 2002;110:972-84
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Pruebas diagnósticas
Prueba Sensibilidad Especificidad
VPP VPN
DEPENDIENTES DE IgE
RAST>5KU/LPRICK /CUTÁNEAS
49-88%43-72%
58-90%62-91%
62-82%79-91%
45-81%52-85%
NOIgE
PARCHE 44.8% 93.8% 40-93%
60-69%
**Sólo el 15 al 33% de los pacientes presentan reacciones inmediatas (mediadas por IgE)
Cadena-León JF, et al. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2009;18(3): 113-20
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Síntomas de Alarma
APARATO / SISTEMA INVOLUCRADO
SÍNTOMAS
Tracto GI Detención de crecimiento por diarrea crónica y/o rechazo al alimento y/o vómito.Anemia por deficiencia de Fe por sangradoEnteropatía o colitis severa confirmada por endoscopia
Piel DA severa exudativa con hipoalbuminemia o falla de crecimiento o anemia por deficiencia de Fe
Respiratorio Edema laríngeo o bronquial agudos con dificultad para respirar
General Anafilaxia
*APLV grave
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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Tratamiento
Eliminación completa de la proteína de leche
Dieta materna con exclusión de proteína de leche
Hidrolizados extensos
Fórmula de Aminoácidos
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Alergenicidad de las proteínas
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Fórmula de Soya
Igual o mayor alergenicidad
Se presenta alergia a soya en un 60 a 70% de los pacientes con APLV
Indicaciones– Mayores de 6 meses
– Síntomas leves a moderados
– Sin compromiso Gastrointestinal
– Mediado por IgE (comprobado)
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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HIDROLIZADOS DE SUERO
PESO MOLECULAR (Da)
< 1500
1500-3500
3500-6000
> 6000
% DE MOLÉCULAS
85-94%
11.5%
1.5%
2%
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Hidrolizados de Caseína
Peso Molecular (Da)
< 500
500-1000
1000-2000
>2000
% de moléculas
66%
29%
4%
< 1%
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SUERO CASEINA
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Fórmulas Elementales
Aminoácidos libres 98%
Dipéptidos y tripéptidos 2%
Glutamina
Libres de lactosa
Polímeros de glucosa
TCM 5 a 25%
Osmolaridad elevada
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Pronóstico
40 a 50% remisión en el primer año
80 a 90% en el segundo año
>95% a los 5 años
Vandenplas Y, et al. ArchDisChild 2007;92:902-8
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Conclusiones
Problema frecuente
Aumento en la incidencia
Multifactorial
Presentación diversa
Escasas pruebas diagnósticas
Tratamiento efectivo con la eliminación completa del alergeno
Pronóstico bueno
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GRACIAS