Alteración de Deglucón en TEC

8/15/2019 Alteración de Deglucón en TEC

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Alteración de la deglución (Disfagia Neurogénica)

en pacientes con Traumatismo Encéfalo Craneano

(T.E.C).Jorge Collao N

Escuela de fonoaudiología, U del Mar, La

Serena.

Resumen: El siguiente artículo tiene por finalidad el profundizar en datos tanto de la

fisiología normal de la deglución, como las anomalías generadas a causas de untraumatismo encéfalo craneano y así entender el efecto que pueda tener una sobre la

otra.

INTRD!CCIN

La fisiología normal de la deglución,

corresponde al paso de los alimentos

desde la boca hacia el estómago,

pasando por estructuras como la farínge

y el esófago. Cuando existe una

sensación de dificultad de la comida en

el proceso de la deglución se produce lo

que se denomina comúnmente como

!S"#$!#, pero cuando este desorden

de la fisiología normal de la deglución es

alterada por un desorden neurológico, se

conoce como !S"#$!#

%EU&$'$(%!)#. l desorden

neurológico es secundario a otras

patologías neurológicas como por

e!emplo" #ccidentes )erebro *asculares,

+umores, Enfermedades

%eurodegeneratias, !nfecciones

)erebrales y +raumatismos Encéfalo

)raneanos.

Los #..C son conocidos como la

principal causa de muerte en la población

de $% a &% a'os en Chile y se define

como una lesión en el enc(falo y sus

en)olturas producto por una descarga de

energía directa o secundaria a la inercia.

ste artículo se di)ide desde la

normalidad de la fisiología de la

deglución, adem*s de las alteraciones

neurog(nicas secundarias a un

traumatismo enc(falo craneano, y por

ultimo tratamiento.


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"I#I$%IA DE $A DE%$!CI&N.

La deglución es un proceso tanto

sensorial como motor de car*cter

neuromuscular comple!o, el cual coordina

la contracción como la rela!ación bilateral

de los músculos de la boca, lengua,

laringe, faringe y esófago. stos sir)en

como )ías de transportes para los

alimentos que pro)ienen desde la boca

hacia el estómago. +entro de un rango

de normalidad, un su!eto es capa de

deglutir en promedio hasta unas -%

)eces por día. ste proceso comple!o

consta de cuatro etapas" la primera es

conocida como fase preparatoria oral, la

segunda fase oral, la tercera fase

faríngea y la cuarta fase esof*gica.

"#SE -&E-#+'&!# 'L:

n esta etapa los labios se encuentran

cerrados al igual que en todas las dem*s

etapas de la deglución, con el fin de que

no exista escape de alimento. sta fase

es de control )oluntario y posee una

duración )ariable en el tiempo. Los

alimentos son ingresados a la boca y enacción con!unta de la masticación y la

secreción de las gl*ndulas sali)ales, los

alimentos son triturados y

homogeneiados produciendo el bolo

alimenticio.

"#SE 'L:

/l igual que en la etapa de preparación

oral, tambi(n es de control )oluntario, en

cuanto al tiempo de duración es de

aproximadamente 0 segundo y consiste

en que el bolo alimenticio es propulsado

hacia el itsmo de las fauces, esto gracias

a que el *pex de la lengua es ele)ado

formando en el dorso una especie de

rampa que permite el desplaamiento

hacia posterior del bolo alimenticio,

generando el refle!o de deglución.

"#SE "#&!%$E#:

/ diferencia de las fases anteriores, esta

fase es de control 1n)oluntario tiene una

duración hasta de 0 segundo

aproximadamente.

2na )e que el refle!o de la deglución es

desencadenado en la etapa oral,

específicamente en los pilares palatinos

anteriores y el dorso de la lengua, se

inicia la etapa faríngea, la cual gracias al

control de los centros a ni)el bulbar a

tra)(s del ner)io )ago, se generan una

serie de fenómenos altamente

coordinados3 en primer lugar ocurre la

ele)ación y retracción del )elo del

paladar el cual cierra por completo la

región )elo4faríngea3 se producen

mo)imientos perist*lticos faríngeos estos


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ocurren desde cef*lico a caudal3 se

produce una ele)ación y cierre de los

tres esfínteres laríngeos 5repliegue

aritenoepiglótico, bandas entriculares y

cuerdas ocales/ y por último, seproduce la rela!ación del esfínter crico4

faríngeo con el fin de permitir el paso del

bolo hacia el esófago.

6/7 786/91C/:

/l igual que en la fase faríngea, esta

etapa tambi(n es de control in)oluntario

y posee una duración de : a segundos

aproximadamente. n esta fase se

continúa con el peristaltismo esof*gico,

adem*s se abre el esfínter esof*gico

inferior el cual permite el paso del bolo

hacia el estómago, rela!*ndose y

)ol)iendo a su posición original las

estructuras faringo4laríngeas con laayuda de la contracción de la

musculatura infrahioídea.

CNTR$ NE!R$%IC DE $A

DE%$!CIN

;ara que el proceso de la deglución sea

lle)ado a cabo, se pone enfuncionamiento una serie de estructuras,

las cuales est*n altamente coordinadas,

tanto e!ecución motri como sensorial. l

control neurológico esta dado por el

cerebro, el tronco cerebral, y los pares

craneales 5


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) Control Cere'ral: 7i bien todo acto

motor y sensorial del proceso de la

deglución esta en gran parte

determinado por el tronco cerebral, el

cerebro tambi(n tiene una participación

fundamental, gracias a que tambi(n

actúa como un generador del patrón

deglutorio, adem*s de un acti)a

participación en la regulación del mismo.

7u participación en la regulación del

patrón de la deglución, es de car*cter

bilateral y multifocal y las *reas corticales

que participan comúnmente son la

cortea sensorio4motora, pre4frontal,

cingulada anterior, insular, parieto4

occipital y temporal.

C) ares Craneales: Los pares

craneales en el proceso de deglución,

tienen por función otorgar iner)ación

sensiti)a como motora, a la musculatura

la cual se contrae o en efecto contrario

se rela!a, para permitir que el bolo

alimenticio siga su curso, los ner)ios que

actúan en este proceso son" ?* par

craneal o trigémino, !* par craneal o

"acial, !1 par craneal o $losofaríngeo, 1

par craneal o nerio *ago, 1! par craneal

o Espinal y por último el 1!! par craneal o

2ipogloso3 . Cada uno de estos ner)ios

!uega un papel fundamental durante las

etapas de la deglución. n la fase pre4

oral y oral los ner)ios dominadores son el

< par craneal encargado de la

masticación,


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cabelludo, fracturas de cr*neo, heridas

perforantes o penetrantes enc(falo4

craneales, lesiones cerebrales focales y

lesiones cerebrales difusas. Los

mecanismos de lesión secundaria se

di)iden en sist(micos e intra4craneanos3

son sist(micos la hipotensión arterial,

hipoxemia, hipercapnia, anemia,

hiponatremia, hipertermia, hiper e

hipoglicemia, acidosis y el síndrome de

respuesta inflamatoria sist(mica. Los

mecanismos secundarios intracraneanos

son la hipertensión intracraneal,

)asoespasmo, con)ulsiones, edema

cerebral, hematoma cerebral tardío y la

alteración de la autorregulación cerebral.

CA!#A# DE TEC #E%+N EDAD

#odo golpe o traumatismo de

determinada energía puede producir un#C. La mayoría de los pacientes hoy en

día son personas !ó)enes participantes

de accidentes de tr*nsito, ri'as o caídas

de altura3 o sea, traumatismos de alta y

mediana energía. / )eces, por e!emplo

en ni'os y !ó)enes con cr*neos de hueso

muy delgado, un golpe relati)amente

menor puede producir un #C. n losancianos y pacientes con tratamientos

anticoagulantes, pueden producir

tambi(n lesiones gra)es en el cerebro.

Cuando hay un impacto mec*nico sobre

las estructuras el enc(falo, se pro)oca

una lesión en el te!ido ner)ioso mediante

dos mecanismos relacionados"

• Lesiones ;rimarias• Lesiones 7ecundarias

Lesiones ;rimarias, son las responsables

de lesiones ner)iosas y )asculares por

agresión mec*nica.

a Est4ticos5 Lesiones "ocales: Eemorragia pidural /guda

Eematoma 7ubdural /gudo

Contusión Eemorr*gica Cerebral.

b in4micos5 Lesiones ifusas: Lesión /xonal +ifusa

Lesiones 7ecundarias, son las lesiones

cerebrales pro)ocadas por las

agresiones que aparecen en los minutos,

horas e incluso en los primeros días

despu(s del traumatismo. stas son"

o Eipertensión 1ntracraneal

o Eipotensión

o


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o Complicaciones Cardio)asculares

o Complicaciones Fespiratorias

C$A#I"ICACI&N DE$ TEC

/ctualmente el #C se clasifica de

distintas formas, siendo m*s usada la

clasificación según mecanismo, que los

di)ide en #C cerrado de alta o ba!a

energía y #C abierto, sea este por una

herida por bala u otras heridas abiertas.

l que sea abierto o cerrado no tiene

necesariamente relación con la gra)edad

del #C. ;ueden haber #C abiertos

muy benignos y #C cerrados con

resultado fatal, y )ice)ersa.

l #C abierto puede asociarse a mayor

índice de infecciones, pero sólo enalgunos casos. ;or lo tanto, la definición

de abierto o cerrado tiene utilidad

solamente operacional para los m(dicos

y profesionales de salud.

C*$ICACINE# DE$ TEC

/lgunas de las complicaciones que

podría pro)ocar un #raumatismo

nc(falo Craneano, pueden ser las

siguientes"

,ematomaEpi o

E-tradural

ntre duramadre y hueso

Lacelación arteria o fractura

mergencia Guirúrgica

,ematoma#u'dural

ntre +uramadre y Leptomeninge

8rigen


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cuadros infecciosos y posibles focos

epil(pticos de forma posterior.

l #C puede generar en los pacientes

consecuencias de di)ersos tipos"

cogniti)as, físicas, emocionales y

comunicación.

0> Consecuencias Cogniti)as:

l traumatismo puede pro)ocar p(rdida

de la memoria a corto yBo largo plao.

;roblemas para concentrarse o prestar

atención. +ificultad para mantener el

tópico de una con)ersación y encontrar

las palabras. +esorientación espacial.

1ncapacidad para realiar dos acti)idades

al mismo tiempo. 1ncapacidad para iniciar

acti)idades por sí mismo. H finalmente,

podemos incluir una disminución de la

habilidad de procesar información.

$> Consecuencias 6ísicas:

spasticidad muscular.


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AlteracionesCogniti0as

/tención

Aemoria

Fesolución de ;roblemas

/bstracción

AlteracionesConductuales

/gresi)idad

/patía

1ncontinencia /fecti)a

+epresión

*oti0ación 1Conciencia

6alta de moti)ación Aayor

causa en fallo de rehabilitación

/ctitud ;asi)a

#areas


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cuello y tórax que pueden afectar a la

deglución@.

/> +estrucción o disfunción de las

)ías neurológicas que controlan la

deglución54 Córtex

4 #ractos subcorticales.

4 Cerebelo.

4 #ronco cerebral.

4 ;ares craneales.

> ;or lesiones asociadas"

4 Lesiones en partes blandas de

cuello.

4 6ractura laríngea.

4 Lesiones tor*cicas que afecten a

esófago.

C> ;or los tratamientos que precisa"

4 1ntubación.

4 #raqueostomía.

#I%N# 4 #3NT*A#

?Eay que destacar que en el #C las

alteraciones de la fase faríngea de la

deglución por fallo del cierre laríngeo o

por reducción en la apertura del esfínter

crico4faríngeo suelen ser secundarias a

una alteración de la motilidad laríngea

por lesión en el cuello del paciente

durante el accidente que causó el #C y

no est*n relacionadas con la lesión

neurológica@ 5AacMay L.., 0%>

+ificultad para el sellado labial

con problemas para el control de

las secreciones orales o babeo. +isminución de la mo)ilidad de la

porción oral de la lengua con

pobre control del bolo. Fetraso o ausencia en la

producción del refle!o deglutorio

faríngeo. +isminución de la mo)ilidad de la

porción faríngea de la lengua. +isminución de la ele)ación

laríngea. /lteración del cierre de la )ía

a(rea. ;aresia o par*lisis uni o bilateral

de la faringe. +ificultad para la apertura del

esfínter crico4faríngeo. 6ístula traqueoesof*gica.

Feducción del cierre )elofaríngeo.

C*$ICACINE# DE DI#"A%IA EN

TEC

No difieren de las complicaciones

ocasionadas por otras etiologías y son"

neumonía por aspiración, malnutrición,

deshidratación, laringoespasmo y

broncoespasmo. ?s necesario hacer

hincapi( en la malnutrición, ya que no es

secundaria sólo a la disfagia, pues

comparadas con otras lesiones

traum*ticas los pacientes con #C tiene


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un aumento en el gasto metabólico en

reposo debido, entre otros factores, al

aumento del tono muscular y a las

posturas anómalas@. 5;epe J, Aorgan

/7, AacMay L, 0D>.

*Es aquí donde incluiremos un Manual

de Alimentación del Paciente

Neurológico:

La alteración de la deglución o disfagia

es una de las incapacidades que m*s

afecta al paciente neurológico para

obtener un óptimo soporte nutricional.

;or otro lado, el deterioro cogniti)o,

estados depresi)os o de ansiedad,

pro)ocan rechao de alimentos lle)ando

a la malnutrición del paciente. sta

malnutrición fa)orece al empeoramiento

de la patología, que a su )e repercuten

negati)amente sobre la enfermedad de

base.

DI#"A%IA NE!R%5NICA

+eglutir es la acción necesaria para

introducir alimentos en nuestro tracto

digesti)o. 9racias a este proceso

)oluntario e in)oluntario, se hace a)anar

el bolo alimenticio desde la boca hasta el

estómago. 1mplica I- músculos y )arios

pares craneales, por lo que puede

alterarse en muchas patologías

neurológicas.

+efinimos +isfagia como dificultad de

tragar o deglutir, sensación de deglución

dolorosa. Su incidencia es alta, se cifra

en un AAB de pacientes de U)! y en

situaciones menos e@tremas, también esimportante5 un C:B de las personas

mayores de D: a7os, sobre todo con

enfermedades crónicas como #lz?eimer,

#*) o -arinson.

8tra definición que cabe destacar es la

siguiente.

FEn este sentido definimos disfagia,

como aquel trastorno que corresponde a

una alteración de la deglución de origen

neurológico a niel de sistema nerioso

central o de sistema nerioso periférico,

es decir, sin que ?aya un trastorno

mec4nico regional a niel de boca,

faringeGlaringe o el esófago que

produzca un estrec?amiento de la ía

digestia3. H&afael $onz4lez >


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o +ificultad para deglutir

secreciones orales, babeoo /parición de tos en la deglución

o 1ncapacidad de )aciar la ca)idad

oral o permanencia de la comida

en la bocao /usencia del refle!o de n*usea

o 7alida del alimento por las fosas

nasaleso Necesidad de )arios intentos para

realiar una deglucióno Neumonías de repetición

*AN!A$ DE A$I*ENTACI&N DE$

ACIENTE NE!R$&%IC

*Alimentación y Nutrición

+esde el punto de )ista nutricional hay

que diferenciar el paciente con #C en

fase aguda o en fase de recuperación.

n la fase aguda, el enfermo con #C

gra)e debe recibir un soporte nutricional

específico para dar respuesta a la

situación de agresión y estr(s traum*tico.

;osteriormente cuando el paciente se ha

estabiliado 5fase post4traum*tica>, el

tipo de nutrición y alimentación )a a

depender de la e)olución y recuperación

del paciente.

I. "A#E A%!DA

;roblem*tica Nutricional

l #C gra)e pro)oca una situación de

estr(s que comporta un incremento en la

liberación de hormonas 5catecolaminas,

/C#E, cortisol, )asopresina, glucagón,

renina y aldosterona>, pro)ocando una

situación de hiper4catabolismo. sta

situación conduce a una disminución de

la reser)a de proteínas en casi todo el

organismo, desnutrición y afectación del

equilibrio inmunológico, lo cual a su )e

conlle)a el riesgo de aumento de

complicaciones infecciosas. n

ocasiones, afectación del tracto

gastrointestinal por el estr(s, dando dolor

y hemorragia.

8b!eti)os Nutricionales

Características de la +ieta

/> /l principio, ante la existencia de

hipofuncionalidad del tracto digesti)o, es

necesaria la nutrición parenteral 5N;>

pero debe iniciarse lo antes posible la N

para pre)enir posteriores

complicaciones.

> La nutrición, en cualquier caso,

debe aportar las calorías y el nitrógeno

5proteínas> necesario para equilibrar las

p(rdidas de los primeros días. La

proporción de ambos depender* de cada

situación pero se recomienda entre %4

4 Aantener un buen estado nutricional

4 stabiliar la situación de

hipercatabolismo

4 )itar la desnutrición con la

restitución preco de nitrógeno y

energía


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0I% CalBg de N. 1ncrementar los aportes

si hay con)ulsiones o fiebre.

C> 7e recomienda iniciar la

administración de nutrición entera a una

ba!a )elocidad 5$%mlBhora> e ir

aument*ndola progresi)amente según la

tolerancia.

II. "A#E #T6TRA!*7TIC

;roblem*tica Nutricional

6*cilmente se instaura malnutrición

energ(tico4proteica. sto se debe a las

alteraciones a ni)el cogniti)o, emocional,

sensorial y motor que dificultan la

alimentación. s frecuente el deterioro

del refle!o de deglución y el consiguiente

riesgo de bronco4aspiración. Las

alteraciones en el sistema respiratorio

precisan, en ocasiones, traqueotomía.

8b!eti)os Nutricionales

Características de la +ieta

/> +ieta equilibrada indi)idualiada

según las características del paciente.

> /l principio, si existe disfagia,

administrar N pero progresando hacia

la dieta normal, según el estado del

paciente.

C> n el periodo intermedio el

paciente puede ser alimentado con dietanormal durante el día y N por sonda por

la noche, para alcanar los aportes

necesarios.

+> ;aulatinamente se introducen

alimentos con textura crema 5batidos de

fruta espesos, yogures, pur(s de

)erdura con carne> y bebidas espesadas.

Los últimos alimentos a introducir son los

líquidos, las sopas con pastas, los

)egetales crudos y galletas.

EC!MENDAC"!NES

G Ealuación de cada caso a niel

indiidual y de forma periódica, ya que

estos pacientes He@cepto los +E)

graes suelen me8orar paulatinamente

pasada la fase aguda.

G Utilizar espesantes para ofrecer

líquidos con una te@tura adaptada a la

necesidad indiidual.

G )uando no e@iste control corporal, el

paciente debe estar bien sentado con la

cabeza apoyada, teniendo en cuenta sus

déficits isuales.

4 Aantener un buen estado nutricional

4 Fecuperar el refle!o de deglución

4 )itar la broncoaspiración

4 Fecuperar al m*ximo el ni)el de

autoalimentación.


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G Los +)E que permanecen con

discapacidades requieren ayuda

completa en la alimentación. Los +)E

m4s seeros permanecer4n en estado

egetatio, precisando %E por sonda ogastrostomía.

I$I%RA"IA

• L1F87 5;/;F>

4 AacMay L, Aorgan /7, ernstein /. 7alloing disorders in se)ere brain in!ury"

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14/14

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