ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO...

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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA

DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO

ESPECIALIDAD EN NEUROLOGIA

“ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”

Trabajo especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados

de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela, para

optar al título de Especialista en Neurología.

Autor: Dra. Wendys Fuenmayor G * C.I:15.058.584

Tutor Académico: Dr. Olmedo Ferrer Ocando

C.I: 7.716.227

Asesor clínico: Dr. Armando Hernández P

C.I: 2.883.641

Maracaibo, Diciembre de 2011

Dirección: Sector los Rosales, No C 625 La Concepción, Munp. J.E.L, Edo. Zulia. Teléfono: 04265734976- 04147259674 (móvil) Correo electrónico: [email protected]

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Autora: _______________________ WENDYS FUENMAYOR C.I: 15.058.584 Médica Cirujana

Tutor Académico: ______________________________ DR. OLMEDO FERRER

C.I: 7.716.227 Especialista en Medicina Internista

Especialista en Neurología Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular de LUZ

Dirección: Sector los Rosales, No C 625 La Concepción, Munp. J.E.L, Edo. Zulia. Teléfono: 04265734976- 04147259674 (móvil) Correo electrónico: [email protected]

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Quienes suscriben, Profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado designado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado titulado:


Presentado por el Médico Cirujano, Wendys Fuenmayor G; cédula de identidad No. 15.058.584, finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado correspondiente, en la Unidad Docente del Hospital Universitario, después de leído y discutido con el autor el Trabajo correspondiente hacemos de conocimiento el siguiente:

VEREDICTO Que el trabajo presentado por el Médico Cirujano, Wendys Fuenmayor G, cédula de identidad No. 15.058.584, reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al Título Universitario de:

ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA. Declarado por unanimidad “___________________” Maracaibo, Diciembre de 2011. _________________

Coordinador C.I.: __________________ __________________ Miembro del Jurado Miembro del Jurado C.I.: C.I.:

IV

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DEDICATORIA A mi Dios todopoderoso por demostrarme tantas veces su existencia y con ello

darme la fuerza para salir adelante.

A Santa Lucia por el favor concedido.

Al Dr. José Gregorio Hernández por el favor concedido.

V

6

AGRADECIMIENTOS

A Dios todopodereoso por permitirme culminar la tesis.

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VI

ÍNDICE DE CONTENIDO

Paginas

VEREDICTO IV

DEDICATORIA V

AGRADECIMIENTO VI

INDICE GENERAL VII

INDICE DE TABLAS VIII

RESUMEN IX

ABSTRACT X

INTRODUCCIÓN 1

OBJETIVOS 7

MATERIALES Y MÉTODOS 8

RESULTADOS 12

DISCUSIÓN 19

CONCLUSIONES 22

ANEXOS 24

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 25

VII

8

INDICE DE TABLAS Y FIGURAS

Paginas

Tabla 1. Características generales de pacientes con Anemia Falciforme 14

Tabla 2. Concentraciones de marcadores hematológicos en pacientes con Anemia

Falciforme

. 15

Tabla 3. Distribución de los hallazgos electrofisiológicos de acuerdo con el número

de pacientes. 16

Tabla 4. Características electrofisiológicas de los pacientes con afectación de

sistema nervioso periférico.

. 17

Tabla 5. Electromiografía de pacientes con Anemia Falciforme 18

VIII

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Fuenmayor G Wendys. “ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”. Trabajo de investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Neurología presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2011. 1- 34 Pág.

RESUMEN

Introducción: La Anemia Falciforme (AF) es un desorden genético que ocurre debido a la presencia de una forma anormal de hemoglobina (Hb), causada por una mutación puntual que resulta de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta posición en la cadena ß de la hemoglobina. Causando daño oxidativo, deshidratación celular, asimetría anormal de fosfolípidos y una adherencia incrementada a células endoteliales. Estos cambios en sus propiedades causan vaso oclusión, el cual es episódico, recurrente y conduce a daño orgánico crónico.

Objetivo: Determinar las alteraciones en el sistema nervioso periférico en pacientes con Anemia Falciforme consulta de Neurología del Hospital Universitario de Maracaibo y del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre. Materiales y Métodos: Se realizo una investigación prospectivo, descriptivo, y transversal, no experimental. Se efectúo examen físico y neurológico con estudios neurofisiológicos en seis (6) pacientes con AF se realiza descripción de los hallazgos clínicos y neurofisiologicos Resultados: se evaluaron 2 pacientes con diagnostico de anemia falciforme de ambos géneros masculino (n=1/50%) y femenino (n=1/50%), con edades comprendidas entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), que presentaron examen neurológico normal y cambios neurofisiológicas, que se caracterizan por alteraciones que exhibe disminución de VCM, VCS, latencia dista aumentada y onda f prolongada. En el estudio EMG presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y fibrilaciones asimismo potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de sumaciòn parcial. Conclusión: Un hecho indiscutible es la afección del sistema nervioso periférico en pacientes con AF al presentar de evolución subclinica con lesión neurogenica de tipo axonal y mielinica en los cuatro miembrosPalabras

claves: Anemia Falciforme, lesión axonal-mielinica , subclinica.

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Fuenmayor G Wendys. “ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES CON ANEMIA FALCIFORME”. Trabajo de investigación presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, para optar al título de Especialista en Neurología presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela. 2011. 1- 34 Pág.

ABSTRACT Introduction: Falciform Anemia (FA) is a genetic disorder that occurs because of the presence of an abnormal form of hemoglobin (Hb), caused by a specific mutation that results from the substitution of glutamic acid for valine in the sixth position in the string ß of hemoglobin. Causing oxidative damage, cellular dehydration, abnormal phospholipid asymmetry and increased adhesion to endothelial cells. These properties cause changes in vessel occlusion, which is episodic, recurrent and leads to chronic organ damage Objective: Determine alterations in the peripheral nervous system in patients with Falciform Anemia disease at Neurology service in Hospital Universitario de Maracaibo and the blood bank of The Instituto Hematologico de Occidente. Methods and Materials: A prospective, descriptive, transversal and no experimental research is realized. Its performed physical and neurological test with neurophysiological studies in six (6) patients with A, a description with clinical and neurophysiological findings is made. Results: 2 patients were evaluated with diagnosed Falciform Anemia disease in both genders, masculine (n=1/50%) and feminine (n=1/50%), with ages between 20 to 51 years (37,5 ± 13,3 years), who had normal neurological examination and neurophysiological changes that are characterized by alterations that exhibits decreased MCV, VCS, dista latency increased and wave f prolonged. In this study EMG presented increased insertion activity, positive waves and fibrillation also high amplitude potentials and polyphasic with partial summation pattern. Conclusion: An unquestionable fact it’s the affection of the peripheral nervous system with AF by presenting the sub clinic evolution with neurogenic lesion of axonal and myelin-like in all four limbs Keywords: Falciform Anemia, axonal and myelin-like lesion, sub clinic

X

11

INTRODUCCION

La Anemia Falciforme (AF) es un desorden genético que ocurre debido a la

presencia de una forma anormal de hemoglobina (Hb), causada por una mutación

puntual que resulta de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta

posición en la cadena ß de la hemoglobina1,2,3. En su estado desoxigenado, las

moléculas de HbS polimerizan y deforman el glóbulo rojo, causando daño oxidativo,

deshidratación celular, asimetría anormal de fosfolípidos y una adherencia

incrementada a células endoteliales. Estos cambios en sus propiedades causan vaso

oclusión, el cual es episódico, recurrente y conduce a daño orgánico crónico3,4.

Existen varias enfermedades hereditarias por hemoglobinas anormales que

afectan a millones de personas. Dentro de este grupo, las más importante son

aquellas que están relacionadas con las alteraciones en la cadena beta de la

hemoglobina, siendo la drepanocitosis o anemia falciforme la más frecuente1,5. Cerca

del 5% de la población mundial es portadora de genes causantes de

hemoglobinopatías, y cada año nacen aproximadamente 300.000 niños con

hemoglobinopatías importantes, de los cuales más de 200.000 son africanos con

anemia falciforme2,4.6. En Venezuela, debido a la inmigración representa un impacto

asistencial y sanitario7,8. Según estudios epidemiológicos, en el país la prevalencia

de AF es de 0-12,5%, siendo Isla de Toas, Municipio Insular Padilla, Estado Zulia-

Venezuela, donde se tiene una mayor frecuencia, reportándose hasta 13% de

heterocigotos (AS) y 7% de homocigotos (SS)4.

La Drepanocitosis o (AF) según Hernán Lechmam, tuvo su origen

probablemente en Arabia en el período Neolítico extendiéndose el gen falcémico al

Oeste, África Ecuatorial, y la India9,10. Con el tráfico de esclavos que caracterizaba a

los períodos del siglo XVII y XVIII, se hizo relativamente común la enfermedad en

algunas regiones de América: EE. UU, Brasil, Caribe y América Central5. Fue

descrita por vez primera por JB Herrick en 1920, en la ciudad de Chicago, quien

observó un paciente que presentaba una anemia caracterizada por inusuales células

de media luna, posteriormente en 1932 se describe la enfermedad por primera vez

en este continente en una persona de raza negra4,11.

12

La AF comprende un grupo de anemias hemolíticas congénitas en las que la

hemoglobina S (Hb S) predomina en el eritrocito. En esta Hb hay una mutación que

substituye ácido glutámico por valina en la cadena β de la globina, los individuos

homocigotos y los heterocigotos compuestos presentan enfermedad sintomática11.

En América 4 fenotipos explican la mayor parte de la enfermedad falciforme: anemia

de células falciformes (ACF), (HbSS), Hb SC, y 2 subtipos de talasemia Hb S: Sβ y

Sβ +. Los heterocigotos (HbAS) son portadores asintomáticos. Los niños con Hb SS

y Sβ˚ tienen una enfermedad más grave que los que tienen SC o Sβ +.12,13.

La hemoglobinopatía S puede existir bajo 4 formas diferentes.3,14; (βA/ βS). En

este caso, el paciente tiene un 30-40% de HbS y no presenta manifestaciones

clínicas. La (HbSS) cuando la mutación afecta a los 2 alelos del gen correspondiente

a la cadena β (β S/β S). En estos casos, prácticamente toda la Hb (75-95%) es Hb S,

siendo el resto (5-15%) F. Presenta graves síntomas clínicos. Forma doble

heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal). Aparece cuando en el mismo paciente

coexisten 2 alelos anormales, uno para la HbS y otra la β-talasemia (βS/βtal). Si la

síntesis a nivel del gen talasemico es nula (β0-tal), la cantidad de HbS será

prácticamente la misma que en el estado homocigoto (70-90%). Si, por el contrario,

sólo presenta una disminución en el gen talasémico (β+- tal), se observa la

coexistencia de HbA (10-30%), HbS (60-85%), y una pequeña proporción de HbF

(5%). No son tan graves como las formas homocigotas HbSS y predominan en el

área mediterránea más que en la raza negra. En la forma doble heterocigota HbS-

HbC (HbSC). Se debe a la coexistencia de 2 alelos anormales. Un alelo codifica la

síntesis de HbS y el otro, la síntesis de HbC (βS/βC). No existe HbA y presencia de

cantidades similares de HbS y HbC (50%). La expresión clínica suele ser menos

severa. Otras formas de asociación de HbS con distintas hemoglobinopatías pueden

tener una variabilidad clínica diversa.14,15.

La Hb S se caracteriza por polimerizarse con la desoxigenación; eso altera su

solubilidad distorsionando al hematíe, que se hace rígido, adoptando la forma de una

hoz (falciformación), lo que impide su circulación por la red microvascular (vaso

oclusión) y favorece su destrucción (anemia hemolítica). La HbS es además, una

hemoglobina inestable; el depósito de la hemoglobina desnaturalizada sobre la

13

membrana del hematíe la daña, afectando a las bombas de iones, y esto a su vez

favorece la deshidratación celular, aumentando la adherencia del hematíe al

endotelio y la viscosidad sanguínea16.

El daño endotelial activa la coagulación sanguínea y favorece la hiperplasia

intimal, contribuyendo a la vasooclusión3,8. Debido al daño endotelial y a la isquemia

originada se liberan mediadores inflamatorios que interaccionan con los leucocitos y

los macrófagos, y que modulan toda la respuesta local y podrían explicar en parte la

enorme variabilidad clínica en la expresión de la enfermedad10. En el bazo, el exceso

de hematíes dañados sobrepasa su capacidad de filtro, impidiendo su función

inmunológica (asplenia funcional) y posteriormente se produce una fibrosis

progresiva (auto esplenectomía), por lo que se incrementa la susceptibilidad a

infecciones por gérmenes capsulados14,15 Por tanto, la vaso oclusión e isquemia

tisular (productoras de disfunción orgánica aguda y crónica), la anemia hemolítica y la

susceptibilidad a infecciones son los tres problemas que condicionan la clínica de la

enfermedad.15

La gravedad de la enfermedad, que se manifiesta a partir de los 3 o 4 meses

de edad, depende de su coexistencia con otras hemoglobinopatías asociadas y es

muy variable de unos pacientes a otros, se reconocen fases evolutivas de la anemia

falciforme, cada una de ellas con una sintomatología característica La fase

estacionaria corresponde a los 1 a 4 primeros años de vida y los síntomas son los de

un síndrome hemolítico crónico con una intensa retención esplénica de los eritrocitos

y complicaciones vaso oclusiva. Los pacientes muestran hiperesplenismo, anemia,

palidez cutánea mucosa, ictericia subconjuntival y retraso en el crecimiento.14,15,16

Continua con la fase de expresividad aguda se inicia a partir de los 4 años,

gravedad del cuadro anémico y aparición de diversas manifestaciones clínicas de

carácter vaso oclusivo, así como infecciones recidivantes, que son las responsable

de un elevado porcentaje de muertes. La más frecuente de estas infecciones es la

osteomielitis, producida casi siempre por Salmonellas. Asimismo presentan crisis

drepanocíticas que se caracterizan por dolor que obedecen a pequeños infartos de

la microvasculatura en los miembros superiores e inferiores (dactilitis con síndrome

mano-pie). Cuando ocurren accidentes vaso oclusivo en vasos grandes, las

14

consecuencias son más graves. Se debe destacar los infartos mesentéricos, que

cursan con dolores abdominales agudos, la afectación del sistema vascular pulmonar

que pueden producir hipertensión pulmonar e insuficiencia respiratoria graves y

trombosis de la arteria central de la retina que puede ser la causa de amaurosis.

14,15,16

La AF progresa a la fase de expresividad crónica se observa solo en los

pacientes que han sobrevivido la infancia, siendo muy numerosas las complicaciones

que ocasiona. En más del 50% de los pacientes aparecen úlceras maleolares

favorecidas por traumatismos e infecciones. Otras complicaciones más o menos

frecuentes son las necrosis óseas asépticas, las retinopatías proliferativas muy

parecidas a las diabéticas, insuficiencia pulmonar crónica frecuentemente con

hipertensión pulmonar, sobrecarga funcional cardíaca y complicaciones renales, en

particular, incapacidad para concentrar la orina. 14,15,16

En ese contexto, AF afecta a todos y cada uno de los órganos principales:

hígado, corazón, riñones, vesícula biliar, ojos, huesos y articulaciones los cuales

pueden sufrir daño como consecuencia de la función anormal de las células

falciformes y su incapacidad de fluir correctamente a través de los pequeños vasos

sanguíneos.11,16,17 Las manifestaciones clínicas son variables y en las formas graves

de la enfermedad se han utilizado diversos tratamientos.18,19 pero el más eficaz en el

momento actual es la hidroxiurea (HU).19,20 La acción beneficiosa de la HU se ejerce

a través de diferentes mecanismos de los cuales el más importante es el aumento de

la hemoglobina fetal (HbF). 20,21 También disminuye la expresión de algunas

moléculas de adhesión, mejora la hidratación del hematíe, 22,23 disminuye el número

de neutrófilos, modula su actividad y libera óxido nítrico que es un potente

vasodilatador.24 Estas acciones interfieren con la polimerización de la hemoglobina S

y mejoran la reología de los hematíes. En la mayor parte de los ensayos clínicos

realizados, la HU se ha administrado a la dosis tolerada con el propósito disminuir el

riesgo de mielosupresión e inmunosupresión.25,

De este modo, la oclusión vascular secundaria a la falciformacion puede ocurrir

en cualquier órgano o tejido, provocar disfunción hipóxica tisular y producir

15

numerosas complicaciones, entre ellas: alteraciones cardíacas, hepatopatías,

pancreatitis, lesiones oculares y síndrome torácico. El sistema nervioso central

(SNC) no está exento de estas manifestaciones orgánicas los hallazgos neurológicos

más frecuentes son las alteraciones de la conciencia (somnolencia, estupor, coma),

cefalea, hemiplejía, convulsiones, ataxia, trastornos visuales y afectación de pares

craneales, entre otros4,5. La afección de los nervios craneales se ha señalado desde

hace muchos años4,2,7,9, en especial los trastornos del trigémino y nervio facial,

asociándose anomalías de la microcirculación como probable causa de estas

alteraciones. Sin embargo, en muy escasas ocasiones se ha reportado la existencia

de neuropatía periférica en los enfermos con AF11,26.

Publicaciones en Europa han determinado una prevalencia de Polineuropatia

subclinicas a través de estudios electrofisiológicos en pacientes con AF, la

frecuencia de neuropatía fue mayor en pacientes con AF en comparación con los

controles (19%), Concluyen que la afectación subclínica del nervio periférico puede

verse en pacientes AF y el examen electrofisiológico se recomienda para el

diagnóstico de neuropatía temprana en pacientes sin síntomas neurológicos AF.27,

En Latinoamerica se han publicado resultados de prevalencia del (75%). Los

hallazgos de este estudio permiten plantear que en la AF la polineuropatía es

frecuente y que esta es de localización periférica, de tipo mixto, con lesión axonal

mínima y de curso subclínico26.

La importancia radica en los escasos trabajos sobre el tema y en

especialmente en Venezuela no existen investigaciones relacionadas con las

alteraciones del sistema nervioso periférico en pacientes con AF debido a que es una

complicación infradiagnosticada de esta forma se incrementará el reconocimiento

de la presente investigación, para dar lugar a la compresión de los mecanismos

fisiopatológicos y la historia natural de la enfermedad, Mientras que proporciona

nuevos conocimientos sobre su prevención y tratamiento.

Por lo antes expuesto, se realizó el presente estudio con la finalidad de

determinar las alteraciones del sistema nervioso periférico en pacientes con AF,

tomando en cuenta la frecuencia de las alteraciones de cada uno de los parámetros

que miden el examen físico neurológico y los estudios neurofisiológicos realizados

16

como es la velocidades de conducción y la electromiografía en los pacientes que

asisten a la consulta del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre del

Estado Zulia y del Hospital Universitario de Maracaibo (HUM).

17

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Determinar las alteraciones en el sistema nervioso periférico en pacientes con

Anemia Falciforme.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Establecer los hallazgos clínicos en la valoración neurológica de pacientes con

anemia falciforme.

• Analizar el patrón electromiografico en pacientes con anemia falciforme.

• Describir las características electrofisiológicas en pacientes con anemia

falciforme.

.

18

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizo una investigación prospectivo, descriptivo, y transversal, no

experimental. Se estudio las alteraciones del sistema nervioso periférico en pacientes

con (AF) que acuden a la consulta de Neurología del Hospital Universitario de

Maracaibo y del Instituto Hematológico de Occidente Banco de Sangre. Todos los

pacientes incluidos dentro de la investigación se les realizo seguimiento clínico y

determinaciones de concentraciones de marcadores hematológicos, y química

sanguínea, con el objetivo de realizar el estudio neurofisiológico en las mejores

condiciones del paciente.

De esta población se tomarán, de forma no aleatoria e intencionada, 6

pacientes adultos de ambos géneros, con diagnostico de AF seleccionados con los

criterios de inclusión y exclusión planteados para esta investigación.

Se incluyeron a todos los pacientes con AF mayores de 18 años que acudieron

en condiciones basales en el momento de realizar la investigación (1 meses o más

sin síntomas). Se excluyeron de la investigación los pacientes con antecedentes de

alcoholismo, diabetes mellitas, insuficiencia hepática o renal, trastornos tiroideos,

traumatismos, neoplasias, enfermedades en la piel y otras causas de neuropatía o

polineuropatia y aquellos pacientes que se nieguen a participar en el estudio.

A cada paciente seleccionado se le explicó el estudio y se le solicitó

autorización verbal y por escrito para su inclusión, posteriormente se le realizó una

historia clínica integral, basada en anamnesis, y examen físico con énfasis en

examen neurológico. Se recogen datos y antecedentes de Edad, Sexo, Raza,

Procedencia, Data del diagnostico, Hospitalizaciones por año, transfunciones por

año, tratamiento recibidos Complicaciones neurológicas y extra neurológicas.

También se solicitaron exámenes de laboratorio: Cuenta blanca, Hemoglobina,

Hematocrito, VCM, HCM, Plaquetas, Segmentados, Linfocitos, Eosinófilos y estudios

electrofisiológicos: electromiografía y velocidad de conducción.

19

Posteriormente, a cada paciente luego de 14 horas de ayuno se les extrajo de

la región antecubital con una jeringa desechable 6 ml de sangre recolectadas en un

tubo para Hematología completa, para la determinación de las cifras de (Cuenta

blanca, Hemoglobina, Hematocrito, VCM, HCM, Plaquetas, Segmentados, Linfocitos,

Eosinófilos). Todas las muestras fueron procesadas en el Laboratorio Clínico del

Hospital Universitario.

Posteriormente se le realizó a cada paciente un conjunto de estudios de

neurofisiológicos en los 4 miembros. En miembros superiores se realiza conducción

nerviosa motora y sensitiva, la exploración de la velocidad de conducción motora

VCM del nervio mediano y cubital.

Se realizo para el nervio mediano con el brazo extendido, la posición con la

palma hacia arriba se ubican los electrodos de recepción de superficie en la

eminencia tenar específicamente el musculo abductor corto del pulgar, el electrodo

de recepción activo se ubica en el vientre del musculo y el electrodo de recepción

referencial se ubica sobre la articulación interfalagica distal, la estimulación

ortodrómica se realiza ubicando el estimulador para medir latencia distal en la

muñeca entre los tendones de los músculos palmar mayor y menor, la estimula

proximal sobre la fosa antecubital.

Para VCM del nervio cubital con el brazo en abducción de 90o , palma y

antebrazo hacia arriba y codo flexionado a 45o se ubican los electrodos de

recepción de superficie en la eminencia hipotenar específicamente el musculo

abductor corto del meñique, el electrodo de recepción activo se ubica en el vientre

del musculo, en el punto medio de la línea que se extiende desde el pliegue de la

muñeca hasta el pliegue de la 5ta articulación metacarpofalangica y el electrodo de

recepción referencial se ubica sobre la base del 5to dedo, la estimulación ortodrómica

se realiza ubicando el estimulador para medir latencia distal en la muñeca justo en

posición radial al tendón del cubital anterior y la estimulación proximal por debajo del

codo a 3 cm del epicondilo interno.

Se realizo la VCS en el nervio mediano y cubital. Para el nervio mediano con el

brazo en posición de extensión se ubican electrodos superficiales de anillo en el 2do

dedo, el electrodo de anillo de recepción activo en la falange proximal y el electrodo

20

de anillo referencial a 3 cm distal al electrodo activo, la estimulación antidrómica se

realiza ubicando el estimulador en la muñeca entre los tendones de los músculos

palmar mayor y menor en promedio a 13 cm del electrodo activo (medir en línea

recta con los dedos extendidos y separados).

Para VCS del nervio cubital, en posición con el brazo extendido, con la palma

hacia arriba se ubican los electrodos superficiales de anillo en el 5to dedo, se coloca

el electrodo de anillo de recepción activo en la falange proximal y el electrodo de

anillo referencial a 3 cm distal al electrodo activo, la estimulación antidrómica se

realiza ubicando el estimulador en la muñeca justo en posición radial al tendón del

cubital anterior a 11 cm en promedio del electrodo activo.

El estudio neurofisiológico en miembros inferiores se explora VCM en el nervio

ciático poplíteo externo (CPE) y VCS en el nervio sural. Para la VCM en el nervio

CPE con el paciente en posición decúbito supino con las piernas extendidas se

ubican los electrodos de recepción de superficie en el musculo extensor corto de los

dedos (pedio), el electrodo de recepción activo se ubica en el vientre del musculo y el

electrodo de recepción referencial en la base del 5to dedo (articulación

metatarsofalangica), la estimulación ortodrómica se realiza ubicando en el tobillo en

la zona superior a 8,5 cm en promedio el electrodo activo ( 2-5 cm lateral al tendón

del tibial anterior a 5 cm del maléolo externo) y distal debajo de la cabeza del

peroneal o a 10 cm de la cabeza peroneal , en la fosa poplítea lateral.

La VCS del nervio sural se posiciona al paciente en decúbito prono, con las

piernas extendidas, se ubica el maléolo externo se utilizaron electrodos de barra el

activo se ubica inmediatamente posteroinferior al maléolo externo y el referencial a 3

cm del electrodo activo, la estimulación antidromica se realiza en la cara posterior de

la pierna a 14 cm, del electrodo activo, 1-3 cm lateral a la línea media.

Se realizo la electromiografía se exploraron los siguientes músculos:

paravertebrales lumbares, cuádriceps, peroneo lateral, tibial anterior, gemelos

bíceps, deltoides supinador largo extensor común de los dedos y primer interóseo.

Todos los pacientes estudiados estuvieron en posición de decúbito supino

sobre un diván, relajados, con una temperatura ambiental entre 22 y 26°C. Los

estudios se realizaron con un electromiógrafo NEUROPACK MEN_3202, de Nihon

21

Kohden Se emplearon las siguientes condiciones de registro para los frecuencias de

corte de los filtros entre 15 y 3 000 Hz, filtro notch encendido, tiempo de análisis de 1

ms/div y sensibilidad 20 mV/div. En todos los casos el estímulo tuvo una duración de

0,1 ms y una intensidad supramáxima. La frecuencia de estimulación fue de 2 Hz

para el mixto y el sensitivo, en los cuales se utilizaron 20 promediaciones. Estimando

patrones de referencia en estudios de velocidad de conducción en la población

venezolana sana.

Para la recolección de los datos se diseño un formulario para tal fin, el cual

estará estructurado de la siguiente manera: VCM nervios mediano, cubital, tibial y

peroneo, VCS nervio mediano, cubital, sural, EMG actividad de inserción, reposo ,

potencial de unidad motora y de interferencia.

Todas las variables, tanto clínicas como electrofisiológicas, fueron organizadas

y dispuestas en una base de datos desarrollada en EXCEL que fue importada

posteriormente al sistema STATISTIC para Windows, con el fin de realizar su

análisis. Para el procesamiento de los datos se utilizaron las técnicas de análisis de

estadística descriptiva mediante el uso de cifras absolutas y porcentajes y otros en

media aritmética ± desviación estándar. Se consideró significativo toda probabilidad

menor de 0.05% (p<0.05). Toda la información será presentada en tablas.

RESULTADOS En el presente estudio se evaluaron 6 pacientes con diagnostico de anemia

falciforme de ambos géneros masculino (n=3/50%) y femenino (n=3/50%), con

edades comprendidas entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), cuyas características

generales son mostradas en la tabla 1.

La Tabla 2, presenta los valores promedio de marcadores hematológicos en

pacientes con Anemia Falciforme. Nótese, que los pacientes número 1 y 2 mostraron

cifras de hemoglobina (7,5 y 7,7 respectivamente), Asimismo, los paciente número

3, 4, 5, 6 presento cifras de cifras de hemoglobina baja (8.0, 8.9, 9.0, 8.6), que

corresponden con la enfermedad de base. Asimismo los valores hematocritos, VCM

22

(F1), HCM (Pg) están asociados a las concentraciones bajas de hemoglobina. El resto

de los parámetros químicos se encontraron dentro de los rangos de normalidad

establecidos por el laboratorio.

La Tabla 3, muestra el porcentaje de velocidad de conducción nerviosa

motora (VCM) y velocidad de conducción sensitiva (VCS) anormales en dos

pacientes (una hembra y un varón) de 6 pacientes (33,3%), un paciente (50%) con

disminución de la amplitud del PMC, latencia distal prolongada y VCM disminuida del

nervio mediano, dos pacientes (100%) latencia distal prolongada y VCS disminuida

del nervio mediano, un paciente (50%) con disminución de la amplitud del PMC,

latencia distal prolongada y VCM disminuida del nervio cubital, dos pacientes (100%)

latencia distal prolongada y VCS disminuida del nervio cubital, un paciente (50%) con

disminución de la amplitud del PMC, latencia distal prolongada y VCM disminuida y

onda F prolongada del nervio CPE, dos pacientes (100%) con latencia distal

prolongada y VCS disminuida del nervio sura.

La Tabla 4, exhibe características electrofisiológicas, un paciente (50%),

muestra VCS disminuidas sin afección de la VCM, latencia distal y onda F y un

paciente (50%) presenta disminución de la VCS, latencia distal aumentada con

disminución de la VCM y prolongación de la onda f.

La Tabla 5, muestra los hallazgos electromiograficos, un paciente (50%)

presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y fibrilaciones asimismo

potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de sumaciòn parcial y un

paciente (50%) sin afección electromiograficas.

24

Tabla 1. Características generales de pacientes con Anemia Falciforme

Tabla 2. Concentraciones de marcadores hematológicos en pacientes con Anemia Falciforme

PACIENTES

HEMOGLBINA (g/dl)

HEMATOCRITO

(%)

VCM (F1)

HCM (Pg)

PLAQUETAS (X10 3 / UL)

CUENTA BLANCA

(X10 3 / UL)

SEGMENTADOS

(%)

LINFOCITOS

(%)

EOSINOFILOS

(%)

1

7.5

24

49

15

260

5600

35

65

0

2

7.7

25

51

15

280

5000

25

74

1

PACIENTES

EDAD

GENERO

DATA DE

DIAGNOSTICO

COMPLICACIONES

EXTRANEUROLOGICAS

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

COMORBILIDAD

TRANSFUCIONES

(años)

TRATAMIENTO

1

24

M

AL NACER

CRISIS DOLOROSA, ANEMIA

HEMOLITICA

7

HYDREA 500 mg +

ACIDO FOLICO 10 mg

2

50

F

5 MESES

CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA

ICTUS; CRISIS CONVULSIVAS

HIPERTENSION

ARTERIAL

8

HYDREA 500 mg +

ACIDO FOLICO 10 mg

3

45

M

3 MESES CRISIS DOLOROSA, ANEMIA HEMOLITICA, ULCERAS EN

TOBILLO

HIPERTENSION

ARTERIAL

5

HYDREA 500 mg +

ACIDO FOLICO 10 mg

4

20

M

AL NACER


5

HYDREA 500 mg +

ACIDO FOLICO 10 mg

5

35

F

3 MESES


3

HYDREA 500 mg +

ACIDO FOLICO 10 mg

6

51

F

3 MESES


HIPERTENSION

ARTERIAL

5

HYDREA 500 mg +

ACIDO FOLICO 10 mg

25

3

8.0

28

64

17

210

7100

50

49

1

4

8.9

28

65

18

310

6000

42

58

0

5

9.0

30

65

18

320

7200

35

63

2

6

8.6

28

66

19

200

7500

45

55

0

Tabla 3. Distribución de los hallazgos electrofisiológicos de acuerdo con el número de pacientes.

NERVIOS

LATENCIA DISTAL

PROLONGADA

VELOCIDAD DE CONDUCCION

DISMINUIDA

DISMINUCIÓN DE LA AMPLITUD

(PMC,PNC)

ONDA F PROLONGADA

MOTOR MEDIANO

1

1

1

---

SENSITIVO MEDIANO

2

2

---

---

MOTOR CUBITAL

1

1

1

---

SENSITIVO CUBITAL

2

2

---

---

CIATICO POPLITEO EXTERNO

1

1

1

1

SURAL

2

2

2

---

PMC (POTENCIAL MOTOR COMPUESTO), PNC (POTENCIAL NERVIOSO COMPUESTO).

26

Tabla 4. Características electrofisiológicas de los pacientes con afectación de sistema nervioso periférico.

PACIENTES


SENSITIVA


MOTORA

LATENCIA DISTAL

ONDA F

1

35,2 m/s (MDI) 30,8 m/s (CDI) 31,8 m/s (SDI)

N

N

N

2

30,7 m/s (MDI) 34,1 m/s (SDI)

49,5 m/s (MI)

38,5 m/s (CPED) 40,7 m/s (CPEI)

4,2 4,1 4,8

63,5 m/s

MDI (MEDIANO DERECHO-IZQUIERDO), CDI (CUBITAL DERECHO-IZQUIERDO), SDI (SURAL DERECHO-IZQUIERDO), MI (MEDIANO IZQUIERDO), CPED (CIATICO POPLITEO EXTERNO DERECHO), CPEI (CIATICO POPLITEO EXTERNO DERECH

Tabla 5. Electromiografía de pacientes con Anemia Falciforme

PACIENTES

ACTIVIDAD DE

INSERCION

ACTIVIDAD EXPONTANEA

POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA

PATRON DE INTERFERENCIA

27

1

AUMENTADA

ONDAS POSITIVAS, FIBRILACIONES

GRAN AMPLITUD POLIFASICAS

PATRON DE SUMACION PARCIAL

2

NORMAL

SILENCIO ELECTRICO

NORMAL

NORMAL

O).

28

DISCUSIÓN La Anemia Falciforme (AF) es un desorden genético que ocurre debido a la

presencia de una forma anormal de hemoglobina (Hb), causada por una mutación

puntual que resulta de la sustitución de ácido glutámico por valina en la sexta

posición en la cadena ß de la hemoglobina1,2,3. En su estado desoxigenado, las

moléculas de HbS polimerizan y deforman el glóbulo rojo, causando daño oxidativo,

deshidratación celular, asimetría anormal de fosfolípidos y una adherencia

incrementada a células endoteliales. Estos cambios en sus propiedades causan

vaso oclusión, el cual es episódico, recurrente y conduce a daño orgánico crónico3,4.

Así, la oclusión vascular secundaria a la falciformación puede ocurrir en cualquier

órgano o tejido, provocar disfunción hipóxica tisular y producir numerosas

complicaciones, entre ellas: alteraciones del sistema nervioso periférico (SNP). Sin

embargo, son escasos los reportes.26

Las alteraciones del SNP presentan múltiples causas, que incluyen

enfermedades metabólicas, infecciosas, inflamatorias, isquémicas, hereditarias,

toxicas, paraneoplasicos entre otras28,29 el nervio presenta un número limitado de

formas de responder a la lesión, el daño puede ocurrir como degeneración axonal

se atrofian las prolongaciones nerviosas y el soma, con descomposición asociada

de la vaina de mielina, degeneración segmentaria: comprende la pérdida de

mielina en secciones de la fibra nerviosa, usualmente en las partes más

proximales, degeneración walleriana: se produce cuando ambos, el axón y la

mielina, sufren desorganización; el proceso de desmielinización ocurre cierto

tiempo después de la destrucción del axón, el soma nervioso sufre

cromatólosis.30,31

Valorando técnicas neurofisiológica como la velocidad de conducción nerviosa

(VCN) y la electromiografía útiles para diagnóstico en neurología, es ventajoso para

evaluar la integridad funcional nerviosa. Las medidas de la VCN posee utilidad en la

precisión para el diagnóstico y seguimiento de pacientes que se presentan con

alguna lesión nerviosa periférica por ejemplo: neuropatías diabética, Síndrome de

poliganglioradiculopatia inflamatorias, Síndrome de compresión torácica, lesiones de

los plexos nerviosos, Síndrome entrampamiento, enfermedades desmielinizantes,

lesiones traumáticas (Neuropraxia, axonotmesis

29 y neurotmesis) en las cuales hay nervios involucrados, durante procedimientos

neuroquirúrgicos que involucren alguna vía nerviosa; así como también en estudios

de neurofisiología experimentales 32,33.

Al igual que la VCN la Electromiografía (EMG) es una técnica para la

evaluación y registro de la actividad eléctrica producida por los músculos

esqueléticos, Un electromiógrafo detecta la energía potencial generada por las

células musculares, cuando éstas son activadas neuralmente o eléctricamente, las

señales pueden ser analizadas para detectar anormalidades y la activación o

analizar la biomecánica del movimiento de un humano. 32,34

Con base en el planteamiento previamente expuesto, se realizó el presente

estudio se evaluaron 2 pacientes con diagnostico de anemia falciforme de ambos

géneros masculino (n=1/50%) y femenino (n=1/50%), con edades comprendidas

entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), que presentaron examen neurológico normal

y cambios neurofisiológicas, que se caracterizan por alteraciones que exhibe

disminución de VCM, VCS, latencia dista aumentada y onda f prolongada. En el

estudio EMG presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y

fibrilaciones asimismo potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de

sumaciòn parcial.

Aproximación a los resultados obtenidos en esta investigación es planteado por

Okuyucu y colaboradores (2009) han determinado una prevalencia de Polineuropatia

subclinicas a través de estudios electrofisiológicos la frecuencia de neuropatía fue

mayor en pacientes con AF en comparación con los controles (19%). Concluyen

que la afectación subclínica del nervio periférico puede verse en pacientes AF y el

examen electrofisiológico se recomienda para el diagnóstico de neuropatía temprana

en pacientes sin síntomas neurológicos AF.27.

Al respecto Espinoza y colaboradores (2001) publicaron resultados de

prevalencia del (22,5 %) se detectaron síntomas y signos clínicos relacionados con

una posible neuropatía periférica. En el estudio de conducción nerviosa se comprobó

aumento significativo de la latencia y disminución significativa de la velocidad de

conducción en los nervios mediano, peroneo y sural en el total de pacientes en

relación con el grupo control. En 24 enfermos (75 %) se encontró algún tipo de

alteración en el electromiograma (EMG). Los hallazgos de este estudio permiten

plantear que en la AF la polineuropatía es frecuente y que esta es de localización

periférica, de tipo mixto, con lesión axonal mínima y de curso subclínico26.

30

Al analizar los resultados obtenidos en el presente estudio, encontramos

fundamentos de importancia que asocian alteraciones del sistema nervioso periférico

en pacientes con AF al presentar evolución subclinica. Se estima que el

mecanismo fisiopatológico involucrado es la vaso oclusión secundaria a la

falciformación como ocurre en cualquier órgano o tejido, induce disfunción hipóxica

tisular, según la gravedad de la isquemia, se establecerán los cambios

electrofisiológicos.35

31

CONCLUSIONES En el presente estudio se evaluaron 6 pacientes con diagnostico de anemia

falciforme de ambos géneros masculino (n=3/50%) y femenino (n=3/50%), con

edades comprendidas entre 20 y 51 años (37,5 ± 13,3 años), que presentaron

examen físico neurológico normal, estudios electrofisiológicos exhiben velocidad de

conducción nerviosa motora (VCM) y velocidad de conducción sensitiva (VCS)

anormales en dos pacientes (una hembra y un varón) de 6 pacientes (33,3%), un

paciente (50%), VCS disminuidas sin afección de la VCM, latencia distal y onda F y

un paciente (50%) presenta disminución de la VCS, latencia distal aumentada con

disminución de la VCM y prolongación de la onda f, los hallazgos electromiograficos,

un paciente (50%) presento actividad de inserción aumentada, ondas positivas y

fibrilaciones asimismo potenciales de gran amplitud y polifásicos con patrón de

sumaciòn parcial y un paciente (50%) sin afección electromiograficas.

Al analizar los resultados obtenidos en el presente estudio, Se estima que el

mecanismo fisiopatológico involucrado es la vaso oclusión secundaria a la

falciformación como ocurre en cualquier órgano o tejido, induce disfunción hipóxica

tisular, según la gravedad de la isquemia, se establecerán los cambios

electrofisiológicos.35

Un hecho indiscutible es la afección del sistema nervioso periférico en

pacientes con AF al presentar de evolución subclinica con lesión neurogenica de

tipo axonal y mielinica en los cuatro miembros.

32

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS PARA EL ESTUDIO: ALTERACIONES EN EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO EN PACIENTES

CON ANEMIA FALCIFORME Paciente Nº__________ Fecha: ___/___/___ Nombre del paciente: _______________________ Edad: ______ años

Sexo: Masculino ( ) Femenino: ( ) Procedencia: Rural ( ) Urbana ( ) Raza: Mestizo ( ) Negro ( ) Blanco ( ) Edad Del Diagnostico:________________ Complicaciones Extraneurologicas:______________________________________ Complicaciones Neurológicas:__________________________________________ Comorbilidad:________________________ Nº de transfuciones x año:__________

EXAMEN NEUROLÓGICO

Resultado 1. Conciencia 2. Sensibilidad: 3. Pares craneales 4. Fuerza muscular 5. Reflejos 6. Marcha

7. Pruebas cerebelosas LABORATORIO

VELOCIDAD DE CONDUCION NERVIOSA

Resultado

Cuenta blanca x 103/ul

Hemoglobina g/dl Hematocrito %

VCM Fl HCM Pg Plaquetas x

103/ul Segmentados % Linfocitos % Eosinófilos %

33

ELECTROMIOGRAFÍA

Resultado

Nombre del Médico Responsable: __________________________

34

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