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ALERGIA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA: HUEVO, LECHE Y SUS

FRACCIONES Y OTROS ALIMENTOS

ALERGIA ALIMENTARIA EN LA ALERGIA ALIMENTARIA EN LA INFANCIA: HUEVO, LECHE Y SUS INFANCIA: HUEVO, LECHE Y SUS

FRACCIONES Y OTROS ALIMENTOSFRACCIONES Y OTROS ALIMENTOSDra. Mercedes RamDra. Mercedes Ramíírez Hernrez Hernáándezndez

Servicio AlergologServicio Alergologíía a H.UH.U. Virgen de la . Virgen de la ArrixacaArrixacaMurcia (EspaMurcia (Españña)a)

Mayo 2005


Introducción• Las reacciones alérgicas a alimentos (reacciones

de hipersensibilidad de patogenia inmunológica comprobada mediada por IgE) deben distinguirse de las reacciones de intolerancia (mecanismo inmunológico no mediado por IgE) y de las reacciones tóxicas por alimentos (toxinas químicas o derivadas de microorganismos contaminantes).

• A veces producen cuadros clínicos similares.

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Introducción• Las causas que favorecen la sensibilización

alimentaria:-Predisposición genética.-Inmadurez inmunitaria y de función barrera intestinal en el recién nacido.-Coexistencia de infecciones virales.-Alteración de la permeabilidad intestinal.-Propiedades sensibilizantes de los alimentos?(huevo, leche de vaca, frutos secos).


Introducción

• Los alimentos poseen alergenos propios y otros compartidos con especies de la misma familia o de familias diferentes (panalergenos, que suelen corresponder a proteínas con una función similar: profilinas, tropomiosinas,…).

• En algunos grupos de alimentos la sensibilización a un miembro implica sensibilización a otros miembros del mismo grupo (pescados, leguminosas).

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Introducción• La mayor parte de los pacientes reaccionan

a unos pocos alimentos: huevo, leche de vaca, pescados, frutos secos, frutas frescas, leguminosas, hortalizas, crustáceos, carnes, moluscos.

• Suelen ser síntomas de aparición inmediata antes de transcurrida una hora de la ingesta generalmente.


Introducción• La clínica más frecuente es la cutánea

(urticaria/angioedema). También se puede producir urticaria al contacto directo con la piel.

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Introducción• En el caso de la dermatitis atópica es frecuente encontrar

hipersensibilidad IgE mediada a diversos alimentos. Sin embargo, se ha propuesto para esta patología un mecanismo de hipersensibilidad no clásica (compatible con el estadíofinal de una reacción cutánea tardía, con activación de los linfocitos Th2), por lo que es necesario establecer el significado clínico de estas sensibilizaciones.

• Sólo en la tercera parte de los casos de dermatitis atópicapuede demostrarse una influencia en el desarrollo y evolución de la dermatitis.

• Por otra parte la retirada del alimento de la dieta parece producir mejoría en algunos de estos pacientes. En estos la exposición al alergeno puede producir prurito cutáneo que, a consecuencia del rascado, exacerba las lesiones de dermatitis.

• Si se realiza provocación raramente se suele producir empeoramiento del eccema. Generalmente se producen síntomas agudos de hipersensibilidad inmediata.


Introducción• Los síntomas gastrointestinales agudos suelen

acompañar a las manifestaciones cutáneas. (naúseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea).

• El síndrome de alergia oral afecta a las mucosas de boca y faringe y cursa con inflamación y edema de mucosa y submucosa, prurito oral u orofaríngeo. Se produce especialmente con la ingesta de frutas frescas y vegetales crudos ( también leguminosas, huevo, pescados).

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Introducción• El asma bronquial por ingestión de

alimentos es rara. En sujetos muy sensibilizados es frecuente asma, rinitis o rinoconjuntivitis tras la inhalación de productos volátiles que se desprenden durante su manipulación.

• La anafilaxia generalizada puede ocurrir en pacientes con intensa sensibilización a alimentos que suele ocurrir en los primeros 30 minutos tras la ingesta.


Introducción• Es difícil prever la evolución de la alergia

alimentaria. En el niño se cree que tiende a disminuir en los dos o tres primeros años de vida y algunos estudios muestran que la alergia de tipo inmediato remite antes en los niños cuya sintomatología empieza en los primeros años de vida.

• Determinados alimentos como la leche de vaca o el huevo se toleran antes, pero otros como el pescado, legumbres y frutos secos no suelen tolerarse nunca.

• La aparición de tolerancia clínica no suele acompañarse de desaparición de IgE específica. Por ello, en niños con alergia alimentaria debe confirmarse a intervalos regulares la persistencia de sensibilización mediante prueba de provocación controlada en medio hospitalario.

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Reacciones adversas al huevo y leche

• Las afecciones alérgicas en el período de la infancia poseen unas características peculiares de manejo terapéutico.

• Durante la edad pediátrica es cuando aparecen dos grandes síndromes de alergia alimentaria: al huevo y a las proteínas de la leche.


Reacciones adversas a proteínas de leche de vaca

(PLV)• Las proteínas de leche de vaca ocupan el

primer lugar como alergenos alimentarios en la infancia.

• Se pueden clasificar en dos grupos diferentes:

1-Reacciones inmunológicas alérgicas IgEmediadas.

2-Reacciones de intolerancia (mecanismo de producción inmunológico o no inmunológico).

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Hipersensibilidad (IgEmediada) a PLV

• 1: hipersensibilidad inmediata con síntomas extradigestivos. Principalmente cutáneos acompañados de síntomas gastrointestinales agudos y que suelen aparecer antes de 60 minutos después de la toma.

• 2: hipersensibilidad inmediata con clínica en el órgano de choque sin síntomas extradigestivos.

• 3: hipersensibilidad asintomática (IgEespecífica presente).


Alergenos de la leche de vaca

• Contiene más de 25 proteínas diferentes, pero las que son sensibilizantes con mayor frecuencia son las proteínas séricas (solubles).

• Las fracciones más frecuentemente sensibilizantes son: β-lactoglobulina(termoestable), α-lactoalbúmina, seroalbúmina, caseína y gammaglobulina. Las dos primeras son los mayores alergenos, aunque la caseína también es importante.

• Lo más frecuente es encontrar sensibilización a varias proteínas.

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Evolución clínica• La alergia a PLV se inicia sobre los 3 meses de vida

y a los 4 años de edad se ha establecido la tolerancia en el 85% de los casos.

• La asociación con alergia a otros alimentos es alta (con el huevo ocurre hasta en el 50% de los casos).

• Los síntomas suelen aparecer en la 1ª semana de ingesta de PLV y los más importantes son: urticaria y/o angioedema (70% de los pacientes) junto con síntomas gastrointestinales agudos (13% de los pacientes) como vómitos y diarrea que suelen aparecer antes de 60´ después de la ingesta.


Evolución clínica• En ocasiones los síntomas son leves o no

relacionados aparentemente con el alimento: exantema, eritema perioral,…

• Además de por ingestión la leche puede producir síntomas por contacto cutáneo directo o indirecto y por inhalación.

• La dermatitis atópica puede ser provocada o exacerbada por la ingestión de proteínas de leche de vaca.

• Factores favorecedores: contacto precoz con dosis mínimas y repetidas de PLV (a través de la leche materna o los biberones administrados a los recién nacidos antes de comenzar la lactancia),predisposición genética e incluso la lactancia materna muy prolongada.

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Evolución clínica• Existen casos aislados de asma por la inhalación

de proteínas de la leche (hipersensibilidad IgEmediada frente a α-lactoalbúmina).

• Algunos trabajos relacionan la alergia a leche de vaca en la infancia y el desarrollo de asma inducido por inhalación de epitelio de vaca en edades posteriores (se ha demostrado que los extractos de pelo de vaca contienen albúmina y alfa-globulinas que también se encuentran en la leche).


Diagnóstico• Historia clínica sugestiva.• Presencia de IgE

específica (pruebas cutáneas y/o séricas).

• Relación entre los síntomas y la ingesta mediante la prueba de provocación (no se realizará si el caso es evidente).

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Tratamiento• Los pacientes alérgicos a PLV deben

utilizar preparados sin proteínas vacunas (fórmulas derivadas de la soja o preparadas a partir de hidrolizados parciales/extensos de proteínas).

• Suprimir los alimentos que contengan leche: batidos, bechamel, bizcochos, caramelos, helados, embutidos, hamburguesas, pan, chocolate,…


Tratamiento• Si el paciente sigue lactancia

materna, se recomendará dieta exenta de PLV a la madre.

• Si no se produce mejoría clínica, se introducirá de nuevo la leche en la dieta.

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Reacciones a PLV no mediadas o parcialmente

mediadas por IgE• Colitis

hemorrágicas/alérgicas/eosinofílicas.• Enterocolitis por PLV.• Enteropatía por PLV.• Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas.• Cólico del lactante.• Hemosiderosis pulmonar. Síndrome de

Heiner.


Colitis hemorrágicas• Aparece en el primer año de vida.• Pérdida abundante de sangre roja

mezclada con las heces.• Infiltración de eosinófilos en epitelio y

lámina propia de mucosa cólica.• Evitar PLV del paciente y de la madre.• Resolución espontánea alrededor de los 12

meses de vida.

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Enterocolitis por PLV• Cuadros que suelen remitir a partir del año

de vida y que cursan con vómitos repetidos, incoercibles que comienzan unos 60-90 min. tras la toma con afectación del estado general y signos clínicos de hipotensión. Puede seguirse de deposiciones diarreicas, pero predominan los síntomas digestivos altos.

• Anatomía patológica anodina y no se detecta IgE específica.


Enteropatía por PLV• Cuadro malabsortivo crónico que se inicia

en los tres o seis meses de vida y remite sobre los dos o tres años de edad.

• Cuadros de diarrea crónica, vómitos, distensión abdominal y escasa ganancia ponderal.

• Anatomía patológica: atrofia de vellosidades en diversos grados.

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Hipersen. inmediata

InmunológicaPatogenia+ de 4 años+/- 2 añosEvolución clínicaPresentePresenteIgG para PLVPresenteAusente IgE para PLVNormal/elevadaNormalIgE

FrecuentesInfrecuentesAntecedentes familiares atopia

IrrelevanteAtrofia parcialBiopsia intestinal

Cutánea. Anafilaxia

DiarreaClínicaAgudoInsidiosoComienzo

Materna (biberón en maternidad)

FórmulaLactancia previa1er trimestre1er trimestreEdad

Alergia a PLVEnteropatía por PLV

Signos


Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicas

• Puede presentarse a cualquier edad.• Cursan con eosinofilia periférica e infiltración

eosinófila de la pared del tracto digestivo.• Puede presentar: vómitos, reflujo

gastroesofágico, dolor abdominal, pérdida de peso.• En el caso de que se encuentre sensibilización a

PLV se realizará dieta de eliminación de PLV hasta que se controle la sintomatología y la lesión anatómica. Después se reintroduce el alimento.

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Cólico del lactante• Es un cuadro muy común. Aparece en el primer

trimestre de la vida.• La clínica suele ser vespertina y consiste en crisis

de llanto y agitación, flexión de extremidades inferiores y abdomen distendido. Cede con la expulsión de gases o heces.

• Sustitución de PLV por fórmulas de hidrolizados.• Es una patología autolimitada que no se prolonga

más allá del primer semestre de vida.


Hemosiderosis pulmonar• Tos crónica persistente, infiltrados

pulmonares cambiantes, anemia, diarrea y pérdida ponderal.

• Hallazgo de precipitinas en suero a leche de vaca.

• Mejoría de los síntomas tras supresión de PLV.

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Reacciones adversas al huevo

• Constituye un alergeno alimentario común y ocupa el segundo lugar en frecuencia en cuanto a alergia alimentaria en niños.

• Suele aparecer en la primera infancia (6-12 meses de vida) y en la mayoría de niños desaparece en los primeros años de vida.

• El único mecanismo patogénico conocido en la actualidad es el de hipersensibilidad inmediata.

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Alergia al huevo

• Los dos componentes del huevo, clara y yema, pueden provocar sensibilización alérgica. La clara por su mayor contenido proteico tiene mayor importancia causal.

• En general los niños alérgicos al huevo reaccionan principalmente a la ingesta de la clara.

• Es frecuente que hayan tolerado previamente la yema cocida.

• La sensibilización puede haber ocurrido intraútero, por contactos inadvertidos o por la exposición a través de la lactancia materna.


Alergia al huevo• El 80% de las proteínas encontradas

en el huevo son: ovoalbúmina, ovomucoide, ovotransferrina, ovomucina, livetina y lisozima.

• Los alergenos son termolábiles, aunque el ovomucoide es resistente a la temperatura y enzimas proteolíticas.

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Alergia al huevo• La expresión clínica más frecuente

es la cutánea (urticaria/angioedema) seguida de los síntomas gastrointestinales agudos y respiratorios.

• En algunos casos se ha relacionado con exacerbación de la dermatitis atópica (frecuente asociación de dermatitis atópica con sensibilización al huevo).


Alergia al huevo• Tanto las proteínas de la clara como de la yema

pueden actuar como neumoalergenos. Quirce y col. demostraron la presencia de partículas aerotransportadas de albúmina sérica de ave en el ambiente doméstico de pacientes con síndrome ave-huevo (aeroalergenos).

• El asma profesional por proteínas de huevo que actúan como aeroalergenos se produce en trabajadores de industria química, farmacéutica y pastelería.

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Alergia al huevo• Se han descrito reacciones inmediatas tras la

administración de vacunas víricas desarrolladas en embriones de pollo en pacientes con hipersensibilidad al huevo (fiebre amarilla, rabia, gripe, triple vírica). Aunque el riesgo de reacción es bajo, en el caso de la triple vírica se puede optar por un preparado como el triviraten®.

• También se ha descrito reacciones a fármacos que contienen lisozima en su composición (preparados vitamínicos, gotas nasales, inductores anestésicos como el propofol).


Síndrome ave-huevo• Consiste en la asociación de alergia mediada por

IgE a antígenos inhalantes y alimentarios.• Se ha descrito como causa la existencia de

reactividad cruzada entre plumas de aves y huevo, considerándose como proteína responsable la α-livetina (fracción hidrosoluble de la yema de huevo, que también se encuentra en las plumas y en la carne): la sensibilización 1ª se produciría por vía inhalatoria de las proteínas aviares con clínica de rinoconjuntivitis y asma. Tras la ingesta de huevo o carne de aves (sobre todo pollo) aparecen síntomas digestivos y cutáneos.

• La sensibilización también se puede producir en sentido inverso.

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Síndrome ave-huevo

• Existe reactividad cruzada entre los huevos de diferentes aves (pavo, faisán, perdiz, codorniz,…). Existe una gran reactividad cruzada entre las proteínas séricas de varias especies de aves (albúminas sobre todo). Esto explica que en el sd. Ave-huevo la sensibilización inicial se pueda producir por aeroalergenos procedentes de otras aves (loros, canarios, periquitos).


Síndrome ave-huevo• En la alergia al huevo en adultos la clínica va

precedida de síntomas respiratorios por contacto con aves y después aparecen síntomas clínicos con la ingesta de yema y carne de pollo.

• Esto ocurre porque se encuentra reactividad cruzada entre proteínas de carne de pollo y la yema de huevo por sensibilización a la α-livetina o albúmina sérica contenidas en la yema y suero. Como la albúmina es termolábil los pacientes toleran generalmente el huevo y la carne si están cocidos, pero si se manipulan crudos puede causar urticaria.

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Alergia al huevo• En los niños suele ocurrir

al contrario, tras la sensibilización a proteínas de la yema se producen síntomas respiratorios al inhalar proteínas de los pollos.


Diagnóstico• Historia clínica.• Pruebas cutáneas: extractos alergénicos de

clara, yema, ovalbúmina y ovomucoide. Deben completarse con plumas, carne de pollo y albúmina de pollo (α-livetina) ante la sospecha de síndrome ave-huevo.

• Presencia de IgE específica (ELISA).• Prueba de provocación: diagnóstico de

certeza (contraindicado si hay reacción anafiláctica, niños menores de dos años con síntomas inmediatos, pruebas cutáneas positivas y CAP positivo).

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Tratamiento• Evitar la ingestión de huevo y de los

alimentos que lo contienen.• En pacientes con dermatitis atópica es

necesario comprobar la mejoría clínica de la sintomatología a la hora de mantener la dieta de exclusión (ya que generalmente no mejora la evolución).


Tratamiento• Desde 1977 el Comité de enfermedades

infecciosas recomienda no administrar vacunas desarrolladas en embrión de pollo a los niños alérgicos al huevo.

• Existen en el mercado vacunas obtenidas de cultivos de células diploides humanas que no contienen proteínas de pollo (triple vírica).

• Como la albúmina es termolábil, los pacientes generalmente toleran el huevo y la carne de pollo si están suficientemente cocidos.

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Tratamiento• Por lo general, la alergia al huevo suele

desaparecer en la primera infancia, aunque no existe en la actualidad ningún parámetro suficientemente sensible y específico para conocer el momento en el que se instaura la tolerancia.

• Las pruebas cutáneas negativizadas pueden actuar como indicador. Monitorizar pruebas cutáneas cada uno o dos años.

• Es muy probable la tolerancia cuando los niveles de IgE sérica específica son menores de 2KU/l.

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