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en el pacientecon parlisis cerebralJ.M. Moreno Villares, M.J. Galiano Segovia*,M.A. Valero Zanuy**, M. Len Sanz**Departamento de Pediatra. Hospital Doce de Octubre. Madrid.*Pediatra. C.S. Panaderas (Fuenlabrada). **Unidad de Nutricin Clnica y Diettica.Hospital Doce de Octubre. Madrid

ResumenLos nios con dficit neurolgicos gravestienen un riesgo elevado de presentar proble-mas nutricionales. La lesin neurolgica pue-de alterar la funcin neuromuscular de formadirecta o indirecta causando incoordinacinen la deglucin, reflujo gastroesofgico y es-treimiento. Esas dificultades en la alimenta-cin, junto con los problemas digestivos, ori-ginan una ingesta insuficiente y malnutricinen un porcentaje variable de estos nios. Elmanejo de estos problemas requiere un abor-daje multidisciplinario. La valoracin nutri-cional debe formar parte de la evaluacinrutinaria de los nios con parlisis cerebral(PC), adecuando las determinaciones antro-pomtricas a patrones especficos de creci-miento. El diagnstico y tratamiento de losproblemas digestivos, en especial el reflujo yel estreimiento, constituyen el paso inicialen el tratamiento nutricional, que debe reali-zarse de forma individualizada, bien con mo-dificaciones en la alimentacin oral o recu-rriendo a la nutricin enteral en aquellosnios con problemas de deglucin importan-tes y/o malnutricin grave. No deben dejarsede lado los problemas de la conducta alimen-taria que padecen un gran nmero de nioscon parlisis cerebral infantil (PCI).

Palabras clave: Parlisis cerebral, malnutri-cin, valoracin nutricional

Summary

Children with severe developmental disabi-lities are at special risk for a lack of ade-quate energy and nutrient intake. Brain da-mage may directly or indirectly affectneuromuscular function, leading to uncoor-dinated swallowing, gastroesophageal re-flux and constipation. Feeding problemsand gastrointestinal complaints cause ina-dequate intake and malnutrition in some ofthese children. Nutritional problems requi-re a multidisciplinary approach; nutritionalassessment should be done regularly in ce-rebral palsy patients, using specific growthcharts for the anthropometric evaluation.

The first step is the correct diagnosis andtreatment of gastrointestinal problems, es-pecially reflux and constipation. Nutritio-nal support is provided on an individuali-zed basis, allowing oral feeding wheneverpossible or using tube feeding if swallo-wing difficulties and/or severe malnutritionare present. Behavioral problems related tofeeding should be considered and feasiblesolutions for them should be offered.

Key words: Cerebral palsy, malnutrition, nu-tritional assessment

(Acta Pediatr Esp 2001; 59: 17-25)

Introduccin

La parlisis cerebral infantil es un conjuntode sndromes clnicos que, desde edad tem-prana y luego durante toda la vida, se ex-presan esencialmente por trastornos per-manentes del tono muscular y del controlde la motricidad voluntaria, traduciendouna lesin enceflica estable que ocurricuando el sistema nervioso se hallaba enproceso de gnesis y maduracin. Afectaaproximadamente a dos de cada 1.000 naci-dos vivos1.

Quiz fuera ms preciso hablar de encefa-lopata infantil crnica no evolutiva, queabarcara tambin a pacientes con lesincerebral temprana que slo padecen defi-ciencias psicosensoriales y/o epilepsia, perosin sintomatologa motriz especfica. Sin em-bargo, usaremos el trmino PC consagradoen textos clsicos y en clasificaciones inter-nacionales.

Las alteraciones del tono muscular y dela motricidad intencional en PC pueden pre-sentar distintas formas clnicas: formas depredominio espstico (hasta un 80%), conafectacin generalizada (formas tetraplji-cas), o de los miembros de una mitad cor-poral (formas hemipljicas), o de las dosextremidades inferiores (formas dipljicas);formas distnico-discinticas (8-10%), y for-mas atxicas (10-12%).

Aunque la sospecha diagnstica de undesarrollo anmalo ya se establece entre los

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31tres y seis meses de edad, la confirmacinsuele obtenerse casi siempre a lo largo delsegundo semestre de vida.

Alrededor del 50% de todos los pacientescon PC (la mayora de los que padecenformas hemi o dipljicas, ms una buenaparte de los distnicos-discinticos y de losatxicos) tiene un desarrollo normal en lasesferas cognitiva, comunicativa y social; lasformas tetrapljicas, atxicas y mixtas sue-len acompaarse por retraso mental, confrecuencia, importante. Son estas ltimasformas las que presentan habitualmenteserias dificultades en la motricidad orolin-guodeglutoria, que les discapacita para laemisin de palabras, les ocasiona proble-mas de babeo e impide una alimentacinnormal. La incidencia de los problemas dealimentacin en nios con PC vara segnlas series publicadas, reflejando probable-mente la heterogeneidad de la condicinque denominamos PC. En general, los nioscon mayor deterioro neurolgico, presen-tan mayor incidencia de problemas paraalimentarse. En el estudio de Dahl, en pa-cientes ingresados para evaluacin o entre-namiento en tcnicas de rehabilitacin endos hospitales suecos, el 49% de los niospadeca hipocrecimiento (talla para la edadinferior al percentil 3); 43%, malnutricin(peso para talla o pliegue tricipital inferioral percentil 3), y un 9%, sobrepeso (pesopara talla o pliegue tricipital por encima delpercentil 97)2.

La capacidad de alimentarse por uno mis-mo requiere un desarrollo neurolgico ade-cuado: es necesario coordinar los movimien-tos de succin, masticacin y deglucin conlos movimientos respiratorios, se precisa uncontrol del esqueleto axial, deben moversebrazos y manos intencionadamente, etc. Noes extrao que la lesin neurolgica impor-tante afecte de manera profunda la capaci-dad de alimentarse de un nio3. Estos pro-blemas, por lo general, no se manifiestan enlos primeros meses de vida, en los que lasuccin es dependiente de reflejos del tron-co cerebral intactos, sino en el momento deintroducir alimentacin semislida y slida,cuyo manejo en la boca precisa de esquemasmotores complejos de origen cerebral. Laconsecuencia final de esas dificultades en laalimentacin puede llegar a ser la malnutri-cin. En el tratamiento integral de estosnios, el cuidado de su alimentacin ocupaun lugar destacado. El modo ms correctode abordar el problema implica la actuacincoordinada de varios especialistas: pediatra,neurlogo, gastroenterlogo, rehabilitador,enfermeras, dietistas, logopedas4, 5.

Causas y consecuenciasde los problemas dealimentacin6, 7

Existe una correlacin clara entre los pro-blemas para alimentarse y el riesgo demalnutricin. Estos problemas son muy di-versos: duracin muy prolongada de las co-

midas (>45 minutos), dificultades para lamasticacin y la deglucin, ingestin deescasa cantidad de alimento o su rechazo yvmitos frecuentes. En la mayora de estospacientes las necesidades nutricionales noson complejas, pero s lo es el modo deproporcionar los nutrientes. La tarea dealimentar a un nio con PC puede llegar aser ardua: como media, las madres de estosnios dedican tres horas y media diarias ensu alimentacin, frente a las 0,8 h/da de lasde sus coetneos sanos8. Algunas madrespasan hasta 8 horas al da intentando darde comer a sus hijos con PCI, con laparadoja de que, a pesar de todo, no con-siguen hacerles ingerir suficiente canti-dad de alimento como para evitar la mal-nutricin. Esta se presenta en alrededorde uno de cada tres de los nios condficit neurolgico importante y proble-mas de deglucin9, 10. Esta situacin demalnutricin tiene claras implicaciones cl-nicas: desde una disminucin de la fuerzamuscular que afecte a la capacidad de to-ser, hasta un empeoramiento de las funcio-nes cerebrales (irritabilidad o letargia, es-casa motivacin e inters por el juego o larehabilitacin11, 12) (figura 1).

Valoracinde los problemasalimentariosy del estado nutricionalCon el fin de identificar precozmente a losnios con riesgo nutricional es importantevalorar de forma peridica tanto su capaci-dad para alimentarse como su situacin nu-tricional13.

Valoracin de la deglucinLa decisin sobre la seguridad y la eficaciade la ingesta oral en nios con PC dependede una adecuada evaluacin de la funcinmotora oral. Tan grave es mantener a todacosta la alimentacin oral argumentando queconlleva una mejor calidad de vida, como loes prohibirla simplemente porque el niotiene un retraso mental. La deglucin es unarespuesta neuromuscular compleja que englo-ba un control motor voluntario y una res-puesta motora refleja involuntaria. Podemoshablar as de una disfagia esofgica, general-mente mecnica, y de una disfagia orofarn-gea, generalmente neuromuscular, que es laque presentan, al menos en un inicio, estospacientes. Su diagnstico se detallar conposterioridad.

Valoracin del estado nutricionalA la vista de la elevada prevalencia y de lasconsecuencias negativas que tiene la mal-nutricin en nios con PC, su identificaciny correccin adquiere un carcter priorita-rio14, 15. La valoracin del estado nutricionalque debera realizarse cada 3 o 6 meses noes, sin embargo, sencilla. Los mtodos an-tropomtricos que se usan para la pobla-cin sana pueden verse interferidos por la 18

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enfermedad de base y no resultar, por tan-to, precisos16.

En la valoracin nutricional deben reco-gerse datos de la historia clnica: el grado deincapacidad (actividad habitual, capacidadde motricidad, estado mental), la valoracinde la ingesta junto con un diario de activi-dad fsica, los hbitos y problemas alimenta-rios (modo de alimentacin, tiempo dedica-do a darles de comer, ingestin diaria delquidos, existencia de atragantamientos, as-piraciones, dolor con la ingestin y si estaclnica aparece con alimentos slidos o l-quidos), adems de sintomatologa digesti-va, en especial la presencia de vmitos y elhbito intestinal. Un examen fsico detalladodebe ayudarnos a detectar la presencia designos carenciales. Los datos antropomtri-cos constituyen una pieza clave tanto parala valoracin inicial como para la medida delos resultados de la intervencin nutricional.Nos detendremos con mayor detalle en laantropometra.

La obtencin del permetro craneal essencilla, por medio de una cinta no elsti-ca, siguiendo la tcnica habitual. El pesose obtiene fcilmente mientras el niopueda ponerse en un pesabebs o sea ca-paz de mantenerse de pie; en caso contra-rio, es necesario disponer de una balanzaque permita el peso estando tumbado o enuna silla de ruedas. En la prctica clnica,cuando no se dispone de estos dispositi-vos, se pesa al nio mientras lo mantieneen brazos uno de los padres y, posterior-mente, se le resta el peso del adulto. Obte-ner medidas fiables de longitud o de tallaes, con frecuencia, difcil a causa de laescoliosis, las contracturas articulares opor escasa colaboracin. Cuando no esposible obtener la talla directamente, po-demos usar medidas segmentarias como lalongitud del brazo o de la pierna, a partirde las que es posible estimar la talla17, 18.

Sugerimos evaluar el patrn de crecimien-to de acuerdo con las tablas de referenciade nuestra poblacin (tablas de la Funda-cin Orbegozo), aunque en pacientes concuadripeja pueden usarse tablas especfi-cas de crecimiento19, 20.

Cuando se utilizan los ndices de pesopara la talla la prctica ms habitual conel fin de determinar malnutricin, un por-centaje elevado de nios no se clasifica co-rrectamente. En el estudio de Samson-Fangcitado16, usando como punto de corte para ladeterminacin de malnutricin el percentil5, se obtuvo una elevada especificidad perouna baja sensibilidad. Cuando lo empleadofue el grosor del pliegue tricipital (percentil

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estimar los requerimientos calricos de ni-os sanos pueden resultar inadecuadascuando se aplican a nios con dficit neu-rolgicos importantes. Varios estudios de-muestran la disminucin de la tasa meta-blica basal en pacientes con cuadriplejaespstica, encontrando que tanto las ecua-ciones de la OMS23 como otras similaressobrestiman las necesidades energticas24-26.Tanto la tasa metablica basal como elgasto energtico total son inferiores a losde nios normales del mismo tamao27.

Aunque la medida del gasto energticobasal mediante calorimetra indirecta o deltotal por medio de la tcnica del agua do-blemente marcada permitira la individuali-zacin de las necesidades, su empleo quedareservado para un escaso nmero de cen-tros o para la investigacin. Krick28 propu-so una frmula para el clculo de las nece-sidades energticas en estos pacientes, enla que se inclua el gasto energtico enreposo, el tono muscular, el movimiento onivel de actividad y las necesidades paraconseguir un crecimiento normal. La valo-racin de la ingesta junto con las modifica-ciones en el peso encaminadas a alcanzarun peso ideal (entendido ste como un pesopara la talla comprendido entre los percen-tiles 10 y 50 en funcin de la edad y elgrado de incapacidad y dependencia) pue-de ser un buen mtodo clnico para la esti-macin de sus necesidades energticas29.No podemos descartar, sin embargo, quelas determinaciones del gasto energtico enreposo estn influidas en algunos de estosnios por los cambios metablicos de adap-tacin a una baja ingesta calrica26.

Diagnsticode los problemas dealimentacin en el niocon PCIEs muy importante observar al nio mien-tras come. Podemos recurrir adems a di-versos mtodos para valorar la deglucin ola presencia de reflujo gastroesofgico. Latcnica ms sensible y especfica para lavaloracin de la deglucin es la cine ovideofluoroscopia; tambin pueden ser ti-les la fibroendoscopia o la ecografa entiempo real. La manometra esofgica tieneuna utilidad bastante inferior. La evalua-

cin del reflujo no es distinta de la que seefecta en otros pacientes: trnsito digesti-vo superior con bario para descartar ano-malas anatmicas30, pH-metra de 24 horas,ecografa en tiempo real, aescintigrafa quepermite valorar al mismo tiempo el vaciadogstrico y endoscopia con toma de biopsiasen casos de vmitos frecuentes, negativa acomer, anemia o presencia de sangre ocul-ta en heces31.

Otras complicacionesgastrointestinalesEn otras ocasiones, otros problemas gas-trointestinales contribuyen a las dificulta-des alimentarias encontradas en pacientescon PC:

Exceso de salivacin (babeo). Tienelugar en aproximadamente el 10% de lospacientes con PC y causa el deterioro delpaciente al tiempo que dificulta su cuida-do32. Para su tratamiento es necesario com-binar: rehabilitacin y logopedia encamina-das a promover estabilidad en la mandbula,favorecer el cierre de los labios y la deglu-cin junto con modificacin de la conductadirigida a que el paciente se d cuenta delbabeo; tratamiento farmacolgico: benzo-tropina, benzhexol, glicopirrolato (0,04-0,4mg/kg/da en 2-4 dosis; mximo 8 mg), yciruga: ablacin de una o varias glndulassalivales o la seccin de la inervacin para-simptica de stas. Ninguno de los trata-mientos reseados obtiene resultados muysatisfactorios.

Estreimiento. Es un problema frecuen-te en nios con PC33; generalmente ocurresin encopresis y con escasa respuesta a lostratamientos conservadores habituales34.Staiano y Del Guidice35 estudiando un grupode nios con PC espstica encontraron queel trnsito colnico era ms lento en el co-lon izquierdo en el 18,8% de los pacientes, encolon izquierdo y recto en el 56,2% y slo enrecto en el 25%, lo que sugiere un mecanis-mo patognico distinto del estreimiento denios con retencin fecal funcional. Para sutratamiento, lo ms importante es establecermedidas preventivas: dieta rica en fibra (lasrecomendaciones de ingestin de fibra sonfibra [g]= edad + 5)36 y abundantes lqui-dos37. En el tratamiento del estreimientoestablecido puede ser necesario inicialmen-te usar enemas y luego instaurar un trata-miento de mantenimiento con laxantes: lac-tulosa 5-20 mL/da; lactitol 0,25-0,8 g/kg/da;aceite de parafina 5-15 mL/da; picosulfatosdico 5-10 gotas/da38-40.

Problemas dentales. Incluso en aque-llos pacientes que no comen por boca esnecesario mantener una buena higiene den-tal y evitar las caries.

Tratamientode los problemas dealimentacinEl objetivo es establecer una ingestin sufi-ciente para cubrir sus necesidades. El enfo- 20

Clasificacin del estado nutricional

Malnutricin Obesidad

Pliegue Pliegue tricipital >P90tricipital P95para edady sexo

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que debe ser siempre individualizado (figura2). Adems, hay que recordar que para conse-guir esta meta es necesario recurrir a mto-dos seguros; debe evitarse, sobre todo, elriesgo de aspiracin. No podemos olvidartampoco que mientras que para muchos pa-cientes comer puede ser una de sus experien-cias ms gratificantes, para otros puede seruna actividad desagradable, que consumemucho tiempo que podra dedicarse a otrasintervenciones ms satisfactorias. El papel dela familia, y en particular de la madre, es vitalen el manejo de los problemas de alimenta-cin41; por tanto, debe existir una comunica-cin fluida entre sta y el o los profesionalesque abordarn la alimentacin de su hijo. LaAsociacin Americana de Dietistas estableceque todas las personas con discapacidad de-beran beneficiarse de una atencin nutricio-nal como parte tanto de sus cuidados comode los programas educacionales42.

Alimentacin oral43El tratamiento nutricional debe ir dirigido ausar el mtodo ms fisiolgico, seguro y bien

tolerado. As pues, si el paciente es capaz derecibir alimentacin por va oral, debemosgarantizar un aporte suficiente de esta mane-ra; cuando es incapaz de cubrir sus necesida-des energticas con las comidas principales,podemos recurrir a tomas adicionales de ali-mentos calricos de gran aceptacin: heladosy dulces, entre otros, o bien enriqueciendolas comidas con mantequillas, aceites, cre-mas o mdulos comerciales de hidratos decarbono (Maxijul, SHS), lpidos (MCT-acei-te, Novartis) o ambos (Duocal, SHS), queaumentan el contenido calrico sin modificarel volumen. Podemos tambin utilizar suple-mentos comerciales (Isosource Junior, Pen-tapudding) si los anteriores no son eficaces.En el pequeo grupo de pacientes con ten-dencia al sobrepeso, las medidas dietticasirn encaminadas a disminuir los aportes ca-lricos, reduciendo las grasas y los dulces orecomendando la ingestin de frutas y verdu-ras, por ejemplo.

Los pacientes con alteraciones en la de-glucin pueden beneficiarse de modificacio-nes en la textura de los alimentos: en gene-

Figura 2. Algoritmo de manejo de los problemas alimentarios en pacientes con parlisis cerebral

Paciente con parlisiscerebral o lesin neurolgica

Presenta problemas de deglucin?

NO SI

Valoracin nutricional

Buencrecimiento Malnutricin

Ingestaadecuada

No existen

Riesgo deaspiracin

SI

NO

Consejos dietticos+

Suplementos calricos

Nutricin enteral

Valoracin cada3-6 meses

Valoracincada 3-6 meses

Ingestainadecuada

Descartarproblemas digestivos

Existen

Tratamiento

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ral, son preferibles los alimentos semisli-dos a los lquidos en presencia de un pobrecontrol de la lengua o de una deglucin muylenta. Los lquidos pueden espesarse parafacilitar su deglucin12 (Resource, Novar-tis). Algunos nios no consiguen avanzarms all de los alimentos triturados.

Si consideramos que la composicin dela dieta no es suficientemente equilibrada,recomendamos suplementar la alimenta-cin con un preparado multivitamnico conminerales, preferiblemente en forma lqui-da15. Algunos de estos nios tienen unadisfuncin motora oral, ms manifiesta conlos lquidos y que aumenta el riesgo deaspiracin. Medidas posturales como la in-clinacin hacia atrs del plano de la silla yla flexin ventral de la cabeza pueden dis-minuir esa posibilidad44. A veces, estas alte-raciones se acompaan por una importantealteracin de la conducta alimentaria quecomplica an ms la tarea de los padres ycuidadores45. De ser posible, se recomiendavivamente la participacin de un logopedacon experiencia en el manejo de estas si-tuaciones desde el inicio del seguimientode nios con PC46. El nio se convierte enun receptor pasivo de comida, forzado a

comer y con poco espacio para el aprendi-zaje motor oral. El paciente debera tenerla oportunidad de participar activamentedurante las comidas. Se han diseado dis-positivos electrnicos para facilitar esa in-tegracin entre la participacin del niomanteniendo la eficacia de la ingestin47.La mayor parte del esfuerzo, sin embargo,recae en el principal cuidador del nio, confrecuencia la madre. Adems, de prestarleapoyo psicolgico y ayuda para interpretarlas claves no verbales de estos nios enrelacin con las comidas, es necesario es-tablecer algunas normas prcticas48, 49 (tabla 2),que, junto a los consejos que se proporcio-nan para la transicin de alimentacin porsonda a alimentacin oral, pueden ayudar amanejar este problema.

Nutricin enteral(alimentacin por sonda)Debe individualizarse la indicacin de unaalimentacin por sonda o por gastrosto-ma, donde, junto a las consideracionesexclusivamente nutricionales, deben te-nerse en cuenta otras (expectativas delos padres, creencias, capacidad de mane-jar la situacin, etc.)50, 51. Varios estudios

Preparadospara nutricin enteral

Lactantes Frmulas de inicio ycontinuacin enriquecidas conhierro En situaciones de malabsorcin:hidrolizados de casenay/o protenas del suero

Nios (de 1 a 5 aos) Dietas polimricas: IsosourceJunior, Pediasure, Pentasetpeditrico Dietas polimricas con fibra:Isosource Junior fibra, Pediasurefibra (no disponibles hasta lafecha en el mercado espaol) En caso de malabsorcin:frmulas elementales: Neocate OnePlus, Damira elemental, Nutri2000 Junior

Nios >5 aos Pueden utilizarse las mismasfrmulas que en adultos, sobretodo dietas polimricaso polimricas con fibra

Suplementos calricos semislidos Pentapudding, Meritene crema,Ensure Pudding, Sustacalpudding

Preparados modulares Mdulo hidrocarbonado:dextrinomaltosa (Maxijul,Pentamalt) Lipdico: MCT-aceite (MCT-aceiteWander), LCT (Liquegen) Mixto: Duocal lquido o polvo

Tabla

3Consejos prcticos

para la alimentacin oralen pacientes con parlisiscerebral

Conseguir una postura estableadecuada durante las comidas,que puede ser diferente en cadanio La duracin de las comidasno debe ser superior a 30 minutos.Evitar dar pequeas cantidadesde alimento entre tomas(picoteo), as como la ingestinde zumos o bebidas de bajocontenido calrico Uso de utensilios modificadospara dar de comer, p.ej., tazasy vasos especiales Las comidas deben sermomentos placenteros, tanto lasque se realizan en casa comolas del colegio. Todos losmiembros de la familia debenparticipar en las comidas Evitar distracciones (juegos, etc.)durante las comidas. No forzara comer. La comida no debeutilizarse como castigoo recompensa Las raciones deben ser pequeas;es preferible ofrecer primerolos alimentos slidos antes que loslquidos. Encarecer que se alimentepor s mismo. Si el nio lleva10-15 minutos jugando con lacomida pero sin comer, debemosretirarla Limpiar la boca o realizar otrastareas de limpieza personal slodespus de haber terminado decomer

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retrospectivos demuestran mejora de lacalidad de vida de los nios y un elevadogrado de satisfaccin en las familias52, 53.La alimentacin por sonda puede ser ne-cesaria en situaciones con alteracin gra-ve de la deglucin, con aspiraciones fre-cuentes o incapacidad para cubrir susnecesidades con la alimentacin oral5, 54.Podemos dar tomas fraccionadas (bolos)o alimentacin continua, en funcin delas caractersticas del nio. En ocasiones,puede ser interesante realizar tomas frac-cionadas durante el da y una infusincontinua nocturna. Para periodos cortoso como prueba para comprobar la efica-cia de la nutricin enteral antes de efec-tuar una gastrostoma utilizamos sondasnasogstricas (SNG). Recomendamos eluso de SNG finas (6-10F) de poliuretano osilicona. En pacientes con reflujo impor-tante o con vaciado gstrico retardado,podemos emplear sondas nasoyeyunalesdurante periodos cortos. Pero, sin duda,la tcnica que ms ha modificado el so-porte nutricional en estos pacientes hasido la realizacin de gastrostomas colo-cadas endoscpicamente55-57 o bajo con-trol fluoroscpico. La gastrostoma qui-rrgica se ha relegado a los casos queprecisen la intervencin quirrgica porotro motivo. Los criterios para considerarsu colocacin son: incapacidad para de-glutir (disfagia), aspiraciones y atraganta-mientos, aversin a la alimentacin oral,SNG colocada ms de 6 semanas y dura-cin de las comidas superior a una hora opresencia de malnutricin. La colocacinde una gastrostoma puede producir dete-rioro en un reflujo gastroesofgico yaexistente o su aparicin50. Es aconsejable,en caso de reflujo, realizar al mismo tiem-po una tcnica antirreflujo (funduplicatu-ra) o colocar una yeyunostoma.

Los preparados varan en funcin de laedad (tabla 3), siendo preferibles en los

nios fuera del periodo de lactante las die-tas polimricas con fibra58. En aquellos pa-cientes portadores de gastrostoma puedeusarse una dieta triturada hecha en casa oun producto comercial (homogeneizadospara lactantes o adultos) complementadocon dietas enterales lquidas.

La utilizacin de una sonda o de unagastrostoma en uno de estos pacientes noimplica por necesidad su uso de forma per-manente; en algunos casos se trata de unamedida temporal debido a una escasa ga-nancia ponderal o a problemas en la ali-mentacin. Sin embargo, cuando se iniciauna alimentacin por sonda se produce unadisminucin de los estmulos sensitivos yde la percepcin a travs de la cavidadoral, cuya consecuencia es hipersensibili-dad e irritabilidad en la manipulacin oral,sobre todo cuando esto sucede en los pri-meros dos aos de vida, coincidiendo conlos periodos crticos de aprendizaje en laalimentacin oral45. La transicin de nutri-cin enteral a alimentacin oral debe reali-zarse lentamente y respetando las necesi-dades y habilidades de cada nio. En unprincipio, puede ser suficiente poner esca-sa cantidad de alimento en un dedo o unasgotas de lquido en agua e introducrselo enla boca. El trabajo citado de Morris45 mues-tra de forma excelente un calendario deactividades para facilitar la transicin a unaalimentacin oral.

Tratamientodel reflujo gastroesofgicoOcurre en un porcentaje elevado de pacien-tes con lesin neurolgica. Con frecuencia,es una manifestacin de una dismotilidadque afecta a todo o parte del tubo digesti-vo59. Diversos factores contribuyen a su apa-ricin: medicaciones, retraso del vaciadogstrico, etc.

En general, el plan teraputico puede sersimilar al de los nios sin lesin neurolgi-ca, pero se obtienen peores resultados (ta-bla 4). Si el tratamiento mdico fracasa o siexisten complicaciones graves del reflujo, espreciso recurrir a la ciruga: la funduplicatu-ra de Nissen es la ms utilizada. Esta tcnicaconsigue la mejora de los sntomas en un80% de pacientes, aunque tiene una morbili-dad nada despreciable (hasta en un 50% decasos), as como recurrencias de la sintoma-tologa o aparicin de nuevos sntomas (sn-drome de dumping, distensin abdominaltras las comidas, etc.)59.

Con la mayor supervivencia de estos pa-cientes asistimos a la aparicin de otrosproblemas que, aunque relacionados con lanutricin, no parecen depender exclusiva-mente de sta, como, por ejemplo, la osteo-porosis60, 61, donde factores como la capaci-dad de deambulacin parecen tener mayorimportancia62.

Bibliografa1. Narbona J, Snchez Carpintero R. Parlisiscerebral infantil. Pediatr Integral 1999; 3: 401-412.2. Dahl M, Thommessen M, Rasmussen M, Sel-berg T. Feeding and nutritional characteristics

Tratamientodel reflujo gastroesofgico

Fase I Posicin: sentado o en decbitosupino (lactantes)

Espesamiento de las tomas.Tomas frecuentes de pequea cantidad

Anticidos: hidrxido de aluminio5-15 mL/3-6 horas

Sucralfato 0,5-1 g, 4 veces al da

Fase II Procinticos: cisaprida:0,4-1,2 mg/kg/da en 3-4 dosis

Bloqueadores H2: cimetidina

20-40 mg/kg/daranitidina2-4 mg/kg/da

Omeprazol 20-40 mg/da

Fase III Ciruga

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J.M. Moreno VillaresDepartamento de PediatraHospital Doce de OctubreCarretera de Andaluca km 5,40028041 Madrid

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