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NEUROCIRUGÍA

www.elsevier .es/neurocirugia

Investigación Clínica

Costes del tratamiento endovascular frente

al quirúrgico en hemorragia subaracnoidea

aneurismática

 Angel Horcajadas Almansa a,∗, Majed Jouma Katati a, Ana Román Cutillasa, Ana Jorques Infantea  y Nicolás Cordero Tous b

a Servicio de Neurocirugía, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Espa ˜ nab Servicio de Neurocirugía, Hospital Neurotraumatológico. Jaén, Espa˜ na

información del artículo

Historia del artículo:

Recibido el 23 de septiembre de 2013

Aceptado el 29 de abril de 2014

On-line el7 de agosto de2014

Palabras clave:

Aneurisma cerebralCoil

Embolización

Hemorragia subaracnoidea

Costes

r e s u m e n

Objetivo: Evaluar los costesderivados del tratamiento quirúrgicoy endovascular de una serie

consecutiva de 80 pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa).

Material y métodos: Se revisan 80 pacientes ingresados en nuestro centro con HSA aneuris-

mática que recibieron tratamiento endovascular (EV) (n= 57) o quirúrgico (Q) (n= 23) entre

enero de 2010 y junio de 2011. Se analizan datos demográficos (edad y sexo),clínicos (Fischer

y Hunt-Hess al ingreso) y los resultados (GOS a los 6 meses) de ambas series. Se regis-

tra estancia hospitalaria (UCI y planta), coste del tratamiento (número de coils, catéteres,craneotomía. . .), del seguimiento (arteriografíasde control, angio-RMN)y de los retratamien-

tos de cada una de las técnicas. Se calculan los costes según los precios medios estimados

de hospitalización, material fungible y procedimientos.

Resultados: No hay grandes diferencias entre ambas series en cuanto a características clíni-

cas (edad, Hunt-Hess y Fischer) ni a los resultados a los 6 meses medidos en la escala GOS.

Existen diferencias en cuanto al tiempo de hospitalización tanto en UCI (superior en algo

más de 1,4 días en el grupo Q) como en planta (1,7 días más). La hospitalización también

se relaciona con la edad, la puntuación de Hunt-Hess y la de Fischer. Los gastos derivados

de los materiales de embolización, del seguimiento y de los retratamientos (un 12% de la

serie EV) hace que el coste global tratamiento endovascular sea un 4,1% más caro que el

quirúrgico (35.835 D  versus 34.404 D ). El procedimiento endovascular en sí, incluyendo los

retratamientos resulta un 110% más caro que el quirúrgico (8.015D versus 3.817 D ).

Conclusiones: Los resultados en cuanto a morbimortalidad obtenidos mediante tratamientoquirúrgico o embolizador no son diferentes. La estabilidad del tratamiento quirúrgico

es superior al del endovascular, con mayores tasas de oclusión y menor necesidad de

∗  Autor para correspondencia.Correo electrónico: angel.horcajadas@gmail.com (A. Horcajadas Almansa).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neucir.2014.04.0041130-1473/© 2013 Sociedad Espa ˜ nola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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retratamiento. El tratamiento endovascular resulta más caro que el quirúrgico en aneu-

rismas rotos, fundamentalmente debido al precio de los materiales de embolización, a la

tasa de retratamientos y al seguimiento que precisan. Estas diferencias podrían ser aún

más significativas en el caso de aneurismas no rotos, en los que se presupone un ingreso

hospitalario menor, fuente principal del gastoen el tratamiento quirúrgicode esta patología.

© 2013 Sociedad Espa ˜ nola de Neurocirugía. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los

derechos reservados.

Endovascular versus surgical treatment in subarachnoid haemorrhage:Cost analysis

Keywords:

Brain aneurysm

Coil

Embolisation

Subarachnoid haemorrhage

Costs

a b s t r a c t

Objectives: To analyse costs of endovascular versus surgical treatment in 80 patients with

aneurysmal subarachnoid haemorrhage (aSAH).

Material and methods: We analysed data on 80 consecutive patients with aSAH between

 January 2010 and June 2011. Endovascular treatment was used in 57 patients and surgical in

23 patients. Demographic (gender and age) and clinical data (Hunt-Hess and Fisher scales),

length of stay (ICU and ward) and results at 6 months (Glasgow outcome scale,[GOS]) were

collected. Costs including stay, follow-up, complications and retreatments were calculated.Results: Age was higher in the endovascular group (statistically significant). There were no

differences between the 2 groups in Hunt-Hess and Fisher scales. Results at 6 months were

also similar,althoughslightlybetter in thesurgicalgroup. Lengthof stay was longerin surgi-

cal patients, both in ICU (mean 1.4days) andward (1.7 days). Hospitalisationlength was also

related to age and Hunt-Hess and Fisher scales. Costs from embolisation devices, follow-up

and retreatment (12% in this series) made final endovascular treatment 4.1% more expen-

sive than surgical treatment (D 35,835 versus D 34,404). Endovascular procedure (including 

retreatments) was 110% more expensive than surgical treatment (D 8,015 versus D 3,817).

Conclusions: There are no differences between the 2 treatments in terms of morbidity and

mortality. Stability of surgical treatment was higher than that of endovascular, with bet-

ter occlusion and lower retreatment rates. Endovascular treatment is more expensive in

ruptured aneurysms, principally due to embolisation device costs, long-term follow-up and

retreatments, in retreatments, in spite of shorter hospital stay. In incidental aneurysms,which usually need shorter hospitalisation, differences between the 2 treatments could be

even larger.

© 2013 Sociedad Espa ˜ nola de Neurocirugía. Published by Elsevier España, S.L.U. All

rights reserved.

Introducción

La hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSAa) es una

causa importante de muerte y discapacidad en pacientes

en edades productivas de la vida, siendo su incidencia de6-12 casos por 100.000 habitantes en países occidentales1.

Desde la introducción de los coils, el tratamiento endo-

vascular ha ido ganando terreno al quirúrgico de forma

exponencial2, sobre todo a raíz de la publicación del estudio

ISAT en el a ˜ no 20023, donde se concluía que el tratamiento

endovascular era superior al quirúrgico en términos de morbi-

mortalidad para el tratamiento de la HSAa. Estas conclusiones

han sido puestas en duda en trabajos posteriores4–6, de

manera que en el momento actual se considera que los

resultados de ambos tratamientos son similares, siendo el

endovascular un tratamiento menos estable pero también

menos agresivo. Un argumento en contra del tratamiento

endovascular sería el elevado coste del material de emboli-

zación frente al quirúrgico, y en este sentido se han publicado

diversos trabajos que intentan dilucidar el coste de una y otra

opción de tratamiento7–17.

El presente trabajo analiza los costes tanto del tratamiento

como del seguimiento de una serie consecutiva de pacientes

con HSAa tratados en un solo hospital.

Material y métodos

Se revisa una serie consecutiva de 80 pacientes con diagnós-

tico de HSA aneurismática que ingresan y son tratados en el

Hospital Virgen de las Nieves entre enero de 2010 y junio de

2011, con un seguimiento mínimo de un a ˜ no.

Se recogen datos demográficos (edad, sexo), clínicos (Hunt-

Hess al ingreso, tipo de tratamiento, tiempo de ingreso en

Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en planta, Glasgow

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Tabla 1 – Precios estimados

Concepto Precio (D )

Día UCI 1.300

Día planta 650

Craneotomíaa 3.600

Embolizaciónb 1.300

Arteriografía cerebral 700Angio-RMN 600

Clip quirúrgico 200

Coil 900

Catéter guía 200

Balón oclusión 1.000

a Incluye tiempo y personal de quirófano y materiales empleados.b Incluye el tiempo y personal de la arteriografía y materiales de

anestesia.

Outcome Scale (GOS) a los6 meses)y radiológicos (Fischer, pre-

sencia de hemorragia intraventricular, intraparenquimatosa o

hidrocefalia).Se revisa caso por caso el material empleado tanto en

la embolización como en la cirugía y se calculan los gastos

generados poruno y otro procedimiento según precios de mer-

cado. El material fungible es fácilmente cuantificable, no tanto

así los procedimientos y las estancias hospitalarias, de los

que existen diversos baremos. Tras consultar diversas fuen-

tes (Subdirección económica del Hospital Universitario Virgen

de las Nieves de Granada y baremos publicados en distintas

publicaciones oficiales como BOJA 210 de 27/10/2005, BOC de

16/04/2008) se estiman los precios recogidos en la tabla 1.

Los gastos derivados de la craneotomía han sido obtenidos

de datos proporcionados por el Servicio de Anestesiología y

Reanimación. El minuto de quirófano en el Hospital Virgen delas Nieves en cuanto a personal se refiere está estimado en

unos 8 D . Calculando una ocupación media de 5 horas en los

casos de cirugía de aneurismas rotos, se obtiene un gasto en

personal de 2.400 D . A ellos hay que sumarle el fungible, que

en el caso de una craneotomía incluye fresas, cierre craneal

y de duramadre, suturas y drenajes, y en la parte de aneste-

sia, además de la monitorización habitual, se utiliza de modo

rutinario monitorización de profundidad anestésica y espec-

trometría cercana al infrarrojo como método indirecto de oxi-

metríacerebral. El gasto medio de este material se ha estimado

en unos 1.200 D , por lo que el precio total estimado de la cra-

neotomía como procedimiento estaría en torno a los 3.600 D ,

al que habría que a ˜ nadir el precio de los clips utilizados.Losprecios de los catéteres guía, balones de oclusión y coils

se obtienen de la media de los distintos dispositivos utilizados

en estos pacientes. Los precios de los mismos oscilan entre los

50-165D en catéteresguía, 606-1.326D en balones de oclusión y

640-1.200D los coils. Todos los pacientes de la serie precisaron

de estos dispositivos por lo que el precio de la arteriografía

terapéutica,incluye no solo el asignado al mismo (1.300D ) sino

también el de estos materiales. Todos los procedimientos se

realizaron además con anestesia general.

A la hora de calcular costes se excluyen del análisis

aquellos pacientes que fallecieron así como los que fueron

trasladados a sus centros de origen antes del alta hospitalaria

por no completar la hospitalización y el seguimiento.

Los gastos generados por el seguimiento (retratamientos,

controles radiográficos y reingresos) se calculan hasta junio

de 2012.

Se aplican test estadísticos para evaluar la significación

de los datos obtenidos: no paramétrico de Mann-Whitney en

cuanto a hospitalización y modalidad de tratamiento y multi-

variante de diversos factores clínicos y hospitalización.

Resultados

Entre enero de 2010 y junio de 2011 se trataron 80 hemorragias

subaracnoideas de causa aneurismática. De este número, la

causa de la hemorragia fue resuelta endovascularmente en

57 casos (71%) y el resto mediante cirugía (29%).

Las edades de los pacientes oscilaron entre los 23-83 a ˜ nos

con una media de 54,6 a ˜ nos. Hubo un claro predominio feme-

nino, con 58 mujeres, lo que supone un 72,5% de la serie.

Con respecto a la modalidad de tratamiento existen dife-

rencias entre ambas series en cuanto a la edad (superior en el

tratamiento endovascular con una media de 62 a ˜ nos frente alos 49 de los pacientes intervenidos). Esta diferencia fue esta-

dísticamente significativa (p< 0,05). Respecto al sexo, 24,5%

de los tratados endovascularmente fueron hombres frente a

34,8% de los intervenidos.

En cuanto a la situación clínica al ingreso un 58,8% de los

pacientes se hallaban en un Hunt-Hess de 1 o 2 y un 23,8%

en Hunt-Hess de 4 y 5. La situación clínica al ingreso era dis-

cretamente peor en el grupo quirúrgico, donde un 78% de los

pacientes estaban en Hunt-Hess entre 2-4, en tanto que en el

grupo endovascular dicho porcentaje estaba en el grupo con

pacientes de Hunt-Hess entre 1-3.

El grado de Fischer más frecuente fue el IV (52,5%),

repartiéndose los hallazgos radiológicos en hemorragia intra-ventricular el 20%, intraparenquimatosa el 21,3% y ambas el

11,3%. Los pacientes con Fischer 4 eran los que en mayor

porcentaje recibían tratamiento quirúrgico, especialmente si

presentaban hematoma intraparenquimatoso de tal forma

que un 61% de los pacientes que recibieron tratamiento qui-

rúrgico tuvieron un Fischer 4, frente a un 43% de Fischer 4 en

el grupo endovascular.

Un 25% de los pacientes presentaban hidrocefalia en el

momento del diagnóstico, estando en el 60% de los casos rela-

cionado con la presencia de sangre intraventricular.

A efectos de cálculo de gasto se excluyen aquellos pacien-

tes que fallecen durante el ingreso (6 casos), puesto que no

completan ni la hospitalización presumible ni el seguimiento,así como los que fueron trasladados de nuevo desde la UCI

a su centro de referencia (3 casos). Una vez realizadas estas

exclusiones, quedan 71 casos, de los que 48 recibieron tra-

tamiento endovascular y 23 quirúrgico. El tiempo medio de

hospitalización fue de 33,6 días, oscilando entre los 6 y los

172 días. Los pacientes del grupo quirúrgico tuvieron una

mayor hospitalización(36 días) quelos delgrupoendovascular

(32,4 días), aunque dicha diferencia no llega a ser significativa

desde el punto de vista estadístico. La estancia media en UCI

fue de 7,9días, siendo mayor también el grupo quirúrgico8 que

endovascular4,7. Como era de esperar, aquellos pacientes con

peor Hunt-Hess inicial necesitaron de estancias más prolonga-

das, de manera que los Hunt-Hess 1 y 2 tuvieron una estancia

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Tabla 2 – Resumen de características clínico-radiológicasde ambas series

COILS CLIPS

Edad 56,8 a 48,9 a

Predominio sexo M H

Hunt-Hess 2,4 2,6

Fischer 3,2 3,3HIC 24,6% 47,8%

HIV 35,1% 21,7%

HCF 33,3% 4,3%

Estancia UCI 7,4 d 8,8 d

Estancia planta 25,6 d 27,3 d

Estancia total 32,4 d 36 d

GOS 6 meses 4 4,4

GOS: Glasgow Outcome Scale; HCF: hidrocefalia; HIC: hemorragia

intracerebral; HIV: hemorragia intraventricular.

Nota: los cálculos de estancia se han hecho una vez excluidos los

pacientes que no completaron seguimiento, todos del grupo Coils

(n= 49). El resto sobre el total de laserie(n =57).

media de 27,8 días frente a los 43,6 días de los Hunt-Hess 3,

4 y 5. Estas diferencias alcanzaron significación estadística

para aquellos valores de Hunt-Hess de 4 y 5. La edad tam-

bién se relaciona con la estancia media de manera que los

pacientes menores de 50 a ˜ nos tuvieron un estancia media de

28,5 días frente a los 37 días de los mayores de esa edad, cifra

que sube a los 47,3díasde estancia media enlos mayores de65

a ˜ nos, sin que las diferencias sean estadísticamente significa-

tivas (p= 0,218). El tipo de sangrado también está relacionado

con diferentes estancias de manera que los Fischer 1-2 arro-

 jan estancias medias de 19,1 días frente a los 29,4 días de los

Fischer 3 y los 43,7 de los Fischer 4. Existen diferencias esta-

dísticamente significativas entre estos valores. En la tabla 2 serecogen las características clínicas de los pacientes de la serie.

El análisis de estos factores revela que el tratamiento qui-

rúrgico aumenta la estancia media en 1,4 días, una edad

superior a 50 a ˜ nos en 1,2 días, un Hunt-Hess de 4-5 en

1,5 días y un Fischer de 4 en 1,8 días.

En cuanto a los resultados, medidos en relación a la escala

de GOS, a los 6 meses un 77,5% presentaba un buen resul-

tado (GOS 4 o 5), de los que la mayoría (51,25% del total de

la serie), era un GOS 5. Un 7,5% de los pacientes había falle-

cido y un 2,5% presentaba un estadovegetativo. El resto, 12,5%,

tenía una discapacidad severa. La situación clínica al ingreso

fue determinante en el pronóstico del paciente de manera que

aquellos que presentaban Hunt-Hess de 1 y 2 en el momentodel ingreso presentaron GOS de 4-5 en casi el 94% de los casos,

bajando este porcentaje al 64% cuando la puntuación inicial

era de 3-5, y al 25% cuando era de 5. Por modalidad de trata-

miento los pacientes intervenidos tuvieron un porcentaje de

GOS 4 y 5 superior (87%) que los tratados endovascularmente

(73%). La mortalidad se concentró en los pacientes tratados

endovascularmente de manera que la mortalidad en la serie

endovascular fue del 11%, en tanto que no se registró ningún

fallecimiento en la serie quirúrgica (fig. 1).

La causa de la hemorragia más frecuente fueron aneuris-

mas de la arteria comunicante anterior (40%), seguida de la

ACM (30%) y de la del comunicante posterior (13,8%). El resto

se reparten entre diversas localizaciones (tabla 3) entra las

Tabla 3 – Distribución de aneurismas en los casosdeHSA de la serie

Localización Número

Comunicante anterior 32

Cerebral media 24

Comunicante posterior 11

PICA 6Carótido-oftálmica 3

Basilar 2

Pericallosa 1

Cerebral posterior 1

Cerebelosa superior 1

quedestaca la PICA con 6 casos. Entre los pacientes interveni-

dos quirúrgicamente, los aneurismas de ACM fueron los más

frecuentes (69,5%), seguidos de los de comunicante anterior

(21,7%) y PICA (8,8%).

Con respecto a los resultados de la embolización, se con-

siguió la oclusión completa del aneurisma en el 47,4% de los

casos, mostrando los restantes un resto de cuello. Los contro-les angiográficos posteriores evidenciaron una recanalización

o recrecimiento en 7 casos (3 aneurismas de comunicante

anterior, uno de comunicante posterior, un carótido-oftálmico

y otro de cerebral media) precisando un nuevo ingreso y embo-

lización, lo que supone un 12,3% de la serie endovascular. La

media de coils utilizados porpacienteen el primertratamiento

fue de 4,5, y en los retratamientos de 7,3, lo que globalmente

arroja una cifra de 5,4 coils por paciente tratado. El 100% de

los pacientes intervenidos a los que se les realizó arteriogra-

fía de control (un 38% de la serie quirúrgica) presentaron la

exclusión completa del aneurisma.

El seguimiento de los pacientes intervenidos difiere del de

los embolizados. Aquellos pacientes intervenidos de aneu-risma cerebral son sometidos a una arteriografía de control

para confirmar que el tratamiento es adecuado, no precisando

de otras pruebas de control estandarizadas. Los pacientes

embolizados se someten a una arteriografía a los 6 y otra

a los 12 meses, continuando después con angio-RMN anua-

les en caso de considerarse estable el tratamiento, por un

periodo noinferiora 5 a ˜ nos.En caso de observarse un aumento

del resto permeable, se programan para nuevo tratamiento,

reiniciándose el ciclo de arteriografías y angio-RMN. Es por

ello que los pacientes tratados mediante embolización, tie-

nen una media de 2,6 arteriografías por paciente, frente a las

1,36 de los pacientes intervenidos. Es de destacar que ni en el

caso de los pacientes intervenidos ni en el de los embolizadosse ha seguido este protocolo de forma estricta. Así existe un

considerable porcentaje de pacientes tratados con emboliza-

ción en los que solo se realizó la arteriografía diagnóstica y

terapéutica inicial una vez excluidos aquellos que fallecieron

y no fueron susceptibles de posterior seguimiento, que cons-

tituyen casi el 17% del total. De igual forma, otro 24,5% de los

pacientes embolizados tienen solo 2 arteriografías, la inicial y

la de los 6 meses, no considerándose necesario continuar con

arteriografías. Del mismo modo, solo el 38% de los pacientes

intervenidos tienen arteriografía de control.

La ausencia de controlangiográficoen todos loscasos inter-

venidos se debe a 3 causas: mala situación clínica, por haberse

realizado otra prueba de imagen (angio-TAC [tomografía axial

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50

GOS 6 MESES

Coils

Clips

38

25

12345

13

0

543

Coils Clips

21

47%

9%

4%

26%

26%61%

14%

2%11%

Figura 1 – Resultados a los 6 meses de los pacientes de la serie medidos en la escala Glasgow Outcome Scale.

computarizada]) o por decisión del neurocirujano que con-

sideró el clipaje satisfactorio y no precisaba de prueba de

control.

El gasto global derivado de la atención a estos pacientes se

estima en 2.509.800D , delcual un 69%corresponde a pacientes

que han seguido tratamiento endovascular y un 31% al que lo

tuvieron quirúrgico.

El gasto medio generado por paciente, incluyendo tra-

tamiento, seguimiento, complicaciones y retratamientos, se

sitúa en torno a los 35.372 D , siendo de 35.835 D  en el caso

de los pacientes sometidos a tratamiento endovascular y de

34.404D en los pacientes intervenidos, lo que supone un 4,1%

más de gasto en el grupo endovascular. Si solo consideramos

el episodio del ingreso inicial, el gasto en el grupo endovas-

cular se reduce a 32.697D  por paciente en el momento del

alta, frente a los 32.384D  del grupo quirúrgico, debido a la

menor estancia que generan estos pacientes, tanto en UCI

(ahorro medio de 1.781 D  por caso) como en planta (ahorro

medio de 1.092 D  por paciente), que compensa el gasto por

procedimiento, superior en el grupo endovascular (6.957D de

media) que en el quirúrgico (3.817D de media). De igual forma,

si en el grupo quirúrgico no se consideran los gastos deriva-

dos de las 2 complicaciones infecciosas, que precisaron días

de ingreso adicional, exploraciones con RMN y una cirugía, el

gasto medio porpaciente también se reducehastalos 32.150D .

Los retratamientos suponen un gasto adicional importante

y elevan tanto el gasto derivado del procedimiento (que se

eleva a 8.015D ) como el de hospitalización (al generar ingresos

medios de 3 días) y el de seguimiento (al reiniciar la secuencia

de arteriografías y angio-RMN) (figs. 2 y 3).

36.000   33.000

32.500

32.000

31.500

31.000

30.500

30.000

Gasto medio al altaGasto medio total

35.500

35.000

34.500

34.000

33.500

33.000

32.500

32.000

34.404

32.38435.372

  32.697 32.59635.835

Total Clips Coils 

Figura 2 – Gasto medio generado por paciente. La gráfica de la izquierda incluye el gasto del seguimiento y los

retratamientos. La gráfica de la derecha solo tiene en consideración los gastos en el momento del alta hospitalaria tras la

hemorragia.

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Discusión

El estudio ISAT3 supuso un hito en el manejo de la patología

aneurismática intracraneal ya que según los resultados obte-

nidos de un estudio prospectivo multicéntrico muy amplio

(2.143 pacientes) la morbimortalidad del tratamiento quirúr-

gico versus al endovascular aconsejaba este último comoprimera opción de tratamiento. Tras su impacto inicial, traba-

 jos posteriores18,19 han venido a se ˜ nalar los diferentes sesgos

presenta que la serie (selección de cirujanos, selección de los

casos, estratificación de los resultados), e incluso el mismo

autor publicó con posterioridad otro trabajo6 con los resul-

tados de esta misma serie al cabo de 5 a ˜ nos en el que

la supuesta ventaja del tratamiento endovascular se diluía,

debido fundamentalmente a los casos de resangrado y retra-

tamiento del grupo endovascular. El resangrado ocurre con

cierta frecuencia en los aneurismas embolizados y tiene una

morbimortalidad elevada. En el estudio ISAT3 el resangrado en

el grupo endovascular fue del 1,9% el primer mes y del 0,6%

el primer a ˜ no y en el estudio CARAT20

de 2,2% el primer a ˜ noy 0,2% el segundo, estando muy relacionado con el grado de

oclusión del aneurisma. El resangrado es con más frecuencia

precoz, en el primer a ˜ no tras el tratamiento, pero series como

la de Sluzewski21 han evidenciado hasta un 1,27% de sangra-

dos tardíos (media de 48 meses), estableciendo una tasa de

sangrado tardío anual de 0,32% con una mortalidad de 0,19%.

Actualmente se puede afirmar que en términos de mor-

bimortalidad los resultados de ambas técnicas son similares

en manos expertas, teniendo las técnicas endovasculares a su

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

Gasto medio por procedimienta

Tratamiento

Clips   Coils

6.957

1.058

3.817

Retratamiento

Figura 3 – Gasto medio atribuible al tratamiento en sí,

excluyendo gastos de hospitalización y seguimiento. Los

retratamientos suponen un considerable incremento del

gasto medio por procedimiento en el grupo de tratamiento

endovascular.

favor la menor agresividad del procedimiento y las quirúrgicas

su estabilidad en el tiempo.

La oclusión incompleta es un fenómeno frecuente en

los tratamientos endovasculares, con porcentajes que en

las mejores y más pobladas series rondan el 25%. Carat

et al.22 reportan un 76% de oclusiones superiores al 90% en

1.001 aneurismas, Murayama et al.23 un 55% de oclusiones

totales en algo más de 900 aneurismas, Gallas et al.24 algomás de un 72% de oclusión completa en una serie de más

de 700 casos o Plowman et al.25 en una reciente serie, algo

menos del 74% de oclusión completa en 570 aneurismas. La

oclusión completa en los casos quirúrgicos es más frecuente

y Thorton26 en una serie de casi 1.400 casos refiere que tan

solo un 5,2% de los pacientes no evidenciaron un adecuado

clipajedel aneurisma. La oclusión incompleta no suponenece-

sariamente la no resolución del aneurisma, pero la evolución

de los restos de cuello es impredecible, de manera que unos

pueden crecer, otros reducirse y otros permanecer estables, lo

que obliga a un seguimiento prolongado27,28, máxime cuando

se han descrito recanalizaciones muy tardías. La recanaliza-

ción se estima en alrededor de un 20% de los casos tratados23

y hace que los retratamientos sean relativamente frecuentes

cuando se opta porel tratamiento endovascular. Asíen el estu-

dio ISAT3,29 el retratamiento en el grupo de pacientes tratados

endovascularmente fue 6,9 veces más frecuente que en el qui-

rúrgico, llegando a un 17,8% de pacientes de la serie. El estudio

CARAT20 evidenció igualmente una tasa de retratamientos de

13,3% en el grupo endovascular y del 2,6% en el quirúrgico

el primer a ˜ no, a partir del cual, la tasa de retratamientos en

este último grupo es del 0%, manteniéndose en un 4,5% el

segundo a ˜ no y en un 1,1% anual posteriormente en el grupo

endovascular.

La menor estabilidad del tratamiento endovascular hace

que el seguimiento de los pacientes tratados mediante esta

técnica deba ser más estrecho y prolongado, obligando a arte-

riografías de control y pruebas de imagen seriadas durante

largos períodos de tiempo, de manera que a la hora de cal-

cular los costes de esta modalidad terapéutica sea necesario

incluir los gastos derivados de dicho seguimiento, que impli-

can reingresos y pruebas invasivas, además de los generados

por los retratamientos.

En la literatura existen diversos estudios que intentan

dilucidar cuál de los 2 tratamientos es el más económico

y la mayoría no tienen en cuenta el aspecto del segui-

miento ni los retratamientos a la hora de calcular los costes.

Algunos trabajos son estudios indirectos basados en series

ya publicadas a las que se les aplica la estimación del

gasto7,8,11,14,16 mientras que otros están basados en series pro-

pias de pacientes9,10,17.

Wolstenholme et al.16 basándose en los datos del estu-

dio ISAT calculan no solo los gastos del tratamiento, sino

también los derivados del seguimiento, los retratamientos y

los efectos adversos, así como los generados por la situa-

ción laboral del paciente a los 24 meses, concluyendo que

no hay diferencias significativas en cuanto a coste entre

ambos tratamientos. El tratamiento endovascular es más caro

en cuanto al coste por procedimiento y seguimiento, pero

resulta más barato en relación con el personal necesario

para efectuar el tratamiento, la estancia hospitalaria y ahorra

costes al reincorporarse al trabajo una mayor proporción de

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pacientes que en el tratamiento quirúrgico, de manera que

globalmente la diferencia entre ambos tratamientos no es sig-

nificativa.

Maud et al.14, sirviéndose igualmente de datos del estudio

ISAT y ci ˜ néndoseal primer a ˜ no desde el tratamiento concluye

que los costes del tratamiento endovascular son mayores que

los del quirúrgico, debido sobre todo a los gastos generados

por los retratamientos. Es interesante se ˜ nalar que estas con-clusiones se obtienen con solo un a ˜ no de seguimiento.

Brinjikji et al.8, basándose en la base de datos norteame-

ricana de altas hospitalarias (Nationwide Inpatient Sample o

NIS) calculan los costes generados por uno y otro tratamiento

al alta entre 2001-2008, siendo mayores en todos los casos

de embolización salvo en aquellos en los que aparecen com-

plicaciones mayores que implican mortalidad (el tratamiento

quirúrgico es más barato en los casos no complicados y en los

que tienen morbilidad mayor).

Hoh etal.11 publican en 2010 un artículo en el que se basan

igualmente en datos obtenidos del NIS y revisan los ingre-

sos paratratamiento endovascular o quirúrgico de aneurismas

rotos y no rotos entre 2002-2006. Concluyenque el tratamientoquirúrgico genera más estancias hospitalarias tanto en el caso

de aneurismas rotos (1,2 veces más) que en los no rotos (1,8

veces más) y dicho aumento de estancia hace que el coste

total sea mayor en el caso de tratamiento quirúrgico. En este

trabajo no se tienen en cuenta sin embargo ni el coste de los

retratamientos ni del seguimiento. Sin embargo, este mismo

autor había publicado un a ˜ no antes un estudio similar10 pero

limitado a los pacientes de su hospital en el que revisa los

gastos derivados del tratamiento de una serie de 565 pacien-

tes con aneurismas rotos y no rotos tratados endovascular o

quirúrgicamente entre los a ˜ nos 2005-2007. Es llamativo que

en esta serie las conclusiones sean diferentes a la del estudio

anterior, ya que los resultados demuestran por un lado, que

en aneurismas rotos, y debido a la severidad de la hemorragia

subaracnoidea como enfermedad, no hay diferencias signifi-

cativas en cuanto a días de hospitalización se refiere entre

una y otra modalidad de tratamiento, por lo que los costes

son mayores en el grupo de tratamiento endovascular debido

al precio de los materiales de embolización, y por otro, que la

diferencia de estancias hospitalarias en el caso de los aneuris-

mas no rotos no llega a compensar los gastos generados por la

embolización, por lo que también en este caso el tratamiento

quirúrgico resulta más barato. Estos resultados se obtienen sin

tener en cuenta los gastos generados por el seguimiento ni los

retratamientos.

Halkes et al.9 publican una serie de 80 pacientes tratados

endovascular (23 pacientes) o quirúrgicamente (57 pacientes)

entre 1997-2003 en un solo centro de aneurismas no rotos y

calculan los costes generados por dicho tratamiento en el pri-

mer a ˜ no, sin incluir los derivados de los retratamientos. Este

trabajo concluye que el tratamiento endovascular es un 17%

más caro que el quirúrgico. El reparto de los costes es diferente

en unoy otrogrupo de maneraque mientras en el grupode los

pacientesembolizados el material constituyeun 51% delgasto

y la hospitalización un 8% del mismo, en el de los pacientes

intervenidos, el material solo constituye un 12% del gasto en

tanto que la hospitalización genera el 55% del gasto total.

En esta línea es interesante destacar el trabajo de Zubair

et al.17 que estudia los costes de uno y otro tratamiento

Tabla 4 – Tabla de decisión de tratamientoen aneurismas

Factores riesgo Pts

Edad

< 40 1

40-60 2

> 60 3Localización aneurisma

Circ. anterior simple 1

Circ. anterior complejo o posterior simple 2

Cic. posterior complejo 3

Hunt-Hess

Grado 1 1

Grado 2 2

Grado 3 3

Tama ˜ noaneurisma Puntuación

1-3 4-6 7-9

< 5 mms Clip Coil Coil>5mms Clip Clip Coil

Puntuación:

Recomendación de decisión. (Negrita representa una fuerte reco-

mendación de tratamiento).

Fuente:17.

incluyendo 6 meses de seguimiento en 55 pacientes en un

hospital paquistaní, concluyendo que el tratamiento endo-

vascular es un 62,5% más caro que el quirúrgico sin que los

resultados en términos de morbimortalidad favorezcan a uno

u otro grupo. Se debe fundamentalmente a que el coste de la

hospitalización es relativamente bajo, por lo que el aumento

de estancia hospitalaria que genera la cirugía (2 días más

de media) no tiene tanto impacto en el gasto final como elde los materiales de embolización. Proponen un algoritmo

de decisión basado en la valoración de una serie de factores

(edad del paciente, localización del aneurisma, Hunt-Hess y

tama ˜ no del mismo (tabla 4) de manera que la recomendación

final tiene en cuenta no solo los riesgos derivados del clipaje

sino también los costes inherentes a la embolización.

En la serie analizada se evidencia que los resultados en

uno y otro tipo de tratamiento son similares, si acaso con un

mejor resultado en la serie quirúrgica (87% de GOS 4-5 frente

a un 73%), si bien el número de pacientes no permite obtener

conclusiones significativas. Como en otras series de la litera-

tura, la situación clínica inicial condiciona el resultado final,

de manera que la gran mayoría de pacientes con Hunt-Hessde 1-2 (94%) tienen buena situación a los 6 meses (GOS 4-5),

teniendo esta situación tan solo el 25% de los pacientes en

Hunt-Hess 5. No hay diferencias significativas entrelas 2 series

en cuanto a la situación clínica de ingreso, con cierta tenden-

cia a peor estado clínico en la serie quirúrgica, ni en cuanto

a la edad, con una tendencia a mayor edad en la serie endo-

vascular. En cuanto al sangrado, existe una mayor proporción

de pacientes con Fischer 4 en el grupo de tratamiento qui-

rúrgico, de manera que el 61% de los pacientes intervenidos

tenían este tipo de TAC frente al 39% de los pacientes tratados

endovascularmente.

La estancia media se relaciona con la edad del paciente

(un 28,5% mayor en los mayores de 50 a ˜ nos), con la situación

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Tabla 5 – Diferencias de costes entre ambos tiposde tratamientos de la serie en diversas situaciones

Clips Coils

Al alta sin

tratamiento

29.133 D  (+12%) 26.260 D 

Al alta con

tratamiento

32.384 D  32.697 D  (+1%)

Tratamiento y

seguimiento

34.404 D  35.835 D  (+ 4,1%)

Tratamiento inicial* 3.817D    6.957 D  (+ 82%)

Tratamiento y

retratamiento*

3.817D    8.015 D  (+ 110%)

∗ Solo el procedimiento en sí.

clínica al ingreso (cerca de un 50% más en pacientes con Hunt-

Hess 3-5 que en 1-2) y con el sangrado en la TAC inicial (un

60,8% más enlosFischer 3 y un127%más en los Fischer 4 que

en los Fischer 1-2).

En cuanto al gasto generado por uno y otro procedimiento,

los resultados de esta serie indican que el tratamiento endo-vascular como procedimiento en sí, es considerablemente más

caro que el quirúrgico (un 82% más caro, con una media de

6.957D  frente a 3.817 D ). Este hecho compensa los gastos deri-

vados de la hospitalización entre una y otra modalidad de

tratamiento, que son de media 2.873 D  más en los pacientes

intervenidos que en los embolizados (un 11% más), de manera

que al alta la diferencia entre ambos tratamientos es discreta-

mente favorable al tratamiento quirúrgico desde el punto de

vista económico (32.384 D en el grupo quirúrgico y 32.697D en

el endovascular, es decir un 1% más). Sin embargo los retrata-

mientos, y el más estrecho seguimiento que inexorablemente

precisan los pacientes sometidos a tratamiento endovascu-

lar, con arteriografías de control y los consiguientes ingresosy RMN seriadas, elevan el gasto de forma considerable, de

manera queel gasto global por paciente (una vez incluidos los

gastos derivados de las complicaciones, seguimiento y retra-

tamientos) en la serie quirúrgica, es de 34.404D , y en la serie

endovascular de 35.835D , es decir, un 4,1% mayor. Estos retra-

tamientos elevan el gasto del procedimiento endovascular a

8.015D , es decir un 110% más caro que el quirúrgico (tabla 5 y

fig. 3).

De forma teórica, y asumiendo un seguimiento correcto

de los pacientes tratados, con los datos derivados de esta

serie (estancias medias en planta y UCI, media de coils, retra-

tamientos), podríamos estimar que el coste por paciente a

5 a ˜ nos vista sería de en el grupo quirúrgico de 34.560D (incluyeestancia, cirugía, complicaciones y arteriografía de control)

y de 38.102 D  en el grupo endovascular (incluye estancia,

embolización inicial, retratamientos con una tasa del 12% y

su consiguiente ingreso, y seguimiento con 2 arteriografías

de control y RMN anual hasta el quinto a ˜ no). Es decir, que

limitando el seguimiento a estos 5 a ˜ nos, el tratamiento endo-

vascular es un 10,3% más caro que el quirúrgico, lo que en el

caso de un hospital como el que acoge esta serie y estimando

una media de 50 pacientes/a ˜ no, la diferencia de gasto entre

ambos tratamientos rondaría los 885.000 D .

En esta serie, como en otras publicadas en la literatura,

el procedimiento en sí constituye una parte sustancial del

gasto en el grupo endovascular, concretamente un 23,7%

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

23,7Coils

Clips

Hospitalización

Procedimiento

11, 188, 9

76, 3

Figura 4 – Distribución del gasto en cadamodalidad de

tratamiento. El peso de la hospitalización esmayor en el

grupo quirúrgico, en tanto que el de los materiales lo es

en el endovascular.

del mismo, en tanto que en el grupo quirúrgico la estancia

hospitalaria genera más del 88,9% del gasto (fig. 4). El precio

de los materiales de embolización es el principal responsable

de este elevado coste, coste que sería significativamente

mayor en el momento en el que además de coils se utilizen

«stents» o diversores de flujo. Este hecho nos lleva a refle-

xionar acerca del tratamiento de los aneurismas no rotos,

no contemplado en la serie presentada. Como ha quedado

demostrado, la estancia hospitalaria se relaciona con la

severidad del cuadro clínico y en el caso del tratamientoquirúrgico este ítem es el responsable mayor del gasto, no

solo en esta serie sino también en otras publicadas. En el

caso de los aneurismas no rotos, dicha estancia no debería

ser tan prolongada y podríamos considerar adecuada una

estancia media de 7 días para un aneurisma no roto sometido

a cirugía y una de 3 días para uno tratado endovascularmente

(incluyendo un día en UCI en ambos). En este supuesto, el

gasto medio por paciente (basándose en los datos de gasto

medio por procedimiento obtenido en esta serie) en el caso de

la cirugía sería de 9.526 D  (incluyendo arteriografía de control)

en tanto que en la embolización sería de 15.065D  (incluyendo

retratamientos, 2 arteriografías postembolización y 4 angio-

RMN para un seguimiento de 5 a ˜ nos). Es decir, que en estoscasos, la diferencia entre ambos tratamientos es aún mayor y

se podría decir que el tratamiento endovascular sería un 58%

más caro que el quirúrgico. Se trata no obstante de estima-

ciones teóricas que deberán ser confirmadas con un estudio

retrospectivo del tratamiento de este tipo de aneurismas.

El precio de los coils hace que el tama ˜ no del aneurisma se

relacione directamente con el coste del procedimiento, y es

por ellos que en el trabajo de Zubair et al.17 se recomiende

el tratamiento quirúrgico para aquellos casos de aneurismas

grandes y cirugía favorable.

La serie presentada tiene no obstante varias limitaciones.

La primera es que se trata de un estudio retrospectivo y las

estimaciones del gasto se han realizado utilizando diversas

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fuentes y en ocasiones métodos indirectos. La segunda es que

es una serie corta y por tanto los casos extremos y las compli-

caciones pueden sesgar los resultados. Y por último no evalúa

las diferencias que en cuanto a tasa de reincorporación labo-

ral pudieran existir entre uno y otro tratamiento, el llamado

lucro cesante, que podríainfluir en el ahorrogenerado por una

u otra técnica.

Conclusiones

Los resultados en cuanto a morbimortalidad obtenidos

mediante tratamiento quirúrgico o embolizador no son dife-

rentes. La estabilidad del tratamiento quirúrgico es superior

al del endovascular, con mayores tasas de oclusión y menor

necesidad de retratamiento. El tratamiento endovascular

resulta más caro que el quirúrgico en aneurismas rotos,

fundamentalmente debido al precio de los materiales de

embolización, a la tasa de retratamientos y al seguimientoque

precisan. Estas diferencias podrían ser aún más significativas

en el caso de aneurismas no rotos, en los que se presuponeun ingreso hospitalario menor, fuente principal del gasto en

el tratamiento quirúrgico de esta patología.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

b i b l i ogra f í a

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