Alteraciones de la marcha

La marcha se produce como resultado dela acción coordinada de diversos siste-mas musculares. El hombre, por su con-

dición bípeda, utiliza principalmente los dela cintura pélvica y miembros inferiores, aun-que, en menor medida, la cintura escapular,tronco y los superiores también contribuyena la perfección del movimiento.

Determinados procesos neurologicos modifi-can las caracteristicas de la marcha normalcomo consecuencia de la alteración de lafuerza de los músculos que intervienen, o dela coordinación que debe existir entre ellos,condicionando una marcha característica decada situación.

El interes del conocimiento de los mecanis-mos de la marcha y de sus alteraciones resideen su utilidad como herramienta para el diag-nóstico diferencial entre diversas enfermeda-des neurológicas.

En este trabajo vamos a recordar cuál es elmecanismo de la marcha normal y las modi-ficaciones mas típicas que se producen en elcurso de diversas enfermedades, para termi-nar utilizando estos conocimientos en eldiagnóstico diferencial entre la afectacióndel sistema nervioso central y el periféricopor un lado y de estas últimas enfermedadesentre sí, de acuerdo con el siguiente esquema:

A) MECANISMO DE LA MARCHANORMAL.

B) TIPOS PRINCIPALES DE MARCHAPATOLÓGICA.

C) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELAS ENFERMEDADES NEUROMUS-CULARES EN FUNCIÓN DEL TIPODE MARCHA.

A) MECANISMO DE LA MARCHANORMAL

En la marcha normal siempre hay un pie apo-yado en el suelo (estático) y el otro avanzan-do, en el aire (dinámico). Cuando un pieapoya, el otro despega, de forma que cuandouno es estático el otro es dinámico y vicever-sa . En esto se distinguen de la carrera o el sal-to en los que ambos pies se situan en el aire altiempo. El peso del cuerpo se mantiene en elmiembro estático, pasando alternativamentede uno a otro miembro a medida que se des-plaza el centro de gravedad.

La extremidad se convierte en estática en elmomento en que el pie apoya en el talón. Elapoyo se desplaza progresivamente por el bor-de interno del pie hasta acabar en el dedogordo que es el ultimo apoyo antes del despe-gue, tras el cual se convierte en dinámica.

La extremidad dinámica despega con el pieen flexión y progresivamente va extendien-dose a medida que el miembro avanza haciadelante para acabar el ciclo apoyando denuevo en el suelo por el talón con el pie enextensión.

Conviene, por razones didácticas, descompo-ner el mecanismo de la marcha en tres pasosprincipales: despegue, avance y apoyo.

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Alteraciones de la marchaJosé María López-Terradas Covisa

Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid

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fase del movimiento el pie se extiende(flexión dorsal) progresivamente, evitan-do que la punta arrastre por el suelo, inter-viniendo en ello la musculatura distal dela extremidad.

3. El apoyo en el suelo se alcanza por el ta-lón con la rodilla ligeramente flexionada,La extremidad es impulsada por los mus-culos distales (sóleo y gemelos) que flexio-nan el pie desenrrollandole de atrás a de-lante sobre su parte interna en el sentidotalónpunta hasta que el pie apoya unica-mente en el dedo gordo, inmediatamenteel pie abandona el suelo para oscilar haciadelante trasformandose la extremidad denuevo en dinámica.


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1. Despegue. Cuando se inicia el movimien-to, el miembro dinámico se eleva y se lan-za hacia delante impulsado por los muscu-los distales (sóleo y gemelos). Lamusculatura de la cintura pélvica y elmúsculo cuádriceps del miembro estáticomantiene fija la pelvis, evitando que bas-cule, con la rodilla bloqueada en exten-sión.

2. Avance. El miembro dinámico se eleva enel aire desplazandose hacia delante. Paraello se realiza la anteversión del muslo(iliopsoas), flexión de la rodilla y exten-sión del pie, mientras los glúteos mantie-nen fija la pelvis, evitando que caiga dellado del miembro dinámico. Durante esta

MIEMBRO ESTÁTICO

El apoyo del miembro estático comienza por el talónen el miembro más adelantado, progresando por elborde interno para acabar en el dedo gordo en el des-pegue.Los músculos involucrados en este movimien-to son los gemelos y sóleo.

MIEMBRO DINÁMICO

El pie del miembro dinámico se encuentra fuerte-mente flexionado en el despegue. Durante su reco-rrido se va deflexionando, evitando así rozar con lapunta por el suelo, de forma que en el apoyo está ex-tendido.Los músculos que intervienen son el tibialanterior y los peroneos.

B) TIPOS PRINCIPALES DEMARCHA PATOLÓGICA

El tipo de marcha es un dato semiológico deprimer orden en el diagnóstico diferencial delos trastornos neurológicos que afectan al sis-tema muscular tanto primaria como secunda-riamente.

La marcha puede alterarse como consecuen-cia de disminución de la fuerza muscular, al-teración de la coordinación entre agonistas yantagonistas, causas funcionales y combina-ciones entre ellas.

1. Deficit de fuerza (Paresias). La paresiapuede ser de origen central o periférico.

a) La paresia es de origen periférico cuan-do se produce como consecuencia de laafectación del musculo, del nervio peri-férico, del asta anterior medular o de lasvias largas medulares ascendentes.

a) Marcha balanceante.

a) También llamada «de pato o ánade» y,sin rigor (porque se observa tambiénen procesos neurógenos), «miopáti-ca». Aparece cuando existe paresia delos musculos de la cintura pélvica. Alfallar la sujección de la pelvis, que caedel lado del miembro dinámico, se pro-duce un balanceo latero-lateral carac-terístico por la inclinación compensa-dora del tronco al lado contrario. Estamarcha con amplio balanceo de cade-ras recuerda la de los patos y se conocepor tanto con el nombre de marcha depato o de ánade

a) Marcha en stepagge. Cuando son losmúsculos distales los afectados, la pier-na se flexiona y eleva para evitar que lapunta del pie arrastre y tropiece en elsuelo. Y el apoyo no se realiza con el ta-lón sino con la punta o la planta del pie.

a) Se produce por lesion del nervio peri-férico que causa una dificultad o impo-sibilidad para la extensión del pie. Enel lanzamiento del miembro, al fallar laextensión del pie, se produce una hi-perflexion del muslo sobre la pelvis.

b) La paresia es de origen central cuandose produce como consecuencia de laalteración en el funcionamiento de ce-rebro, cerebelo, nucleos de la base ovias largas medulares descendentes.

a) Marcha hemipléjica. La extremidadinferior avanza con el muslo en abduc-ción realizando un movimiento en

guadaña con el pie en actitud equino-vara. El brazo pierde su balanceo nor-mal, manteniendose en semiflexión ypronación delante del tronco.

a) Marcha paraparésica. La espastici-dad y el equinismo de los miembros in-feriores obligan a arrastrar los pies y abalancear la pelvis como mecanismocompensador y para facilitar el despe-gue. Si existe hipertonia de adductoreslos muslos se aprietan y las piernas seentrecruzan dificultando la marcha(marcha en tijera).

2. Alteración de la coordinación muscularsin déficit de fuerza

a) Marcha atáxica. Aparece como con-secuencia de la lesión de los cordonesposteriores. Se necesita la informaciónvisual para caminar al faltar la propio-ceptiva y se pone de manifiesto con laoscuridad o al cerrar los ojos. El enfer-mo aumenta la base de sustentación ymira continuamente sus pies. La hipo-tonia condiciona una hiperextensiónde la rodilla al adelantar la extremidadpor lo que se produce el típico taconeo(marcha tabética).

a) Marcha cerebelosa. Aumento de labase de sustentación. Incoordinaciónmuscular en el automatismo de la posi-cion erecta. Hipermetria de los miem-bros inferiores en la realizacion de losmovimientos, avanzando el pie conprecaución y despues de varias tentati-vas. Si predomina la lesión de vermis,la incordinacion de los musculos de laraiz de los miembros y del tronco pro-duce desequilibrio, avanzando con os-cilaciones pero con raras caídas.

a) Marcha vestibular. Desviación lateralen el sentido de una pulsión vectorial


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hacia el lado del vestibulo anulado.(marcha en estrella). La lesión bilate-ral puede hacer imposible la marcha.

3. Causas Funcionales.

a) Marcha antiálgica. Cuando la mar-cha provoca dolor en un miembro, elapoyo sobre el mismo se reduce, pro-yectando rápida y vigorosamente elmiembro sano, que aumenta su tiempode apoyo.

a) Marcha histérica. Mas frecuente enniños de lo que se piensa y muy varia-ble en su morfología, se caracteriza porsu incongruencia, por la contradicciónque se encierra en su expresión con untrastorno neurologico concreto, pu-diendo parecer desequilibrada en al-gún momento y realizar despues prodi-gios de equilibrio para recuperar laposición erecta tras alguna contorsiónextraña.

C) DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDE LAS ENFERMEDADESMUSCULARES EN FUNCIÓNDEL TIPO DE MARCHA

Es sumamente útil conocer los datos que nospermitiran sospechar el diagnóstico de algu-nos síndromes neurológicos en función de lasalteraciones clínicas, ahorrando costosas ymolestas exploraciones, para descartar otraspatologías.

Algunos procesos afectan preferentemente ala musculatura proximal y otros a la distal. Laparesia proximal condiciona una marcha ba-lanceante, de pato, perfectamente distingui-ble de la marcha en stepagge, típica de la pare-sia distal ocasionada por las neuropatíasperiféricas, que por esto son fácilmente identi-ficables bajo criterios exclusivamente clínicos.

Tabla I

Paresia Marcha TrofismoSignos

vegetativos

Músculo Proximal Balanceante Hiper No

Nervio Distal Stepagge Atrofia A veces

Asta anterior Proximal Balanceante Hipotrofia Sí

No ocurre lo mismo con las alteracionesmusculares primarias, que ocasionan unamarcha de pato, indistinguible de la que con-diciona la atrofia espinal. Para diferenciarlasclínicamente es necesario observar otras alte-raciones, como el trofismo o las alteracionesdel sistema nervioso autónomo, tales comohipersudoración, frialdad de extremidades ocambios de coloración dérmicos por vasodi-latación capilar. En la tabla I se presenta eldiagnóstico diferencial de estos procesos enbase a las alteraciones clínicas exhibidas.


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Tabla IIPsiquismo Reflejos Tono Trofismo

Proceso central Disminuido Aumentados Aumentado Variable

Asta anterior Normal Disminuidos Disminuido Atrofia

Nervio periférico Normal Disminuidos Disminuido Atrofia

Músculo Normal Variable Disminuido Variable

A menudo el tipo de marcha permite recono-cer el origen de la alteración neurológica, porlo que, para diferenciarlos, recordaremos agrandes rasgos los principales signos clínicosque, junto con el tipo de marcha, distinguenunos procesos de otros (tabla II).

Alteraciones del asta anterior medular. Loscambios que producen en el músculo se co-nocen como atrofia espinal, contraponiendo-se a los de distrofia muscular de las alteracio-nes musculares primarias. Si en edadestempranas la hipotonía es el signo más evi-

dente, en edades mas tardías predomina la al-teración de la marcha, con balanceo de cade-ras y maniobra de Gowers como consecuen-cia de la paresia de los músculos de la cinturapélvica.

Alteraciones del nervio periférico. Se afec-ta la musculatura distal, por lo que la sinto-matología es muy diferente produciendo unamarcha en stepagge, fácilmente distingiblede la afectación de asta anterior y del múscu-lo en base a criterios exclusivamente clíni-cos. Otros signos clínicos importantes para elreconocimiento de esta patología son los piescavos, la atrofia distal tanto en miembros in-feriores como en las manos y la hipo o arre-flexia miotática.

Alteraciones musculares primarias. Se afec-ta la musculatura proximal, como en la atro-fia espinal, por lo que también se manifiestapor marcha balanceante y maniobra de Go-wers al incorporarse desde el suelo. Pero esposible diferenciarlas clínicamente porqueen la atrofia espinal son muy frecuentes lasfasciculaciones linguales y, al afectarse tam-bién el asta intermedia, aparecen síntomas deafectación del sistema vegetativo, como sud-oración en extremidades, frialdad en las pier-nas y cambios de coloración dérmica.

En el siguiente diagrama de flujo (figura 1),se muestra el proceso lógico del diagnósticode los grandes síndromes neuromuscularesempleando criterios exclusivamente clínicos.


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Figura 1.

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