Alumnado con TDAH

8/16/2019 Alumnado con TDAH

http://slidepdf.com/reader/full/alumnado-con-tdah 1/170



1.- INTRODUCCIÓN

1.1. DESDE UNA PERSPECTIVA MÉDICA

1.2. DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA

2.- DESECHANDO MITOS

3.- DEFINICIÓN

3.1. ASPECTOS HISTÓRICOS

4.- TIPOS

4.1. TDAH, CON PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN (TDAH/I) 4.2. TDAH, CON PREDOMINIO HIPERACTIVO / IMPULSIVO (TDAH/ H-I) 4.3. TDAH, TIPO COMBINADO (TDAH/ C)

5.- ETIOLOGÍA

5.1. ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS

5.1.1. Aspectos genéticos 5.1.2. Aspectos neurológicos 5.1.3. Aspectos médicos

5.2. FISIOPATOLOGÍA

5.2.1. Estudios neuropsicológicos 5.2.2. Estudios neurofisiológicos 5.2.3. Estudios neuroquímicos 5.2.4. Estudios neurorradiológicos-neurometabólicos

5.3. CONCLUSIONES

6.- MANIFESTACIONES CONDUCTUALES BÁSICAS DEL ALUMNADO CON TDAH

6.1. DÉFICIT DE ATENCIÓN 6.2. IMPULSIVIDAD 6.3. HIPERACTIVIDAD

6.3.1. Con estas manifestaciones conductuales básicas aparecen, con frecuencia, otras características secundarias

7.- CURSO EVOLUTIVO DE LOS SUJETOS CON TDAH

7.1. PERÍODO DE LA PRIMERA INFANCIA 7.2. ETAPA DE EDUCACIÓN INFANTIL 7.3. ETAPA ESCOLAR OBLIGATORIA 7.4. PERÍODO DE LA ADOLESCENCIA 7.5. PERÍODO DE LA VIDA ADULTA

8.- EVALUACIÓN DEL TDAH

8.1. CONSIDERACIONES GENERALES 8.2. ESCALAS ESPECÍFICAS DE HIPERACTIVIDAD

8.2.1. Escala Abreviada de Conners para padres y profesores (1982) 8.2.2. Escala Iowa-Conners para el profesor (Loney y Milich, 1982) 8.2.3. Cuestionario de Autocontrol para padres y profesores (Kendall y

Wilcox, 1979):



8.2.4. Cuestionario de Conductas Problemáticas para Preescolares (Miranda y Santamaría, 1986)

8.3. ESCALAS PARA EVALUAR LA VARIACIÓN SITUACIONAL

8.3.1. Cuestionario de Situaciones en la Escuela (Barkley, 1981) 8.3.2. Cuestionario de Situaciones en el Hogar (Barkley, 1981)

8.4. LISTAS GENERALES DE PROBLEMAS

8.4.1. Escala de Problemas de Conducta para padres (EPC, Navarro, Peiró, Llácer y Silva, 1993)

8.4.2. Inventario de Problemas en la Escuela (IPE, Miranda, Martorell, Llácer y cols., 1993)

8.4.3. Inventario de Síntomas Infantiles de Stony Brook (Gadow y Sprafkin, 1995)

8.5. PROFUNDIZANDO EN LA EVALUACIÓN

8.5.1. Los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría 8.5.2. Cómo valorar la hiperactividad motriz. 8.5.3. Cómo distinguir entre conductas hiperactivas y agresivas

8.6. EL DIAGNÓSTICO DEL EQUIPO MULTIPROFESIONAL

8.6.1. La exploración psicopedagógica 8.6.2. Pruebas intelectuales 8.6.3. Lugar de control respecto a situaciones académicas o interpersonales. 8.6.4. Los estilos cognitivos 8.6.5. Flexibilidad y rigidez cognitiva 8.6.6. Pruebas de integración perceptiva 8.6.7. La evaluación del déficit de atención. 8.6.8. La exploración neurológica

8.6.9. La detección de signos neurológicos menores 8.6.10. Funcionamiento sociopersonal 8.6.11. Observación directa del comportamiento

9.- LA CONDUCTA DEL NIÑO HIPERACTIVO

9.1. LA CONDUCTA DESATENTA 9.2. LA CONDUCTA HIPERACTIVA Y LA FALTA DE AUTOCONTROL 9.3. LA CONDUCTA IMPULSIVA 9.4. LA DESORGANIZACIÓN Y LA FALTA DE AUTONOMÍA 9.5. LOS PROBLEMAS GRAVES DE COMPORTAMIENTO 9.6. EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO DEL NIÑO HIPERACTIVO

9.6.1. Dificultad en la atención controlada frente a la automática 9.6.2. Dificultad en procesar varios estímulos de forma simultánea 9.6.3. Dificultad para mantener la atención de forma continuada 9.6.4. Dificultad para atender a estímulos que aparecen con una frecuencia lenta9.6.5. Dificultad en aprender y recordar lo aprendido por procesar la información de forma más superficial9.6.6. Mayor sensibilidad a las variaciones del contexto o del ambiente de trabajo9.6.7. Estilos de procesamiento cognitivo inadecuados para el aprendizaje escolar9.6.8. El predominio del procesamiento impulsivo sobre el procesamiento reflexivo9.6.9. El predominio del procesamiento global (poco analítico) del niño

hiperactivo9.6.10. La falta de flexibilidad cognitiva en el procesamiento de la información



9.6.11. Dificultades para organizar la información 9.6.12. Falta de estrategias de solución de problemas 9.6.13. Dificultades de aprendizaje: ¿fracaso escolar? 9.6.14. Trastornos de lenguaje y trastornos perceptivo-motores 9.6.15. Dificultades en la comprensión y fluidez lectora 9.6.16. Dificultades de escritura y coordinación 9.6.17. Dificultades En el cálculo y en la resolución de problemas matemáticos9.6.18. Dificultades perceptivo-espaciales

9.7 EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL DEL NIÑO HIPERACTIVO

9.7.1. La baja tolerancia a la frustración 9.7.2. La baja autoestima o autoestima aparentemente inflada 9.7.3. La aparición de sentimientos depresivos 9.7.4. El desfase entre la capacidad intelectual y emocional: la inmadurez 9.7.5. La necesidad de llamar la atención 9.7.6. La dependencia de la aprobación de los adultos 9.7.7. Las dificultades en las relaciones sociales 9.7.8. TDAH, tics y trastorno de Gilles de la Tourette

10.- TRATAMIENTO DEL NIÑO HIPERACTIVO

10.1. EL PAPEL DE LOS ESPECIALISTAS 10.2. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

10.2.1. ¿Cuál es el lugar de acción de los psicoestimulantes? 10.2.2. ¿Cuál es la dosis óptima y cuando comienza su efecto? 10.2.3. ¿Qué sabemos sobre la efectividad de los Psicoestimulantes? 10.2.4. Variables que modulan los efectos del Metilfenidato. 10.2.5. Efectos secundarios que pueden ocasionar los psicoestimulantes.

10.3. EL TRATAMIENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

10.4. LAS TÉCNICAS COMPORTAMENTALES

10.4.1 Para aumentar conductas positivas: el refuerzo positivo 10.4.2. Para reducir conductas negativas: «el castigo» 10.4.3. Tiempo fuera de refuerzo positivo 10.4.4. Las reprimendas 10.4.5. Coste de refuerzo 10.4.6. Práctica positiva

10.5. LAS TÉCNICAS COGNITIVAS

10.5.1. Entrenamiento para atribuir de forma adecuada las consecuencias de los éxitos o los fracasos10.5.2. Utilización de autoinstrucciones para aprender a pensar 10.5.3. Entrenamiento en estrategias de solución de problemas

10.6. EL PAPEL DEL PROFESOR

10.6.1. Estrategias y técnicas para facilitar la labor del profesor en el aula 10.6.2. Modificar las condiciones del ambiente del aula para favorecer la concentración en clase.10.6.3. La estructuración de la tarea en tiempos cortos para ayudar al niño a terminar las tareas.

10.7. LAS TÉCNICAS COMPORTAMENTALES APLICADAS AL AULA

10.7.1. Los premios

10.7.2. El tiempo fuera de refuerzo positivo 10.7.3. La retirada de atención del profesor 10.7.4. El castigo como consecuencia directa de la mala conducta



10.7.5. La práctica positiva 10.7.6. El profesor como modelo de conductas reflexivas y de autocontrol

11.- EL APOYO A LOS APRENDIZAJES

11.1. LA MALA CALIGRAFÍA

11.1.1. La práctica de caligrafía 11.1.2. Refuerzo de la caligrafía correcta en las tareas de clase 11.1.3. El material de escritura 11.1.4. Razonar por qué debe cambiar su letra

11.2. LAS FALTAS DE ORTOGRAFÍA 11.3. EL RECHAZO A LA LECTURA

11.3.1. Procedimiento

11.4. LA MALA COMPRENSIÓN DE INSTRUCCIONES ESCRITAS 11.5. DIFICULTADES EN LA REALIZACIÓN DE PROBLEMAS MATEMÁTICOS

11.5.1. Para niños que se «comen» palabras al leer el enunciado y/o se equivocan al anotar los datos en el papel11.5.2. Para niños que no entienden los problemas a pesar de leer el enunciado detenidamente11.5.3. Para niños que suman con los dedos y muy lentamente 11.5.4. Para niños que no se saben las tablas de multiplicar

12.- CÓMO AYUDARLE A MEJORAR SUS RELACIONES CON LOS COMPAÑEROS

12.1. CÓMO MEJORAR LA PERCEPCIÓN SOCIAL

12.1.1. Discriminar entre expresiones faciales de distintas emociones 12.1.2. Interpretar las actitudes emocionales de los demás

12.2. EL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES 12.3. EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES BÁSICAS

12.3.1. Los Cumplidos 12.3.2. Pedir favores de forma adecuada y ofrecer nuestra ayuda

12.4. CÓMO DISMINUIR LA HIPERACTIVIDAD MOTRIZ: LA RELAJACIÓN Y OTROS

TRUCOS

12.4.1. Adaptar la exigencia de autocontrol a las capacidades del niño 12.4.2. Cómo podemos evitar las situaciones que nos ponen nerviosos 12.4.3. Introducción a la relajación

12.4.4. Cómo influye la música en la relajación

13.- DIRECCIONES DE INTERÉS

13.1. SITIOS EN INTERNET 14.1. ASOCIACIONES DE AFECTADOS DE TDAH EN DIFERENTES COMUNIDADES

AUTÓNOMAS

14.- BIBLIOGRAFÍA



1.- INTRODUCCIÓN

El TDAH está considerado como un problema socio-comportamentalcon una base biológica, todavía no bien conocida.

Desde la Perspectiva Educativa:

Hasta hace aproximadamente una década, el TDAH (Trastorno porDéficit de Atención con Hiperactividad) era un gran desconocido parala mayoría del profesorado.

Actualmente, aunque las cosas han cambiado en parte, se sigue conmás frecuencia de la deseada, confundiendo a los niños y niñasaquejados de este trastorno que presentan problemas de conducta,con mala educación o que no tienen límites. A veces se busca laresponsabilidad en el entorno familiar, se busca la causa donde noestá y se les impide recibir el trato y el tratamiento que precisan.

Existe la falsa creencia de considerar a todos los niños y niñas con elmismo potencial para el desarrollo del autocontrol y por tanto esmisión no sólo de padres y madres sino también del profesorado queconsigan dicho autocontrol.

Aquí nos encontramos con unos niños, niñas y adolescentes condificultades de rendimiento y de comportamiento en los que la causahay que buscarla en procesos internos a ellos mismos. Si no tenemosesto claro podríamos llegar a la conclusión equivocada de quecualquier dificultad emocional, de conducta o de aprendizaje sonconsecuencia de una relación pobre o patológica en el seno de lafamilia, de pautas de crianza desacertadas o de un manejoinadecuado de las conductas a corregir.

Las personas adultas no somos los causantes de sus

comportamientos y dificultades pero sí que podemos facilitarles laayuda necesaria para evitarles problemas añadidos como el fracasoescolar, el déficit de autoestima o frustraciones innecesarias.

Se estima que de un 3% a un 5% de los niños/as en edad escolarpadecen TDAH. Hay evidencia científica de la relación existente entreeste trastorno y algunas de las dificultades de aprendizaje mejorestudiadas.

En la base del presente curso está la creencia de que solamente a

través de la coordinación de todas las personas adultas (padres,madres, educadores, educadoras y otros profesionales), implicados



en la educación de estos niños, niñas y adolescentes se podránobtener los resultados deseados. La ayuda al profesorado y unpequeño esfuerzo por parte de todas las personas implicadas en sueducación puede mejorar en gran medida la vida de este niño, niña yadolescente.

1.1. DESDE UNA PERSPECTIVA MÉDICA

Se considera un problema de salud. Es una deferencia biológica,congénita, que se manifiesta desde los primeros años de vida,aunque no se puede diagnosticar con seguridad hasta los 4-5 años deedad.

Los niños con TDAH se mueven constantemente y no son capaces demantener su atención en algo durante un tiempo razonable. Esto

conlleva retrasos en múltiples aprendizajes, especialmente en losaprendizajes cognitivos, por lo que manifiesta comportamientosimpulsivos (falta de reflexión) mucho más tiempo que los niñosnormales.

Además, la falta de reflexión y atención, favorece que se retrasenmucho otros aprendizajes: habilidades de cuidado personal, deconducta social, de lectura y escritura, etc...

Su movilidad excesiva explica una torpeza motriz que no se debe a

problemas neurológicos, sino a la falta de atención y cuidado en susmovimientos.

1.2. DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOLÓGICA

La vida puede ser difícil para niños con TDAH. Ellos son los que amenudo tienen problemas en la escuela, no pueden terminar un

juego y pierden amistades. Pueden pasar horas angustiantes cadanoche luchando para concentrarse en la tarea y luego olvidarse dellevarla a la escuela.

No es fácil hacer frente a estas frustraciones día tras día. Algunosniños liberan su frustración actuando de manera contraria, iniciandopeleas o destruyendo la propiedad de otros. Algunos vuelcan sufrustración en dolencias del cuerpo, tal como el niño que tiene dolorde estómago todos los días antes de la escuela. Otros mantienen susnecesidades y temores adentro para que nadie pueda ver lo mal quese sienten.

También es difícil tener hermanos o compañeros de clase que seenojan cuando les saca los juguetes y pierde sus cosas. Los niños queviven o comparten un aula con un niño de estas característicastambién se frustran.



Pueden, también, sentirse abandonados en tanto que sus padres omaestros tratan de arreglárselas con el niños hiperactivo comopueden.

La ayuda del profesorado y un pequeño esfuerzo de todas laspersonas implicadas en su educación puede mejorar sensiblemente lavida de este alumno.

2.- DESECHANDO MITOS

En los últimos años, pocas condiciones psicológicas han generadomás discusión que el déficit de atención. Aún así, la gente continúaalbergando creencias equivocadas sobre el TDAH.

Mito 1: TDAH no es un desorden médico real.

El TDAH ha sido reconocido como un diagnóstico legítimo por lamayoría de las organizaciones médicas, psicológicas y educativas,incluyendo el Instituto Nacional de Salud y el Departamento deEducación de los Estados Unidos. La Asociación Americana dePsiquiatría reconoce al TDAH como un desorden médico en el DSM(Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales); “Biblia”oficial de salud mental, usada por psicólogos y psiquiatras.

El TDAH, tiene bases biológicas. Investigaciones muestran que es elresultado de un desequilibrio en los mensajeros químicos, oneurotransmisores, del cerebro. Los principales síntomas consistenen: distracción, impulsividad y en algunos casos, hiperactividad.Personas con TDAH comúnmente presentan dificultad o problemasrelacionados con diferentes aspectos de la vida cotidiana, incluyendola administración del tiempo y habilidades para la organización.

Mitos 2: Con el tiempo, niños con TDAH superarán sucondición.

Más del 70% de los individuos con TDAH en su infancia, continúanteniéndola en su adolescencia. Y más del 50% continuará teniéndoladurante su adultez. A pesar de que se ha estimado que el 6% de losadultos tienen TDAH, la mayoría de estos sin ser diagnosticado s, ysólo uno de cada cuatro busca tratamiento. Sin ayuda, los adultoscon TDAH son altamente vulnerables a la depresión, ansiedad y alabuso de sustancias. Muchas veces experimentan dificultadesprofesionales, problemas legales y financieros, así como relacionespersonales problemáticas.



Mitos 3: TDAH sólo afecta a los niños.

Las niñas son tan propensas a tener TDAH como los niños; el génerono hace ninguna diferencia en los síntomas causados por el desorden.

Pero debido a la persistencia de éste mito, los niños son máspropensos a ser diagnosticados que las niñas.

Mito 4: TDAH es el resultado de un mal desempeño de lospadres.

Cuando un niño con TDAH arroja objetos o los separa de su lugar, noes porque no se le haya enseñado que esos comportamientos no sonlos apropiados, sino que se deben a la imposibilidad de controlar susimpulsos. El problema tiene su origen en el funcionamiento de los

químicos del cerebro y no en la disciplina. De hecho, bajo unaeducación estricta (la cual puede incluir castigar a un niño por cosasque él no puede controlar), puede empeorar los síntomas del TDAH.

Ayuda profesional, como tratamiento médico, psicoterapia y terapiadirigida al cambio de conductas, son comúnmente requeridas.

Mitos 6: Las personas con TDAH son deficientes; nuncaconsiguen nada.

Estudios recientes han mostrado que las personas con TDAH tienenun coeficiente intelectual (CI) normal, incluso en algunos casossuperior al normal. De ninguna manera son deficientes. Se piensaque muchas personas conocidas, que han logrado grandes cosas enel pasado han padecido de TDAH.

Algunos de ellos son Mozart, Benjamín Franklin, Abraham Lincoln,George Bernard Shaw y Salvador Dalí, entre otros. Al igual, la lista depersonas de negocios con TDAH con grandes logros en el presenteincluye a altos ejecutivos como David Neeleman, fundador de JetBlue

Airways y Paula Orfalea, fundadora de Kinko’s.3.- DEFINICIÓN

El Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales(DSM-IV) define el “Trastorno de Déficit de Atención conHiperactividad” (TDAH) como “un patrón persistente de desatencióny/o hiperactividad/impulsividad o inhibición, que es más frecuente ygrave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel dedesarrollo similar”.



El DSM-IV-TR (2000), encuadra el TDAH entre los denominadostrastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, pero queen ocasiones no se diagnostica hasta la etapa adulta.

3.1. ASPECTOS HISTÓRICOS

El TDAH es un trastorno comportamental de inicio en la infancia quese ha descrito desde la antigüedad, y que ha quedado reflejado en lasociedad a través de documentos literarios o artísticos. Sin embargo,es difícil aportar la primera referencia científica al respecto, eindudablemente su inclusión dentro de un trastorno específico.

Algunos señalan a H. Hoffmann como el primer autor que describeclaramente a un niño con déficit de atención e hiperactividad amediados del siglo XIX.

Poco después, en 1987, Bourneville describe “niños inestables”caracterizados por una inquietud física y psíquica exagerada, unaactitud destructiva, a la que se suma un leve retraso mental.

En 1901, J. Demoor señala la presencia de niños muy lábilescomportamentalmente, que precisan moverse constantemente y queasocian una clara dificultad atencional.

Un año más tarde, Still describe y agrupa de forma precisa esta

patología. Señala niños violentos, inquietos y molestos, revoltosos,destructivos, dispersos... Ya entonces añade la repercusión escolarcomo característica asociada, y la apunta incluso en niños sin déficitintelectual. Quedan sin aclarar los mecanismos etiológicos, señalandoun “defecto patológico en el control moral” como causa del trastorno,pero anotando indirectamente en algunos casos la presencia derasgos dismórficos como epicantus o paladar ojival.

En 1917, R. Lafora describe de nuevo las características clínicas deestos niños. Muestra niños sin déficit cognitivos ni sensoriales,

nerviosos, indisciplinados, en constante actividad y desatentos.Tras estas descripciones clínicas, aparecen diferentes teoríasetiológicas que se suceden hasta mediados del siglo XX. Meyer en1904 describe características clínicas similares en niños conencefalopatía traumática. Hohman en 1922 observa elcomportamiento descrito como secuela de la encefalitis de epidémica.

Shilder en 1931 realiza una observación clara que se mantiene hastanuestros tiempos. Refiere la presencia de la hipercinesia en pacientescon antecedente de sufrimiento perinatal, señalando de nuevo la base

“orgánica” de esta patología.



En 1934, Kahn y Cohen proponen el término “Síndrome deImpulsividad Orgánica” para explicar el origen orgánico del TDAH.Estos autores proponen la disfunción troncoencefálica como origen dela labilidad psíquica de estos niños y otras patologías conductuales.

Este término es sustituido por el de “Disfunción Cerebral Mínima” porClements y Peters, apoyando la posibilidad de un origen funcional, noexclusivamente lesivo, que recogería niños con hiperactividad ydispersión atencional, sumado a otros trastornos del aprendizaje yproblemas motores leves. Apuntan teorías neuroquímicas oneurofisiológicas como base añadida de este espectrocomportamental. De forma paralela, el Grupo de EstudioInternacional de Oxford en Neurología Infantil recogen el término

“síndrome de disfunción cerebral mínima” para clasificar pacientescon: hiperactividad, deterioro perceptivo motor, labilidad emocional,

dispraxia, trastorno de atención, impulsividad, déficit de memoria,alteración del aprendizaje, trastorno del lenguaje y audición, signosneurológicos menores y/o electroencefalograma disfuncional.

A partir de 1970, la Asociación Americana de Psiquiatría en su ManualDiagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, actualmente ensu cuarta edición, así como la Organización Mundial de la Salud, ensu décima revisión, sustituyen el término disfunción cerebral mínimapor el de “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad”(DSM-IV-TR) o el de “Trastornos Hipercinéticos” (CIE-10).

4.- TIPOS

Si nos basamos en los síntomas y en las causas que subyacen,podemos distinguir los tres subtipos siguientes:

4.1. TDAH, CON PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE

ATENCIÓN (TDAH/I)

Los síntomas que manifiesta este alumnado son los siguientes:

- No mantienen el mismo grado de compromiso en las tareasque otros niños.

- Presentan dificultades para prestar atención suficiente a losdetalles.

- Parecen no escuchar.

- Tienen dificultades para organizar las tareas y no suelenfinalizarlas.



- Evitan el esfuerzo mental sostenido.

- Pierden objetos.

- Se distraen por estímulos irrelevantes.

- Son olvidadizos.

4.2. TDAH, CON PREDOMINIO HIPERACTIVO /

IMPULSIVO (TDAH/ H-I)

Los síntomas que manifiesta este alumnado son:

IMPULSIVIDAD:

- Responden de forma precipitada a las preguntas.

- Tienen dificultades para guardar su turno.

- Interrumpen a otros.

HIPERACTIVIDAD:

- Hablan en exceso.

- Mueven constantemente manos y pies.

- Abandonan el asiento en la clase.

- Corren o saltan en situaciones inapropiadas.

- Tienen dificultades para jugar tranquilamente.

- Actúan como si estuviesen impulsados por un motor.

4.3. TDAH, TIPO COMBINADO (TDAH/ C)

Los problemas centrales se producen en el control inhibitorio que, asu vez, afectan negativamente al manejo de los recursosatencionales.

Es el subtipo que presenta mayor severidad, al estar afectado tanto

el comportamiento como el aprendizaje; aparecen problemas de



rendimiento acompañados con repetición de curso o con necesidad deayuda diaria para hacer sus deberes escolares.

Al subtipo TDAH-HI, les cuesta mantener la atención, pero cuandoatienden, aunque sea poco tiempo atienden bien. Orjales (1999)

presenta los resultados de los estudios realizados por Zentall en 1985en los que concluye que el rendimiento de los niños hiperactivos espeor cuando existen más estímulos irrelevantes en la tarea. Este tipode atención permite aprender cosas nuevas y si la información estábien organizada, de manera automática el sistema nervioso lacompara y contrasta con los datos que ya se tienen.

Algunos de ellos pueden tener dificultad en la atención focalizada oconcentrada, que es un nivel de atención voluntaria, cortical ydirigida a un aspecto concreto, dificultando la eficacia atencional para

percibir los detalles significativos de las cosas. Permite captardetalles, integrarlos y codificarlos.

Esta dificultad es sobresaliente en el TDAH-I para quien constituye unproblema para los aprendizajes de toda índole, quienes por elcontrario no presentan tanto problema con la atención sostenida.

Los estilos de procesamiento cognitivo de que disponen estosestudiantes no facilitan sus aprendizajes y el de las percepciones delmundo que les rodea.

Algunos TDAH-HI tienden a percibir de manera analítica; por elcontrario, los TDAH-I lo hacen globalmente y no de forma analítica, loque provoca escasa capacidad para percibir de manera independientela organización del campo perceptivo al que está expuesto. laimpulsividad es incompatible con la reflexividad y la presencia deaquella dificulta una buena percepción y análisis de las situaciones deaprendizaje.

Los niños con el tipo predominantemente de déficit de atención

(TDAH-I), presentan problemas atencionales que reflejan suincapacidad para cambiar de manera deliberada y adecuada el focode atención (son despistados, lentos, apáticos, descuidados,...). Elsujeto que padece trastorno de déficit de atención va a tener unamarcada dificultad para atender voluntariamente a cualquier suceso uobjeto de importancia y disminuye su capacidad de dirigirvoluntariamente la atención; así presenta conductas dispersas ydesorganizadas que son producto de una diversidad de estímulos queatraen su atención. Es capaz de mantener su atención concentradasólo breves instantes y está condicionada por otros estímulos que lehacen perder el rumbo de su expectación o de su conducta (Barkley,1998).



El TDAH-I o inatento, o lo que antes se llamaba trastorno por déficitde atención sin hiperactividad, parece estar más asociado con «soñardespierto», pasividad, lentitud, dificultades con la atención selectiva,procesamiento lento de información, confusión mental, aprehensiónsocial o timidez, hipoactividad y la recuperación inconsistente de

información de la memoria.

También es considerablemente menos probable que esté asociadocon impulsividad (por definición) así como con comportamientooposicional-desafiante, problemas de conducta o delincuencia(Bauermeister, 2003).

Se acepta en este momento que el TDAH-I tiende a presentar untrastorno atencional asociado a Tempo Cognitivo Lento (TCL),caracterizado por pasividad, lentitud, somnolencia, falta de energía,

confusión, estar «perdido en el espacio» y soñar despierto. Aunqueesta disfunción atencional puede reflejarse en síntomas tradicionalesde problemas de atención, la naturaleza de los síntomas del TCLsugiere que los niños con el TDAH-I presentan problemas pararegular el estar alerta o vigilante (McBurnetty col., 2001) o en laatención selectiva (Barkley, 1998). Esta hipótesis también planteaque los niños con el TDAH presentan problemas en la habilidad pararesistir distracciones y sostener el esfuerzo atencional (Barkley,1998).

Aquellos sujetos que tienen un trastorno de tipo predominantementehiperactivoimpulsivo (TDAH-HI), manifiestan exceso de actividadmotora y un escaso autocontrol.

Los niños hiperactivos muestran deficiencia en las habilidades decoordinación motora compleja (Halperin, Newcorn, Koda, Pick, McKayy Knott, 1997). Las pruebas alteradas del lóbulo frontal de atención,inhibición, memoria, aprendizaje motor y solución de problemas,condicionan otro tipo de trastornos en la esfera psicológica, porejemplo, de aprendizaje, lo cual pudiera indicar como posibilidad la

existencia de conexión entre los centros cerebrales de procesamientoy los centros de ejecución (Leung y Connolly, 1998) Su coeficienteintelectual se suele ubicar dentro del rango considerado comonormal, o incluso en ocasiones superior, pero es importante retenerque pueden presentarse casos con baja inteligencia, explicándosedicha situación por la existencia de problemas emocionales y deconducta significativos en su adolescencia temprana, lo cual podríaser muy importante en las diferencias cualitativas de estos jóvenescon las de niños con TDAH-HI y CI normal (Faraone y Biederman,1994).



Sus dificultades de funcionamiento cognitivo se vinculan al procesocognitivo de la atención sostenida, la planificación y en algunos casosel procesamiento simultáneo.

Como síntomas agregados al TDAH-C se ha hallado alteración de la

percepción visomotora, lo cual está en relación directa con problemasde aprendizaje. Cuando existen de manera agregada a trastorno deatención o de aprendizaje, signos y síntomas neurológicos focales,cefalea o crisis epilépticas, pudiera sospecharse incluso de neoplasiasdel lóbulo temporal, teniendo un gran valor en estos casos, comoauxiliar importante de diagnóstico el EEG (Millichap, 1997). Susdificultades de funcionamiento cognitivo se vinculan al procesocognitivo de la atención sostenida y a los procesos de codificación.

Como consecuencia sus dificultades de procesamiento no sólo afectan

al rendimiento escolar sino también social y emocional que seincrementarán con su desarrollo si no se trata. El trastorno provocauna serie de dificultades en el aprendizaje en los sujetos que lopadecen y algunas de ellas se presentan con mayor frecuencia,pudiendo ser específicas o generales. Cuando no existen dificultadesespecíficas es fácil encontrarse con un rendimiento insatisfactorio.

Las dificultades para la comprensión, fluidez lectora y de lenguajeestán relacionadas con las características propias del funcionamientocognitivo del niño hiperactivo. Destacan como problemas lectores

más habituales: omisiones frecuentes de palabras o letras ysustituciones de unas letras por otras. La adquisición de unaadecuada velocidad en la lectura resulta problemática porque losproblemas fonológicos iniciales afectan negativamente a laautomatización y porque ésta se adquiere progresivamente con lapráctica. La comprensión lectora es deficiente debido a laimpulsividad y problemas de atención y limitaciones en la memoriade trabajo, omitiendo palabras e interpretando mal el contenido de lalectura; les resulta complejo comprender frases que comiencen conotro elemento diferente del sujeto de la oración por tener que retener

la información en la memoria de trabajo para comprender el texto.Estos estudiantes son proclives a experimentar dificultades a la horade captar las ideas principales de un texto al no aparecer de formaexplícita, teniendo que integrar la totalidad de la información parapoder encontrarlas, por lo que se exigen unos recursos deplanificación de los cuales carecen. Miranda et al. (2001) señala queaproximadamente el 20% de los niños que presentan el trastornotienen problemas de lenguaje propios al requerir para las tareas altosniveles de atención, inhibición, memoria de trabajo, organización yplanificación. Destacan las escasas habilidades narrativas de las quedisponen, a pesar de que tienen un lenguaje suficiente y en ocasiones



excesivo, omitiendo información en las reproducciones ypresentándola de manera desorganizada, especialmente cuando nose visualiza y no mantiene una secuencia fácilmente predecible.

Las dificultades en la resolución de problemas matemáticos y en el

cálculo (Deaño, 2000) pueden deberse a un conjunto de factoresentre los que destacan el estilo de procesamiento impulsivo, la faltade atención y estrategias adecuadas para la resolución de tareas, unalentitud del cálculo mental y menor rapidez visomotora, lasdificultades de abstracción, déficit en la calidad de la enseñanza de lamateria, etc.

Los sujetos hiperactivos encuentran dificultades en el cálculoespecialmente con el mantenimiento de la atención en cuentas dóndesu resolución sea compleja, en cuanto a que tienen que sumar las

que se llevan, operar con varias cifras, no analizan los signos o restanel número mayor del menor sin considerar si se corresponde con elsustraendo,... y les resultan fáciles aquellas en las que sólo esnecesario hacer cálculos matemáticos mecánicos.

En la resolución de problemas matemáticos se pueden encontrardificultades debido a las deficiencias que presentan ante lasoperaciones abstractas, siendo capaces de alcanzar resultadospositivos en ellos si se les reduce el nivel de abstracción mediante larepresentación gráfica de los mismos para operar con datos

concretos. También es necesaria para la resolución de problemas unaimplicación de los procesos de funcionamiento ejecutivo, es decir,saber qué se les está preguntando, qué datos son fundamentalespara su correcta solución, qué pasos se deben seguir,... siendo dichosprocesos deficitarios en sujetos con TDAH. Algunos estudios se haencontrado que el grupo TDAH-I muestra un desempeño inferior enpruebas de matemáticas que el grupo TDAH-HI (Carlson y col.,1986). Morgan y col. (1996) encontraron que el un porcentaje mayorde casos con inhabilidades específicas en el aprendizaje de lasmatemáticas en el grupo TDAH-I, que en el grupo TDAH-HI.

De las dificultades de escritura y coordinación que presenta estosalumnos, Orjales (1999) señala problemas en actividades depsicomotricidad fina presentando mala letra en sus escritos, unaexcesiva presión sobre el lápiz o bolígrafo (lo que implica que secansen antes y trabajen a desgana), una lentitud en los movimientosde la mano en contraposición con su pensamiento y un mayornúmero de errores sintácticos en sus escritos en función del tamañode la escritura (debido a la necesidad de mantener la atención pararealizar la tarea).

Se asocia con deficiencias en la coordinación motora que provocan enel niño la necesidad de una mayor disponibilidad de tiempo para dar



respuestas motrices que en ocasiones no dejan de ser erróneas aconsecuencia de la falta de un correcto funcionamiento delmovimiento y su percepción visual.

Referente a cómo realizar las composiciones escritas, señalar que

debemos recuperar de la memoria a largo plazo (MLP) aquellainformación que queremos escribir, manteniéndola en la memoria acorto plazo (MCP) al tiempo que debemos planificar, generar frases yrevisar nuestras ideas sin olvidar la estructura del texto que vamos aproducir, en definitiva, poner en marcha todos aquellos procesos otareas mentales que posibilitan el que se esté produciendo esteescrito; ello conlleva ciertas dificultades que son mayores para losniños con la problemática a tratar, debido a que los déficits en elcontrol inhibitorio inciden negativamente en la planificación ysupervisión de los escritos que realizan provocando así unos

resultados finales poco satisfactorios. Como consecuencia de losresultados obtenidos se produce una resistencia a escribir por partedel alumno, una negación a coger el lápiz y en definitiva a componerhistorias escritas lo que dificultará en gran medida su adaptaciónescolar.

Los problemas académicos pueden ser cada vez mayores puesto quelos contenidos aumentan en complejidad al tiempo que seresponsabiliza más al alumno en las tareas y no se le presta tantaayuda al considerar que por la edad es innecesaria, demandando de

él actitudes de independencia y responsabilidad y aspectos cognitivosde planificación y organización de su trabajo. La difícil situación queviven estos niños durante la infancia y la etapa escolar puedeprovocar dificultades que le desmoralicen hasta el punto de tener quehablar de trastornos del estado anímico o problemas sociales y deconducta. La problemática que se presenta en estas situaciones haceque surja la necesidad de intervenir de forma interdisciplinar conprogramas que posibiliten mejorar la calidad de vida de estaspersonas.

5.- ETIOLOGÍA.

5.1. ASPECTOS NEUROBIOLÓGICOS

Uno de los aspectos más controvertidos en relación al TDAH son losaspectos involucrados en la etiopatogenia del trastorno. Lasdiferencias en los criterios diagnósticos han motivado históricamentela inclusión en este trastorno comportamental, pacientes con unosrasgos clínicos similares originados en ocasiones por trastornosmédicos absolutamente diferentes. Tradicionalmente se han atribuido

diversos factores en su patogenia: factores perinatales, etiologíainfecciosa, traumática, tóxica...



Tampoco existe evidencia clara de que sólo haya un mecanismopatogénico único para justificar las manifestaciones clínicas de estetrastorno. Intentaremos aportar todos aquellos datos que se hanpodido relacionar de una forma lógica y demostrada científicamentecon esta patología.

5.1.1. Aspectos genéticos

La etiología de este trastorno es desconocida, y probablementeintervengan factores genéticos y ambientales. Indudablemente, elTDAH tiene un intenso componente genético. Los estudios realizadosen los últimos 30 años revelan una heredabilidad de 0,6-0,9. Otrosestudios más recientes efectuados en gemelos apuntan inclusovalores más elevados. Paralelamente, la frecuencia de hiperactividaden gemelos monocigóticos es 1,5 veces más elevada que en gemelos

dicigóticos.

Otros estudios de análisis familiar revelan que los padres de hijos conTDAH tienen un riesgo de 2-8 veces más que la población general desufrir también este trastorno. Del mismo modo, los familiares deniños con TDAH tienen una mayor prevalencia de trastornosneuropsiquiátricos como la personalidad antisocial, los trastornos delestado de ánimo, el trastorno disocial, los trastornos obsesivo-compulsivos, los trastornos por ansiedad y el abuso de sustancias.

Esta circunstancia se ha puesto en evidencia de forma contundente alestudiar a los padres biológicos de niños adoptados que sufren estetrastorno; la incidencia de patrones psicopatológicos es claramentesuperior en los padres biológicos que en los adoptivos. Por estemotivo se han propuesto múltiples teorías genéticas que intentan

justificar una transmisión asociada o simultánea del TDAH con otraspatologías psiquiátricas.

La transmisión familiar ha mostrado diferente penetrancia en relacióncon el sexo. Aunque es muy frecuente encontrar familias con

numerosos varones afectos en diferentes generaciones, cuando unaniña es diagnosticada de TDAH, los antecedentes familiares positivosson más prevalentes que cuando el diagnóstico se efectúa en unvarón. Para este “efecto umbral propio del sexo” como lo definenPopper y West, se proponen diferentes teorías:

o una menor penetrancia para la expresión clínica en niñas.o diferencias del estilo cognitivo o de la comorbilidad.o diferencias de la propia sintomatología del TDAH.o diferencias etiológicas.



Aunque para explicar genéticamente esta patología se ha apuntado lapresencia de un patrón de herencia monogénico en algún estudio, porejemplo la asociación con carácter autosómico dominante ligado alcromosoma 20 (estudio de Hess y colaboradores en 1995), losestudios de segregación familiar más recientes señalan un patrón

poligénico como base genética del TDAH.

Partiendo del beneficio terapéutico obtenido con sustanciasdopaminérgicas como los psicoestimulantes, las primerasinvestigaciones en la genética molecular se dirigieron hacia los genesrelacionados con la transmisión dopaminérgica. El defecto podríasituarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en elcromosoma 5p15.3, el cual inactivaría al neurotransmisorposiblemente por la elevada afinidad por el mismo y una menorrecaptación de dopamina por la neurona presináptica. Otra posibilidad

se situaría a nivel del gen para el receptor de la dopamina (DRD4) enel cromosoma 11p15.5, que codificaría un receptor postsinápticodisfuncional, con menor sensibilidad a la dopamina del espaciosináptico. Esta teoría explicaría desde el punto de vista terapéutico elbeneficio de estos pacientes con agonistas dopaminérgicos como losestimulantes. Por otro lado, desde un punto de vista diagnóstico yneurorradiológico justificaría claramente las diferencias observadasentre los niños con TDAH y la población general. Así, los estudiosfuncionales (SPECT, PET,...) ponen de manifiesto una actividadreducida de las vías frontoestriatales, ricas en terminaciones

dopaminérgicas. Los estudios volumétricos mediante RM cerebralrevelan un volumen menor que los controles sanos a nivel de loslóbulos frontales, ganglios basales y alguna región del cuerpo calloso.

Otra teoría de base genética apuntada en 1997 por Odell ycolaboradores, señala la presencia de dos alelos en el complejoprincipal de histocompatibilidad (el alelo nulo del gen C4B y el alelobeta-1 del gen DR), relacionados con la formación de sustanciasinmunológicas que se han identificado en el paciente con TDAH conuna frecuencia 8 veces mayor que en la población sana.

5.1.2. Aspectos neurológicos

Apoyándonos en la misma teoría dopaminérgica, habría quepresuponer que cualquier alteración lesiva de las víasfrontoestriatales puede justificar una situación clínica similar.

La alteración de base infecciosa, traumática o isquémico-hemorrágica de las vías dopaminérgicas, especialmente de los lóbulosfrontales, se han asociado históricamente al TDAH. La presencia depacientes inquietos que han sufrido TCE severos fue apuntada aprincipios del pasado siglo por Meyer. Igualmente, su posible relacióncon infecciones del sistema nervioso central fue ya señalada por



Homan en 1922 y Bender en 1942. Esta percepción se mantiene en lapráctica neuropediátrica habitual en nuestros días.

Igualmente, las lesiones pre o perinatales pueden lesionarselectivamente las neuronas de las vías frontoestriatales. Esta

circunstancia puede justificar la presencia de hiperactividad y déficitde atención en pretérminos, niños con antecedente de anoxia o conbajo peso al nacer.

La prematuridad y el bajo peso al nacer se han asociado confrecuencias entre el 20 y el 30% a hiperactividad y déficit deatención. La presencia de dificultades escolares supera el 50% de loscasos en niños con peso inferior a 1000gr. Estos hallazgosprobablemente ponen de manifiesto la lesión selectiva de gangliosbasales y lóbulos frontales, aunque otros factores como las

complicaciones postnatales y los tratamientos empleados en estosniños pueden posteriormente contribuir a la sintomatología.

Del mismo modo, la exposición mantenida toxinas cerebrales como eltabaco, el plomo, el alcohol o la cocaína pueden favorecer, e incluso

justificar, la sintomatología a estudio.

El síndrome de alcohol fetal asocia rasgos físicos peculiares, retrasomental o nivel cognitivo medio-bajo, y con mucha frecuencia,síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad.

Esta relación clínica se ha observado también en madres fumadoraso con exposición al humo del tabaco durante la gestación. La relaciónentre el consumo de tabaco durante el embarazo y la mayorprevalencia de trastornos comportamentales o alteraciones deldesarrollo cognitivo en el niño se ha reflejado con frecuencia en laliteratura médica con independencia de la mayor frecuencia de bajopeso o la mayor predisposición a complicaciones perinatales en el hijode madre fumadora. A este factor, algunos autores suman uncomponente adicional; la madre que fuma durante el embarazo a

pesar de conocer los efectos nocivos para el niño probablementetenga una falta de autocontrol o una “tendencia compulsiva” por eltabaco, rasgos que estos autores asocian a la propia hiperactividad.

Numerosos estudios han relacionado la exposición pre o postnatal alplomo como una causa posible del TDAH. Esta exposición puedepreceder la sintomatología característica de este trastorno, así comootros déficit cognitivos. Dos estudios han puesto en evidencia la clararelación entre los niveles de plomo en sangre u otros tejidos con elcociente de inteligencia en estos niños o la puntuaciones obtenidas enlas escalas comportamentales. Igualmente, se ha propuesto larelación entre la prevalencia de “hiperactividad” y el área geográfica,dependiendo de la exposición a plomo en cada región topográfica.



5.1.3. Aspectos médicos

A los factores genéticos y neurológicos se suman numerosos factoresno estrictamente neuropatológicos que pueden explicar lahiperactividad y el déficit de atención.

El TDAH se ha relacionado con la resistencia generalizada a lahormona tiroidea. El 50% de los pacientes con esta resistenciamuestran síntomas compatibles con el TDAH. Esta alteración seorigina en la mutación autosómica dominante del receptor humanopara la hormona, localizado en el cromosoma 3. Se propone comoexplicación etiopatogénica la asociación a alteraciones cerebralesacontecidas durante el neurodesarrollo fetal en estos niños. Estateoría se apoya además en la presencia de alteraciones del lóbulotemporal o de la cisura de Silvio en pacientes con resistencia a la

hormona tiroidea. Sin embargo, la prevalencia de esta patología estan baja, que escasamente puede justificar el propio TDAH, y aúnmenos la sistematización de estudios de resistencia a la hormona enesta población.

Igualmente se ha observado una mayor prevalencia de TDAH enniños con desnutrición grave durante los primeros meses de vida. Eneste grupo, más del 50% de los niños mostrarán hiperactividad ydéficit de atención incluso en edades avanzadas. El origen de estaasociación se sitúa en la necesidad de un correcto aporte cualitativo y

cuantitativo en la dieta del lactante para el buen desarrollo delsistema nervioso central, aunque de nuevo puedan añadirse factoresambientales y sociales a esta teoría.

Finalmente, la relación entre los trastornos neuropsiquiátricosautoinmunes asociados con infecciones estreptocócicas (Gilles de laTourette, trastorno obsesivo-compulsivo) y la hiperactividad, hapromovido nuevas hipótesis que relacionan al propio TDAH con basesautoinmunológicas relacionadas con los estreptococos. Estas teoríasno han podido ser aclaradas en niños hiperactivos.

5.2. FISIOPATOLOGÍA

Una vez descritas las diferentes causas que se han relacionado con elTDAH, revisaremos detalladamente cuales son los posiblesmecanismos involucrados en su etiopatogenia.

5.2.1. Estudios neuropsicológicos

Numerosos aspectos psicosociales contribuyen, sin lugar a dudas, aincrementar o favorecer la sintomatología del niño hiperactivo.Diferentes estudios señalan a la mala relación entre los padres, el



bajo nivel socioeconómico, el nivel cultural de los padres, las familiasnumerosas... como factores de riesgo para la aparición de trastornosdel comportamiento, incluido el TDAH.

Todos los estudios cognitivos han relacionado las características

clínicas de niños hiperactivos con la presencia de un autocontroldeficitario, dificultades en la codificación de la información yfunciones corticales pobres en el ámbito ejecutivo.

La primera teoría es una de las más defendidas. En ella se justifica lasintomatología por un déficit en la inhibición de respuestas, es deciruna dificultad para mantener las respuestas impulsivas bajo uncontrol adecuado.

Sin embargo, los estudios neuropsicológicos revelan que al déficit

anterior se suma la dificultad en otras áreas cognitivas. No sólo estámodificado de forma anormal el autocontrol, sino otras tareascorticales como la organización, el lenguaje, la ejecución de tareas deforma simultánea, la traducción y memorización de la informaciónrecibida...

Otros hallazgos apuntan hacia el llamado síndrome del hemisferioderecho. Este síndrome clínico, descrito inicialmente por Voeller en1986, señalaría al hemisferio derecho disfuncional como responsablede un déficit de atención, de la integración visuoespacial y del

procesamiento de información afectiva. Podrían justificar la presenciade dificultades de aprendizaje, memoria, concentración yorganización en niños sanos a priori. Este síndrome nos apunta unadisfunción, y no una verdadera lesión; sin embargo, se vería apoyadapor las anomalías anatómicas difusas del hemisferio derechoencontradas en algunos pacientes con TDAH. La psicometría en niñoscon un síndrome de hemisferio derecho señala una diferencia mayorde 30-40 puntos entre el CI verbal, significativamente mayor, y el CImanipulativo.

Según nuestro criterio, el defecto en las funciones corticales,predominantemente del hemisferio derecho o izquierdo, es unaexpresión clínica más que una base etiopatogénica, aunqueindudablemente justifica una sintomatología propia del TDAH.

5.2.2. Estudios neurofisiológicos

Aunque los hallazgos neurofisiológicos no son característicos enningún sentido del TDAH, nos han revelado unas respuestasdiferentes respecto a la población normal. El EEG cuantificado y elmapping cerebral nos señala la presencia de un aumento oenlentecimiento de la actividad, principalmente en áreas frontales.Los potenciales cognitivos de larga latencia muestran amplitudes



disminuidas y latencias más prolongadas en los niños con TDAH,especialmente sus componentes N200 y P300. Las características dela latencia y amplitud de estas respuestas se han relacionado con lasintomatología del paciente. Por otro lado, el tratamiento conmetilfenidato se ha asociado a cambio o normalización de los

hallazgos descritos.

5.2.3. Estudios neuroquímicos

Diferentes hipótesis se han propuesto para explicar el TDAH. Lasteorías más aceptadas involucran a la dopamina, la noradrenalina y laserotonina en la etiopatogenia de este trastorno.

Algunas de estas teorías se han apoyado en bases genéticas yneurorradiológicas.

Hipótesis dopaminérgica

La hipótesis dopaminérgica se apoya principalmente en lossiguientes hallazgos:

1. La lesión experimental con MPTP en animales, que lesionanel núcleo caudado y el eje caudado-frontal, asocia la presencia dehipercinesia, déficit de atención y otros déficits corticales. La lesiónde los sistemas dopaminérgicos en ratas ha revelado la presencia

posterior de hiperactividad motora y déficit de aprendizaje quemejoran con psicoestimulantes.

2. El tratamiento más efectivo en el TDAH sigue siendo elpsicoestimulante, cuyos efectos dopaminérgicos han sido numerosasveces constatados. Del mismo modo, el bloqueo de los receptores dela dopamina anula los efectos terapéuticos de esta medicación.

3. Los estudios neurorradiológicos funcionales revelanalteraciones en las vías dopaminérgicas que se corrigen con el

metilfenidato. Mediante PET, se ha demostrado el bloqueo directo deltransportador de la dopamina con este tratamiento. La concentraciónde dopamina marcada es superior en el hemisferio cerebral derechode niños con TDAH que en niños sanos.

4. Los estudios realizados en LCR respecto a los metabolitos dela dopamina no han sido totalmente concluyentes. Algunos estudioshan demostrado una menor concentración en LCR de ácidohomovanílico (metabolito de la dopamina) en niños con Trastorno pordéficit de atención y/o hiperactividad.



5. La lesión traumática o infecciosa de las vías dopaminérgicasasocia una sintomatología similar al TDAH. Algunos casos desarrollancon la edad la enfermedad del Parkinson.

6. Los estudios genéticos han demostrado la presencia de

alteraciones en los receptores o transportadores de la dopamina anivel cerebral.

Sin embargo, otros datos aportan datos contradictorios o cuandomenos, ponen en duda estos hallazgos:

1. No todos los agonistas dopaminérgicos son útiles en estospacientes.

2. En un porcentaje menor de pacientes, los psicoestimulantes

asocian reacciones disfóricas.

3. Los bloqueadores de los receptores dopaminérgicos puedentener efectos deseables en algunos casos.

4. Los estudios analíticos de la dopamina y sus metabolitos soncontradictorios hasta la fecha.

Hipótesis noradrenérgica

Aunque las hipótesis noradrenérgica y serotoninérgica no tienentantos parámetros de apoyo, algunas características pueden justificarse con la clínica u otras exploraciones.

1. Los psicoestimulantes activan también vías noradrenérgicas.

2. En niños con TDAH se ha encontrado unos niveles más bajosde MHPG (metoxihidroxifenilglicol), un metabolito central de lanoradrenalina, que en niños sanos. La administración dedextroanfetamina reduce aún más los niveles. Estos hallazgos

sugieren la presencia de un trastorno del metabolismo centra de lanoradrenalina.

3. La eficacia de agonistas directos alfa-adrenérgicos (clonidinay guanfacina) ha sido referida en algunas ocasiones, aunque nocontrastada claramente.

4. Tratamientos como los antidepresivos tricíclicos o losinhibidores de la monoaminooxidasa, con efectos adrenérgicosconstatados, han sido útiles en el tratamiento de pacientes con TDAH.Sin embargo, este beneficio puede justificarse por su efecto sobre laserotonina, la mejoría en trastornos comórbidos...



5. La atomoxetina obtiene unos resultados similares osuperiores al metilfenidato desde el punto de vista terapéutico.

Hipótesis serotoninérgica

Probablemente es la hipótesis con menor peso específico. De nuevo,el beneficio obtenido con algunos psicotropos que actúan en elmetabolismo de la serotonina puede justificarse por el beneficio en lacomorbilidad del TDAH.

Hipótesis de múltiples neurotransmisores

Algunos autores defienden la posibilidad más compleja, yposiblemente más adecuada en relación a los hallazgos encontradossegún nuestra experiencia, de una interacción anormal entre varios

neurotransmisores, especialmente entre los expuestos conanterioridad. Probablemente sea la dopamina el más involucrado, y lanoradrenalina, la serotonina, el GABA... actúen como moduladoresclínicos.

5.2.4. Estudios neurorradiológicos-neurometabólicos

Los primeros estudios realizados mediante tomografía axialcomputada aportaron datos inespecíficos. La mayor parte de losmismos apuntó una similitud clara en estudios por TAC entre niños

con TDAH y niños sanos. Un estudio basado en 24 adultos conantecedentes de TDAH, anotaron la presencia de atrofia cortical conmayor frecuencia que en el grupo control sano. Bergstrom y Bille en1978, observaron una frecuencia de atrofia cortical, asimetrías uotras anomalías en el 30% de los pacientes estudiados. Estoshallazgos no han podido constatarse posteriormente, yprobablemente reflejen la inclusión de pacientes hiperactivos dediversa etiología.

Los estudios realizados por RNM cerebral convencional han mostrado

desde un punto de vista incluso histórico numerosos hallazgos,algunos de ellos muy inconstantes.

Algunas características neurorradiológicas han sido apoyadas aposteriori por estudios volumétricos mucho más precisos. Se haseñalado la presencia de la pérdida o inversión de la asimetríainterhemisférica cerebral normal que presentan los sujetos sanos,especialmente en regiones frontales. Estudios volumétricos hanconfirmado estos hallazgos neurorradiológicos puntualizando deforma más precisa la presencia de una reducción media del tamañode lóbulos frontales, ganglios basales y cuerpo calloso en un 10%respecto a la población general. Este menor volumen se encuentra aexpensas de la corteza prefrontal y cíngulo anterior en lóbulos



frontales, el núcleo caudado y globo pálido, así como el rostrum ysplenium del cuerpo calloso. Algunos de estos fenómenos no sonconstantes. En otras ocasiones se relacionan con la intensidadsintomática, la distribución por sexos de los pacientes o la respuestaterapéutica a estimulantes. Otro de los hallazgos observados ha sido

la disminución del volumen del vermis cerebeloso, especialmente dellóbulo inferoposterior. Sin embargo, algunos de estos hallazgos noson exclusivos del TDAH, habiéndose encontrado resultados similares(con menor intensidad generalmente) en niños con dificultades delaprendizaje, especialmente en el área del lenguaje, o con ticscrónicos.

Los resultados más espectaculares los han aportado recientementelos estudios realizados mediante SPECT o PET cerebrales. Estosexámenes han evidenciado mediante estudios de flujo sanguíneo

cerebral o metabolismo de la glucosa, una hipoperfusión ohipofunción de las regiones prefrontales y las estructuras estriadasque mejora con la administración de metilfenidato. Paralelamente, laRNM funcional muestra la menor actividad de estas regiones durantela ejecución de tareas cognitivas y atencionales que también mejoracon los psicoestimulantes.

5.3. CONCLUSIONES

A la vista de los datos expuestos, los avances diagnósticos están

evidenciando cada vez con mayor intensidad la base etiopatogénicadel TDAH. Indudablemente todos los resultados hasta la fechaapuntan predominantemente al metabolismo de la dopamina y lanoradrenalina y los mecanismos de acción de las mismas comofactores de gran peso en la fisiopatología de la clínica característicadel niño hiperactivo.

Posiblemente nuevas exploraciones en el ámbito de la genéticamolecular, la neurorradiología o la neurofisiología nos ayuden adistinguir los factores que contribuyen a la enorme variabilidad clínica

del TDAH.Hasta la fecha, el diagnóstico queda relegado a la clínica, la

experiencia profesional y la prudencia en el juicio clínico.



6.- MANIFESTACIONES CONDUCTUALES BÁSICAS DEL

ALUMNADO CON TDAH

6.1. DÉFICIT DE ATENCIÓN

Es el síntoma que permanece más constante a lo largo del tiempo, ytiene repercusiones negativas en situaciones académicas, laborales ysociales.

Estos niños son menos capaces que otros de mantener compromisocon las tareas; tienen dificultades para comenzar las actividades ypara mantener la atención hasta completarlas. No suelen fijarse enlos detalles; pierden su concentración, sobre todo, en tareasrutinarias y rechazan las que no suscitan su interés. Sus trabajossuelen ser sucios y desordenados.

Cambian de una actividad a otra sin terminar ninguna de ellas y, confrecuencia, pierden el material y olvidan las cosas. Aunquecomprenden reglas e instrucciones, a causa de su inatención no lassuelen seguir si no se les advierten y recuerdan constantemente.

6.2. IMPULSIVIDAD

Hace referencia a un estilo de conducta precipitado. Se manifiesta poruna rapidez excesiva en el procesamiento de la información y en la

emisión de la respuesta, antes de haber reunido informaciónsuficiente.

Son alumnos impacientes, tienen problemas para demorargratificaciones y para organizar su trabajo. Dejan las tareasinacabadas, tanto en casa como en la escuela; en los juegos, lescuesta mucho respetar los turnos e interrumpen constantemente alos demás; esto les origina frecuentes problemas sociales. Suelensufrir accidentes al actuar sin pensar en los peligros.

Tienen mayores dificultades para administrarse el dinero: compran loque ven, sin pensar si se lo pueden permitir en ese momento.

Tienen dificultades para seguir unas reglas o normas establecidas, noporque no las comprendan, sino, porque habitualmente, no puedencontrolarse y actúan sin reflexionar. Son incapaces de pensar en lasconsecuencias antes de actuar: esto les acarrea castigos frecuentes ysuscita tensión familiar y escolar, insoportable en muchos casos.



6.3. HIPERACTIVIDAD

La hiperactividad se entiende como un exceso de actividad ensituaciones que requieren calma. Un niño hiperactivo se mueve sinninguna finalidad concreta. Esta inquietud se manifiesta también en

conductas tales como: golpear con los dedos, mover manos y piesmientras están sentados, jugar con los lápices, hablar en exceso… Amenudo canturrean o hacen comentarios cuando los demás están ensilencio.

La actividad permanente e incontrolada, incluso durante el sueño, secaracteriza por no tener una meta concreta y por aparecer en losmomentos más inoportunos. El niño con hiperactividad dirige suatención hacia tareas y objetivos diferentes a los encomendados porsus padres y profesores; esto suele provocar interacciones

conflictivas que terminan, casi siempre, en reprimenda.

El exceso de actividad fluctúa según contextos y/o personas.Alcanzan su mayor grado de severidad en los lugares públicos,cuando hay visitas en casa o ante la realización de tareas aburridas oexigencias desmesuradas de familia y profesorado.

6.3.1. Con estas manifestaciones conductuales básicasaparecen, con frecuencia, otras características secundarias:

Ansiedad, trastornos del afecto y desórdenes por estréssocio-familiar. Los problemas académicos y sociales queexperimentan los niños con TDAH pueden provocar síntomas deindefensión (excesiva preocupación por los acontecimientosespecíficos, ansiedad de separación, fobia social...) que van a incidirde forma negativa en la percepción de la competencia personal.

Trastorno oposicionista/desafiante y trastorno de conducta.Los niños con TDAH que tienen, además, un trastorno oposicionista,son discutidores, irascibles y resentidos. Se enfadan con mucha

facilidad con los demás y los desafían molestándolesdeliberadamente. A menudo estos comportamientos sonconsecuencia de la frustración que sufren por los mensajes negativosque reciben cada día de su familia y profesorado. Ante los conflictossociales muestran una intensidad emocional inusitada; focalizan susesfuerzos en los aspectos difíciles del conflicto en lugar de en labúsqueda de posibles vías de tranquilizarse a sí mismos.

Baja competencia social. Es bastante frecuente que los niñoshiperactivos experimenten problemas interpersonales desde laprimera infancia. El rechazo de los compañeros parece obedecer,entre otros factores, a su estilo de interacción molesto y pococooperativo: escasas habilidades de comunicación, baja comprensión



de las señales sociales, egocentrismo, tendencia a perder el controlen situaciones conflictivas, o a violar las reglas establecidas en los

juegos. Las dificultades sociales de estos niños se evidencian conmayor claridad ante las situaciones complejas que requieren de laaplicación flexible de estrategias sociales. Tienen menor empatía e

interpretan de forma inadecuada las emociones de las otraspersonas; expresan frecuentemente tristeza, ira y sentimientos deculpa.

Dificultades del aprendizaje. El bajo rendimiento escolar es latónica generalizada en estudiantes con TDAH. Un 20% de niñoshiperactivos, experimentan trastornos específicos de aprendizaje enlas áreas de lectura, escritura y matemáticas.

Tienen dificultades en la adquisición de una velocidad lectora

adecuada, así como en captar las ideas principales del texto cuandoéstas no aparecen de forma explícita. Fracasan en la composiciónescrita, lo que genera actitudes de rechazo hacia la escritura.

Las dificultades cognitivas asociadas al TDAH interfieren en múltiplesformas con el aprendizaje de las matemáticas: la impulsividad leslleva a cometer errores en las operaciones debido a la precipitación;no analizan los signos, pueden cambiar el algoritmo de la suma por elde la resta, o restar el número mayor del menor sin considerar si secorresponde con el sustraendo. La impulsividad provoca la respuesta

inmediata a los problemas antes de haberlos leído y no aplican unaestrategia organizada para resolverlos.

Trastornos del lenguaje. Aproximadamente un 20% de los niñoshiperactivos tienen problemas en el lenguaje oral.

Pueden manifestar:

- Retraso en la adquisición del código fonológico y del nivelmorfológico, especialmente en la comprensión y expresión de los

tiempos verbales.- Bajos resultados en las pruebas que requieren pensamiento

analógico lingüístico o resolución de problemas verbales.

- Problemas en el acceso rápido a información lingüística y en lacomunicación de información esencial.

- Menor competencia en tareas de procesamiento semántico, detipo metalingüístico y de conciencia fonológica.

Los déficits pragmáticos más evidentes son:



- Producción verbal excesiva en situaciones de juego y enconversaciones espontáneas.

- Problemas para reconocer y mantener los turnos de palabra ypara regular el estado de ánimo negociador requerido en una

conversación.

- Dificultades para comprender la intencionalidad comunicativadel interlocutor; no ajustan su lenguaje al contexto específicorequerido y a las características de los oyentes.

- Escasas habilidades narrativas, reproduciendo menosinformación y menos organizada cuando cuentan una historia.

Este bajo rendimiento se explica por las dificultades de atención y de

inhibición comportamental, que hacen que disminuya la competenciaen ciertos aspectos lingüísticos.

Trastornos en el control motor y perceptivo-visual. Másde un 30% de pacientes con un diagnóstico de TDAH presentanfrecuentemente movimientos rígidos y carentes de flexibilidad, asícomo problemas en la coordinación motora. Estos problemas decoordinación afectan al trazado de las letras, dando lugar a escriturairregular, tachones, soldaduras, interlineado y márgenes ondulantes.

También es significativo el número de niños con TDAH que tienencaídas y tropezones frecuentes, como consecuencia de susdeficiencias en la motricidad gruesa.

Tics. Los tics nerviosos son uno de los efectos secundarios quepueden aparecer: sacudidas abruptas de pequeños gruposmusculares de la cara o, con menor probabilidad, de otras partes delcuerpo: guiños, parpadeos, muecas, sacudir los hombros... sonalgunos de los tics que pueden presentarse.

Otros son vocales y pueden consistir en sonidos repentinos, ruidoscon la nariz, carraspeo, tos... Cuando la combinación de ticscorporales y vocales es muy intensa recibe el nombre de Síndrome deGuilles de la Tourette.

A lo largo del desarrollo de este curso veremos algunas de estasmanifestaciones más detenidamente.

7.- CURSO EVOLUTIVO DE LOS SUJETOS CON TDAH

El TDAH constituye una deficiencia evolutiva de carácter crónico quemerma significativamente la capacidad de las personas que lo sufren



para enfrentarse a las exigencias ambientales a 10 largo de todo elciclo vital. En efecto, numerosos trabajos prospectivos yretrospectivos han demostrado que entre un 50% y un 80% de losniños hiperactivos siguen experimentando dificultades significativasrelacionadas con los síntomas del trastorno durante la adolescencia y

la etapa de vida adulta. Al menos la mitad de los niños hiperactivoscontinúan manifestando síntomas del trastorno en etapas posterioresde su desarrollo. No obstante, aunque las manifestaciones esencialesdel trastorno se mantienen con una considerable consistencia lo largode todo el ciclo vital, también sabemos que estos síntomas se vanmodulando en función de los estadios evolutivos por los que atraviesael sujeto.

7.1. PERÍODO DE LA PRIMERA INFANCIA

La información que ofrecen las historias clínicas de los niñoshiperactivos indica que la mayoría de ellos fueron bebés con untemperamento difícil caracterizado por una dificultad notable paraadaptarse a las situaciones nuevas, planteando serios problemas sucrianza cuando se alteraban las rutinas. Además, los padresrecuerdan que sus hijos hiperactivos reaccionaban de formadesproporcionada ante los estímulos del ambiente, se mostrabanirritable s y demandaban una atención continua, eran excesivamenteactivos y presentaban una baja tolerancia a la frustración. Otro datode notable interés se refiere a las dificultades que suelen

experimentar en el establecimiento de los hábitos de alimentación yde sueño. En efecto, se ha comprobado que la mayoría de estos niñosduermen menos horas de lo habitual en estas edades y a menudo sedespiertan durante la noche llorando o gritando, manifestandoademás patrones irregulares de respiración y de latidos cardíacos enla fase de sueño REM. En relación con las pautas de alimentación, lospadres a menudo informan de que los problemas de sus hijoshiperactivos adquieren especial relevancia cuando se comienza asustituir el biberón por los alimentos sólidos. Posteriormente, tambiénse observa que la mayoría de estos niños suelen ser caprichosos y

obstinados con las comidas y con cierta frecuencia tienen cólicos.Este patrón de comportamiento típico de los sujetos hiperactivos enla primera infancia genera, incluso en los padres más competentes,sentimientos de ineficacia personal, frustración, enojo y rechazo, queafectan negativamente a la interacción que mantienen con sus hijos,conduciéndoles a menudo a aplicar pautas de disciplina bienexcesivamente permisivas y solícitas, o bien extremadamenteautoritarias. Como consecuencia, los problemas de relación que seestablecen entre los padres y el niño en estos momentos tienen unimpacto negativo sobre el desarrollo futuro del niño.



7.2. ETAPA DE EDUCACIÓN INFANTIL

Aunque en esta etapa evolutiva resulta complicado distinguir a losniños hiperactivos de sus compañeros normales, las observaciones delos padres y de los profesores indican de forma consistente que en los

niños con TDAH se produce una exageración de las conductas típicasde los preescolares sin problemas atencionales. Los padres describena sus hijos preescolares con TDAH como niños excesivamenteinquietos que actúan como si estuvieran impulsados por un motor.Como consecuencia de sus elevados niveles de actividad, inatención eimpulsividad sufren con frecuencia accidentes tanto en la escuelacomo en el hogar. Además, los preescolares hiperactivos,especialmente los varones, también suelen manifestar conductasdesobedientes, desafiantes y oposicionistas, alcanzando nivelessignificativamente superiores a los que presentan sus compañeros

normales. Las explosiones emocionales en forma de "rabietas"también son frecuentes, especialmente en lugares públicos. Estoscomportamientos suelen dejar en evidencia a los padres, cuyacapacidad para afrontar la educación de sus hijos termina siendocuestionada por otros adultos.

Los niños preescolares con TDAH también se distinguen de suscompañeros normales en medidas observacionales de atención en elaula, centran menos su atención en las tareas, especialmente cuandoson monótonas y no les permiten utilizar diferentes modalidades

sensoriales. También el comportamiento de estos niños en lassituaciones de juego es muy significativo. Generalmente desplieganun juego más inmaduro, funcional y sensoriomotor, -en el quedestacan principalmente los movimientos musculares repetitivos cono sin objetos-, y menos simbólico y constructivo, utilizando los

juguetes de un modo monótono y estereotipado. Experimentanademás serias dificultades para jugar solos y muestran una enormecuriosidad por los juguetes novedosos, aunque no los utilizan para

jugar sino para manipulados hasta que los rompen. Cuando sedeciden a jugar con otros niños no suelen seguir las reglas del juego,

no aceptan perder, despliegan escasas conductas de cooperación eintentan imponer su voluntad a toda costa, lo que genera continuasdiscusiones con sus compañeros. Como consecuencia, terminansiendo rechazados por los demás niños y excluidos de eventossociales como las fiestas de cumpleaños.

Por último, también se ha observado que algunos preescolareshiperactivos desarrollan hábitos nerviosos como la onicofagia, semuestran con frecuencia tensos y ansiosos, tienen en ocasionescólicos, dolores de cabeza y de estómago, y experimentan problemasdel habla y del lenguaje. En este sentido, se ha comprobado queexperimentan dificultades tanto a la hora de llevar a cabo una



conversación interna, como en el desarrollo de habilidades efectivasde comunicación con otras personas.

En resumen, todas estas conductas problemáticas junto con lasdemandas continuas de atención y la insaciable curiosidad por el

ambiente que manifiestan estos niños, plantean grandes retos a lospadres y profesores en relación con la crianza y educación. Losadultos necesitan controlar el comportamiento de los niños con TDAHde forma más intensa y frecuente de lo habitual con otros niños queno presentan esta problemática. De hecho, se ha comprobado que lasmadres de los niños preescolares hiperactivos son más directivas consus hijos, y les proporcionan con más frecuencia órdenes, críticas,supervisión continua y castigos, en comparación con las madres delos niños preescolares normales. La información que aportan lasentrevistas clínicas también evidencian las dificultades que

experimentan estas madres para encontrar niñeras que cuiden a sushijos. Ante esta panorámica no resulta difícil comprender que lospadres y las madres afirmen que sus vidas son mucho másestresantes en relación con sus roles parentales en comparación conlos padres de niños sin TDAH.

7.3. ETAPA ESCOLAR OBLIGATORIA

Cuando el niño hiperactivo comienza la etapa de escolarización formalllegan a ser especialmente evidentes sus dificultades para

permanecer sentado, inhibir las conductas impulsivas, prestaratención y seguir las instrucciones de los profesores. Asimismo, seagudizan sus problemas para compartir, cooperar, e interactuaradecuadamente con sus compañeros. Por ello, suele ser al principiode este período cuando son diagnosticados la mayoría de los niñoshiperactivos.

En relación con el rendimiento académico, los escolares hiperactivospresentan patrones de ejecución variables a lo largo del tiempo, deforma que algunos días son capaces de realizar una actividad

correctamente y terminada en el tiempo establecido, mientras queotros días no consiguen completar las mismas tareas. Además, suspupitres suelen estar desordenados y pierden con frecuencia loslibros y otros materiales escolares.

En la etapa escolar se evidencian con mayor claridad las deficienciasatencionales y organizativas de los estudiantes con TDAH y susrepercusiones negativas sobre el funcionamiento académico yconductual, probablemente porque aumentan considerablemente lasexigencias en clase.

Dedican menos tiempo al estudio, despliegan un menor esfuerzo paraconseguir sus objetivos académicos y emplean estrategias de



aprendizaje de un nivel de elaboración significativamente más bajo(O'Neill y Douglas, 1991). Aproximadamente un 21,4% deestudiantes hiperactivos de 4° y 5° curso de Primaria asisten a clasesde educación especial, un 42,4% han repetido ya uno o más cursos,el 48% presenta un rendimiento académico inferior al que cabría

esperar de acuerdo con su edad y nivel de inteligencia, y el 81,6%necesita ayuda diaria para poder realizar sus deberes escolares(Miranda, Presentación y López, 1995).

Con el conocimiento de que estos niños son inteligentes, algunosprofesores consideran que los resultados escolares negativos queobtienen se deben a que son vagos y no quieren trabajar. Otrosprofesores piensan que son inmaduros y recomiendan a los padresque repitan curso creyendo que el problema desaparecerá con eltiempo. Sin embargo, estas dos formas de entender el trastorno y el

consiguiente proceso de toma de decisiones que conlleva no resultanadecuados para tratar de ayudar al niño hiperactivo.

En casa, los padres se quejan a menudo de que sus hijos con TDAHno aceptan las responsabilidades y las tareas familiares que se lesencomiendan, y los hermanos se sienten cansados y enojados portener que comprender continuamente las conductas disruptivas quedespliegan.

También algunos hermanos desarrollan resentimiento y celos porque

tienen que realizar más tareas en casa que sus hermanoshiperactivos, y sin embargo reciben mucha menos atención por partede sus padres.

La competencia social de los estudiantes hiperactivos también essignificativamente más baja que la de sus compañeros normales. Enestas edades muchos niños realizan actividades extraescolares, comoasistir a clases de música, practicar deportes, o pertenecer a clubs ogrupos de scouts. Sin embargo, los escolares hiperactivos, a causa desus deficientes habilidades sociales, suelen ser poco tolerados e

incluso expulsados de estos grupos con bastante frecuencia. Esprecisamente en estos momentos cuando se agudiza el rechazo socialque ya comenzaron a experimentar en la etapa de preescolar. Es muyprobable que esta escasa habilidad para hacer y mantener amigos ensu grupo de compañeros esté determinando la preferencia de muchosestudiantes hiperactivos por jugar con niños más pequeños.

Como consecuencia del fracaso escolar y del rechazo social quesufren, muchos escolares hiperactivos comienzan a manifestarsentimientos de incompetencia e insatisfacción personal y desarrollanun concepto negativo de sí mismos. Además, ya en la etapa de lapreadolescencia un porcentaje substancial de estos niños cumple loscriterios del trastorno oposicionista desafiante y desarrolla síntomas



del trastorno de conducta. También en estas edades entre un 60% yun 80% de los niños hiperactivos está recibiendo medicaciónestimulante, y aproximadamente la mitad está asistiendo a algún tipode terapia familiar y/o individual (Faraone, Biederman, Lehman ycols., 1993).

7.4. PERÍODO DE LA ADOLESCENCIA

Los intensos cambios físicos, emocionales y mentales queexperimentan los adolescentes pueden provocar discusiones entrepadres e hijos, así como manifestaciones de comportamientosoposicionistas y desafiantes contra las figuras de autoridad. Además,en estas edades se multiplican las posibilidades y opciones vitalespara los adolescentes (conducción, drogas, alcohol, relacionessexuales) que les obligan a tomar decisiones importantes. En el caso

de los jóvenes hiperactivos todos estos cambios y los riesgos que amenudo conllevan, aumentan de una forma dramática, ya queademás de presentar las dificultades propias de estas edades, tienenmás probabilidades de manifestar un bajo rendimiento académico,inadaptación escolar, aislamiento social, depresión, baja autoestima,etc... La problemática todavía se complica más en esta etapa de lavida porque aumenta considerablemente la asociación entre lahiperactividad y los trastornos de conducta. Así, se ha encontradoque más del 60% de los adolescentes con TDAH cumple también loscriterios del trastorno oposicionista desafiante y aproximadamente en

un 43% de los jóvenes la hiperactividad se asocia con el trastorno deconducta. Pero lo más grave es que los adolescentes hiperactivos conun trastorno de conducta asociado se implican de dos a cinco vecesmás que los controles y que los hiperactivos puros en el uso y abusode tabaco, alcohol y marihuana (Barkley, 1998b). No resultasorprendente, pues, que a los catorce años sea significativamentesuperior el número de jóvenes hiperactivos que han tenido problemascon la justicia y han sido expulsados de la escuela en más de unaocasión, en comparación con sus compañeros sin TDAH. Por otraparte, su pobre control del impulso explica la mayor incidencia de

accidentes de tráfico y de multas por infracciones, -debidasprincipalmente a conducir a gran velocidad-, que tienen los jóveneshiperactivos cuando se les compara con los adolescentes normales.

También los adolescentes hiperactivos se diferencian de suscompañeros normales en relación con su bajo rendimientoacadémico, presentando una ejecución significativamente inferior enhabilidades de deletreo, aritmética, y comprensión de la lectura. Deahí el mayor número de suspensos, de repetición de cursos y deabandono de los estudios que experimentan estos jóvenes. En eldominio social, los problemas que experimentaban cuando eran niñosahora son más acuciantes, ya que además de presentar en muchoscasos problemas de conducta más severos, arrastran desde la



infancia un estatus social derechazo. Es más, no suelen estarinteresados en los deportes y cuando lo están es muy improbable quepertenezcan o se mantengan en un equipo porque no dedicansuficiente tiempo a los entrenamientos y no consiguen en la mayoríade los casos cumplir las normas de disciplina que se les imponen.

Concluyendo, puesto que el autoconcepto en este período evolutivodepende en gran manera de los logros académicos, sociales,artísticos y deportivos, dominios en los que suelen fracasar lossujetos hiperactivos, una proporción importante de estosadolescentes no tienen confianza en sí mismos y experimentansentimientos de indefensión y síntomas depresivos.

7.5. PERÍODO DE LA VIDA ADULTA

Por lo general, aunque las conductas impulsivas e hiperactivas se

atenúan en la etapa de vida adulta, suele persistir la sensación deinquietud, la tendencia a manifestar comportamientos faltos depremeditación, los problemas atencionales, la desorganización, laescasa memoria a corto plazo y las dificultades para mantener lasrutinas diarias en el trabajo y en el hogar. Los informes clínicosseñalan que los adultos en los que persiste la sintomatología delTDAH han completado menos años de escolaridad, distribuyen ygastan peor su dinero, organizan deficientemente las tareasdomésticas, tienen menos habilidad para manejar las actividades desus hijos, muestran una capacidad reducida para desarrollar un

trabajo independiente y sin supervisión, y manifiestan una progresiónen el estatus educativo y ocupacional significativamente más lenta.

8.- EVALUACIÓN DEL TDAH

8.1. CONSIDERACIONES GENERALES

La finalidad del proceso de diagnóstico no es etiquetar a un niño,sino identificar lo antes posible los problemas que manifiesta, decara a implementar programas de intervención que eviten en la

medida de lo posible el sufrimiento humano que provoca untrastorno que suele persistir en la mayoría de los casos en laadolescencia y vida adulta con desajustes sociopersonalessignificativos.

Las interpretaciones actuales del TDAH, que ya hemos comentado,sugieren que en el proceso de evaluación es conveniente incluirmúltiples medidas que recojan la variedad de síntomas presentesy aporten información útil sobre los problemas que suelenaparecer asociados. En definitiva, se trata de adoptar unaperspectiva funcional y comprensiva, centrándose en los déficits ylos excesos del funcionamiento del sujeto y analizando la



que tanto los padres como los profesores cumplimenten diversasescalas de estimación del comportamiento. Estos instrumentosproporcionan una visión del comportamiento del niño, tal y comoes percibido por las personas significativas con las que interactúa adiario. Su objetivo fundamental es la clasificación descriptiva de

acuerdo con la sintomatología conductual que manifiesta elsujeto y su grado de severidad. Estas escalas presentan unaserie de ventajas que les convierten en instrumentos valiosos enel proceso de evaluación del TDAH:

a) pueden cumplimentarse con pocas instrucciones delprofesional y exigen un tiempo reducido para su aplicación,corrección e interpretación.

b) suelen aportar datos cuantitativos, de carácter normativo,

por lo que permiten comparar el comportamiento del sujeto conun grupo de referencia.

c) los ítems suelen estar planteados en términos sencillos yconductuales, exigiendo que la persona que las cumplimente piensede forma específica en la conducta del niño.

d) facilitan la evaluación individual de cada niño, permitiendoestablecer pautas correctivas, según su sintomatología conductualespecífica.

Sin embargo, estos instrumentos también adolecen de una seriede limitaciones:

a) la influencia de la subjetividad del informante, de forma que laobjetividad del instrumento se ve afectada por variablesmotivacionales y características de personalidad, así como por lamayor o menor tolerancia del evaluador a la conducta del niñohiperactivo.

b) la bondad psicométrica de las escalas, ya que existen pocasque se hayan mostrado fiables y válidas para el juicio diagnóstico.

c) la contaminación entre los ítems, puesto que al no serindependientes los unos de los otros surgen problemas a la horade evaluar los cambios producidos por la intervención.

Las escalas de estimación que suelen utilizarse con másfrecuencia en la evaluación de un niño con TDAH se agrupan en



tres categorías:

8.2. ESCALAS ESPECÍFICAS DE HIPERACTIVIDAD

Son instrumentos que miden las manifestaciones esenciales del

TDAH:

8.2.1. Escala Abreviada de Conners para padres yprofesores (1982)

Se dirige a evaluar las percepciones del profesor sobre lahiperactividad y los problemas asociados. Consta de 15 ítems defácil redacción que describen conductas relevantes del trastornohiperactivo. Cada ítem oferta cuatro alternativas en función de lafrecuencia de ocurrencia de la conducta mencionada. Los

profesores deben poner una cruz en la casilla correspondiente, quepuede ser "siempre", "muchas veces" o "nunca" (más adelante laveremos con mayor profundidad).

8.2.2. Escala Iowa-Conners para el profesor (Loney yMilich, 1982)

Este cuestionario es el resultado del estudio realizado porLoney y Milich (1982) sobre el cuestionario Conners (1973). Losautores encontraron dos factores relativamente

independientes, cuyos ítems más representativos pasaron a formarlas dos subescalas, con 5 ítems cada una, que componen estecuestionario: inatención/hiperactividad, y agresividad/oposicionismo.

8.2.3. Cuestionario de Autocontrol para padres yprofesores (Kendall y Wilcox, 1979):

Está compuesta por 33 ítems: 10 ítems valoran impulsividad,13 evalúan conductas de autorregulación y 10 en los queintervienen ambas variables. Cada ítem se puntúa de 1 a 7,considerando que una puntuación de 1 significa que "siempre"ocurre tal comportamiento y una puntuación de 7 que "no sepresenta". Por lo tanto, una puntuación de 1 indica un máximoautocontrol, mientras que una puntuación de 7 indica la máximaimpulsividad. En los ítems de esta escala se plantean los dosaspectos del autocontrol: el componente cognitivo y elcomponente conductual. El primero de ellos se refiere al procesode deliberación en la resolución de problemas, y el segundo a laejecución del comportamiento.



8.2.4. Cuestionario de Conductas Problemáticas paraPreescolares (Miranda y Santamaría, 1986)

Este instrumento puede ser cumplimentado por padres y/oprofesores de niños entre 3 y 6 años, y consta de 28 ítems quese distribuyen en tres factores: hiperactividad/ inatención,irritabilidad/bajo control, y agresividad de los niños preescolares.

8.3. ESCALAS PARA EVALUAR LA VARIACIÓN SITUACIONAL

Estos cuestionarios evalúan la persistencia y severidad de lossíntomas del TDAH en los distintos contextos y situaciones.

8.3.1. Cuestionario de Situaciones en la Escuela(Barkley, 1981)

Proporciona información sobre los déficits atencionales y lassituaciones escolares en las que estas deficiencias provocan másproblemas: trabajo independiente, actividades en grupo, etc...Además, este cuestionario puede ayudar al clínico a comprender loscomportamientos del profesor que, en situaciones concretas,minimizan o intensifican el impacto negativo de los problemasatencionales de los estudiantes.

____ 8.3.2. Cuestionario de Situaciones en el Hogar

(Barkley, 1981)

Esta escala es análoga a la anterior pero las situaciones hacenreferencia al contexto del hogar, por ejemplo, llamadas telefónicas,cuando se reciben visitas en casa, durante las comidas, etc...

8.4. LISTAS GENERALES DE PROBLEMAS

Ofrecen datos valiosos sobre los síntomas que pueden aparecerasociados con el. TDAH.

8.4.1. Escala de Problemas de Conducta para padres(EPC, Navarro, Peiró, Llácer y Silva, 1993)

Este cuestiona río está compuesto por 99 ítems que se contestanmediante tres posibilidades de respuesta: no = 0; algunas veces= 1; y muchas veces = 2. Proporciona información, a través delos padres, acerca de diversos comportamientos problemáticos asícomo de la competencia social de los niños. Concretamente, lassubescalas integradas en el instrumento son: conducta antisocial,

problemas escolares, timidez-retraimiento, trastornospsicopatológicos, problemas de ansiedad, trastornos psicosomáticos,



y adaptación social.

_ 8.4.2. Inventario de Problemas en la Escuela (IPE,Miranda, Martorell, Llácer y cols., 1993)

Este cuestionario, dirigido a los profesores, evalúa distintosproblemas que suelen aparecer en la escuela. Consta de 92 ítems,que se contestan mediante tres alternativas de respuesta (no= 0; algunas veces = 1; y muchas veces = 2), y se distribuyenen 5 factores: problemas de aprendizaje, conducta antisocial,timidez-ansiedad, retraimiento e inadaptación escolar.

8.4.3. Inventario de Síntomas Infantiles de StonyBrook (Gadow y Sprafkin, 1995)

Esta escala tiene como objetivo la evaluación inicial de lossíntomas conductuales, afectivos y cognitivos de psicopatologíasde la infancia y de la adolescencia. Los autores elaboraron dosversiones: una para padres y otra para profesores. La versióndirigida a los padres consta de 97 ítems sencillos que valoran 17trastornos emocionales y conductuales, mientras que la escala paraprofesores está compuesta por 77 ítems referidos a 13 trastornosdiferentes. Todos los ítems están basados en el DSM-IV ypermiten al clínico recoger información de los padres y profesoresrelativa a psicopatologías, así como establecer un intercambio deinformación entre la escuela y el clínico con respecto a los niñosremitidos a evaluación.

8.5. PROFUNDIZANDO EN LA EVALUACIÓN

Como ya hemos comentado, los padres y los profesores constituyendos figuras clave para la detección del déficit de atención conhiperactividad, pero necesitan asesoramiento profesional paraconocer el mejor modo de recoger de una forma objetiva la

información necesaria para esta labor.

El primer paso que los padres y profesores deben seguir es laobservación de los síntomas básicos del Déficit de Atención conHiperactividad:

- LA DESATENCIÓN.

- LA HIPERACTIVIDAD MOTRIZ-IMPULSIVIDAD.



Ambos síntomas pueden presentarse a la vez o por separado. Estoquiere decir que podemos encontrar un niño con un diagnóstico deDéficit de Atención con Hiperactividad que manifiesta síntomas dedesatención, pero no de impulsividad-hiperactividad, y viceversa; unniño con el mismo diagnóstico que tiene mayor sintomatología

impulsiva e hiperactiva que déficit de atención.

Para evaluar estos síntomas con objetividad tomaremos como puntode referencia los criterios que propone la Asociación Americana dePsiquiatría (APA).

Figura 1 .- Criterios propuestos por la Sociedad Americana de Psiquiatría (DSM-IV)para el diagnóstico del Déficit de Atención con Hiperactividad

Instrucciones:

Marque la palabra SÍ, si el niño presenta ese tipo de conducta y NO si no la presenta.

1. DESATENCIÓNA menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas

escolaresSI NO

A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en los juegos SI NO A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente SI NO A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones (pero no por

rebeldía a hacerlo o por incapacidad para comprender las instrucciones)SI NO

A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades SI NO A menudo evita, le disgusta o es reacio a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental

sostenido (tareas escolares o de casa)

SI NO

A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes SI NO A menudo es descuidado en las actividades diaria SI NO

2. HIPERACTIVIDADA menudo mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento SI NO A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que

permanezca sentadoSI NO

A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacer lo (en adolescentes

o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) SI NO

A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio SI NO

A menudo «está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor SI NO

A menudo habla en exceso SI NO

3. IMPULSIVIDADA menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas SI NO A menudo tiene dificultades para guardar turno SI NO A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en

conversaciones o juegoSI NO

8.5.1. Los criterios de la Asociación Americana dePsiquiatría

La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) publica un manual en el

que se recogen los criterios que los profesionales deben tener encuenta para diagnosticar los trastornos psicopatológicos humanos.



Este Manual de Diagnóstico Estadístico (llamado por sus siglasinglesas DSM-IV) también incluye pautas para el diagnóstico delTrastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad.

Con el fin de ser objetivos al valorar los síntomas de desatención e

hiperactividad/impulsividad, debemos seguir los siguientes pasos:

Responder a las cuestiones formuladas en la figura 1.

Valorar estas respuestas comprobando si el niño cumple los criteriosque el DSM-IV considera requisitos imprescindibles para sospechar laexistencia de un Déficit de Atención con Hiperactividad.

El DSM-IV considera que para que un niño pueda ser diagnosticadode este trastorno debe de cumplir los cinco puntos siguientes:

En primer lugar, debe reunir los criterios siguientes:

Del apartado de desatención: el niño debe manifestar seis (o másde seis) de los síntomas que aparecen en el apartado de desatención(seis o más de seis respuestas con SÍ). Los síntomas deben haberseobservado por lo menos durante seis meses y con una intensidad queno es normal para su nivel de desarrollo (en el caso de niños condeficiencias deberá compararse con su edad mental, no cronológica).

De los apartados de hiperactividad e impulsividad: el niño debepresentar seis (o más de seis) de los síntomas que aparecen en losdos últimos apartados conjuntamente (hiperactividad e impulsividad).Los síntomas también deben haberse observado por lo menosdurante seis meses y con una intensidad que no es propia en un niñode su nivel de desarrollo independientemente de su edad cronológica.Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención quecausaban alteraciones deben estar presentes antes de los 7 años.

Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en

dos o más ambientes (la escuela o en casa).Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativode la actividad social, académica y laboral.

Los síntomas pueden aparecer de forma aislada o asociados a otrostrastornos como los trastornos generalizados del desarrollo, laesquizofrenia o el trastorno psicótico y aunque pueden presentarse

junto con otro trastorno, no se explican por la presencia del mismo(por ejemplo; trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad,disociativo o de la personalidad).



Estos cinco puntos son los exigidos por la Asociación Americana dePsiquiatría, para un diagnóstico de Déficit de Atención conHiperactividad. No obstante, esto no quiere decir que un niño del quedesconocemos la historia pasada, o que es demasiado pequeño paramostrar un deterioro significativo de la vida social o escolar, no pueda

ser diagnosticado y, sobre todo, intervenido terapéuticamente.

Aun en el caso de que un niño no cumpla TODOS LOS REQUISITOS,puede y debe ser evaluado y convenientemente tratado.

En el caso de que, efectivamente, el niño cumpla todos los criteriosque dicta el DSM-IV, todavía es necesario realizar una exploraciónmás completa para determinar si realmente es un niño hiperactivo yla problemática específica que presenta una vez revisados loscriterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA).

El siguiente paso consistirá en contestar al cuestionario de Conners.

Los cuestionarios de Conners se elaboraron en el año 1969 con lafinalidad de evaluar las mejoras comportamentales de los niñoshiperactivos que recibían tratamiento. Conners confeccionó dosversiones de este cuestionario: una para ser cumplimentada por lospadres y otra para los profesores. Sucesivas investigacionesredujeron estos cuestionarios a versiones más simplificadas de 10preguntas.

A estos cuestionarios, sin embargo, se les ha criticado la cargacomportamental que mantienen y su menor eficacia para la detecciónde niños cuyo peso sintomatológico recae en el déficit de atención. Enel año 1997 Farré Riba y Narbona elaboraron una versión castellanade las escalas de Conners, La Escala escolar de Conners revisada(Farré y Narbona, 1993). Una escala de 20 ítems en faseexperimental permite valorar de forma conjunta o separada, el déficitde atención, la hiperactividad-impulsividad y el trastorno deconducta. La escala parece estar resultando extremadamente útil y

es de esperar que este equipo investigador nos proporcione cuantoantes un baremo aplicable también a las niñas.

Mientras tanto veamos cómo se cumplimentan y corrigen estasversiones originales abreviadas para padres y profesores de Conners.

Valoración para los profesores

En la figura 2 se presenta el Cuestionario de Conducta de Connerspara profesores.



Para su valoración, realice los siguientes pasos: Responda con unacruz valorando en qué grado el alumno presenta cada una de lasconductas de la columna de la izquierda.

Asigne puntos a cada respuesta del siguiente modo:

NADA 0 PUNTOS - POCO 1 PUNTO - BASTANTE 2 PUNTOS - MUCHO 3 PUNTOS

Para obtener el Índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sumelas puntuaciones obtenidas.

Figura 2: ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOSPROFESORES

Tenemos que valorar cada ítem comoNADA – POCO – BASTANTE - MUCHO

Tiene excesiva inquietud motora ...Tiene explosiones impredecibles de mal genio.Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.Molesta frecuentemente a otros niños.Tiene aspecto enfadado, hurañoCambia bruscamente sus estados de ánimo.Intranquilo, siempre en movimiento.Es impulsivo e irritable.No termina las tareas que empieza....Sus esfuerzos se frustran fácilmente.

Puntuación:

Para los NIÑOS entre los 6-11 años: una puntuación > 17 essospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD

Para las NIÑAS entre los 6-11 años: una puntuación > 12 enHiperactividad significa sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CONHIPERACTIVIDAD.

Si su alumno presenta una puntuación superior a la indicada esconveniente que lo vea un especialista. Créame, evitará muchosproblemas si el niño es detectado a tiempo.

Valoración para los padres



Figura 3: ÍNDICE DE HIPERACTIVIDAD PARA SER VALORADO POR LOSPADRES

Tenemos que valorar cada ítem comoNADA – POCO – BASTANTE - MUCHO

Es impulsivo, irritable.Es llorón.Es más movido de lo normal.No puede estarse quieto.Es destructor (ropas, juguetes, otros objetos).No acaba las cosas que empieza.Se distrae fácilmente, tiene escasa atención.Cambia bruscamente sus estados de ánimo.Sus esfuerzos se frustan fácilmente.Suele molestar frecuentemente a otros niños

Para valorarla realice los siguientes pasos:

Responda con una cruz valorando en qué grado su hijo presenta cadauna de las conductas de la columna de la izquierda.

Asigne puntos a cada respuesta del siguiente modo:

NADA 0 PUNTOS - POCO 1 PUNTO - BASTANTE 2 PUNTOS - MUCHO 3 PUNTOS

Para obtener el índice de Déficit de Atención con Hiperactividad sumelas puntuaciones obtenidas.

Puntuación:

Para los NIÑOS entre los 6-11 años: una puntuación > 16 essospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD.

Para las NIÑAS entre los 6-11 años: una puntuación > 12 enHiperactividad significa sospecha de DÉFICIT DE ATENCIÓN CONHIPERACTIVIDAD.

Si su hijo o hija presenta una puntuación superior a la indicada esconveniente que lo vea un especialista. Hágalo con prontitud, noespere a que pasen las vacaciones o a que termine el curso. Laintervención es más eficaz cuanto menor es la edad del niño.

La experiencia clínica parece reflejar que la recuperación de un niñohiperactivo, cuando comienza a recibir la intervención adecuada, serefleja mucho más rápido en un descenso de la puntuación en lasescalas de Conners que en los criterios del DSM-IV. Por lo general,hacia el final del primer año de intervención las puntuaciones del

cuestionario de Conners para profesores disminuyen hasta nivelesnormales, mientras que la desaparición de los síntomas de



hiperactividad en los criterios del DSM-IV es más tardía (Orjiales,1991).

8.5.2. Cómo valorar la hiperactividad motriz.

Las dificultades de la evaluación de la hiperactividad motriz dependende dos aspectos fundamentales: por una parte, de lo que seconsidere como hiperactividad normal en los primeros años dedesarrollo y, por otra, de la tolerancia de los evaluadores a laactividad de los niños. Este último punto es importante porque unevaluados tolerante puede interpretar como normal una conductamotriz activa, mientras que otro podría valorarla como una conductahiperactiva.

Para poder afirmar que, en un niño, la presencia de las conductas del

apartado de hiperactividad motriz del DSM-IV correspondenefectivamente a un Trastorno por Déficit de Atención conHiperactividad debemos descartar que estos síntomas puedanexplicarse por la existencia de otro tipo de alteraciones como, porejemplo, la deficiencia mental, inmadurez, depresión infantil,ansiedad, celos, falta de límites educativos o algo tan simple como«lombrices». Si la intensidad de los síntomas puede atribuirse a, porejemplo, los celos, diremos que el niño tiene un cuadro celotípicoimportante. Si la intensidad de los síntomas supera lo propio de unniño celoso y cumple con los criterios de DSM-IV, diremos que el niño

tiene Déficit de Atención con Hiperactividad y además un problema decelos.

Establecer esta distinción clínica corresponde al especialista, no obs-tante, los padres y profesores pueden observar cómo se comporta elniño en el aula y determinar si el origen de este comportamiento esla falta de control (hiperactividad) o la falta de disciplina y el deseode llamar la atención. Una ayuda fundamental para el especialista esla observación directa en el ambiente natural del niño o la recogidade información a través de escalas de registros de observación

cumplimentados por los padres (Ávila, 1990).8.5.3. Cómo distinguir entre conductas hiperactivas y

agresivas

En algunas ocasiones parece difícil determinar cuál es la diferenciaentre una conducta descontrolada, producto de la hiperactividad, yuna conducta agresiva. A continuación (figura 4) presentamos unalista de conductas consideradas hiperactivas y agresivas basada en larealizada por Prinz, Connor y Wilson en el año 1981.



Figura 4: DIFERENCIAS ENTRE CONDUCTAS AGRESIVAS EHIPERACTIVAS

CONDUCTAS HIPERACTIVAS CONDUCTAS AGRESIVAS

Se tropieza con el de delante de la fila

del comedor, le pisa varias veces sindarse cuenta, se levanta de su asientovarias veces durante la clase.

Habla cuando no le corresponde

Hace tonterías para atraer la atencióndel adulto que está con otro niño.

Corre por la habitación en lugar detrabajar.

No presta sus cosas.

No termina las tareas.

Pierde las cosas.

Se ríe tontamente cuando nadie lohace.

Desordena el armario al coger algo, sele caen las cosas.

Repite las preguntas una y otra vez.Emite sonidos cuando debería callar.

Se olvida de lo que debe hacer.

Empuja, pega y da codazos para ponerse

el primero.

Discute enfadado.

Le quita algo a otro niño.

Se niega a trabajar y se muestradesafiante.

Quita y destruye las cosas de los demás.Se niega a hacer nada.

Se niega a compartirlas.

Fuerza a otro chico a realizar algo que noquiere.

Tira las cosas y las destroza.

Insulta.

Pega y da patadas a los adultos.

8.6. EL DIAGNÓSTICO DEL EQUIPO MULTIPROFESIONAL

Una vez alertados sobre la sospecha del Déficit de Atención conHiperactividad es necesario confirmar el diagnóstico y determinar en

qué grado y en qué áreas afecta este problema a cada niño de formaindividual.

8.6.1. La exploración psicopedagógica

La exploración psicopedagógica nos permite realizar:

Un diagnóstico diferencial: ayuda a establecer hasta quépunto la sintomatología detectada responde a un TRASTORNO PORDÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, o a otro cuadro

sintomatológico distinto: depresión infantil, trastorno por ansiedad,problemas de conducta, etc.



Un diagnóstico de posición: una vez confirmado el cuadrohiperactivo queda por determinar en qué medida afecta al niño y enqué áreas:

¿Presenta retraso escolar por haber perdido base académica?

En ese caso, ¿cuáles son y dónde se presentan estas «lagunas»académicas?

¿Ha desarrollado unas técnicas instrumentales básicas adecuadas:escritura, cálculo, lectura?

¿Es capaz de mantener la atención en tareas de atencióncontinua y de atención selectiva?

¿Tiene estrategias adecuadas de solución de problemas?¿Cuáles son? ¿Trabaja por ensayo y error o es capaz de establecerhipótesis de trabajo?

¿Tiene un estilo cognitivo impulsivo?

¿Tiene un estilo de funcionamiento cognitivo dependiente decampo perceptivo?

¿Cómo responde ante la frustración, se irrita, se deprime o lo

intenta de nuevo?

¿Es capaz de autoevaluar su comportamiento adecuadamente?

Sus relaciones sociales ¿son adecuadas?

¿Tiene estrategias sociales adecuadas, ¿es capaz de pedir (noexigir) lo que necesita?, ¿puede recurrir a estrategias como el inter-cambio, la amenaza, la petición con argumentos convincentes,etcétera?

Para responder a estas y otras preguntas, el psicólogo o el pedagogo,deben realizar una exploración completa que incluya tantas pruebascomo se consideren necesarias para cada caso. A continuaciónenumeramos algunas de las más frecuentes teniendo en cuenta queno todas son imprescindibles para todos los niños.

8.6.2. Pruebas intelectuales

Las pruebas intelectuales permiten determinar la existencia deretraso mental y además, al estar formadas por una batería depruebas cognitivas (rompecabezas, laberintos, búsqueda dediferencias, vocabulario, pruebas de atención, etc.), resultan muy



útiles para una valoración cualitativa de las capacidades del niño, delas estrategias que utiliza y de la forma en que emocionalmenteresponde a estas pruebas de exigencia intelectual (frustración,cansancio, etc.). Permiten comparar no sólo el rendimiento intelectualdel niño respecto a los niños de su edad, sino también su propio

rendimiento en cada una de las pruebas, observando sus puntoscognitivos, débiles y fuertes.

Batería de pruebas pedagógicas: Permiten valorar el nivelescolar del niño: ¿está éste en el curso adecuado en todas las áreas?

Entre otros aspectos nos interesa conocer:

- El nivel de lectura rápida (número de palabras por minuto) yexactitud lectora (omite palabras, sustituye algunas, se salta

renglones, necesita seguir con el dedo, etc.).

- El nivel de automatización de la lectura: grado dedecodificación fonológica (por ejem., comete errores en palabraslargas y en las poco frecuentes).

- El nivel de comprensión lectora respecto a su edad.Comprobar si las estrategias de lectura son adecuadas: si descifracorrectamente instrucciones escritas complejas deteniéndose aanalizar la información paso por paso, si lee impulsivamente, si se

cansa con facilidad, si pierde la idea global del texto o si se centra endetalles irrelevantes, etc.

- La calidad de la caligrafía: se debe valorar no sólo si el niño escapaz de realizar una letra adecuada, sino también el grado deautomatización de la misma. Muchos niños hiperactivos puedenrealizar una copia o una caligrafía muy adecuada si estánconcentrados única y exclusivamente en la forma de la letra, sutamaño y orientación, pero no pueden hacerlo a un nivel másautomático, por ejemplo, mientras realizan un problema de

matemáticas, piensan en una redacción, siguen un dictado o hacenun examen.

- El nivel de ortografía. Existen pruebas muy adecuadas paravalorar el nivel de ortografía de un niño. Como veremos en la parte Vde este libro, el estudio de las reglas ortográficas no siempre es elsistema más adecuado para su corrección.

- El cálculo matemático automático. Conviene determinar si elniño suma, resta, multiplica y resuelve operaciones sencillasmentalmente, y con cálculo automático o si necesita utilizar losdedos, si organiza mentalmente la operación o si olvida los datos.



- La calidad de las estrategias de solución de problemasmatemáticos. Por ejemplo, observaremos si lee mal los enunciados, sino analiza por partes la información, si no es capaz de representar elproblema gráficamente, si se olvida las que se llevan o no es capazde reconocer qué operación matemática aplicar.

- Los hábitos de estudio. Valoraremos si es capaz de ponerse aestudiar solo, si lo hace pero necesita estudiar acompañado, si sedistribuye el tiempo durante la semana o estudia el último día, eltiempo que consigue mantenerse sentado en la mesa de trabajo, sitrae los libros necesarios para el estudio, si anota los deberes sinequivocarse, si los termina, etc.

- La capacidad de resumir la idea principal de un texto.

- La capacidad para definir conceptos.

- La riqueza de vocabulario.

Algunas de las pruebas recomendables para valorar estos aspectospedagógicos son:

- La Batería Pedagógica n.° 3, de Fernández Pozar (BP-3).Evalúa la lengua castellana en el Ciclo Medio. Editorial TEA.

- Las Pruebas Psicopedagógicas de Aprendizajes Instrumentalesde Canals. Contiene pruebas de 1.º a 5.° de Primaria. Editorial Onda.

- El ADL-MAE de García Nieto y Yuste Hernanz (1.° y 2.° dePrimaria). Editorial ICCE

Batería de pruebas cognitivas: En relación con elfuncionamiento cognitivo, los dos aspectos esenciales a valorarson la atención y el estilo cognitivo. Los recursos atencionalessuelen valorarse a partir de los datos procedentes de tests

psicométricos y de pruebas de laboratorio.Las pruebas cognitivas, a diferencia de las pruebas de rendimientoanteriores, permiten determinar las alteraciones en los procesoscognitivos, pero no valoran el resultado de la aplicación de dichosprocesos, es decir, el rendimiento.

8.6.3. Lugar de control respecto a situacionesacadémicas o interpersonales.

Este tipo de cuestionarios miden el grado en que un niño percibe eléxito o fracaso en la escuela o en situaciones personales como frutode factores internos (su inteligencia, su esfuerzo personal, etc.) o



niño tiene seis intentos para poder seleccionar la respuestacorrecta y se registra el número total de errores y el tiempo delatencia referido a la primera respuesta de cada ítem.

Durante la realización del test el evaluados registra el tiempo que

tarda el niño en dar la primera respuesta, es decir, el tiempo que seconcede para analizar las seis alternativas antes de elegir larespuesta que cree correcta (latencia). Una vez que el niño se hadecidido por una de las opciones, se le comunica si ha acertado o siha fallado. En caso de fallo, se le dan todas las oportunidades quenecesite hasta dar con la respuesta adecuada. Se anotan, entonces,el número de errores cometidos.

Según el rendimiento del niño en la prueba se constata lo siguiente:

- Si un niño comete MUCHOS ERRORES y RESPONDE MUYRÁPIDO, se considera que tiene un funcionamiento RÁPIDO-INE-XACTO (IMPULSIVO).

- Si un niño comete POCOS ERRORES y responde muy rápido,se considera que tiene un funcionamiento RAPIDO-EXACTO (muchosniños superdotados proceden de este modo).

- Si un niño comete MUCHOS ERRORES y RESPONDE MUYLENTAMENTE, se considera que procede mal por FALTA DE ATENCIÓN

o MALAS ESTRATEGIAS DE EXPLORACIÓN (invierte mucho tiempopero con poco provecho).

- Si un niño comete POCOS ERRORES y RESPONDE MUYLENTAMENTE se considera que procede de forma LENTA-EXACTA,debido a una buena pero lenta ejecución o para evitar la ansiedadque le producen las respuestas erróneas.

Por lo general los niños hiperactivos tienden a incluirse en uno de losdos grupos siguientes:

- Rápidos inexactos (mayor componente de impulsividad).

-

Lentos inexactos (mayor componente de déficit de atención).

8.6.5. Flexibilidad y rigidez cognitiva

La flexibilidad o rigidez cognitiva se evalúa con el STROOP, el Testde Colores y Palabras de C. J. Golden (1994). Este test mide lahabilidad para ignorar distracciones respecto al estimulo relevanteque se presenta al niño, a la vez que valora la capacidad para inhibirlas respuestas verbales que sean incorrectas.



Este test consta de tres pruebas a realizar con tres láminas distintas:

- La primera prueba: contiene los colores ROJO, VERDE y AZULimpresos en tinta negra. Durante 45 segundos se pide al niño que lealos nombres de los colores impresos en tinta negra. Se anotan los

aciertos.

- La segunda prueba: está formada por filas de X impresas encolores distintos (algunas en rojo, otras en verde y otras en azul). Sepide al niño que nombre los colores con los que están impresos lasdistintas filas de X. Se concede el mismo tiempo, 45 segundos y seanotan también los aciertos.

- La tercera prueba: contiene los nombres de los colores(ROJO, VERDE, AZUL) impresos en un color distinto al que

corresponde a la palabra escrita. Esta vez el niño debenombrar el color de la tinta con que están escritas laspalabras olvidando el significado de cada una.

En esta tercera prueba el nombre escrito (por ejemplo, AMARILLO)interfiere la tarea de nombrar el color de la tinta con que se imprimió(ya que el niño debe decir «verde» si la palabra AMARILLO estáimpresa en ese color). En este tipo de pruebas los niños hiperactivosnecesitan más tiempo para codificar correctamente la información ycomenten mayor número de errores. Hopkins (1979) descubrió que

esta dificultad se mantenía en adultos que de niños habían sidohiperactivos.

8.6.6. Pruebas de integración perceptiva

Test Guestáltico Visomotor de Bender: Este test fue elaboradopara el diagnóstico de lesiones cerebrales en niños. Su aplicaciónpermite valorar la existencia de pequeñas disfunciones cerebrales oproblemas de integración perceptiva en niños con trastornos deaprendizaje.

La prueba consiste en presentar al niño, de forma independiente,nueve tarjetas con figuras geométricas y pedirle que las reproduzcatal y como las ve. Las figuras 11 y 12 muestran el test de Benderrealizado por un niño hiperactivo antes y después de recibir tresmeses de tratamiento cognitivo-comportamental.

Figura compleja de Rey: André Rey elaboró en 1942 otra pruebade integración perceptiva. Es una prueba de lápiz y papel que exigeplanificación y habilidades de construcción visuoespacial. La pruebase compone de dos partes. En la primera parte, que incluye una seriede elementos (circulo, cuadrado, triángulo, rectángulo,semicírculo...) se pide al niño que copie un dibujo geométrico



complejo. Se trata de una figura de fácil realización gráfica, quecarece de significado evidente pero cuya estructura de conjuntoes lo suficientemente complicada como para exigir una actividadanalítica y organizadora y precisión visomotora. En la segunda parte,se retira el modelo y el niño debe tratar de reproducir la figura tal y

como la recuerda. En ambos casos no hay tiempo límite derealización, siendo el propio sujeto quien indica cuándo haterminado.

En la primera parte de copia, se evalúa la exactitud con la que el niñoreproduce la figura y el modo en que integra las partes. La mayoríade los niños hiperactivos no perciben las figuras básicas de laestructura del dibujo (el rectángulo, el triángulo, la cruz diagonal,etc.) y tratan de reproducirlo dibujando un «puzzle» de rayas unidasen función de su proximidad en el espacio.

8.6.7. La evaluación del déficit de atención.

Para valorar los problemas en el mantenimiento de la atencióncontinua se utilizan tareas de vigilancia (estar atento y alerta a unestímulo) y de tiempo de reacción (tiempo que tarda en darrespuesta ante un estímulo).

Entre las tareas de vigilancia se suelen realizar dos tipos de pruebas(Van der Meere y Sergeant, 1988):

- En el primer tipo de pruebas, se les da a los sujetos, unobjetivo a retener en la memoria de trabajo y se les instruye paraque presionen un botón cuando el objetivo (una letra o un número,generalmente) aparece en un tren de estímulos. Hay que hacer notarque el sujeto retiene el objetivo en la memoria de trabajo, codificacada estímulo y lo compara con el objetivo. Una toma de decisionesseguida de una respuesta.

- El segundo tipo de pruebas difiere en que, esta vez, no existe

un objetivo constante. Se instruye al sujeto para que presione unbotón cuando el estímulo que aparece es idéntico al estímuloinmediato anterior. El sujeto codifica el estímulo, lo retiene en lamemoria de trabajo, codifica el estímulo siguiente, y compara esteúltimo con el precedente. Si existe un emparejamiento de las dosmemorias de trabajo, se produce una toma de decisiones y se emiteuna respuesta. Este paradigma requiere un procesamiento máscontrolado, porque el sujeto tiene que trabajar con la memoria detrabajo para establecer nuevas relaciones que no son constantes enel tiempo. En el primer paradigma, con tiempo y suficiente númerode intentos, el sujeto puede aprender la tarea y procesar de maneramás automática.



El Test de Percepción de Diferencias (CARAS), de Thurstone yYela (1988), evalúa la aptitud para percibir de forma rápida ycorrecta, semejanzas y diferencias.

En esta prueba se presenta una hoja con dibujos esquemáticos de

caras que difieren en la boca, ojos, nariz o pelo. El niño debe obser-var grupos de 3 caras y tachar la que considere que es diferente a lasotras dos. En la versión tradicional se conceden 3 minutos de tiempopara la realización de la prueba. Repáraz y sus colaboradores (1996)han actualizado los haremos existentes para esta prueba variando eltiempo de realización. Estos autores consideran que tres minutos espoco tiempo para discriminar a los niños con déficit de atención de losniños sin este trastorno porque es a partir de los tres primerosminutos de realización cuando se alcanzan diferencias significativasentre ambos grupos en la mayoría de las pruebas de atención

continua. En base a esto, decidieron registran la realización a los 3, 5y 6 minutos.

El subtest de claves del WISCR: Esta prueba es uno de lossubtest que componen el Test de Inteligencia de Weschler para Niños(WISC-R, Wechsler, 1994). Se trata de una prueba de atenciónselectiva. Está compuesto por los subtests de Aritmética, Dígitos yClaves. El subtest de Aritmética valora la atención dividida, estoes, la habilidad del sujeto para atender a dos fuentes deinformación diferentes. El subtest de Dígitos evalúa la vigilancia,

es decir, la disposición para emitir una respuesta ante un estimulo ymantener esta disposición a lo largo del tiempo. Por último, elsubtest de Claves mide la atención sostenida que puede definirsecomo la capacidad de mantener la concentración en una tareahasta que se haya terminado. Se presenta a los niños un modelocompuesto de casillas en las que se disponen dibujos geométricosdiferentes emparejados cada uno con un número. Bajo el modelo sepresentan unas casillas similares en las que únicamente aparecen losnúmeros. La prueba consiste en tratar de completar el mayor númerode casillas con el dibujo que corresponde a cada número.

Test de Cancelación Rápida de Figuras: Rudel,Denkla y Borman, (1978) presentan esta prueba que consta detareas sencillas dirigidas a valorar la persistencia visual de niñosentre los 4 y los 13 años. En el subtest de Rombos el niño debelocalizar y señalar todos los rombos que aparecenaleatoriamente entre 140 formas geométricas. El subtest 592exige que el niño señale el número 592 entre un total de 140números de tres dígitos. En ambos subtests se contabiliza elnúmero total de errores de omisión y de comisión, y el tiempototal de ejecución de la tarea.



8.6.8. La exploración neurológica

En relación con las pruebas neuropsicológicas de laboratorio, eltest de ejecución continua es e l instrumento que ha demostradoser más fiable para discriminar entre grupos de niños

hiperactivos y normales. Aunque se ha administrado condiversas modalidades (por ejemplo, visual, numérica y auditiva),la más común requiere que el niño observe una pantalla deordenador en la que se proyectan letras y números de formaindividual y rápida (normalmente un estímulo por segundo). Elniño debe responder (apretar un botón) cuando aparece un esti-mulo determinado en la pantalla. Las puntuaciones del CPTreflejan el número de respuestas correctas, el número de loserrores de omisión (debidos a la inatención) y el número de loserrores de comisión (debidos a la impulsividad).

8.6.9. La detección de signos neurológicos menores

Las baterías para la detección de signos neurológicos menoresinforman de posibles alteraciones en la integración perceptivo-motriz.Entre los más utilizados se pueden citar la batería para el examen dela integración perceptivo-motriz en niños de primer ciclo de Primaria(López Mendía y Narbona, 1988) y la realizada por Towen (1979).

La exploración neurofisiológica:

El electroencefalograma permite detectar alteraciones queagravan el problema de la hiperactividad infantil. La mayoría de losautores coinciden en considerar a los niños con alteracioneselectroencefalográficas y sintomatología hiperactiva como niños condisfunción cerebral y a los niños sin estas alteraciones como niñoscon déficit de atención con hiperactividad. La presencia de estasalteraciones constituye, en principio, un peor pronóstico en laevolución de la sintomatología.

La cartografía cerebral es una técnica de neuroimagen quepermite valorar el funcionamiento cerebral. Básicamente, y para unprofano, el procedimiento parece muy similar al de unelectroencefalograma. Se colocan unos electrodos en la cabeza delniño y se le pide que realice diversas actividades. Este sistemapermite observar mediante mapas cerebrales a color que representanel grado de activación eléctrica que se produce mientras el niño rea-liza cada actividad y la zona en la que se presenta.

Los potenciales evocados permiten valorar la capacidad dediscriminación, de análisis y de codificación de los estímulos. Por estemotivo constituyen un instrumento de especial importancia en el



modalidades son el registro de intervalo temporal, el registro deanálisis de tareas, el registro operante discriminado y el registrode análisis funcional. No obstante, independientemente delregistro que se emplee, se deberá especificar en los cuadernillos elnombre del observador y del niño, la fecha, la hora en que se

empieza y termina la observación, la definición operativa de laconducta a observar y los códigos correspondientes.

Miranda y colaboradores (Miranda, Presentación, Gargallo,Soriano y cols., 1999) han elaborado un registro observacionalque solicita del profesor que observe y anote la conducta delniño durante un período de 15 minutos durante la mañana yotros 15 minutos durante la tarde de lunes a viernes mientras seestá realizando un trabajo independiente con respecto a lossiguientes parámetros: fuera de la tarea, desobediencia,

intranquilidad en el asiento, molestar al profesor o a loscompañeros, levantarse del sitio, y conductas agresivas. En la caraposterior de la hoja de registro el profesor dispone de instruccionesque detallan un listado exhaustivo de las conductas que puedenenglobarse en cada uno de estos epígrafes con el objetivo deestructurar en la medida de lo posible la valoración sin suponeruna carga adicional para el profesor.

9.- LA CONDUCTA DEL NIÑO HIPERACTIVO

9.1. LA CONDUCTA DESATENTA

La falta de atención de los niños hiperactivos tiene unasmanifestaciones comportamentales y unas manifestaciones de tipocognitivo. La figura 1 recoge las manifestaciones comportamentalesde desatención más frecuentes.

El origen de estas manifestaciones de desatención podría radicar enla existencia de un déficit cognitivo o de falta de motivación pararealizar las tareas. Aunque en el niño hiperactivo se dan ambas

cosas, investigaciones controladas han demostrado que incluso entareas altamente motivantes, los niños hiperactivos cometen másfallos por una atención inadecuada que los niños no hiperactivos.Prueba de ello es que los niños hiperactivos tienen más problemas deconducta cuando la información es repetida que cuando es novedosa.Es decir, el niño hiperactivo se porta peor cuando tiene queenfrentarse a tareas aburridas y repetitivas en las que le cuesta másmantener la atención que ante tareas nuevas (Shroyer y Zentall,1986).

Aclarado que la desmotivación por la tarea tiene su origen en unamayor dificultad para procesar los estímulos y no en la vaguería o la



desgana, la intervención terapéutica tendrá que tener en cuenta esteaspecto: los niños hiperactivos se desmotivan con mucha facilidadporque tienen que realizar un mayor esfuerzo para mantener laatención. En muchas ocasiones sienten que el esfuerzo que tienenque realizar está por encima de sus posibilidades y por este motivo

«tiran la toalla» con frecuencia. Incluso cuando la tarea esclaramente gratificante (por ejemplo, cuando juegan con losvideojuegos) no se puede esperar que su buen rendimiento semantenga durante un tiempo prolongado o que sea generalizado aotro tipo de tareas.

En la segunda parte de este capítulo nos dedicaremos, enprofundidad, a los aspectos cognitivos de la atención del niñohiperactivo, pero para entender cómo este funcionamiento repercuteen su conducta, tendremos en cuenta aquí algunas observaciones

extraídas de recientes investigaciones:

Comparados con los niños no hiperactivos, los niños hiperactivosatienden en mayor medida a los estímulos novedosos tales como elcolor, los cambios en el tamaño y el movimiento (Copeland yWisniewski, 1981; Radosh y Gittelman, 1981) y su rendimientodisminuye claramente ante tareas poco novedosas o repetitivas.Además se ha comprobado que aprovechan en menor medida lainformación marginal en los textos, las indicaciones al principio o alfinal del texto o los dibujos complementarios. Con estas

características, no resulta extraño que el trabajo escolar les resulte,en general, costoso y poco gratificante.

Las tareas escolares requieren, además, dos tipos de atención:atención selectiva (seleccionar un estímulo entre otros) o atencióncontinua (mantener la atención ante un mismo estímulo durante untiempo prolongado). Teniendo en cuenta estos aspectos, el procesoque influye en que el niño hiperactivo no complete sus tareas bienpodría ser el siguiente: si la tarea es lo suficientemente novedosa, elrendimiento inicial podría ser bueno deteriorándose a medida que la

tarea se volviera monótona. A la monotonía de la tarea se añadiríauna nueva dificultad si el niño, por ejemplo, tuviera que centrarse enla información relevante ignorando la información irrelevante de latarea. Mantener la atención en estas condiciones durante un tiempoprolongado requeriría mucho esfuerzo y aumentaría la posibilidad deabandono (Zentall y Zentall, 1983).

La atención del niño hiperactivo, como veremos con más detalle másadelante, suele ser, además, dispersa y alterarse con cualquierestímulo por irrelevante que sea. Podría decirse que el niñohiperactivo no puede establecer de forma correcta un orden deprioridades entre los estímulos que se le presentan. Algunasinvestigaciones revelan que los niños hiperactivos tienen más fallos



en pruebas de comprensión oral si los textos sobre los que se realizancontienen descripciones no muy relevantes (Shroyer y Zentall, 1986).Por este mismo motivo, no es de extrañar que los niños hiperactivos,a pesar de que suelen ser niños que prefieren actividadesestimulantes y sociales (Zentall y Smith, 1992), manifiesten el deseo

expreso de que haya silencio en el aula durante las horas de trabajo.Las conversaciones de fondo de los niños durante la clase (infor-mación irrelevante) dificultan que el niño hiperactivo centre suatención en el discurso del profesor o en la tarea que está realizando(información relevante). Mantener la atención en las condicionesnormales de una clase, sentado en una mesa con cuatro niños más,cerca de la ventana o de posters atractivos y con el murmullo defondo puede dificultar en gran medida que el niño centre su atenciónen la tarea. El profesor observará cómo al poco de iniciar un trabajo,levanta la vista al frente, se dispersa con los demás chicos que van y

vienen y se pone de charla con el compañero de al lado.

9.2. LA CONDUCTA HIPERACTIVA Y LA FALTA DE

AUTOCONTROL

Una de las características más llamativas del niño hiperactivo es, pre-cisamente, la excesiva actividad motora que sobrepasa los límitesnormales para su edad y su nivel madurativo (en el caso de niños contrastorno en el desarrollo, si queremos valorar si la conducta eshiperactiva, debemos comparar su actividad motriz con su edad

mental y no con su edad cronológica).

Este exceso de actividad motriz se manifiesta normalmente por unanecesidad de moverse constantemente y por la falta de autocontrolcorporal y emocional.

A pesar de ser éste el síntoma más llamativo de todo el trastorno y elque con mayor frecuencia hace que los profesores alerten a lospadres, en la mayoría de los casos la inquietud motora desapareceuna vez entrada la adolescencia, mientras que los problemas de

atención y la impulsividad persisten hasta la edad adulta.A pesar de todo, cuando la conducta hiperactiva es muy exageradapuede resultar incompatible con el aprendizaje escolar y muydeteriorante de las relaciones con el entorno (el profesor, loscompañeros de clase, la familia y los amigos).

En muchos casos, sobre todo en niños a partir de los 9 años, lahiperactividad motriz en el aula ya no se manifiesta con carreras,subirse a las mesas o levantarse constantemente del asiento, sinoque es sustituida por excusas constantes para poderse poner en piecomo, enseñar una y otra vez la tarea inacabada al profesor,preguntarle una cosa a un compañero, ir a buscar algo a la mochila o



sacar punta al lápiz. Se puede decir que durante los primeros 3 añosde escolaridad los niños aprenden a «sujetarse» en sus asientos,descargándose a través de una infinidad de movimientos más finoscomo: rascarse la cara, estirarse el labio, cambiar constantemente demano para apoyar la cabeza, juguetear con la goma y el lápiz,

estirarse la ropa, rascarse el ojo, sentarse sobre uno y otro pie, ovolverse a hablar con el de al lado.

En las niñas –cuya hiperactividad motriz aunque pueda ser exageradarespecto a su sexo y edad siempre es más ligera que la de los niñoscon el mismo trastorno– es más frecuente este movimiento más finoy constante. En muchas ocasiones, su hiperactividad motriz pasadesapercibida a la sombra de los chicos varones de apariencia muchomás descontrolados.

Aunque más adelante haremos referencia a las distintas formas deintervención, debemos tener en cuenta que si queremos que un niñoaprenda a controlarse debemos:

- Proporcionarle modelos adecuados de conducta tranquila yreposada.

- Hacerle tomar conciencia de sus dificultades para estarsentado.

- Ayudarle a evitar las situaciones que le causan descontrol (lasesperas, por ejemplo) mientras no pueda controlarlas.

- Exigirle autocontrol en la medida de sus posibilidades reales.

- Entrenarle en autocontrol utilizando autorregistros o vídeosque le permitan valorar sus progresos.

Dentro de este apartado debemos considerar también otros aspectosde las funciones psicomotrices del niño hiperactivo que con frecuencia

se encuentran alterados. El niño hiperactivo no sólo manifiesta unaactividad motriz excesiva, sino que, en algunos casos, también puedepresentar dificultades en la coordinación motriz y en la estructuraciónperceptiva (Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997a). El 50% de los niñoscon déficit de atención con hiperactividad presentan signosneurológicos menores (SNM). Algunos autores piensan que se deberíaconsiderar a estos niños como un subgrupo aparte caracterizado porun déficit en las funciones perceptivo-motoras con manifestacionesneurológicas menores (Frank y Ben-Nun, 1988). En este grupo seincluiría a los niños con déficit de atención con hiperactividad quepresentan un cociente intelectual normal, sin signos de focalidadneurológica, pero con un desarrollo deficiente de las funcionessensitivo-motoras o de la integración perceptiva. Entre estos signos



neurológicos menores se encuentran: dificultades en ejecutarmovimientos sucesivos y opuestos con mucha rapidez, dificultades enel reconocimiento de figuras o letras trazadas en la piel o dificultadesen el reconocimiento de objetos al tacto.

El significado clínico de la presencia de estos signos neurológicosmenores es todavía incierto. Denckla y Rudel (1978) los relacionaroncon un déficit en el control motor, mientras que Shaffer ycolaboradores (1984) no lo consideran tanto un déficit en sí mismo,sino un retraso en el curso normal de la maduración del sistemanervioso. Por su parte, los doctores Cabanyes y Polaino-Lorente(1997a) consideran simplista establecer una relación de estossíntomas neurológicos menores única y exclusivamente con losaspectos motores y apuntan que están todavía por descubrirse lasvinculaciones de estos signos con el déficit de atención así como su

valor pronóstico.

9.3. LA CONDUCTA IMPULSIVA

Del mismo modo que en el apartado anterior, la manifestacionesimpulsivas del niño hiperactivo se reflejan en dos vertientes. Unavertiente comportamental y una vertiente cognitiva. Cuandohablemos de la vertiente cognitiva en el próximo apartado, nosreferiremos al estilo cognitiva impulsivo es decir, a la rapidez,inexactitud y pobreza en los procesos de percepción y análisis de la

información de los niños hiperactivos cuando se enfrentan a tareascomplejas. En este apartado, sin embargo, nos referiremos a laimpulsividad comportamental, más ligada a la falta de control motrizy emocional, que lleva al niño hiperactivo a actuar sin evaluar lasconsecuencias de sus acciones llevado por un deseo de gratificacióninmediata. Ambas vertientes no se encuentran reflejadas del mismomodo en los niños hiperactivos. Existen niños hiperactivos concomportamientos muy impulsivos mientras que enfrentados a unatarea que les recuerda a las escolares, se muestran más que comoniños impulsivos (rápidos-inexactos) como niños desatentos,

invirtiendo mucho tiempo en la ejecución de las tareas, perorealizándolas con muchos errores (lentos-inexactos). Es conveniente,pues, valorar cada uno de estos aspectos de la impulsividad porseparado.

Los niños con comportamientos impulsivos parecen funcionar con unlema como el siguiente: «DESEO Y ACTÚO» mientras los niñosconductualmente reflexivos parecen regirse por un lemasignificativamente distinto: «DESEO, PIENSO Y LUEGO ACTÚO». Acontinuación presentamos algunos de los síntomas que nos sirvenpara valorar la impulsividad comportamental del niño hiperactivo.



Los niños hiperactivos parecen acentuar la conducta impulsiva ensituaciones que conllevan una satisfacción inmediata, ya sea de tipomaterial (por ejemplo, esperar turno para recibir un premioprometido) o social (por ejemplo, ir a un cumpleaños o recibiratención del profesor o de los padres). La impulsividad

comportamental está de este modo muy relacionada con el grado detolerancia a la frustración, es decir, con el umbral a partir del cual unniño es capaz de valorar una experiencia como frustrante. Los niñoshiperactivos manifiestan un bajo umbral de frustración (muchosacontecimientos que no resultan frustrantes para otros niños paraellos sí lo son) y este grado de tolerancia a la frustración está muyrelacionado con la forma en que han sido educados en su familia. Laforma en que una familia ayuda a un niño hiperactivo a reconocer susdificultades, aceptarlas y a enfrentarse a ellas, así como el modo enque se mantienen unos límites educativos sanos y ajustados a la

capacidad real del niño, determinan en gran medida que la conductaimpulsiva aumente o disminuya.

Otro aspecto importante en el desarrollo del autocontrol emocional delos niños hiperactivos es la educación en la autonomía, aspecto muyligado a la impulsividad cognitiva del siguiente modo. La conductaimpulsiva junto con la falta de conciencia del riesgo les hace máspropensos a los accidentes. La «prudencia» se desarrolla siemprepartiendo de la reflexividad, nunca de la impulsividad. Tenerconciencia del peligro, por otra parte, supone ser capaz de analizar

una situación, pensar en las respuestas posibles a esa situación y enlas consecuencias de cada una de esas respuestas. El niño hiperactivocarece de la reflexividad y madurez suficiente para analizareficazmente una situación real y mucho menos, hipotética, por tantosu conducta resulta normalmente inmadura e inadecuada. Esteaspecto debe tenerse en cuenta en la educación de un niñohiperactivo, manteniendo siempre un buen equilibrio entre la necesi-dad de un mayor control de los padres sobre el hijo hiperactivo encomparación con sus hermanos y la necesidad de educarle en laautonomía, evitando caer en una sobreprotección excesiva que

limitaría su desarrollo y agravaría su problema.9.4. LA DESORGANIZACIÓN Y LA FALTA DE AUTONOMÍA

El niño hiperactivo se caracteriza por una desorganización personalinterna y externa, lo que hace que le resulte más difícil comportarsede forma autónoma:

- Tienen la cajonera de la clase desordenada, su cuarto puedeparecer una leonera y su cartera nunca tiene los libros que debetener, pierde el material escolar con frecuencia, extravía jerséis,

juegos o cualquier otra cosa que lleve al colegio.



- Sus fichas son un caos. Puede olvidarse de colocar la hojacorrectamente antes de empezar, se salta preguntas aunque sepa larespuesta, tiene dificultades en colocar los números de formaordenada cuando resuelve las cuentas, olvida las normas de clasepara los márgenes de los dictados, etc.

Los padres reconocen esta falta de autonomía de sus hijoshiperactivos porque necesitan mayor atención y seguimiento que losdemás componentes de la familia. En muchos casos, incluso, estaprotección llega a ser excesiva, reduciendo la posibilidad de que elniño llegue a madurar. En la educación de los niños hiperactivos ladificultad radica en mantener el equilibrio justo entre lo que leexigimos y lo que podemos exigirle en función de su propiacapacidad.

9.5. LOS PROBLEMAS GRAVES DE COMPORTAMIENTO

El Déficit de Atención con Hiperactividad y los Problemas de Conductay Agresividad coinciden en un 30-50% de los niños hiperactivos(Hinshaw, 1994).

Durante algún tiempo los especialistas consideraron la hiperactividady la agresividad como parte de un mismo problema. Hoy seconsideran dos cuadros sintomatológicos distintos.

La hiperactividad está relacionada con las dificultades de atención,impulsividad y actividad motriz excesiva, problemas de rendimientoen la adolescencia y una mejor respuesta inicial al tratamiento conpsicofármacos. La agresividad, por su parte, está más relacionadacon el estatus socioeconómico bajo, las relaciones familiares difíciles,los problemas de conducta, los comportamientos desafiantes ydestructivos en el colegio y la delincuencia en la adolescencia.

Si bien no todos los niños hiperactivos tiene un trastorno definidocomo problemas de conducta, sí se puede decir que muchos de ellos

tienen mal comportamiento. Este mal comportamiento inicialreflejado por una mayor dificultad para aceptar la autoridad y loslímites a su comportamiento, la necesidad de conocer los resultadospositivos de sus actos y obtener recompensas de forma inmediata, oel negativismo desafiante (negarse a obedecer y desafiarconstantemente la autoridad) puede llevar, con el paso de los años, aun trastorno serio de la conducta. Para los niños hiperactivos quepresentan ya desde muy pequeños este tipo de comportamiento, sehace urgente el comienzo de una intervención en autocontrol y elasesoramiento educativo a los padres.

La relación entre padres e hijos es especialmente difícil en el caso deniños hiperactivos-agresivos hasta el punto de que el estilo educativo



es distinto en los padres dependiendo de si el niño presentaproblemas de conducta o de si no los presenta. Los estudios revelanque las madres de los niños agresivos son más controladores, másnegativas y utilizan menos refuerzos. Los padres de estos niños, a suvez, suelen castigar más duramente las conductas de «negativismo

desafiante» que las «conductas de inatención e hiperactividad»porque consideran que el niño es más capaz de controlar las primerasque las segundas (Johnston y Patenaude, 1994).

Veamos a continuación (figura 5) algunas de las diferencias entreniños hiperactivos y niños hiperactivos-agresivos.

Figura 5: CARACTERÌSTICAS DE LOS NIÑOS HIPERACTIVOS Y AGRESIVOS

Niños hiperactivos/agresivos Niños hiperactivos

Los síntomas empiezan antes de entrar en elcolegio.

Síntomas más graves.

Más problemas en la relación con la madre.

Madres más controladores, más negativas y que

utilizan menos premios.

Niños más desobedientes, desafiantes y

protestones.

Rendimiento muy pobre.

Poco populares y rechazados, más criticados

negativamente por los compañeros.

Son más frecuentemente catalogados como niñoscon problemas de aprendizaje.

Peor pronóstico.

La agresividad en la adolescencia se relaciona con

un mayor índice de delitos y en la vida adulta, deactos criminales.

Los síntomas se detectan después.

Más leves.

Menos problemas.

Madres menos controladoras y más positivas.

Desobedientes.

Rendimiento pobre.

Poco populares, pero menos rechazados.

El trastorno de aprendizaje es un diagnóstico

asociado menos frecuente.

Mejor pronóstico.

Sólo algunos incurren en actos criminales.

Debemos tener cuidado antes de sacar conclusiones equívocas. Encada caso habrá que estudiar si la causa de esta mala relaciónpadres-hijos es debida a que las alteraciones de comportamiento deestos niños hacen más difícil su trato con los educadores y conviertea los padres en más controladores y censuradores, o si es la falta deun criterio educativo adaptado a la conducta del niño el que, unido a

la falta de refuerzo de las conductas positivas, ha originado que la



conducta del niño hiperactivo se complique. Probablemente confluyanen cada caso ambos aspectos.

Un niño hiperactivo representa un reto para sus educadores, si éstosno tienen la suficiente calma, sensatez y claridad de criterios

educativos será muy fácil que la situación les desborde y que, sinquererlo, contribuyan a mantener y fomentar la mala conducta de sushijos o de sus alumnos.

No olvidemos que los niños hiperactivos tienen muy pocasposibilidades de llamar la atención de forma positiva y que, por suinmadurez, necesitan constantemente sentirse arropados por losadultos. Si carecemos de la habilidad de prestarles la atenciónadecuada a sus escasas pero buenas conductas, ellos demandaránesa atención de cualquier otro modo, aunque sea de forma negativa.

«Mientras persigo por toda la casa a mi hijo, lo sujeto y le doy dosazotes en el trasero por su descaro, le estoy proporcionando toda laatención que, quizás, no obtiene de mi los pocos ratos que se sientasolo a jugar en su cuarto y me deja leer el periódico. Es probableque, en esta situación, le esté enseñando que la única forma posiblede recibir mi atención es portarse mal».

En el colegio puede suceder lo mismo, si el niño permanecetrabajando en su mesa durante un tiempo prolongado (en relacióncon su capacidad un tiempo prolongado podrían ser 15 minutos) y no

recibe ninguna atención, es probable que comience a levantarse conmayor frecuencia, aunque sea a costa de ser castigado en unaesquina, en el pasillo o en el despacho del director.

En todos los niños hiperactivos se hace imprescindible la detección ytratamiento temprano, pero en los niños que presentan negativismo yconducta desafiante, esta medida puede suponer la modificación deun pronóstico verdaderamente desalentador.

9.6. EL FUNCIONAMIENTO COGNITIVO DEL NIÑO

HIPERACTIVOLa atención es necesaria porque procesar la información querecibimos del entorno es un proceso lento, secuenciado y querequiere esfuerzo.

La conducta desatenta del niño hiperactivo tiene un origen cognitivo.Las últimas investigaciones tratan de determinar el perfil de atenciónde los niños hiperactivos con el fin de elaborar programas deintervención más específicos: ¿que tipo de problemas de atencióntiene el niño hiperactivo?, ¿tiene dificultades en mantener la atencióndurante un tiempo prolongado?, ¿depende su atención de la dificultadde la tarea o de los sentidos que intervengan (visual, auditivo, etc.)?,



¿es, por el contrario, un problema de motivación o existe unadificultad en procesar distinta información al mismo tiempo? Estas yotras preguntas se formulan los investigadores en un intento deespecificar el problema. No obstante, los resultados encontradoshasta el momento son muy diversos y, en ocasiones, hasta

contradictorios.

Es muy probable que la falta de acuerdo entre los investigadores sedeba a dos razones básicas: 1ª, la atención es una compleja funciónneuropsicológica de difícil estudio y, 2ª, la variabilidad de los niñoshiperactivos puede dar lugar a un sinfín de razones por las que losniños no atienden de forma adecuada.

En la actualidad, parece que la mayoría de los autores se inclinan porafirmar que los niños hiperactivos no tienen una menor capacidad de

atención que los niños normales (Schachar y Logan, 1990), sino queestos niños difieren en la forma en que focalizan y dirigen suatención. No se trataría tanto de un déficit de atención en sí mismocomo de una disfunción de la atención (Raine y Jones, 1987;Cabanyes y Polaino-Lorente, 1997b).

Es importante, por tanto, elaborar un perfil individualizado de lasalteraciones cognitivas específicas e individuales de cada niñohiperactivo.

Con fines de orientación diagnóstica, presentamos a continuación,algunas de las dificultades atencionales que, con mayor frecuencia, seobservan.

9.6.1. Dificultad en la atención controlada frente a laautomática

Para entender las dificultades de atención del niño hiperactivotenemos que distinguir entre procesamiento automático y controlado.

Cuando una tarea es nueva o no ha sido bien aprendida realizamosun procesamiento controlado, toda nuestra corteza cerebral estáconcentrada en la realización de la tarea y eso requiere un esfuerzo.Cuando la tarea no es difícil o ya es conocida, podemos relegar esafunción a sistemas automáticos realizando un menor esfuerzo. Es loque ocurre con los conductores novatos, no permiten que se les hablemientras están conduciendo porque atender a la conversación lesobligaría a relegar la conducción a sistemas automáticos para los quetodavía no están preparados. Cuando la tarea es conocida y bienaprendida procesamos automáticamente y ello nos permite, porejemplo, mantener una discusión en el coche mientras atendemosautomáticamente a la conducción. Experimentalmente se hacomprobado que los niños hiperactivos muestran un buen



rendimiento en pruebas de procesamiento automático y peorrendimiento en aquellas que requieren esfuerzo, las deprocesamiento controlado (Borcherding y col., 1988). Por ejemplo, enuna investigación realizada hace unos años, se observó que los niñoshiperactivos no cometían errores al clasificar una baraja de cartas con

figuras geométricas siguiendo un criterio sencillo que en los niñosmayores es automático (separar los círculos y cuadrados en dosmontones). Sin embargo, si la consigna se hacía más compleja,obligando a un procesamiento no automático (por ejemplo, «separapor un lado cuadrados grandes junto con círculos pequeños y porotro, círculos grandes con cuadrados pequeños»), los niñoshiperactivos cometían mayor número de errores (Orjales, 1991). Elniño hiperactivo parece tener más dificultades en adaptar una tarea anuevas consignas y mantener un buen rendimiento cuando la tareaes compleja. No se ha probado experimentalmente, pero cabría

preguntarse si los niños hiperactivos tienen mayor dificultad no sólopara realizar tareas no automatizadas, sino también para convertir enautomáticos procesos que en principio son controlados.

9.6.2. Dificultad en procesar varios estímulos de formasimultánea

A este proceso se le llama atención focalizada y obliga al niño a selec-cionar de entre los distintos estímulos que recibe, aquellos que sonmás relevantes para realizar la tarea.

Se ha comprobado que el rendimiento de los niños hiperactivos espeor cuantos más estímulos irrelevantes presente la tarea que se leha encomendado (Zentall, 1985). Este aspecto puede ser muyrelevante a la hora de diseñar materiales o actividades para estosniños. Es popularmente aceptado que un niño hiperactivo al que lecuesta mantener la atención debe disponer de un material muymotivante, lleno de dibujos, colores y actividades. Sin embargo,debemos tener en cuenta que un exceso de estímulos irrelevantes,por motivadores que parezcan, puede dificultar enormemente su

rendimiento.Dificultad en distinguir los estímulos relevantes de los irrelevantesLa siguiente investigación puede aclararnos este aspecto. Se entregóuna baraja con figuras geométricas a un grupo de niños hiperactivosy se les pidió que clasificasen las cartas en montones atendiendo a laFORMA de las figuras (estímulo relevante). La tarea debía realizarseen el menor tiempo posible.

Cuando las cartas no presentaban estímulos irrelevantes (nocambiaban el color o la posición) los niños hiperactivos tuvieron elmismo éxito que los niños no hiperactivos. No obstante, si la barajade cartas incluía estímulos irrelevantes (distractores), como el que las



figuras cambiasen de color, de posición o de tamaño, los niñoshiperactivos cometían muchos más errores. Esto indica que los niñoshiperactivos dependen en mayor medida de las características de lasfiguras.

9.6.3. Dificultad para mantener la atención de formacontinuada

Se ha demostrado que los niños hiperactivos tienen peor rendimientoen las pruebas largas.

La mayoría de las investigaciones constatan que los niñoshiperactivos en comparación con los niños no hiperactivos no tienenmás dificultades para concentrar su atención en tareas simples, perosí tienen dificultades para mantener este grado de atención durante

períodos largos de tiempo. Este hecho hace referencia a dificultadesen los procesos de alerta y vigilia y en la incapacidad para inhibir ladistracción en las tareas que demandan un procesamiento continuado(Sainz, Mateos y González, 1988). Para realizar estas investigacionesse utilizan tareas de vigilancia (estar atento y alerta a un estímulo) yde tiempo de reacción (tiempo que tarda en dar respuesta ante unestímulo).

Veamos algunos ejemplos. Una de las pruebas de vigilancia utilizadasen una de nuestras investigaciones (Orjales, 1991; Ávila de Encio,

1990) consistía en una prueba de atención continua a un estímuloauditivo. Los niños debían oír una cinta de cassette de 7 minutos deduración, sílabas sin sentido y avisar cuando oyeran la sílaba /pan/.En este estudio se comprobó que los niños hiperactivos ignoraban elestímulo («pan») en un considerable número de ocasiones, mientrasque los niños no hiperactivos, por el contrario, localizaban el sonidosiempre que aparecía. Las diferencias no alcanzaron nivelessignificativos. Sí resultaron significativos, sin embargo, los resultadosque se encontraron en una prueba de atención continua de tipovisual. Los niños debían observar un aparato con tres luces de colores

y pulsar un botón cuando apareciera en el panel la luz de color verde.Al igual que en el experimento anterior, los niños hiperactivos, apesar de estar mirando el panel, parecían no ver la luz verde enmuchas más ocasiones que los niños sin hiperactividad. Se quedabanabsortos mirando a la bombilla que debía encenderse, pero enalgunas ocasiones, no apretaban el botón cuando aparecía la luzverde.

Estos resultados apoyan los encontrados por Halpering y col. (1990)quienes contrastaron que el 47,4% de los niños hiperactivos semostraban inatentos en pruebas que exigen atención continua,mientras que sólo un 13,6 de los niños normales tenían este tipo dedificultad.



En un intento de precisar más lo que entendemos por atencióncontinua podemos decir que, en la actualidad, se ha definido éstacomo un empobrecimiento del rendimiento en la prueba en funcióndel paso del tiempo. Esto quiere decir que los niños hiperactivos

cometen más errores o tardan más en responder (cuando la pruebaes sencilla) a medida que transcurre el tiempo.

Van der Meere y sus colaboradores (1995) pidieron a un grupo deniños hiperactivos y normales que pulsaran un botón cada vez que enla pantalla del ordenador apareciera una letra Q y que no lo hicieransi aparecía una letra O. Tanto los niños hiperactivos como losnormales realizaron la prueba sin errores, sin embargo, el tiempo quetardaban los niños desde que aparecía el estímulo hasta queapretaban el botón (tiempo que se denomina latencia) fue mayor

para el grupo hiperactivo. No sólo se comprobó que los niñoshiperactivos eran más lentos en reaccionar a los estímulos, sino queesta lentitud aumentaba a medida que transcurría el tiempo de laprueba. Los investigadores comprobaron también que cuando losniños recibían un estimulante (metilphenidato), los tiempos dereacción se normalizaban y no se veían ya afectados por el paso deltiempo. Los niños hiperactivos medicados ejecutaban la tarea tanbien como los no hiperactivos. Esta investigación parece probar,pues, la existencia real en los niños hiperactivos de un déficit en elprocesamiento de estímulos de forma continuada en un período pro-

longado de tiempo.

9.6.4. Dificultad para atender a estímulos que aparecencon una frecuencia lenta

Los niños hiperactivos responden igual de bien que los nohiperactivos cuando la señal a la que tienen que responder aparecede forma rápida (por ejemplo; 30 veces en un minuto) y cometenmás errores cuando el estímulo aparece de forma lenta (3 veces enun minuto). Este descubrimiento reciente otorga una explicación

razonable de por qué algunas investigaciones no constataban undeterioro en el rendimiento de los niños en función del paso deltiempo. Muchas de estas investigaciones utilizaban una frecuencia deaparición de los estímulos rápida que no permitía discriminar entrehiperactivos y el rendimiento de los niños no hiperactivos.

9.6.5. Dificultad en aprender y recordar lo aprendido porprocesar la información de forma más superficial

La información es aprendida y recordada más fácilmente si ha sidoprocesada de forma significativa (con sentido para nosotros) ydurante un largo período de tiempo (estudiándola varias veces); ocuando el niño establece una relación entre la información que quiere



porque tienen estilos cognitivos ineficaces para el rendimientoescolar.

Tres son los estilos cognitivos que nos interesa estudiar en los niñoshiperactivos:

- Si poseen un estilo cognitivo impulsivo o reflexivo.

- Si poseen un estilo dependiente de campo perceptivo oindependiente de campo perceptivo.

- Si poseen flexibilidad o rigidez cognitiva

Por lo general los niños hiperactivos tienen un estilo cognitivoimpulsivo, dependiente de campo perceptivo (es decir, su

pensamiento es poco analítico) y cierta rigidez cognitiva. Veamosestas características con más detenimiento.

9.6.8. El predominio del procesamiento impulsivo sobreel procesamiento reflexivo

Como hemos visto en el apartado dedicado al comportamiento delniño hiperactivo, la conducta impulsiva es fácilmente detectable. Eneste apartado nos referiremos a la impulsividad cognitiva (estilocognitivo impulsivo), es decir, a la rapidez, inexactitud y pobreza en

los procesos de percepción y análisis de la información de los niñoshiperactivos cuando se enfrentan a tareas complejas. Como yamencionamos anteriormente, esta impulsividad cognitiva no siempreestá presente en los niños comportamentalmente impulsivos. Porejemplo, un niño puede ser muy impulsivo comportamentalmente(responde antes de que se termine la pregunta, insulta antes desaber si es a él al que han mencionado, pega antes de enterarse porqué le han empujado, etc.) y ser reflexivo cuando trabaja (leedespacio las instrucciones de las fichas, piensa el camino que va aseguir ante de empezar a hacer un laberinto, pregunta si tiene dudas

respecto a las instrucciones, etc.).Antes de hablar de impulsividad cognitiva hay que aclarar un nuevoconcepto que se denomina «impulsividad evolutiva». Todos los niñosevolucionan desde una impulsividad cognitiva propia de la inmadureza la reflexividad cognitiva de la edad adulta. En el caso del niñohiperactivo, la evolución es más lenta, es decir, muestra durantemucho más tiempo un modo de pensar, de procesar la informaciónimpulsivo.

Muchos adultos que fueron hiperactivos, con el paso de los años,dejan de comportarse como impulsivos. Hopkins y su equipo deinvestigadores (1979) comprobaron que, en la edad adulta, aquellas



personas consideradas como hiperactivas, no mostraban una mayorrapidez al contestar a un problema (latencia) que los adultos nohiperactivos, pero sí mantenían peor rendimiento que éstos. Esteestudio nos hace reflexionar sobre la existencia de un déficit cognitivoque va más allá de la mera impulsividad y que se mantiene a pesar

de las apariencias. Los adultos del estudio de Hopkins parecíandedicar el mismo tiempo a observar la información, pero ese tiempono parecía ser aprovechado con la misma eficacia que las personasque no habían tenido síntomas de hiperactividad en su infancia.Algunos estudios sobre las implicaciones de la impulsividad cognitivay la forma de pensar de los niños hiperactivos pueden traer algo deluz a este respecto.

De estos estudios parece deducirse que los niños impulsivos tienenuna forma de analizar la información y de procesarla que difiere de la

de los niños reflexivos. En el año 1970, Drake empleó una cámara deojos Mackworth que le permitía analizar los movimientos oculares delos niños al explorar una serie de dibujos. Los resultados se reflejanen la figura 6.

Figura 6: CÓMO EXPLORAN LA INFORMACIÓN VISUAL LOS NIÑOS

IMPULSIVOS

Los niños impulsivos se detienen menos veces a observar cada dibujo.

Por lo tanto, recogen menos información que los reflexivos.Sus ojos recorren menos figuras.Realizan menos comparaciones entre las figuras.

Los niños impulsivos también reflejaron tener peores estrategias depensamiento (figura 7):

Figura 7 : CÓMO PIENSAN LOS NIÑOS IMPULSIVOS

En juegos de asociación lógica de palabras cometen más errores.

Para adivinar cuál es un objeto oculto, hacen preguntas más simples que no lespermiten eliminar un grupo de respuestas posibles.

Se necesitan más investigaciones en esta línea de trabajo para hacermás eficaces los programas de intervención.



9.6.9. El predominio del procesamiento global (pocoanalítico) del niño hiperactivo

La independencia de campo perceptivo se refiere a la capacidad delsujeto para percibir independientemente de la organización del

campo perceptivo circundante, es decir, el grado en que la personapercibe una parte del campo visual (por ejemplo, un dibujo) como untodo independiente, más que como una parte misma de ese campo.Lo entenderemos más fácilmente si recurrimos a los experimentosque llevaron a los investigadores a desarrollar este concepto.

Los primeros estudios realizados por Witkin y Asch (1948a y b). Estosautores estudiaron la capacidad de los sujetos para percibir si unavarilla de metal situada sobre el marco de una ventana se hallaba enposición vertical o se hallaba torcida. Para su estudio crearon un

aparato formado por el marco de una ventana y una varilla, móviles eiluminados, que se situaban en el interior de una sala oscura paraevitar todo tipo de referencias exteriores. Los experimentadoreshacían pasar a los sujetos a la habitación oscura y les pedían que, enlos distintos momentos de la prueba dijeran si la varilla estaba enposición vertical. Este sencillo experimento reveló que, a la hora dedecidir sobre la verticalidad de la varilla, un grupo de sujetos cometíamás errores porque se fijaba en la posición de la varilla respecto almarco (de modo que si el marco estaba torcido la varilla parecía estarvertical), mientras que el otro grupo cometía menos fallos porque

parecía fiarse más de sus propias sensaciones corporales, conindependencia de que el marco estuviese o no inclinado. A losprimeros se les denominó personas «dependientes de campo»,porque su juicio sobre la verticalidad de la varilla dependía de supercepción del campo circundante (el marco de la ventana), mientrasque a las segundas se las asignó el nombre de «independientes decampo perceptivo», porque su juicio se establecía en base a suspropias sensaciones corporales independientemente del entorno cir-cundante a la varilla.

Los autores definieron la dependencia-independencia de campoperceptivo como el grado en que la persona percibe una parte delcampo perceptivo (varilla), como separado del contexto que lo rodea(marco), en vez de hacerlo como si estuviera incluido en él, o, lo quees lo mismo, el grado en que la persona percibe de manera analítica.

Se sabe que los niños pequeños se muestran como dependientes decampo y evolucionan hasta un grado de independencia a partir delcual algunos sujetos se desarrollan como independientes de campo yotros como dependientes.

Volviendo a los niños hiperactivos, muchas de las investigacionesrevelan que en este grupo de niños es más frecuente encontrar niños



que funcionan como dependientes de campo perceptivo (respecto asu grupo de edad) que entre los niños no hiperactivos, entre los quela independencia de campo es más común.

Por suerte, en la actualidad, no es necesario este montaje

experimental para evaluar el grado de dependencia de campoperceptivo de un niño. Se ha comprobado que existe una relaciónmuy alta entre la ejecución en esta situación experimental y un testde papel y lápiz al que se llamó el Test de Figuras Enmascaradas(Witkin y col., 1982). Una versión de este test adaptado para niñoses el que se utiliza en el estudio clínico de la hiperactividad infantil.

El tener mayor o menor capacidad para resolver este tipo de tareascognitivas demuestra una capacidad de análisis de la información querepercute en otras áreas.

En la última década se ha tratado de estudiar cómo influye el tenerun estilo cognitivo dependiente de campo y los estudios realizados lohan encontrado asociado a las siguientes características (ver figura 8;Orjales y Polaino-Lorente, 1992).

Muchas de las características que se han encontrado asociadas a losadultos dependientes de campo perceptivo, tienen mucho que ver conlas características de los niños hiperactivos. En este sentido, laintervención deberá estudiar la posibilidad de modificar los estilos

cognitivos para favorecer su rendimiento académico. Los resultadosde la investigación que realicé en el año 1991 (Orjales, 1991) y laexperiencia clínica de estos últimos años han confirmado la rapidezcon la que los niños hiperactivos modifican sus puntuaciones en elTest de Figuras Enmascaradas que mide dependencia de campoperceptivo cuando se trabaja sobre cuadernos de atención con tareasde identificación de figuras ocultas como los Progresint editados porCEPE (Yuste y Quirós, 1993). Los beneficios indirectos que reporta elque los niños, tras el entrenamiento con este material, alcanzaranpuntuaciones de independencia de campo perceptivo respecto a los

niños de su edad en este test, no han sido investigadas todavía.

Figura 8: CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A LA DEPENDENCIA DE CAMPOPERCEPTIVO

Los individuos dependientes de campo perceptivo suelen tener una menorespecialización hemisférica.

Perciben la información de manera más global y mucho menos analítica.

Poseen una menor capacidad para desenmascarar información encubierta o deestructurar y entender información poco organizada. Por ejemplo, cuando el enunciado



de un problema matemático no está estructurado, les resulta más difícil llegar a lasolución correcta.

Les resulta más difícil y son más lentos en el aprendizaje de conceptos, sobre todocuando la información aparece desestructurada o en el caso de que la información

relevante se vea velada por información irrelevante.

No suelen utilizar estrategias de contraste de hipótesis en el aprendizaje deconceptos. Utilizan estrategias de ensayo-error.

Por este motivo, sus estrategias de aprendizaje no son continuadas, no se detienen apensar cómo lo hacen las personas independientes de campo.

Muestran mayor dificultad en tareas de solución de problemas, cuando la solucióndepende de que se tome un elemento fuera del contexto en el que se presenta y que sereestructure el material problema de tal forma que este elemento se use en uncontexto diferente.

En pruebas en las que para llegar a la solución correcta deben establecer hipótesis,muestran menor rendimiento en codificación, decodificación y retención de lainformación.

Muestran mayor impulsividad y menor control personal.

Parecen menos capaces de manipular activamente el entorno circundante, mostrándosemás pasivos en sus relaciones con el entorno.

Tienen más dificultades para autoevaluarse correctamente. Se muestran muysubjetivos en sus apreciaciones de lo que sucede, porque tienen dificultades para aislarlo relevante, de lo irrelevante, y lo subjetivo, de lo verdaderamente objetivo.

Por este motivo, muestran menor autonomía en las relaciones interpersonales. En lasrelaciones sociales utilizan mayor número de referentes sociales, es decir, son menoscapaces de aislar las ideas, sugerencias y actitudes de los demás respecto de las suyaspropias y por lo tanto resultan más fácilmente influenciables. Los individuosindependientes de campo, por el contrario, serían en este tipo de relaciones másautónomos.

Como dependen de los demás en mayor medida, también tienen más propensión aaceptar de forma incuestionable las posiciones asumidas por la autoridad frente a unmayor sentido crítico y menor dependencia de la autoridad de los niños independientesde campo.

Por el contrario, esta situación les permite una mayor eficacia en la solución deproblemas que requieren partir de claves sociales.



9.6.10. La falta de flexibilidad cognitiva en elprocesamiento de la información

La flexibilidad cognitiva es la habilidad para cambiar rápidamente, yde forma apropiada, de un pensamiento o acción a otro de acuerdo

con las demandas de la situación (Granan y Eslinger, 1990). Laflexibilidad cognitiva implica dos procesos: 1.° frenar una respuestaactivada (inhibición de la primera respuesta), y 2.° la habilidad paraejecutar una respuesta alternativa más adecuada a la situación(activación de una nueva respuesta).

Una de las pruebas tradicionalmente utilizadas para evaluar laflexibilidad cognitiva es el STROOR El test de los colores y laspalabras (Golden, 1994). En esta prueba, por ejemplo, se mide eltiempo que tarda un sujeto en leer una hoja con nombres de colores

escritos en tinta negra, el tiempo que tarda en nombrar los colores deuna hoja repleta de X impresas con tintas roja, azul y verde y seevalúa el grado de interferencia que estas dos pruebas producen enel individuo cuando se le pide que nombre los colores de una hoja depalabras impresas con tintas roja, azul y verde. Las palabrasimpresas son precisamente ROJO, AZUL, VERDE, pero no secorresponden con la tinta con la que están escritas, de modo que elsujeto debe «olvidarse» de la palabra escrita y nombrar únicamentela tinta que se ha utilizado para imprimirla. En los sujetos adultos quede niños fueron hiperactivos, Hopkins (1979) encontró una dificultad

mayor para realizar este tipo de tarea en comparación con el grupode adultos no hiperactivo, tanto en el número de errores quecometieron al nombrar los colores como en el tiempo invertido.

Para resumir este complejo apartado sobre los estilos cognitivos,podemos decir que los niños hiperactivos reúnen características queen gran medida dificultan el buen rendimiento intelectual: sondependientes de campo, es decir, poco analíticos, carecen deflexibilidad cognitiva y trabajan de forma impulsiva.

Estos tres estilos cognitivos que tan poco favorecen su rendimientoescolar deben ser modificados a través de un entrenamientoespecífico de la forma en que comentaremos más adelante.

9.6.11. Dificultades para organizar la información

Debido a las dificultades atencionales de los niños hiperactivos, unade sus características principales es la dificultad para organizar lainformación. Ya hemos comentado antes que los niños hiperactivostienen problemas para discriminar la información relevante de lainformación secundaria, su impulsividad hace que tomen decisionesen función de datos pobres y la falta de flexibilidad cognitiva puedeparcializar el procesamiento y la elaboración de la información. Por



este motivo, su pensamiento puede parecer caótico y desordenado, ynecesitan más pautas de organización del exterior y un seguimiento yrefuerzo continuado.

9.6.12. Falta de estrategias de solución de problemas

Los niños hiperactivos, como vimos al hablar de su estilo cognitivoimpulsivo, aplican menor número y variedad de estrategias desolución de problemas. Por ejemplo, resuelven los puzzles cogiendo alazar piezas y funcionando por ensayo-error de una forma pocosistemática (no prueban primero con una pieza todas lasposibilidades ni la apartan para continuar el mismo proceso con otra),o resuelven los problemas con los amigos siguiendo una únicaestrategia (pegar, amenazar o chivarse), aunque ésta no resulteeficaz.

9.6.13. Dificultades de aprendizaje: ¿fracaso escolar?

No todos los niños hiperactivos tienen trastornos de aprendizaje, nitodos los niños con trastornos de aprendizaje tienen problemas dehiperactividad. No obstante, los problemas de atención, lahiperactividad y la impulsividad dificultan el aprendizaje en todos losniños hiperactivos.

Según desvelan investigaciones realizadas en los últimos años, entre

el 60-80 % de los niños con hiperactividad infantil tienen problemasacadémicos importantes (Barkley, 1982), incluidos el fracaso escolary una alto porcentaje de abandono de los estudios.

Cuando no existen dificultades de aprendizaje específicas, escorriente encontrar en el niño hiperactivo un rendimientoinsatisfactorio. Es decir, su rendimiento escolar puede ser suficientecomo para aprobar, pero resulta insuficiente si pensamos en el nivelque debería tener en función de su capacidad intelectual. Esterendimiento más pobre puede pasar desapercibido en los primeros

cursos de primaria y hacerse mucho más patente a partir del tercercurso, cuando la exigencia escolar es mayor.

En el caso de los niños hiperactivos con un cociente intelectual alto,es frecuente que la falta de atención y la impulsividad se veancompensados, en gran medida, por su buena aptitud intelectual,pudiendo mantener un rendimiento escolar medio. En estos casos,suele sorprender que tras un rendimiento tan mediocre se escondauna mente mucho más despierta.

¿Cuál es el origen de estas dificultades de aprendizaje? Se estánrealizando numerosas investigaciones para responder a estapregunta. Algunos resultados apuntan hacia los déficits que producen



las dificultades en atención sostenida. En los niños hiperactivos, lasdificultades de atención parecen reducir la capacidad para aprenderalgo mecánicamente. Por ejemplo, no parecen existir problemas dememoria en pruebas de memoria inmediata como repetir una serie denúmeros (Douglas, 1972), pero sí cuando las tareas requieren

mantenimiento de la atención, repetición y memoria (August yGarfinkel, 1990).

Veamos a continuación algunas de las dificultades más frecuentes:

9.6.14. Trastornos de lenguaje y trastornos perceptivo-motores

Además de los problemas de atención, los niños hiperactivos puedentener dificultades de integración del lenguaje (Narbona, 1997). De los

niños estudiados por Love y Thompson (1988), dos tercios de ellostenían dificultades de lenguaje.

Las dificultades de lenguaje aparecen asociadas al TDAH con bastantefrecuencia. En términos generales, se suele aceptar queaproximadamente un 20% de los niños hiperactivos tienen problemasdel lenguaje (Dykman y Ackerman, 1991). Desde un punto de vistafuncional son suficientemente eficaces en la comunicación,principalmente cuando se les compara con niños que presentan undéficit específico en el desarrollo del lenguaje. No obstante, a pesar

de que disponen de un lenguaje suficiente e incluso a veces excesivo,cuando realizan tareas lingüísticas su rendimiento suele sersignificativamente inferior al de los niños normales. Las tareaslingüísticas requieren niveles altos no sólo de atención, sino tambiénde inhibición, memoria de trabajo, planificación y organización,aspectos en los que los niños hiperactivos presentan bastantesdificultades. Por lo tanto, es muy probable que los requerimientoscognitivos de dichas tareas sean los que determinan su bajorendimiento, más que los déficits en el dominio del lenguaje per se.

Por otra parte, los niños con TDAH suelen presentar una conductalingüística pragmática peculiar, que les distingue de los niños sindeficiencias atencionales: hablan más durante el habla espontánea,experimentan problemas para reconocer y mantener los turnos depalabra durante una conversación, utilizan más palabras soeces yexpresiones escatológicas, son menos capaces de adaptar sulenguaje a la personalidad de su interlocutor y se dirigen de la mismaforma a sus compañeros que a sus profesores.

Además, tienen escasas habilidades narrativas: reproducen menosinformación y presentan una menor organización cuando narran unahistoria. No obstante, se ha comprobado que estos déficits en laproducción de las narraciones aparecen especialmente cuando la



información no está visualmente presente o no posee una secuenciapredecible, ya que estas características incrementan las demandas deplanificación interna, organización y control simultáneo de lainformación. En otras palabras, los déficits en la producción de lashistorias deben ser atribuidos a los requerimientos de planificación

interna, organización y control simultáneo de la información, más quea un déficit de memoria per se.

También el desarrollo psicomotor de muchos escolares hiperactivossuele ser deficiente. Así, presentan con frecuencia movimientosrígidos y carentes de flexibilidad, así como problemas en lacoordinación motora y en la escritura. Esta inmadurez y falta decoordinación motriz se manifiesta en la motilidad fina, de manera quesu torpeza manual les dificulta la realización de tareas como atarselos zapatos. También es significativo el número de niños hiperactivos

que tienen caídas y tropezones frecuentes como consecuencia de susdeficiencias en la motilidad grosera. En ocasiones, pueden aparecertambién movimientos involuntarios, como sincinesias o diadocosine-sias, y disgrafoestesia. La literatura indica que un subgrupo de niñoshiperactivos presentan sincinesias, y/o disgrafoestesia (dificultadespara identificar figuras dibujadas sobre la piel).

9.6.15. Dificultades en la comprensión y fluidez lectora

Algunos estudios sugieren que la prevalencia de dificultades de

aprendizaje de la lectura en los niños con TDAH no es más alta que laprevalencia en la población general, mientras que otros indican que elporcentaje es superior al encontrado en grupos controles. Lanaturaleza de la asociación entre TDAH y los diferentes tipos dedislexia todavía es incierta, aunque diferentes investigacionesempíricas señalan que las habilidades fonológicas son procesosneurológicamente disociados del control ejecutivo y que los déficitsen el procesamiento fonológico y las deficiencias lingüísticasconstituyen un fuerte predictor de la dislexia, pero no del trastornode atención (Riccio y Jemison, 1998). Tales datos sugieren que las

dificultades en el acceso al léxico no son una consecuencia directa delTDAH, sino de deficiencias lingüísticas importantes que interfierennegativamente el establecimiento de asociaciones que implica elaprendizaje de un sistema simbólico. Sin embargo, la adquisición deuna velocidad adecuada en la lectura puede ser particularmenteproblemática para muchos estudiantes con déficits atencionales pordos razones. En primer lugar, porque los problemas fonológicosiniciales de un pequeño subgrupo de ellos afectarán negativamente ala automatización. Pero, sobre todo, porque la automatización queposibilita una lectura rápida se va adquiriendo progresivamente através de la práctica. Esto exige atención activa y una focalizaciónexclusiva en la tarea, condiciones que son difíciles generalmente paralos niños con TDAH en cualquier dominio.



Se calcula que cerca del 9% de los niños hiperactivos tienen másproblemas de lectura de los que cabría esperar si tenemos en cuentasu capacidad intelectual y su edad (Halpering, Gittelman, Klein yRudel, 1984).

Muchos estudios revelan que los niños hiperactivos, igual que losniños con problemas en lectura no hiperactivos, tienen un cocienteintelectual verbal inferior. Pero, además, se ha comprobado que si secomparan dos grupos de niños normales e hiperactivos que tienen elmismo nivel intelectual verbal, las puntuaciones de lectura de losniños hiperactivos siguen siendo más bajas.

Estos problemas de lectura parecen estar relacionados con lascaracterísticas propias del funcionamiento cognitivo del niñohiperactivo. Veamos algunos de los problemas lectores más

frecuentes:

- Los niños hiperactivos cometen frecuentes omisiones en lalectura. Se «comen» palabras o letras y sustituyen unas letras porotras.

- Su comprensión lectora es deficiente. Los niños hiperactivosno tienen puntuaciones inferiores a los no hiperactivos envocabulario, pero sí en comprensión lectora de textos largos. Suelentener dificultades para comprender los textos escritos debido a las

limitaciones que experimentan en su capacidad atencional y en sumemoria de trabajo. De hecho, les resulta realmente difícil la lecturade frases complejas y que requieren un conocimiento sintácticosubstancial. Asimismo, plantea especiales retos a los estudianteshiperactivos la comprensión de frases que comienzan con otroelemento que no es el sujeto y que, por lo tanto, exige máscapacidad de memoria de trabajo para retener la información hastaque aparece el sujeto de la frase. En párrafos o textos largos tambiénsuelen surgir dificultades ya que los niños con TDAH se ven obligadosa realizar inferencias para poder comprender la información de un

texto, procesos que dependen en gran manera del sistema ejecutivo.Por último, estos estudiantes también son proclives a ex-

perimentar notables dificultades para captar las ideas principales delos textos de estructura expositiva, cuando no aparecenexplícitamente y es necesario integrar toda la información del párrafopara poder extraerlas, ya que este tipo de tareas exigen tambiénrecursos de planificación de los que carecen.

9.6.16. Dificultades de escritura y coordinación

Frecuentemente se ha asociado la hiperactividad infantil conproblemas de coordinación motora. Su escritura suele presentar



manifestaciones disgráficas como letras irregulares, tachones,interlineado y márgenes ondulantes, soldaduras, etc... En relacióncon las composiciones escritas, la información sobre lo que se deseaescribir hay que recuperarla de la memoria a largo plazo y semantiene en la memoria de trabajo al mismo tiempo que el alumno

está planificando, generando frases y revisando sus ideas, teniendoademás presente la estructura del texto. Estos procesos conllevanenormes dificultades para los niños con TDAH, ya que los déficits enel control inhibitorio que les caracterizan inciden de forma negativaen el proceso de planificación y supervisión de sus escritos, y afectanegativamente a los resultados finales. Como consecuencia, seresisten a escribir y desarrollan actitudes negativas, que se traducenen la negación a coger el lápiz, en componer historias escritas muycortas, en las que omiten alguno de los componentes fundamentalesdel esquema de la historia, y en la utilización de términos poco

sofisticados. Otra de las características más frecuentementeobservadas en estos niños son sus errores sintácticos, debido alescaso monitoreo de sus producciones escritas.

En la actualidad existen datos suficientes como para afirmar que losniños hiperactivos tienen déficits visomotores, tiempos de reacciónmotriz mayores (necesitan más tiempo para dar respuesta motrizante la aparición de un estímulo) y cometen mayor número deerrores (Zentall y Smith en prensa).

- Los niños hiperactivos suelen tener dificultades en actividadesde psicomotricidad fina: son torpes para ensartar, modelar conplastilina, colorear de forma controlada, servir la leche sinderramarla, tienen dificultades en abrir bolsas y paquetes prensados,en abrochar botones pequeños y hacer el lazo a los zapatos.

- Escriben con dificultades. Su letra es mala, excesivamentegrande o demasiado pequeña y frecuentemente desorganizada. Si seinsiste, puede controlarla de forma adecuada, pero normalmente acosta de ejercer una presión excesiva sobre el bolígrafo. Al cargar

tanto, se cansan de escribir y realizan este tipo de tareas condesgana. Además de estas dificultades, su pensamiento es muchomás rápido que su mano, lo que contribuye a empeorar la situación.

- La escritura y la ejecución visomotora están influidas por unatercera variable, el mantenimiento de la atención que requiere lapráctica, por tanto los niños cometen más errores en función de lalongitud de las tareas de copia (Zentall, 1993).

Dadas las dificultades que estos niños tienen para responsabilizarsede su ropa y su aspecto, para ser autónomos en las tareas diarias ypara responsabilizarse del orden en su cuarto, es lógico que lospadres busquen recursos que faciliten estas tareas: poner gomas en



los puños del babi, utilizar chandal o pantalones de gomas que norequieren abrochar o desabrochar un botón para ir al baño, zapatillasde deportes con velcro, etc. Sin embargo, es importante tener encuenta que los niños deben practicar estas actividades durante lasvacaciones y fines de semana, para que poco a poco puedan serles

exigidas en la vida acelerada de todos los días. De otro modo, lasdificultades en la motricidad fina se agravarán y se traducirán en unafalta de coordinación manual que afectará a la escritura y dificultaráen gran medida su adaptación escolar.

9.6.17. Dificultades En el cálculo y en la resolución deproblemas matemáticos

Las dificultades cognitivas asociadas al TDAH interfieren de distintasmaneras en el aprendizaje de las matemáticas. El aprendizaje de la

numeración y del cálculo mental, al depender de procedimientos derepetición de asociaciones, exige control e implicación activa delaprendiz para mantener la información en la memoria. Por desgracia,conseguir los niveles de activación que conlleva la repetición es difícilpara los niños hiperactivos.

Por otra parte, la realización de operaciones matemáticas además deatención exige un monitoreo continuado, una habilidadestrechamente ligada al sistema ejecutivo. Desafortunadamente, laimpulsividad característica de estos niños les lleva a menudo a

cometer errores en las operaciones debidos generalmente a laprecipitación: no analizan un signo, a mitad de operación cambian elalgoritmo de la suma por el de la resta, o restan el número mayor delmenor sin considerar si se corresponde con el sustraendo, etc...

Por último, además de recursos atencionales, la resolución deproblemas implica procesos de alto nivel así como un adecuadofuncionamiento ejecutivo (identificar cuáles son los datos relevantes,qué se pregunta, cuáles son los pasos a seguir en la solución delproblema, etc...), aspectos deficitarios en los niños con TDAH. Por

consiguiente, los niños hiperactivos suelen responder al problemaantes de leerlo, e incluso cuando lo leen no pueden recordar lo que seles pregunta y no aplican una estrategia organizada para resolverlo.

Los niños hiperactivos tienen más dificultades en tareas matemáticasque los niños sin este problema y ello no se debe a un nivelintelectual inferior o a dificultades de memoria. En los estudios que sehan realizado con niños hiperactivos de igual capacidad intelectual, seobserva un peor rendimiento en el grupo hiperactivo en tareasmatemáticas (Zentall, Smith, Lee y Wieczorek, 1993).

Algunas de estas dificultades se reflejan a continuación:



- No suelen tener dificultades cuando se trata de hacer cálculosmatemáticos mecánicos, pueden ser buenos en cálculo mental o enmultiplicar con cifras sencillas, pero encuentran dificultades paramantener la concentración en cuentas de varias cifras, sobre todo sitienen «llevadas».

- Son muy corrientes las dificultades en solución de problemasmatemáticos. Estas dificultades pueden deberse a dos motivos:

1. Dificultades en pasar del pensamiento concreto alpensamiento abstracto. Cuando la hiperactividad viene asociadaa inmadurez general, podemos observar dificultades pararealizar operaciones abstractas. Estos niños pueden solucionarproblemas matemáticos de igual dificultad que los niños nohiperactivos siempre y cuando se les enseñe a representar

gráficamente los problemas matemáticos (mediante un dibujo,por ejemplo) para poder así operar con datos concretos visualeso táctiles, reduciendo el nivel de abstracción necesario para suresolución.

2. Existen un buen número de niños hiperactivos quetienen una buena capacidad de abstracción y un buendesarrollo lógico matemático. Estos niños cometen errores enlos problemas porque, debido a su impulsividad, leendemasiado rápido la información, saltándose datos relevantes

para la comprensión del problema.

En algunos niños hiperactivos, la relativa facilidad para realizaroperaciones de cálculo automático puede hacer que pasendesapercibidas sus dificultades en la comprensión lógica de lasoperaciones matemáticas más simples durante los primeros años deescolaridad. El niño puede sacar buenas notas en matemáticas en losdos primeros cursos de primaria cuando las operaciones de cálculomatemático se basan principalmente en la memoria y laautomatización y los problemas matemáticos son sencillos de

representar mentalmente.En general, las dificultades en las pruebas matemáticas dependen decada niño en concreto y pueden ser debidas a una combinación defactores como la lentitud del cálculo mental (Zentall y Smith, enprensa), una menor rapidez visomotora, un estilo de procesamientoimpulsivo, la falta de atención en las pruebas, dificultades deabstracción, malas estrategias de solución de problemas e inclusouna mala calidad en la enseñanza de las matemáticas.



9.6.18. Dificultades perceptivo-espaciales

Las dificultades perceptivo-espaciales no se encuentran en todos losniños hiperactivos, pero sí en muchos de ellos. El test Guestálticovisomotor de Bender permite detectar aquellos niños cuyas

alteraciones perceptivo espaciales podrían reflejar una disfuncióncerebral. Esta prueba consta de 8 figuras geométricas que el niñodebe reproducir en un papel. Entre las alteraciones perceptivasobservadas figuran las rotaciones de las figuras, las asimetrías detamaño y la perseveración (repetición excesiva de una figura o partede la misma por dificultades para aislar cerebralmente el estímulo).En las figuras 11 y 12 se muestra la ejecución del test de Bender deun niño hiperactivo de 7 años antes y después de recibir tratamientocognitivo comportamental para la reducción de la impulsividad.

Dificultad para seguir instrucciones y mantener la motivación

En los últimos años se han realizado muchas investigaciones dirigidasa mejorar el rendimiento académico de los niños hiperactivos. Deestos estudios se derivan datos muy interesantes:

- Los niños hiperactivos mejoran el rendimiento académico si lapresentación de la información se realiza de forma rápida (Conté ycol., 1987).

- Tienen más dificultades en completar tareas cuando la

información que se les da al principio es detallada que cuando esglobal (Zentall y Gohs, 1984).

- Rinden mejor en actividades novedosas libres de detallesirrelevantes (Shroyer y Zentall, 1986).

- Su rendimiento es mejor si se les permite responder a la tareacon movimiento y no sólo de forma verbal y estática.

- Su rendimiento mejora con la sola presencia de un adulto en

la habitación, aunque éste no esté prestando atención a la tarea queestá realizando el niño (Van der Meere y col., 1995).

9.7 EL DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL DEL NIÑO

HIPERACTIVO

Emocionalmente, los niños hiperactivos muestran un desarrollo másinmaduro que sus compañeros de edad. Se desmoralizan confacilidad, cambian frecuentemente de estado de ánimo, no toleran lafrustración, les cuesta aceptar sus errores y culpan con frecuencia alos demás, les cuesta ponerse en el lugar del otro y tener en cuentasus deseos y sentimientos, se muestran tercos y malhumorados confrecuencia y parecen tener una autoestima muy baja o falsamente



inflada. Analizaremos algunos de los comportamientos másfrecuentes.

9.7.1. La baja tolerancia a la frustración

Indudablemente, los niños hiperactivos se ven sometidos a mayornúmero de situaciones frustrantes a lo largo de su desarrollo. Estasfrustraciones aumentan de forma considerable con la exigenciaescolar.

Una situación se convierte en frustrante para un niño cuando el niñosiente que no puede responder correctamente a las demandas de lamisma. La sucesión de situaciones frustrantes en combinación con lasescasas experiencias de éxito, producen en el niño un sentimiento deindefensión que contribuye de forma clara, a hacerle cada vez más

intolerante ante situaciones de exigencia.

Cuando la exigencia no está controlada, el niño se desespera, tira latoalla y se niega a trabajar o a obedecer.

9.7.2. La baja autoestima o autoestima aparentementeinflada

Todos los niños, desde el momento en que nacen, se miran en losadultos como en un espejo, de este modo, comienzan a tener cierto

conocimiento de quienes son, de sus cualidades, de sus habilidades yde sus torpezas.

Cuando un extraño comenta algo positivo de un niño de 5 años y sumadre asiente satisfecha, el niño aprende que tiene cualidadespositivas y que gusta a los demás. Con la información que recibe delas personas que le rodean y contrastando esta imagen con larealidad, el niño forma su auto-concepto. El autoconcepto es, pues, elconcepto o la imagen que cada uno tiene de sí mismo.

Si esa imagen que tiene un niño de sí mismo (autoconcepto) y que seha forjado en relación con la información de los adultos y de suspropias experiencias, le gusta, diremos que el niño tiene unaautoestima positiva o buena autoestima. Si, por el contrario, laimagen que tiene de sí mismo no le gusta, diremos que tiene unaautoestima negativa o mala autoestima.

El niño hiperactivo es, en este sentido, un niño más que se refleja enlos adultos para conocerse a sí mismo. Dadas sus características, noes fácil que el autoconcepto del niño hiperactivo y, posteriormente,su autoestima, se desarrollen de una forma sana.



Por una parte, es un niño más difícil de educar por lo que con mayorfrecuencia suele recibir una información más negativa de sucomportamiento y de su capacidad. Por otra parte, la realidad es quecrece sometido a mayor número de fracasos que los demás niños, semete con mayor frecuencia en dificultades, comete muchos más

errores y con mayor frecuencia que los niños de su edad y cuando secompara con sus hermanos es prácticamente imposible que no seaconsciente de sus propias dificultades. Las malas experiencias seacumulan en torno a un sentimiento de indefensión, es decir, de faltade control de los efectos de su comportamiento sobre la realidad: «yome esfuerzo, pero no veo que ello me conduzca al éxito, haga lo quehaga, fracaso». Todo ello contribuye a la formación de una bajaautoestima.

Los estudios revelan que esta baja autoestima está relacionada con el

mal rendimiento escolar y que se agrava al llegar la adolescencia, detal forma que los niños hiperactivos tienen una imagen de sí mismospeor que los niños normales al llegar esta edad. Es el eternoproblema con el que se enfrentan padres y profesores: «¿es que nopuede hacerlo o no quiere hacerlo?» Podemos decir que en el niñohiperactivo se dan ambas cosas: «tiene dificultades para hacerlo y noquiere hacerlo».

Esta mala imagen agravada con la crisis de la adolescencia redunda,en la edad adulta, en un menor nivel de formación educativa y

laboral.

En un intento de proteger su autoimagen, los niños hiperactivossuelen atribuirse a sí mismos los éxitos, pero no los fracasos. Cuandose trata de los fracasos, el niño hiperactivo tiende a responsabilizar alos demás de su mala actuación o se excusa atribuyendo laresponsabilidad a factores que están fuera de su propio control: laprofesora me tiene manía, el examen era muy difícil, el otro niñoempezó, llovía demasiado y no podía concentrarme, etc.

Por lo general, la mala imagen que estos niños tienen de sí mismosse traduce en comportamientos fácilmente observables que varíansegún las características individuales. Podríamos distinguir tresgrupos:

1. Los niños que manifiestan abiertamente que se sientenincapaces. Estos niños suelen quejarse constantemente de suincompetencia, solicitan ayuda hasta para las cosas más elementales,rehúyen la responsabilidad, evitan el trabajo que requiere esfuerzo otodas aquellas actividades en las que no pueden saber de antemanoque realizarán con éxito, se muestran excesivamente sensibles antesituaciones frustrantes y reaccionan con descontrol o agresividad



ante experiencias de fracaso (rompen la hoja cuando no le salen lascuentas, tiran los libros, pegan cuando les insultan, etc.).

2. Los niños que tratan de esconder sus sentimientos deincapacidad. Estos niños tratan de ocultar el gran miedo que tienen a

no ser capaces. Por este motivo, evitan cometer errores demandandode forma excesiva instrucciones y dirección del profesor para tratarpor todos lo medios de conseguir resultados escolares aceptables.Esta actitud suele ser más propia de las niñas hiperactivas que de losniños hiperactivos y sus manifestaciones más claras son: ansiedadelevada ante el rendimiento académico, excesiva dedicación a tareasescolares sin que los resultados sean acordes con su esfuerzo y granfrustración cuando no alcanzan los niveles de autoexigencia que seautoimponen.

3. Los niños que dan muestras de arrogancia y prepotencia. Enalgunos casos puede sorprender que algunos de estos niñosmuestren conductas de arrogancia, prepotencia y una aparenteautoestima positiva. Decimos lo de «aparente» porque, en realidad,una observación más profunda nos permite descubrir lainconsistencia de esta imagen. Detrás de una conducta de este tipo,suele esconderse un niño frustrado que desea ocultar una imagennegativa de sí mismo. Estos niños se sienten «atacados» por susexperiencias de fracaso y necesitan cubrir esas evidenciasfanfarroneando ante los demás incluso con mentiras, metiéndose con

los más débiles y burlándose de niños con peor rendimiento parapoder compararse y sentirse así más capaces. Por lo general, estosniños son frecuentemente rechazados por sus compañeros y por losadultos que los interpretan como egoístas, desconsiderados y crueles.Entran, de este modo, en un círculo que se retroalimenta de formanegativa. Cuanto peor es la autoestima del niño, peor será su com-portamiento de cara a los demás, más censuras obtendrá de losadultos y más rechazo de sus compañeros, lo que, como es lógico,redundará en una autoestima todavía más negativa y el ciclo serepetirá de nuevo.

En esta situación la actitud de los adultos y padres es muyimportante. Veamos algunos consejos de interés:

- Tener presente que el niño tiene una mala imagen de símismo y desea reconocimiento, aunque lo busque de formainadecuada, burlándose y humillando a los demás.

- Darle ese reconocimiento por cualquier cosa que hagacorrectamente adelantándonos a su mal comportamiento.

- Tratar de evitar situaciones en las que sabemos que sepondrá «guerrero», sobretodo al principio.



- Ignorar, en la medida de lo posible, su mala actitud.

- No confirmar su etiqueta «eres malo», sino utilizar frases «loque has hecho no está bien, no me gusta, tendrás que arreglarlo»

- No desvelar al niño que hemos entendido lo que le pasa,

actuaremos en consecuencia, pero no le haremos consciente de su«juego inconsciente».

9.7.3. La aparición de sentimientos depresivos

Los resultados de las investigaciones parecen reflejar un mayor índicede sentimientos depresivos en los niños hiperactivos en comparacióncon los niños no hiperactivos de su misma edad y condición social(Orjales, 1991).

Las dificultades académicas y sociales que experimentan los sujetoshiperactivos a menudo provocan síntomas de pérdida de control eindefensión que afectan negativamente a su percepción decompetencia personal, generando en algunos casos síntomasdepresivos. Parece lógico que un niño que carece de la capacidadpara cumplir las demandas ambientales se sienta en algunosmomentos decaído, desilusionado y desmoralizado. Sin embargo,estos signos no son suficientes para realizar un diagnóstico positivode depresión, ya que cuando un niño está realmente deprimido seencuentra en un estado crónico e intenso de preocupación, tristeza y

aislamiento, se produce un cambio importante en su personalidad,una reducción drástica de sus actividades cotidianas y de surendimiento académico, y mayores dificultades para relacionarse conlos demás.

En cualquier caso, cuando efectivamente el TDAH coexista con ladepresión, tanto la intervención farmacológica como lapsicoterapéutica deberían dar prioridad al tratamiento de lossíntomas del trastorno afectivo, en lugar de abordar directamente lossíntomas del trastorno por déficit de atención.

Por otro lado, la ansiedad en la infancia se caracteriza principalmentepor la dificultad para separarse de los padres, las conductas deevitación en situaciones sociales, y la excesiva preocupación poracontecimientos específicos. Además, los niños que presentantrastornos ansiosos suelen sentirse muy tensos, son incapaces derelajarse, expresan continuamente quejas físicas y manifiestan unaexcesiva necesidad de ser consolados.Diversos estudios han constatado que el solapamiento entre TDAH ypsicopatologías tales como la ansiedad excesiva, la ansiedad deseparación y las fobias se sitúa en torno al 25% (Biederman, Newcomy Sprich, 1991). Además, el mayor grado de solapamiento de estostrastornos se produce en el subtipo de hiperactivos-agresivos(Miranda, Presentación y López, 1995).



A pesar de que experimentalmente no esté probado, la experienciaclínica nos permite observar dos modos de reacción de los niñoshiperactivos ante las adversidades que provoca su cuadrosintomatológico. Por una lado, un grupo de niños que tiende a la

depresión infantil, con una autoestima muy deteriorada. Y, por otro,un grupo que tiende hacia la «euforia infantil», cuyo comportamientoparece ser contrario al de un depresivo y cuyo autoconcepto pareceser tan extremadamente positivo que parece rozar la irrealidad. Es laimagen de «aquí no pasa nada», y normalmente se trata de uninfructuoso intento de huir de la frustrante realidad.

Se haya constatado experimentalmente o no, es muy importantepara los padres y profesores determinar qué tendencia tiene elmuchacho/a que debemos tratar. La forma de intervenir en uno u

otro caso tiene matices distintos, aunque básicamente consiste enenseñar a evaluar y a adaptar sus propios recursos a su realidadconcreta.

En este sentido, el entrenamiento en autoevaluación y elautorregistro de los propios progresos es muy importante. En la partede este libro dedicada al tratamiento volveremos sobre este tema.El niño debe aprender a evaluar por sí mismo y de forma objetiva supropia conducta, sus propias dificultades, sus propios recursos y suspropios progresos. Por ejemplo, si nuestro hijo tiene dificultades para

controlar su movimiento, si le cuesta guardar turno porque nosoporta las esperas, probablemente una de las técnicas másadecuadas para él sea que aprenda distintas técnicas de relajación yautocontrol. Pero además de esto, tan importante como la propiatécnica es enseñarle a autoevaluar sus dificultades formulando lassiguientes preguntas:

¿Me cuesta realmente esperar turno?

¿En que situaciones me pasa con mayor frecuencia?

¿Cómo reacciono cuando tengo que esperar?

¿Qué ocurre cuando reacciono de esta manera?

¿Podría evitar de alguna forma estas situaciones?

¿Puedo aprender a controlarlas?

Si el niño llega a ser realmente capaz de contestar a todas estaspreguntas, la terapia tiene un doble efecto: no sólo habrá aprendidoa controlarse en situaciones de tensión, sino lo que es más efectivo,aprenderá a manipular su entorno para que le provoque menos



dificultades. Por ejemplo, si sabe que le cuesta esperar turno en elautoservicio del comedor, puede ser de los primeros o de los últimosen bajar a comer de forma que no tenga que esperar demasiada cola.Hemos podido ver la importancia de determinados enfoques en eltratamiento de nuestro hijo o alumno hiperactivo. Las pautas

educativas que se observen en el hogar deben estar muysincronizadas con las medidas educativas del colegio.

9.7.4. El desfase entre la capacidad intelectual yemocional: la inmadurez

Los niños hiperactivos suelen ser descritos por sus familiares yeducadores como niños que se comportan de forma infantil,inestables y con frecuentes cambios de humor. Dada la falta decontrol de los impulsos y la baja tolerancia a la frustración, los niños

hiperactivos resultan más vulnerables a las dificultades de relacióncon el entorno. En este sentido parecen adoptar una de estas dosposturas extremas: o las cosas «no parecen afectarles» o bien,«parecen descolocarles constantemente», de ahí que se afirme que lamayoría de los niños hiperactivos sean inestables y tengan frecuentescambios de humor. La inmadurez de un niño hiperactivo hace que,por ejemplo, se desespere si no recibe la merienda nada más salir delcolegio, que las esperas o la demora de premios sean insoportables oque aguante peor la frustración ante los cambios de planes.

9.7.5. La necesidad de llamar la atención

Una de las características de la mala conducta de los niñoshiperactivos es la desobediencia. Tras la desobediencia muchas vecesse esconde el deseo de llamar la atención de los adultos, aunque seaa costa de un castigo o de una regañina. Saber entender este aspectoresulta de vital importancia para conseguir cambios en la conductadel niño hiperactivo.

El niño hiperactivo, como ya hemos constatado en numerosas

ocasiones, es un niño con problemas de control: le cuesta estarsentado, centrar su atención durante un tiempo prolongado y no serimpulsivo. Estas características dificultan la adaptación de la conductaa los requerimientos de cada situación.

Durante muchos años, tanto los padres como los profesoresignoraron que estas características pudieran deberse a otra cosa queno fuera a desobediencia, el descaro y la malcrianza. Frecuentementeeran niños catalogados como «insoportables» a los que a menudo losadultos se referían desesperados con frases como «ya no se quéhacer con él». La ignorancia de la existencia de un cuadro patológicoinfantil que debía ser tratado condenaba la evolución del niñohiperactivo de la siguiente forma.



Al comienzo de la escolaridad, las expectativas de este niño, como lasde cualquier otro, serían positivas. El niño entra entusiasmado aclase, trata de estar atento y en un primer momento parece que loconsigue. Se encuentra motivado, a gusto y entusiasmado con el

tema que se está debatiendo en clase. Al poco rato se distrae con elestuche nuevo, intenta abrirlo y no tiene paciencia para ver cómofunciona. Segundos después el estuche sale despedido estrellándoseestrepitosamente contra el suelo. Éste es el primer incidente de unaserie de torpezas que se prolongarán en los meses siguientes. Debidoal problema del estuche, recibe una reprimenda de la profesora quienle quita el estuche hasta terminar la clase. El niño se enfada, no creehaber hecho nada malo y pierde el hilo de la explicación. Al rato hadesconectado de la actividad del grupo, se aburre y comienza amolestar al compañero de la mesa de al lado... La historia podría

continuarse de este modo hasta concluir que, al final del día el niñodecide que el colegio no le gusta, que la profesora es antipática, quele han pegado los compañeros y que trabajar es aburrido. Laprofesora por su parte, comenta a sus colegas las dificultades que leva a dar este niño en clase, su sospecha de que es un niño malcriadoacostumbrado a llamar la atención y la certeza de que va a tener quetrabajar muy duro y ser muy estricta con él para que aprenda algo.

El ciclo comienza, el niño no será capaz de llamar la atención deforma positiva y se acostumbrará a que su profesora esté pendiente

de él utilizando su mal comportamiento. No sólo no se veránreforzados sus escasos intentos de autocontrol, sino que sefomentará indebidamente su mal comportamiento. Dedicaremos granparte de este volumen a estudiar la forma de romper ciclos comoéste.

9.7.6. La dependencia de la aprobación de los adultos

Los niños hiperactivos por sus características cognitivas yemocionales dependen en mayor medida de la aprobación de los

adultos. Como hemos comentado antes, el origen de la mayoría delos problemas de comportamiento está en la necesidad de llamarconstantemente la atención de los mayores.

9.7.7. Las dificultades en las relaciones sociales

La gran mayoría de los niños hiperactivos tienen dificultades en lainteracción con sus compañeros, tanto si presentan problemas deconducta como si sólo muestran una sintomatología hiperactiva.

La mayoría de los sujetos hiperactivos experimentan problemasinterpersonales desde la infancia: son frecuentemente rechazados porsus iguales, siendo incluso considerados en ocasiones como más



impopulares que sus compañeros agresivos. Cuando intentanrelacionarse con otros niños a menudo muestran escasas habilidadessociales y de comunicación, emplean soluciones agresivas pararesolver los problemas interpersonales, tienen tendencia a perder elcontrol cuando se producen conflictos o se sienten frustrados, y no

suelen pedir permiso antes de unirse en un juego y si lo consiguentienden a violar las reglas establecidas. Es más, cuando se integranen grupos nuevos de juego, lo que supone que no arrastran unareputación social negativa, no tardan en ser considerados como niñosrechazados. Este hecho parece sugerir que los niños hiperactivosemiten señales que resultan molestas a las demás personas aunqueno estén manifestando conductas disruptivas. Aunque loscomportamientos impulsivos y agresivos que despliegan estos niñoscausan la mayoría de sus problemas en el área social, presentantambién otros déficits que contribuyen a potenciar las dificultades que

experimentan para iniciar y mantener relaciones de amistad con suscompañeros: problemas para comprender los indicadores socialesque son claves para el buen desarrollo de las interacciones sociales,así como para conocer y seguir las reglas que regulan estasinteracciones. Los problemas se acentúan cuando se encuentran antesituaciones donde las señales sociales son ambiguas y cambiantes, yaque adoptan una estrategia de respuesta determinada aunque lasdemandas de la situación exijan modificarla.

Por último, aunque las estrategias sociales de los niños hiperactivos

relacionadas con comportamientos prosociales tales como ayudar aun niño más pequeño no se diferencian significativamente de las desus compañeros normales, se ha comprobado que poseen unconocimiento social inferior en relación con el establecimiento de lasrelaciones y en la resolución de conflictos con los iguales. Estos datossugieren que las dificultades sociales de estos niños se evidenciancon mayor claridad ante las situaciones sociales complejas querequieren una aplicación flexible de estrategias.

Veamos cómo es esa relación según se ha detallado en recientes

investigaciones:- Los niños hiperactivos son más rechazados por sus

compañeros (Pope, Bierman y Mumma, 1989).

- Aunque parece que el exceso de actividad no es problemáticoen relación con los compañeros si no está acompañado deimpulsividad y dificultades de atención (Pope, Bierman y Mumma,1989).

- Los niños hiperactivos agresivos parecen mantener unaconducta de interacción inadecuada con sus compañeros de forma



más estable y duradera que los niños que sólo son hiperactivos. Estosúltimos mejoran con los años (Johnston y Pelham, 1986).

La preocupación por las malas interacciones sociales de los niñoshiperactivos llevó a realizar estudios sobre qué tipo y cantidad de

estrategias de relación social conocían los niños hiperactivos pararelacionarse con sus iguales.

Miranda, Presentación y López (1994), tres investigadoras expertasen hiperactividad infantil, aplicaron a un grupo de niños hiperactivosagresivos y no agresivos y un grupo normal el Cuestionario deestrategias de interacción con los compañeros (Díaz Aguado, 1986).Este cuestionario consta de una serie de problemas de interacciónsocial que frecuentemente se dan entre los niños (intentar hacerseamigo de alguien, cómo recuperar un bocadillo que le han quitado a

un amigo, cómo conseguir que me dejen jugar, cómo consolar a unpequeño que llora, etc.). Los resultados de esta investigación resultaninteresantes:

- Los niños hiperactivos tienen el mismo conocimiento deestrategias prosociales (ayudar a los más pequeños) que los niñosnormales.

- Pero tienen menos estrategias y de menor calidad para iniciaruna amistad o para solucionar conflictos.

- Y utilizan estrategias menos adecuadas para conseguir algo deotras personas (que me dejen jugar, que me devuelvan mi bocadillo,que me den un caramelo, etc.).

Además de la cantidad y calidad de las estrategias para la relaciónsocial que tengan los niños hiperactivos, otro factor incide de formadeterminante en las relaciones con los demás: la impulsividad.

Los niños hiperactivos, al comportarse impulsivamente, no son

capaces de predecir las consecuencias sociales de sus conductas. Lesinteresa la satisfacción inmediata, no pueden pensar en que lasconsecuencias de sus acciones les pueden limitar sus relacionessociales futuras. Por ejemplo, un niño hiperactivo que desea llamar laatención de los compañeros, no chuta la pelota en un partido defútbol y hasta puede ser que la tire fuera del campo para que no se laquiten y ser, durante unos instantes, el centro de atención. No escapaz de predecir que mañana no será elegido para jugar debido a sumal comportamiento. Cuando al día siguiente sus compañeros lerecriminen su actitud y se nieguen a dejarle participar, él negará suserrores y culpará a los demás.



9.7.8. TDAH, tics y trastorno de Gilles de la Tourette

Los tics son contracciones nerviosas e involuntarias que afectan adistintas partes del cuerpo, principalmente a la musculatura facial, elcuello, los ojos y los hombros. Por su parte, el síndrome de la

Tourette constituye la forma más extrema de los trastornos de tics,ya que se caracteriza por movimientos involuntarios de mayorintensidad, sonidos guturales y coprolalia (emisión de palabrassoeces). Tanto los tics como el síndrome de Gilles de la Tourettepueden aparecer asociados con el TDAH y presentan una incidenciasuperior en los sujetos hiperactivos que en la población general.

10.- TRATAMIENTO DEL NIÑO HIPERACTIVO

Como hemos podido constatar en apartados anteriores, el Déficit de

Atención con Hiperactividad es un cuadro psicopatológico complejoque afecta a la totalidad del desarrollo psicoemocional, cognitivo ysocial del niño. Por este motivo, la intervención de este trastornodebe contemplar un amplio número de dimensiones.

Un programa de intervención adecuado debe:

1. Ser elaborado de forma individualizada a partir de lainformación recogida en el informe diagnóstico. Este diagnóstico, porlo tanto, no puede reducirse únicamente a determinar el tipo de

trastorno que padece el niño (diagnóstico diferencial). El diagnósticodeberá ir más allá, incluyendo toda la información básica derivada deuna evaluación exhaustiva que nos permita valorar en qué modo seestá reflejando este trastorno específico en cada uno de los aspectosdel desarrollo del niño.

2. Debe incluir, por tanto, todos aquellos dominios en los que elniño hiperactivo manifiesta algún problema, ya sea:

- Cognitivo, con temas como: la calidad y el tipo de

estrategias que utiliza en tareas de solución de problemas, elestilo de funcionamiento cognitivo impulsivo o reflexivo,dependiente o independiente de campo perceptivo, el grado deconsciencia del problema, etc.

- Emocional, centrado en el nivel de tolerancia a lafrustración, el tipo de reacciones emocionales que se observantras una experiencia frustrante, la existencia o no de actitudesdepresivas, de síntomas de ansiedad, etc.

- Comportamental, en el que se valorará el tipo derefuerzo que parece ser más eficaz, la existencia de problemas



de conducta y de qué tipo, los hábitos de estudio, lahiperactividad motriz, etc.

3. Y determinar, también, en qué medida éstas dificultadesafectan al ámbito escolar (especificar en qué modo afecta la falta de

base académica, el nivel de comprensión y fluidez lectora, la agilidaddel cálculo mental, los hábitos de estudio, etc.) y social (valorando susituación con los iguales, la existencia de estrategias de solución deproblemas con los compañeros, la agresividad o la hiperadaptación alas normas, etc.).

4. El tratamiento debe ser enfocado desde un punto de vistapersonal (dirigido al niño y a cargo de especialistas en la materia),escolar (con técnicas diseñadas para el aula) y familiar (conasesoramiento educativo y programas específicos para los padres).

A continuación esbozaremos el papel que, especialistas y profesoresdeben asumir en el tratamiento integral de la hiperactividad infantil.

10.1. EL PAPEL DE LOS ESPECIALISTAS

A los psicopedagogos, psicólogos, pedagogos y neurólogosespecializados de forma conjunta, corresponde realizar:

1. El diagnóstico diferencial que permite definir exactamente el

tipo de trastorno que presenta el niño.

2. El diagnóstico de posición que describe la situación actual enla que se encuentra el niño, la gravedad del problema y todosaquellos aspectos mencionados en el punto anterior y que sirven demarco de referencia respecto al cual se va a diseñar el tratamiento.

3. El diseño de un programa de intervención que contemple eltratamiento especializado, un programa para casa y orientacionesespecíficas y prácticas para el profesor.

Desde el punto de vista de la intervención dos son los tratamientosque han demostrado mayor efectividad en la hiperactividad infantil:el tratamiento farmacológico y el tratamiento cognitivo-comportamental. Aunque en ocasiones se aplican de forma separada,la aplicación conjunta de ambos programas de intervención hademostrado ser la medida más eficaz para el tratamiento de lahiperactividad infantil. Veamos en qué consisten.

10.2. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En algunos casos que revisten especial severidad con los que



no suelen funcionar los tratamientos psicológicos en primerainstancia, resulta necesario combinar las técnicas psicológicascon los tratamientos farmacológicos.

El uso de los psicoestimulantes, del Metilfenidato en particular,ha crecido notablemente a lo largo de la última década,especialmente en la población en edad escolar. Impulsadaprobablemente por la difusión de su uso, en la comunidadcientífica se detecta una concienciación progresiva de lanecesidad de que tanto padres como profesionales de laeducación se familiaricen con: 1) la forma específica de acción ydosis, 2) sus efectos en el funcionamiento cognitivo y social, 3)los efectos colaterales que pueden producir y las limitaciones desu utilización, 4) los métodos para evaluar la respuesta altratamiento en los ambientes escolares.

10.2.1. ¿Cuál es el lugar de acción de lospsicoestimulantes?

No se conoce aún el lugar específico de actuación de lospsicoestimulantes dentro del SNC, y aunque nos movemostodavía en un nivel especulativo, entre las explicacionesdisponibles sobresalen aquellas que basan las causas del trastornoen una disfunción del nivel de activación del SNC.

En el marco de la teoría de la activación óptima de Zentall(Zentall, 1985), los psicoestimulantes actuarían potenciando elnivel de activación, provocando así una reducción significativade los síntomas que se producen como consecuencia del intentodel sujeto hiperactivo de incrementarlo. Sin embargo, para otrosautores que defienden que el TDAH se debe a una variabilidaden el nivel de activación (Gualtieri, Hicks y Mayo, 1983), laeficacia de los psicoestimulantes obedece a su acciónhomeostática, es decir, a su capacidad para aumentar la sensibilidada los estímulos débiles y disminuirla a los estímulos fuertes. En

resumen, de acuerdo con esta interpretación, la medicaciónpsicoestimulante actúa activando los procesos de autorregulación.Investigaciones compatibles con las teorías anteriores sugierenque, los pacientes diagnosticados con TDAH podrían haberexperimentado mutaciones en los genes que codifican, ya sea elreceptor de la dopamina D4, ya sea el transportador que captapara su reutilización la dopamina liberada. Según Barkley(Barkley, 1998a) los psicoestimulantes, potencian la acción dela DA (encargada de inhibir y modular la actividad de otrasneuronas, en particular las que intervienen en las emociones y el

movimiento), inhibiendo el transportador encargado de surecaptación, e incrementando así el tiempo de que dispone la



aprendizaje de estímulos equivalentes y en la memoria a cortoplazo de estímulos visuales (Sprague y Sleator, 1997).

Cuando las muestras incluyen niños con dificultades en elaprendizaje asociadas al TDAH no son esperables resultados positivos

tras la administración del metilfenidato, puesto que el fármaco por símismo, no consigue desarrollar las estrategias de elaboraciónverbal. Sin embargo, tras la aplicación de un programa deentrenamiento de lectura, se han encontrado efectos positivos delfármaco sobre la memoria en los tests de pares asociados(Richardson, Kupietz ,Winsberg y cols., 1988).

Plano académico. Las primeras revisiones sobre losefectos de la medicación concluyeron que el rendimientoacadémico no mejoraba significativamente. Sin embargo es

necesario precisar, que estos resultados fueron obtenidos a partirde tests de logro académico tradicionales o de baterías deinteligencia, instrumentos no suficientemente sensibles alposible cambio en el funcionamiento cognitivo asociado con eltratamiento. Una serie de factores limitan la utilidad de talestests para evaluar la eficacia del tratamiento farmacológico:no muestrean adecuadamente las áreas curriculares, el númerode ítems para estimar las habilidades es limitado, y soninsensibles a los pequeños cambios en la ejecución del estudiante.De hecho, mediante la aplicación de medidas de eficiencia

académica, varios trabajos han demostrado que el metilfenidatoproduce mejoras en la ejecución de tareas escolares como lecturade palabras, comprensión de textos y problemas de matemáticas(Smith, Pelham, Gnagey y cols., 1998). Además influyenpositivamente sobre situaciones y conductas estrechamenterelacionadas con la ejecución de las actividades escolares, comollegar puntual a la escuela, trabajo individual, tareas en pequeñosgrupos y atención a las explicaciones del profesor, que sonfundamentales para promover mejoras académicas.

Plano Comportamental. El metilfenidato mejorasignificativamente la calidad de las interacciones sociales de losniños hiperactivos con sus padres, profesores y compañeros ydisminuye la conducta disruptiva y oposicionista. Mejora laobediencia a las órdenes de los padres y profesores y aumenta eltiempo que dedican a la tarea. En consecuencia, la frecuencia delas órdenes de la figura de autoridad es menor, y se incrementa laatención positiva hacia la conducta del niño.

Resultados similares aporta la investigación que se ha

dirigido al análisis de los efectos de la administración de medi-cación psicoestimulante sobre las relaciones de los niños



forma que los niños predominantemente inatentos parecenresponder menos favorablemente a los psicoestimulantes ycuando responden es con dosis bajas, mientras que los niñoscon hiperactividad/impulsividad responden de forma másuniforme a dosis moderadas y altas de psicoestimulantes (Barkley,

McMurray, Edelbrock y cols., 1990).

Otra variable que parece ejercer una influencia importante es lapresencia de conductas agresivas asociadas. Tanto si los sujetospresentan o no problemas de conducta asociados, se produce unarespuesta positiva al metilfenidato, pero los hiperactivos-agresivosmuestran más mejoras en la estimación parental de losproblemas de conducta, hiperactividad y exactitud en lasmatemáticas. Estos incrementos no son lineales en todos losdominios del funcionamiento, sino que se produce una

interacción con las dosis (Barkley, McMurray y Edelbrock, 1989).Por último, según datos recientes (Skuse y Jackson, 1998), elfracaso en tareas que requieren una respuesta inhibitoria parece serun buen predictor de respuesta positiva al tratamiento,correlacionando a su vez positivamente las buenas puntuaciones eneste tipo de tareas con mejoras clínicas. El tiempo deadministración del psicoestimulante, es otra de las variablesmoduladoras a tener en cuenta, teniéndose constancia de que laeficacia clínica persiste si el tratamiento se mantiene al menosdurante un año (Gillberg, Melander, y Knorring, 1997).

10.2.5. Efectos secundarios que pueden ocasionar lospsicoestimulantes.

Reducción del apetito. Muchos padres comentan que elniño tiene menos apetito, pero pocos lo perciben como un pro-blema. El fármaco debe tomarse después de las comidas, deforma que el alimento pueda llegar al estómago antes de que lamedicación pueda disminuir el apetito. Se le pueden ofrecer alniño alimentos apetitosos o batidos de leche o yogures, o bien

compuestos vitamínicos. La probabilidad de que el niño deje decrecer incrementa con la administración de dosis altas, peroincluso en este caso, tal reducción en el crecimiento no supera losdos centímetros. Publicaciones recientes permiten descartar estaasociación de retraso del crecimiento y consumo depsicoestimulantes. Así el peso de niños tratados con metilfenidatodurante más de dos años y que fueron seguidos hasta laadolescencia y la primera fase de vida adulta era similar al de loschicos normales. Es más, tanto los niños con TDAH como los quesufren de trastorno de ansiedad tienen tasas de crecimiento másbajas. Si esto fuera cierto, el retraso en el crecimiento se deberíaal TDAH o al trastorno de ansiedad, no a la medicación.



Problemas para conciliar el sueño. A muchos niños conTDAH les cuesta bastante conciliar el sueño, lo cual ya solía serfrecuente antes de empezar a medicarse. Cuando las dificultadespara conciliar el sueño ocasionen muchos problemas, se puedeadministrar el fármaco elonidina por la noche.

Dolor de cabeza y de estómago. Son poco habituales,pero cuando aparezcan y se agraven con la medicación, deberáreducirse la dosis y, en caso de que no remitan, probar con otroproducto.

Tics y Síndrome de la Tourette. Se ha estimado que el1% de los niños con TDAH, desarrollan tics (motores o vocales)y que la medicación puede intensificarlos, aunque la granmayoría de estas reacciones ceden al interrumpirse el trata-

miento, o cuando se reduce la dosis. Por tanto, se recomienda,antes de iniciar el tratamiento, averiguar en la historia personal yfamiliar antecedentes de tics o Síndrome de la Tourette y pro-ceder con precaución. Algunas veces los tics pueden aparecercuando se introducen los psicoestimulantes, pero estudios rea-lizados con gemelos sugieren que los estimulantes no causandirectamente los tics sino que más bien precipitan su aparición(Price, Leckam, Pauls y cols., 1986). La presencia de tics o delsíndrome de la Tourette no está contraindicada con la medica-ción psicoestimulante, aunque quedan importantes cuestiones

por responder al respecto.

Efecto rebote. Un escaso número de niños en cuanto elfármaco deja de hacer efecto, manifiestan un empeoramiento desu comportamiento. Esto ocurre entre las tres horas y media y lascuatro horas y media después de la última toma y puede durarhasta una hora. El efecto de rebote ocurre en un tercio de losniños tratados con metilfenidato y su magnitud varíaconsiderablemente según los días. La severidad de sus efectosse puede reducir si se administra una pequeña dosis al final de la

tarde.Focalización excesiva. En algunos casos puede aparecer

una sobrefocalización de la atención, es decir que el niñomuestre una persistencia en la tarea durante un intervalo detiempo excesivamente prolongado, una falta de atención anteestímulos periféricos relevantes o incapacidad para adaptarsecognitivamente a las demandas situacionales. Cuando esto ocurradeberá reducirse la dosis poniéndose en contacto con el médico delniño.

Otro de los efectos colaterales que se han atribuido a la



medicación, es la aparición de tolerancia a largo plazo, lo queharía necesario aumentar la dosis para conseguir el efecto tera-péutico inicial. Sin embargo, se ha comprobado (Smith, Pel-ham, Gnagy y cols., 1998), que la administración de la mismadosis de 0.3 mg/kg mantiene estables los efectos sobre distintos

aspectos del funcionamiento de los sujetos durante el período queabarca desde la infancia hasta la adolescencia temprana. Estehallazgo parece sugerir que no es pertinente incrementar lasdosis automáticamente a medida que el niño crece o gana peso,aun cuando los estudiantes con TDAH muestren un empeoramientode sus problemas. Por el contrario la estrategia más adecuadasería, comprobar en primer lugar los efectos de las diferentesdosis individualmente para percibir los cambios que se puedanproducir a lo largo del ciclo vital en la respuesta a la medicación.Y en segundo lugar proceder a realizar un examen riguroso de las

causas ambientales de los problemas, antes de prescribir dosismás altas de psicoestimulantes a los adolescentes con TDAH,implementando si es preciso intervenciones psicosociales.

10.3. EL TRATAMIENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

La finalidad del tratamiento del niño hiperactivo es conseguir que seacapaz de alcanzar por sí mismo una total autonomía.

- Autonomía en la regulación de su comportamiento:

autocontrol, adaptación a las normas, etc.

- Autonomía física: hábitos de la vida diaria, orden,colaboración, etc.

- Autonomía cognitiva: capacidad para seleccionar lainformación relevante de la irrelevante, autoevaluación,autocorrección, selección de las estrategias de actuación másadecuadas a la situación, etc.

- Autonomía emocional: con independencia de los adultos, conuna autoestima sana y relaciones satisfactorias con las personas quele rodean.

Para cumplir este ambicioso objetivo, el programa de intervencióndeberá contemplar como objetivo fundamental que el niño hiperactivopase de una fase de necesaria dependencia del adulto a una demayor autonomía. Para los niños más pequeños o más inmadurosserá el terapeuta el que seleccionará los objetivos a conseguir, lastécnicas a utilizar, los premios y castigos que regularán elmantenimiento o la desaparición de determinadas conductas y será élmismo el que se los administre. A medida que el niño vayamadurando, el programa de intervención contemplará una



participación más activa del niño en el análisis de las conductas quequiere mejorar, en la selección de ideas o técnicas para enfrentarse aestos problemas y en el registro de sus mejoras (llegado estemomento, ya no será el adulto quien anote el punto conseguido porcumplir un objetivo, sino que será el mismo niño el que

autorregistrará sus progresos) y en la asignación de premios (porejemplo, el niño podrá decidir qué premio desea por mejorar en unaconducta y la cantidad de puntos que necesitará para conseguirlo).

Como parte de este marco de intervención se encuentran losllamados tratamientos cognitivo-comportamentales. Estostratamientos reciben este nombre porque utilizan:

- Técnicas comportamentales, basadas en el control de losacontecimientos que provocan la aparición o el mantenimiento de las

conductas positivas o negativas.

- Técnicas cognitivas como las autoinstrucciones,autoafirmaciones, toma de conciencia de los procesos mentales, etc.

10.4. LAS TÉCNICAS COMPORTAMENTALES

La mayoría de las técnicas comportamentales en niños con Déficit deAtención con Hiperactividad están dirigidas a: mantener al niño

trabajando en la tarea, controlar la impulsividad, terminar las tareas,obedecer e incrementar sus habilidades sociales al mismo tiempo quetratan de reducir la hiperactividad motriz, disminuir el tiempo en queel niño está fuera de la tarea que le corresponde, etc.

Las técnicas comportamentales se basan en la administración derefuerzos o castigos para controlar las conductas positivas onegativas del niño. Las técnicas comportamentales, como lasfarmacológicas, tienen la ventaja de que requieren poco esfuerzo porparte del niño, ya que es normalmente el educador el que organiza el

sistema de recompensas. Las técnicas cognitivas, como veremos másadelante, requieren que el niño trabaje con su pensamiento lo queaumenta su eficacia, a largo plazo sobre todo, pero también complicasu aplicación.

Las técnicas comportamentales son muy variadas y pueden seradaptables a múltiples ámbitos. La más utilizada para aumentarconductas positivas es el refuerzo positivo y para reducir lasnegativas, el castigo relacionado con la conducta, el tiempo fuera derefuerzo positivo y la práctica positiva. En este capítulo recogemosuna síntesis teórica de cada una de ellas, en el capítulo dedicado acómo poner límites educativos se reabordará el mismo tema de modomucho más práctico.



10.4.1 Para aumentar conductas positivas: el refuerzopositivo

El refuerzo positivo es todo objeto o experiencia que seguida a unaconducta hace que aumente la probabilidad de que esa conducta se

repita en el futuro.

En el capítulo dedicado a los límites educativos nos referimos alrefuerzo positivo como premio. En los niños hiperactivos se hanutilizado con gran éxito tanto los refuerzos materiales (juguetes,

juegos, caramelos, puntos, etc.) como los refuerzos sociales(felicitaciones del profesor, guiños, caricias, etc.).

Dar puntos por buen comportamiento: Un tipo de refuerzopositivo muy utilizado en el ámbito familiar y escolar es llamado

economía de fichas o puntos. Esta técnica consiste en entregar alniño un punto cada vez que el profesor o los padres consideren queha cumplido con el objetivo planteado (por ejemplo: trabajar sentado5 minutos o terminar un trabajo en clase). Las fichas puedenfabricarse en cualquier material y tener cualquier forma o color y seutilizan a modo de «moneda de cambio». Los padres o el profesorelaboran una lista de premios en la que figure el número de puntosque costará conseguir cada premio. Finalizado un cierto período detiempo (un día o una semana, según el niño) el niño podrá canjearlos puntos conseguidos por los premios de la lista o, bien, decidir

ahorrarlos para conseguir un premio mayor.

La ventaja del sistema de fichas o puntos es que el niño recibe algoque, aunque no es el premio, es una «parte del mismo», algo quepuede ver y tocar, y lo recibe de forma inmediata a su buenaconducta, aunque el premio real se demore unos días.

El sistema de puntos ayuda a que los niños sean capaces demantener el esfuerzo y esperar un tiempo a recibir el premio sin quela frustración que supone la demora les desanime en la consecución

de sus objetivos. Los puntos, por lo tanto, no se entregan parareforzar todas las conductas correctas del niño, sino aquellasconductas correctas que le requieren un gran esfuerzo. A medida queel niño practica, el esfuerzo que necesita realizar es menor, por loque se le pedirán más puntos para obtener un premio parecido.

Para que el sistema de puntos no se convierta en un chantaje porparte del niño o de los propios profesores debemos tener en cuentaalgunos aspectos:

1. Los puntos se plantean como algo temporal, como unreconocimiento al esfuerzo realizado. No son algo definitivo, lo



nosotros o retirarle a otra habitación reduce las expectativas ymejora el comportamiento más rápidamente.

Antiguamente se utilizaba un cuarto oscuro en donde se encerraba alos niños por un período de tiempo más o menos largo. El cuarto

oscuro, sin embargo, es un castigo (una experiencia desagradableseguida a una mala conducta) y no una técnica de tiempo fuera derefuerzo positivo porque normalmente se atemorizaba al niño paraque el estímulo resultara aversivo. En el tiempo fuera, lo que sepersigue no es asociar una experiencia desagradable a un malcomportamiento, si no retirar al niño del lugar que parecía estarpremiando su conducta (la atención que mi profesor me presta alregañarme me anima a volverme a portar mal). El castigo en formade experiencia que induce temor y miedo no nos parece adecuado.

10.4.4. Las reprimendas

No aconsejamos utilizar reprimendas con niños hiperactivos porquesuelen traducirse en la práctica a momentos en los que se prestamucha atención al niño y no suelen ser muy efectivos.

Aun así, hemos extraído de algunos estudios ciertos consejos. Con losniños hiperactivos las reprimendas son eficaces si:

1. Son reprimendas breves porque las prolongadas resultan

reforzadores por la atención exclusiva que los padres o profesores lesestán dedicando mientras le riñen (recordemos que para el niñohiperactivo llamar la atención por un mal comportamiento es muchomás fácil que llamar la atención por hacer algo bien).

2. Deben producirse cada vez que el niño abandona la tarea ocomete la conducta que deseamos eliminar.

3. Deben producirse de forma inmediata a la aparición de laconducta negativa que deseemos eliminar.

4. Deben ser aisladas. Es decir, se debe hacer «borrón y cuentanueva». Si un niño comete una mala conducta, recibe su reprimenday no se le vuelve a recordar al cabo del día lo mal que se ha portado.Los castigos son hechos aislados: «cada vez que hagas A encontrarásB», después somos tan amigos, y cuando llegue papá sólohablaremos de lo positivo.

5. Deben ir acompañadas de palabras de aliento o refuerzopositivo social cuando el niño se esté comportando bien.

6. Deben tener siempre la misma intensidad. Por lo general, lospadres y profesores regañan a un niño por no estar trabajando, si elniño vuelve a dejar de trabajar, lo interpretan como desobediencia y



le regañan con una intensidad que es cada vez mayor. Con los niñoshiperactivos está demostrado que aumentar progresivamente laintensidad de las regañinas no resulta eficaz. Esto puede ser debido aque los niños hiperactivos quebrantan las normas más por olvido quepor un deseo expreso, consciente y premeditado de desobedecer. La

intensidad de la regañina implica que el niño sea consciente de quese dieron avisos repetidos sobre la misma falta («es la séptima vezque te digo que te sientes»). Este pensamiento planificador y estegrado de conciencia no son propios de los niños hiperactivos. Elloscarecen de esta perspectiva, por lo tanto es muy probable que laséptima regañina sea vivida como si fuera la primera.

7. A la regañina debe seguir un refuerzo por el primer buencomportamiento que se observe en el niño inmediatamente despuésde la conducta que se le castigó. Si regañamos al alumno por no

estar trabajando, volverá a su tarea y es en ese momento, cuandodebemos reforzar positivamente su comportamiento. Las regañinascomienzan a servir para premiar el mal comportamiento de un niñocuando suponen la única fuente de contacto entre el profesor y elniño. El niño preferirá ser castigado a ser ignorado.

10.4.5. Coste de refuerzo

El coste de refuerzo (coste de premio) es una técnica que mezcla elpremio y el castigo. El coste de refuerzo tiene muchas variantes, pero

básicamente consiste en la entrega diaria de puntos que el niñopuede conservar o perder dependiendo de su comportamiento. Cadavez que el niño se comporta de forma inadecuada pierde una serie depuntos. Al final del día, podrá canjear los puntos sobrantes porpremios como: tiempo de ocio, actividades divertidas, caramelos,

juguetes, piezas de un avión para construir, etc. A cada uno de lospremios se le asigna un valor en puntos de forma que el niño puedeconseguir varios premios de menor valor o ahorrar sus puntos paraconseguir un premio de mayor cuantía.

La eficacia del coste de refuerzo ha sido confirmada por multitud deinvestigaciones, incluso parece ser más eficaz que la asignación depremios (refuerzos positivos) por el buen comportamiento. Sinembargo, el coste de refuerzo tiene un mensaje implícito negativoque hay que tener en cuenta. Veamos por qué es así.

En el refuerzo positivo, el adulto destaca las buenas conductas delniño y las premia. En el coste de refuerzo, el niño recibe una serie depuntos por la mañana (sin ganárselos) y los va perdiendo a medidaque se comporta inadecuadamente. En este caso, el adulto, a lo largodel día, se fija y destaca las conductas negativas del niño porquetiene que castigarlas retirándole puntos y no presta atención a laconducta positiva. El mensaje implícito del coste de respuesta es



negativo («lo has vuelto a hacer mal») por lo que la mayoría de losprofesionales se inclinan por aplicación de técnicas de otro tipo.

10.4.6. Práctica positiva

Consiste en pedir al alumno que realice la conducta una y otra vez ode forma exagerada. Los niños hiperactivos aumentan sus conductaspositivas si:

- Se les exige en la medida de sus posibilidades

- Se les premia por el esfuerzo realizado

- Pueden observar de alguna forma visible que han mejorado.

- Los niños hiperactivos disminuyen sus conductas negativas:

- Ante una conducta que aparece esporádicamente, se lescastiga de forma inmediata a su mal comportamiento sin muchopúblico y con un castigo lo más relacionado posible con la infraccióncometida.

- Ante una conducta que aparece con mucha frecuencia, seignoran la mayoría de sus conductas inadecuadas (o se les retira aotro cuarto solo unos minutos) y se les refuerzan inmediatamente

aquellas conductas incompatibles con la que deseamos eliminar.

10.5. LAS TÉCNICAS COGNITIVAS

Las técnicas cognitivas hicieron su aparición en el ámbito de laintervención de la hiperactividad infantil mucho más recientemente ysu eficacia, cuando se aplican asociadas a las técnicascomportamentales, ha sido probada en muchas investigaciones.Veamos algunas de las opciones:

1. Ofrecer modelos de conducta reflexiva con aplicación debuenas estrategias de solución de problemas. Se ha demostrado lainfluencia que los adultos y los compañeros tienen sobre la conductade los niños hiperactivos. Por este motivo no es de extrañar queresulte muy eficaz ofrecer a estos niños modelos de trabajo quemuestren conductas reflexivas, que verbalicen en voz alta buenasestrategias de observación y trucos para resolver problemascotidianos (Ridberg y col., 1971). Los niños imitan más aquellosmodelos de su mismo sexo y edad y no aquellos que lo hacen todobien, sino aquellos que cometen errores y aprenden a rectificar atiempo.



2. Técnicas para aprender a autoevaluarse correctamente: Losniños hiperactivos no son capaces de reflexionar sobre los aconteci-mientos que viven. Se podría decir que para ellos la vida es como unapelícula con los fotogramas sueltos. Cada momento es cada momentoy no está conectado necesariamente al anterior ni al posterior. Esta

visión, aunque un tanto exagerada, nos ayuda a entender situacionesde la vida diaria como la siguiente:

La profesora de pintura de Andrés le ha dicho DIEZ VECES que tengacuidado porque el tarro de los pinceles está en la esquina de la mesay se puede caer. Andrés mira y parece haberse enterado sinembargo, no se le ocurre quitar el tarro. A los cinco minutos, le da uncodazo y se rompe estrepitosamente contra el suelo. La profesora deAndrés le grita y le regaña por no haber hecho caso: «Te lo he dichoDIEZ VECES, ¿has visto?, ¡eres imposible!» Andrés mira el tarro roto

muy sorprendido y tras la regañina de su profesora se pone a llorar.

Andrés parece vivir la situación como algo no previsto, como si nohubiera oído las advertencias de su profesora con anterioridad. Elsuceso le causa asombro, perplejidad y una gran sensación de faltade control sobre los acontecimientos.

La próxima vez que la profesora de Andrés se encuentre en unasituación semejante deberá asegurarse de que su alumno le haescuchado y ayudarle a decidir qué puede hacer para que el tarro no

corra peligro. «Andrés será mejor que pongas el tarro en el centro dela mesa porque puede caerse».

Visto el ejemplo, es lógico pensar que si un niño hiperactivo tienedificultades para observar los acontecimientos que suceden a sualrededor y analizarlos, más difícil será todavía, conseguir que seacapaz de observarse a sí mismo, darse cuenta de sus propiasdificultades y analizar las posibles soluciones. Dos factores influyen:

1. La dificultad para reflexionar sobre lo que les sucede (son tan

inconscientes de sus virtudes como de sus dificultades).2. La dificultad para enfrentarse a la frustración que supone

aceptar esas dificultades, comprobar que «nada me sale bien»(puedo darme cuenta de que he cometido una falta en un partido defútbol, pero no quiero reconocerlo, me duele tener que aceptarlo).

Una de las tareas de los especialistas durante las sesiones detratamiento individual consistirá en enseñar al niño hiperactivo aautoevaluar su propia conducta (tanto la positiva como la negativa),autoevaluar sus estilos de aprendizaje (tanto los inadecuados comolos adecuados) y sus propios errores, asegurándose de ofrecerlearmas suficientes como para que esta toma de conciencia de sus



dificultades, sea productiva y no les conduzca a un empeoramientode su autoimagen.

La autoevaluación debe dirigirse hacia dos aspectos:

1. Una autoevaluación general de su comportamiento.

2 Una autoevaluación específica y objetiva de las tareasrealizadas durante la sesión.

La autoevaluación general del comportamiento del niño va apermitirle tomar conciencia de: aquellas cosas que hace bien(aspecto muy importante), de aquellas en las que tiene dificultad yde sus posibles soluciones. De este modo se comienza a implicar alniño en su propia rehabilitación.

El procedimiento básico de la autoevaluación será el siguiente:

1. En primer lugar, hacer junto con el niño, una lista de lascosas que se le dan bien. Los niños hiperactivos no reflexionan sobresus malas conductas y sus dificultades, pero tampoco sobre susbuenas conductas o sus virtudes. Es importante ayudarle a encontrarcosas positivas tanto en su comportamiento escolar, su rendimiento,su aspecto físico y su actitud hacia los demás.

2. Confeccionar una segunda lista de cosas que le cuesta hacer

como: esperar turno en la cola del comedor, preguntar en claselevantando la mano, no abandonar el asiento mientras trabaja,terminar las tareas, no protestar para ponerse a trabajar, noenfadarse cuando los demás no quieren jugar a lo que le apetece,reconocer haber cometido una falta en fútbol, no chinchar a loshermanos, hacer buena letra, etc.

Los niños hiperactivos tienen muchas dificultades para autoevaluarse,por una parte, porque no son lo suficientemente reflexivos y, porotra, porque no desean tener una imagen negativa de sí mismos. Se

debe procurar que las conductas sean propuestas por él ocontrastadas con la experiencia siempre analizándolas como unamigo en búsqueda de ayuda, sin entrar en juicios de valor.

3. Cuestionarse posibles soluciones para cada uno de losaspectos destacados en la lista anterior. Se debe intentar que el niñoproponga sus posibles soluciones y ayudarle a perfilarlas o adesecharlas si son incoherentes o irrealizables. Al mismo tiempo, esteapartado servirá para que el terapeuta proponga las técnicas detrabajo que pensaba utilizar para la intervención (autoinstrucciones,autorrefuerzo, entrenamiento en estrategias sociales, caligrafía...).Veamos el ejemplo de la figura 9.



Figura 9

LO QUE ME SALE MAL ¿QUÉ PUEDO HACER?

Me cuesta esperar tranquilo en la cola del

comedor

Me peleo con frecuencia en el recreo.

Me enfado cuando no me dejan jugar y mepeleo.

Mi letra es horrible.

Molesto a mis compañeros.

Se me olvidan los libros en casa.

Hago las fichas demasiado rápido, no me

paro a pensar.

Me cuesta estar quieto cuando estoysentado

Bajo a comer el primero o el último para

no tener que esperar tanto.

La profesora me anotará un punto cadavez que suba del recreo sin habermepeleado con nadie. Cambiaré los puntospor cromos al final del día.

Me llevaré las canicas al recreo y jugaré yo solo si no me dejan jugar.

Trabajaré despacio y, al terminar cada

ficha la profesora me prestará el rotu-lador fosforito para subrayar de colorlas frases mejor escritas.

Me sentaré en una mesa de grupodurante las actividades de grupo ytrabajaré en una mesa solo cuandotenga que hacer fichas.

Dejaré las cosas preparadas cada nocheen la silla que hay en la entrada de casa.Para eso pondré un horario detrás de lapuerta de mi cuarto. Mamá supervisarála mochila antes de cenar. Si todo estábien me pondré un punto. Si no estábien, no me sentaré a cenar hasta queesté todo y no habrá punto. Cuandoconsiga cinco puntos, mamá me regalaráun bolígrafo nuevo.

Aprenderé y utilizaré las autoinstruc-

ciones.

Aprenderé técnicas de relajación.

La autoevaluación general del comportamiento se realiza al comenzarla intervención para proponer los objetivos y presentar las actividadesque formarán parte del tratamiento, pero no finalizará en estemomento. La autoevaluación se irá completando a medida quetranscurra el año para que el niño no pierda el punto de referenciahacia dónde desea llegar, para que observe cuáles son los objetivos



que ha conseguido alcanzar, cuáles son los que debe modificar y quéconductas positivas nuevas ha descubierto.

Para plasmar todo este proceso de autoevaluación de la situacióninicial del niño, se sugiere elaborar un esquema, ampliado a un

tamaño que resulte cómodo para que el niño y el terapeuta puedanescribir.

La autoevaluación específica y objetiva de las tareasrealizadas en cada sesión va a permitir al niño adecuar susexpectativas a su rendimiento real.

El procedimiento a seguir será el siguiente:

1. El niño realiza una serie de actividades durante la sesión. Al

final de las mismas, el terapeuta le propondrá anotar cada una de lasactividades realizadas y valorar su ejecución en función de una escalade 0-5 puntos (0- fatal, 1- mal, 2- regular, 3- bien, 4- muy bien, 5-perfecto).

2. Las autoevaluaciones de cada actividad se realizarán de formaconjunta entre el terapeuta y el niño de modo que el primero puedahacer de modelo reflexivo de análisis para el niño.

3. Cuando el niño ha empezado a entender el modo de

autoevaluarse, el terapeuta le podrá premiar si considera que suautoevaluación ha sido correcta (es decir, si coincide con la situaciónreal vivida momentos antes).

Respecto a este importante apartado, sobre todo en lo que se refierea la autoevaluación inicial como toma de conciencia del niño de susituación actual, debemos hacer una serie de puntualizaciones. Sibien el proceso es adecuado y muy útil, no todos los niñoshiperactivos se encuentran preparados desde un principio para esta

fase de autoevaluación, autoconcienciación del problema y puesta enmarcha de soluciones reparadoras. Sólo los niños mayores, con unabuena capacidad cognitiva y una autoestima no muy deterioradapueden iniciar su tratamiento con una autoevaluación exhaustiva deeste tipo. Algunos niños hiperactivos mayores, aunque con un buennivel cognitivo, presentan un deterioro significativo de su autoestima,es decir, no se gustan, se sienten frustrados ante la mínimacontrariedad, viven como una crítica cualquier referencia a su malcomportamiento o a cualquier error cometido aunque éste sea debidoal azar y no a la falta de eficacia. Con estos niños no es convenientecomenzar por una autoevaluación exhaustiva que resuma susituación actual. Es preferible hacerles tomar conciencia de lo quehacen bien y comenzar la intervención aprovechando la mejora en



algunas conductas para plantear una situación específica delproblema y sus posibles soluciones. Para estos niños sentarse y haceruna lista de lo que «no me funciona» resulta demasiado frustrante.

En estos caso, y para los niños más pequeños (entre 4 y 6 años) o

para niños con un cuadro de Déficit de Atención con Hiperactividadgrave se procederá de la misma manera. Una autoevaluación de lasconductas positivas y la introducción de las técnicas necesarias paramodificar poco a poco las negativas. Una vez modificada la conductanegativa se puede realizar una autoevaluación de lo que antes nosabía hacer y de lo que ahora ya ha conseguido.

Los niños llegarán, de este modo, al mismo punto: la autoevaluación,pero «a toro pasado» de sus malas conductas, con lo que lasensación de mejora y gratificación será mucho mayor.

10.5.1. Entrenamiento para atribuir de forma adecuadalas consecuencias de los éxitos o los fracasos

Los niños hiperactivos suelen atribuir sus fracasos y su malcomportamiento a factores externos y los éxitos a factores internos.Si se le pregunta a un niño hiperactivo por qué cree que saca malasnotas, no suele contestar que es debido al poco rato que dedicó alestudio, a que no tenía buena base, a que tuvo fallos de atención o aque le aburría estudiar (factores internos), sino que es mucho más

probable que conteste que el profesor le tiene manía, que el examenera demasiado difícil, que no tuvo tiempo, que no se lo habíanexplicado en clase o que el niño de atrás no dejaba de molestarle(factores externos).

Atribuir los fracasos a los demás y los éxitos a uno mismo es unaforma de proteger la propia autoestima («no ha sido culpa mía»),pero que implica una absoluta falta de control sobre losacontecimientos que me atañen («yo no puedo cambiarlo»).

El reconocimiento de cierto grado de responsabilidad en una conductaes un requisito previo para su modificación. Poco puedo mejorar mirendimiento si pienso que la causa de mis malas notas es que elprofesor me tiene manía, que la materia es muy difícil o que memolestan los compañeros. Todos estos acontecimientos están fuerade mi control. Sin embargo, si considero que he estudiado poco, queno entiendo las explicaciones o que no he prestado suficienteatención, está en mi mano la solución al problema: mejoraré siconsigo estar más atento, dedicar más horas al estudio o pedir quealguien me explique lo que no entiendo.

Por este motivo, es muy importante asegurarnos que el niño atribuyelas causas de sus buenas o malas conductas de una forma adecuada.



Para ello aprovecharemos el momento en que realizamos laautoevaluación de la sesión a la que nos referíamos en el apartadoanterior.

Como en el caso de la autoevaluación inicial, este proceso de

autoevaluación de las actividades resulta conflictivo en niños muypequeños o en aquellos niños mayores con baja autoestima. Cuandoun niño muestre mucho rechazo a hablar de sus propios errores, noconviene presionarle. En estos casos reforzaremos su autoimagenpositiva sometiéndole a muchas experiencias de éxito asegurado,trabajando, por ejemplo, sobre tareas sencillas o que se le dan bien ysólo de vez en cuando, incluiremos una dificultad que «autoevaluar».De esta forma trataremos de aumentar la tolerancia a la frustración.Una vez que el niño haya aceptado una corrección entre diez aciertos,le someteremos a dos correcciones entre diez aciertos y así

sucesivamente.

10.5.2. Utilización de autoinstrucciones para aprender apensar

Además de servir para comunicar ideas y sentimientos, una de lasfunciones del lenguaje es la de ayudarnos a regular nuestra conductay organizar nuestro pensamiento. Lo vemos reflejado cuandoobservamos el modo en que los niños utilizan el lenguaje a lo largode sus primeros años. Es frecuente descubrir a un niño menor de dos

años y medio hablándose a sí mismo mientras señala un enchufe yrepite lo que tantas veces oyó decir a su mamá:: «Javi no toques».Cuando actúan así, los niños de esta edad no hablan para los adultos,sino para sí mismos, organizando su pensamiento y ayudándose, deeste modo, a integrar las normas y a regular su propia conducta.

Un poco más tarde, a los 4 años aproximadamente, podemosescucharles parlotear sin cesar como si les resultase imposiblemantenerse en silencio. Los niños de esta edad necesitan oír suspropios pensamientos, no son todavía capaces de jugar con su «voz

interior» como lo hacemos los adultos cuando imaginamos, porejemplo, una conversación o planeamos qué vamos a hacer en laspróximas horas. Con la madurez de los 5 y 6 años, este lenguajeexterno comienza a internalizarse. Los niños de esta edad pueden

jugar con sus muñecos en silencio la mayor parte del tiempo yvocean sólo en aquellos momentos en los que la emoción del juegoles impide mantener el lenguaje encubierto («¡ven aquí maldito!»,«¡toma, te maté!»...). A medida que nos hacemos adultosperfeccionamos nuestra capacidad para automatizar e interiorizar eselenguaje hasta el punto de que, en muchas ocasiones, no somosconscientes de que pensamos utilizando palabras. Sólo cuando unadulto se encuentra con una dificultad importante vuelve al recursomás primario de hablarse a sí mismo en voz alta. Si compramos un



vídeo nuevo, por ejemplo, es probable que acabemos leyendo lasinstrucciones en voz alta y que las repitamos como guía de nuestraacción: «¡A ver!, este cable donde pone "video-in" ¿dónde está?,esto... sí, eso es aquí. ¿Ahora qué? Aquí dice poner el cable en... ¡Ah,sí!, ahora éste...».

Los niños hiperactivos como todos los niños utilizan el lenguaje pararegular su conducta y ordenar su pensamiento, sin embargo, noparecen ser tan hábiles como los niños reflexivos. Los niñoshiperactivos piensan de forma impulsiva, saltándose muchas fases delproceso que son necesarias para resolver una situación con eficacia.Veamos algunas de ellas:

- Observar;

- Recoger toda la información;

- Analizar la información;

- Desechar la información innecesaria;

- Trazar un plan de acción;

- Tantear todas las posibilidades de respuesta;

- Predecir las posibles consecuencias de cada respuesta;

- Tomar una decisión;

- Comprobar el resultado, felicitarse si ha sido positivo;

- Preguntarse en qué momento se ha fallado;

- Reanalizar la situación;

- Reanalizar las posibilidades de respuesta, etc.Algunos niños hiperactivos procesan de forma impulsiva: reciben lainformación (en muchas ocasiones incompleta), respondenintuitivamente sin reflexionar y se frustran cuando los resultados noson satisfactorios. Otros niños hiperactivos, aquellos cuyasintomatología recae principalmente en dificultades de atención,procesan la información de forma lenta y desorganizada, carente deestrategias eficaces.

Para ayudar a frenar y organizar el pensamiento de estos niñosimpulsivos, el Dr. Meichenbaum (1974) consideró necesario pedirlesque verbalizaran en voz alta sus pensamientos para después



ayudarles a organizarlos siguiendo una serie de pasos que denominóautoinstrucciones. Las autoinstrucciones suponen una guía paraayudar al niño a pensar de forma reflexiva sin saltarse ningún pasoen el proceso. Los pasos o autoinstrucciones de Meichenbaumsufrieron muchas modificaciones hasta convertirse en instrucciones

generales que pudieran ser aplicadas a todo tipo de problemas:

PRIMER PASO: Debo saber ¿qué es lo que tengo que hacer?

SEGUNDO PASO: ¿Cómo lo voy a hacer? Estableceré un plan de acción.

TERCER PASO: Recordaré y diré en alto «tengo que estar muy atento y vertodas las posibilidades de respuesta».

CUARTO PASO: Daré la respuesta.

QUINTO PASO: Evaluaré el resultado y diré:

Si es correcto:«¡Me ha salido bien!, ¡estupendo soy genial!»

Si no es correcto: «¡Vaya!, ¿porqué me ha salido mal?» (para responder a estapregunta deberé analizar en qué paso he fallado). « ¡Ah!, ¿fue por eso?, bueno,ahora que lo sé ¡la próxima vez me saldrá mejor!»

El quinto paso de las autoinstrucciones de Meichembaum, el paso de

la autoevaluación, tiene especial importancia dado que los niñoshiperactivos dependen demasiado del refuerzo y de la aprobación delos adultos, suelen frustrarse con mucha facilidad y no aprenden desus errores. Con este quinto paso, enseñamos a los niños a felicitarsea sí mismos si el resultado es correcto y a analizar el error cometidoen busca de una nueva estrategia de acción si el resultado esincorrecto. De este modo evitamos que aparezcan sentimientos deindefensión tales como: «ya está, ¿lo ves?, nunca me sale nadabien», «soy tonto» o «¡bah! esto no sirve para nada!». Alacostumbrar al niño a buscar el origen de sus fallos, le estamosproporcionando un arma que le permitirá enfrentarse en el futuro, yde forma más positiva y útil, a tareas semejantes.

Tras aplicar durante muchos años los pasos (autoinstrucciones) pro-puestos por Meichenbaum, Isabel Orjales ha añadido un paso másconsiderado previo a los ya mencionados. Este primer paso haríahincapié en que el niño centre su atención en el material sobre el queva a trabajar y podría formularse del siguiente modo «Antes de hacernada digo todo lo que veo». Este paso permitiría entrenar a los niñosa observar y analizar el material con el que van a trabajar antes deque sepan lo que deben hacer con él. Los niños hiperactivos, cuando

realizan una ficha aplicando las autoinstrucciones, suelen acelerarse ytratan de leer rápidamente la información que les permite contestar a



la primera de las autoinstrucciones de Meichenbaum (¿qué es lo quetengo que hacer?). Durante este proceso tienen dificultades parapararse a observar el material que se les presenta tal y como loharían los niños reflexivos («le echo un vistazo y luego veo qué debohacer»). Suelen saltarse información relevante para la comprensión

de las instrucciones de la tarea. Este primer paso «Antes de nadadigo todo lo que veo» les permite frenar la impulsividad y observardetenidamente la tarea que posteriormente tendrán que comprender.

¿Cómo puede el terapeuta modelar este paso? Se realizará delsiguiente modo, el terapeuta primero y el niño en sucesivos ensayosdeben mencionar todo, absolutamente todo, lo que ven en la hoja(hasta el número de página, el autor, una mancha, etc.). De estaforma, un poco pesada en un principio, el niño llega a automatizar lafase de tal modo que en cuanto se le presente un material nuevo,

automáticamente dará una visión general y detallada de qué es ycómo es aquello con lo que deberá comenzar a trabajar.

El entrenamiento en autoinstrucciones requiere, como hemos visto,que el niño aprenda los pasos anteriores verbalizando una fraserelacionada con cada uno. Para el proceso de instrucción esaconsejable seguir los siguientes pasos:

Primera fase: el niño toma conciencia de que de formainconsciente, a veces utiliza pasos para realizar las tareas:

1. En la primera sesión el terapeuta presenta al niño una tareade cierta complejidad y le pide que la realice.

2. Mientras el niño procede el terapeuta irá tomando nota delos pasos que el niño va realizando, las rectificaciones, las tomas dedecisión, etc.

3. Finalizada la tarea se corrige y se rectifica si es necesario.

4. Se pide al niño que especifique, qué pasos le sugeriría a otroniño que diera para que resolviera una tarea semejante sin cometerningún fallo. Se hace una lista con los pasos que proponga.

5. Se muestra al niño la lista de todos los pasos que hemosvisto que ha dado él mientras realizaba la tarea y se compara con lalista de los pocos pasos que él ha anotado para el otro niño. Se lehace tomar conciencia de que muchos de los pasos que utilizamospara resolver una tarea, son automáticos (apenas nos damos cuentade que los aplicamos) pero no por ello menos importantes. A partirde este momento se le propondrá una forma de reconocerlos yutilizarlos: las autoinstrucciones.



Segunda fase: proponemos al niño las autoinstrucciones.

Mostramos las imágenes que representan las autoinstrucciones ydecimos:

«Estos dibujos representan pasos para solucionar tareas».Explicamos luego qué significa cada una y le pedimos al niño que lasresuma en una expresión que escribiremos debajo.

Tercera fase: El terapeuta realiza una tarea sencilla aplicando lasautoinstrucciones. Se trata de que el terapeuta haga de modelo parael niño, así que debe realizar la tarea sin olvidar mencionar cada unode los pasos y analizando de forma reflexiva toda la información,tomando decisiones de forma adecuada, analizando los pros y loscontras, etc.

Cuarta fase: El niño realiza la tarea mientras el terapeuta vadiciendo cada uno de los pasos

Quinta fase: El niño va diciendo cada uno de los pasos mientrasrealiza una tarea similar. En este momento el niño comenzará aaburrirse porque mencionar los pasos cada vez, resulta una tareaardua y pesada. El terapeuta puede reforzar con puntos su utilización(por ejemplo, si no olvida decir ninguno.)

Sexta fase: El niño susurra las autoinstrucciones al realizar cualquiertarea.

Séptima fase: Se generaliza su utilización adaptándolas a todo tipode tareas.

Octava fase: Se generaliza la utilización de las autoinstrucciones alos deberes de casa. Los padres deben recibir el entrenamientoadecuado.

Se reforzará con puntos la utilización de las autoinstrucciones durantecualquier tarea.

Novena fase: El niño trata de utilizar las autoinstrucciones en el aula

Una vez que el niño domine su práctica, acompañará a su terapeutapara presentar las autoinstrucciones a la clase y realizar un ejerciciode su aplicación con todo el grupo.

Posteriormente, se colocarán los dibujos de los pasos de lasautoinstrucciones en la pizarra para que todos puedan fijarse enellos.



Décima fase: El niño piensa las autoinstrucciones mientras realiza latarea (autoinstrucciones encubiertas)

Aunque en un principio resulta una técnica lenta y laboriosa, laaplicación de autoinstrucciones ha tenido mucho éxito para reducir la

impulsividad del niño hiperactivo y representa el marco perfecto paraenseñar al niño estrategias específicas de solución de problemas.

10.5.3. Entrenamiento en estrategias de solución deproblemas

Cada tarea requiere un tipo de estrategias de análisis y solución deproblemas. Utilizando el marco de las autoinstrucciones, el terapeutapodrá aprovechar el segundo paso: ¿Cómo lo voy a hacer? paraenseñar estrategias específicas para cada tarea. De este modo, el

niño aprenderá, tal y como hemos visto antes, unas estrategiasgenerales que le servirán para abordar cualquier problema y unasestrategias específicas para cada tarea en cuestión, por ejemplo, parabuscar las diferencias entre dos dibujos, para resolver un laberintosin meterse en callejones sin salida, para hacerse amigos, pararecuperar un juguete que le han quitado, para entender un problemade matemáticas, etc. Algunas de estas estrategias se relatan en losúltimos apartados del manual.

10.6. EL PAPEL DEL PROFESOR

Es sabido que el profesor determina la evolución de cualquier niño nosólo en el sentido académico, sino también en el terreno afectivo. Losprofesores desempeñan para los niños pequeños un rol semejante alde un segundo padre o madre. Por este motivo ven en él o ella unmodelo a contrastar con el familiar, una nueva fuente de autoridad (ala que aceptar o contra la que enfrentarse), un nuevo punto dereferencia sobre su escala de valores y un nuevo reflejo de su propiaimagen.

Del profesor depende:- Que sea detectado a tiempo el cuadro de Déficit de Atención

con Hiperactividad. Por lo general a los profesores les cuesta menosque a los padres percatarse de que las cosas no van bien, puesto quetienen como punto de referencia al resto de los niños del grupo.

- La forma en que los padres van a entender y aceptar lasseñales de alerta del profesor. Un profesor debe ser lo más objetivo yriguroso posible en el momento de dar la información a los padres,relajando la angustia si ve que es desmedida y alertando si los padresparecen quitar demasiada importancia al problema.



- La mejora del comportamiento del niño en el aula.

- El control de los efectos negativos que el comportamiento delniño pueda tener sobre los demás alumnos del curso, sin culpabilizaro estigmatizar a ninguno.

Para ello debe:

- Asesorar a los padres para que busquen ayuda.

- Informales de los progresos de su hijo y sugerir pautas deactuación comunes para el colegio y la casa.

- Solicitar a los padres información del especialista y ponerse encontacto con él para un trato más directo si éste es necesario.

- Conocer y aplicar técnicas cognitivas y comportamentales enel aula de forma que maximice el rendimiento del niño y mejore suconducta en el centro escolar.

- Ayudar a generalizar lo que el niño ha aprendido en lassesiones individuales a la situación de aula utilizando lasautoinstrucciones, las estrategias, por ejemplo, como marco dereferencia para todos los niños.

- Adecuar las exigencias al nivel del niño.

- Favorecer la mejora de la autoestima y el autocontrol.

Para realizar su labor el profesor necesita:

- Un diagnóstico temprano de la situación en que se encuentrasu alumno/a (a partir del informe del psicopedagogo y el neurólogo).

- Información clara de qué es el Trastorno por Déficit de

Atención con Hiperactividad (información que puede recoger de losespecialistas y de libros sobre el tema).

- Información sobre el grado de afectación de su alumno/a (quéconductas deben modificarse, el nivel académico que tiene, el nivelde atención que puede prestar a una tarea concreta, si puede exigirleque trabaje 15 min. o 1 hora, etc.).

- Tener presente que el problema tiene solución y que laevolución del niño depende en gran medida de su actitud y de lacolaboración de los padres.



- Disponer del asesoramiento adecuado sobre la mejor formade generalizar algunas técnicas empleadas en el tratamientoindividual al aula (a través del contacto continuado con elpsicopedagogo).

- Recibir instrucción directa sobre el tratamiento general delniño y específica sobre las pautas de actuación para el aula(mantener correspondencia con el psicopedagogo, contándolesituaciones concretas para que se analicen si las respuestas fueronlas adecuadas al momento).

- Colaborar con el neurólogo en el registro del comportamientodel niño durante la toma de la medicación con el fin de ajustar ladosis adecuada. Los neurólogos recetan un tipo de medicación paraestimular la atención del niño y controlar su conducta. Al tratarse de

estimulantes los especialistas solo recetan las dosis necesarias paraque el niño pueda mantener la atención durante la jornada escolar.Por este motivo de poco sirve que los padres intenten valorar lasmejoras en la conducta del niño. Ellos no pueden objetivar lasmejoras producto de la medicación porque cuando el niño está encasa los efectos de la medicación han desaparecido. El profesorpuede aportar información muy valiosa valiéndose de un sencilloregistro siguiendo una escala de 0 a 2 puntos:

0: No está más inquieto que el resto de los niños de la clase. Se centra y trabaja.1: Se encuentra algo inquieto. Le cuesta centrarse.2: Se encuentra muy inquieto. Se levanta o molesta en clase. No se centra.

Para hacer el registro más fácil, el profesor puede utilizar el mismohorario de clases. El profesor valorará cada clase o cada tiempo detrabajo según la escala 0,1 ó 2 y la entregará a los padres al final dela semana. Es conveniente que el registro se encuentre de formadiscreta en la mesa del profesor para que pueda ser valorado portodos los profesores en el caso de que el niño tenga varios.

En el caso de que el profesor no cuente con la ayuda de los padres ode un equipo especializado, el contenido de este libro le servirá deorientación para abordar los problemas concretos del aula. Debemosrecordar que la labor del profesor se debe ceñir a la problemática quemanifiesta el niño en el aula. Por supuesto que si los padrescolaborasen la mejoría sería espectacular, pero en el caso de que nosea así, hay muchas cosas que el profesor puede modificar en el casode la conducta específica del aula.



10.6.1. Estrategias y técnicas para facilitar la labor delprofesor en el aula

A continuación comentaremos algunas técnicas de eficacia probadapara mejorar la conducta y el rendimiento de los niños hiperactivos o

no en el contexto de un aula. Pero antes de comenzar quisierarepasar con los profesores algunas pautas generales para enfocar eltrabajo en la clase. Recordaremos los siguientes aspectos:

Para cada una de las conductas que quieras cambiar entu alumno trata de utilizar el mayor número deaproximaciones diferentes al problema. Por ejemplo, si tualumno no termina las tareas, puedes premiarle por hacerlo (másadelante comentaremos cómo), pero también puedes asegurarte eléxito si adaptas el entorno (le sitúas cerca de tu mesa para poder

reforzarlo a menudo cuando trabaja, le permites que ocupe una mesaaislada y contra la pared para los momentos que requierenconcentración), puedes, además, adaptar la exigencia de la tarea asus posibilidades de atención y concentración modificándola opidiéndola que la realice por partes y que la enseñe más frecuente-mente, puedes, también, ponerle un límite en caso de que remolonee(la fichas no terminadas se llevan a casa y se terminan allí), puedesprestarle atención sólo en los momentos en que está concentrado(acariciándole la cabeza o parándote en su mesa y sonriendo), etc.Recogemos a continuación algunas nuevas ideas, pero recuerda:

varias estrategias combinadas surten mejor efecto.

Retira la atención ante malas conductas cuando éstas seproduzcan con mucha frecuencia y refuerza (premia) conatención las contrarias (por ejemplo, ignórale cuando se levantepara llamar tu atención y acércate a mirar lo que hace cuando estétrabajando).

Plantea las normas de clase para todos, no sólo para elniño hiperactivo («no se puede correr por el pasillo, el que corra

tendrá que entrenarse y deberá recorrer el pasillo andando despaciocinco veces»).

Trata de evitar aquellas situaciones que sabes que elniño hiperactivo no puede controlar, por ejemplo, evita lasesperas en la cola del comedor (puede bajar el último o el primerodurante un tiempo) o pídele que deje los juguetes que ha traído decasa en su cajonera hasta la hora del recreo (realmente se olvidaráde tu amenaza de castigo y jugará con ellos una y otra vez).

Recuerda que no puedes cambiar todas sus conductas almismo tiempo. Comienza por cambiar las menos difíciles demodificar, bien porque son claras y sencillas o porque dependen sólo



de ti, no de sus padres. Entre las conductas sencillas elige las que sumodificación sea más palpable, las más «vistosas». Esa mejoríallevará a otras.

Tan importante es adaptar la tarea a un niño como

programar un sistema de registro para que éste compruebe deforma visible que mejora. Si quieres modificar una conducta debesdesmenuzarla en pasos pequeños y reforzar cada uno de ellos. Alfinal conseguirás la conducta completa (por ejemplo, comienza porreforzarle que termine cada pregunta de una ficha, después le podrásexigir que además lo haga con buena letra y más tarde que elcontenido sea también correcto).

Evita la competición de unos niños con otros. No beneficiaa nadie. En todo caso, la clase compite con el profesor.

Para evitar lo abstracto e indefinido de unas pautas generalesrecogemos a continuación algunas técnicas y ejemplos de suaplicación.

10.6.2. Modificar las condiciones del ambiente del aulapara favorecer la concentración en clase.

De todas las técnicas a utilizar comenzamos por la más fácil de llevara la práctica y por aquella que quizá nos proporcione una mejora más

inmediata. Nos referimos a las modificaciones en el espacio,distribución de los muebles, localización de pupitres, etc., que puedenfavorecer el cambio de conducta del niño hiperactivo.

Veamos algunas recomendaciones:

1. El niño hiperactivo debe tener la posibilidad de trabajar soloen un pupitre aislado cuando necesite realizar tareas que requieranconcentración. Si nuestra clase tiene las mesas agrupadas, debemosconsiderar la posibilidad de tener 5 mesas sueltas para los niños que

necesiten un entorno libre de distractores. Si es viable podemosbrindar al niño la posibilidad de ser él el que decida cuándo ponersecon sus compañeros y cuándo trabajar solo. Esta medida nos evitaráproblemas de relación con los compañeros, llamadas de atención y,sin duda, aumentará el rendimiento académico.

2. El pupitre debe situarse cerca de la pizarra en un lugar librede distractores (si está en la primera fila tiene mejor visibilidad ymenos distractores).

3. Si situamos al niño hiperactivo cerca de nuestra mesapodemos controlarle mejor, no con la intención de decirle que trabajecuando se distrae (sería prestarle atención cuando la conducta es



incorrecta), sino para tenerlo más cerca para poderle animar cuandotrabaja bien, una sonrisa, una caricia, un «ven y enséñame lo bienque te está saliendo la letra», etc.).

4. Utilizar una carpeta abierta y colocarla de pie sobre la mesa

a modo de pantalla mientras trabaja puede ser una alternativa paramomentos en los que no son muy factibles los cambios.

5. Situar en la clase un cesto para meter los juguetes a primerahora de la mañana hasta la hora del recreo, evitará que tenga latentación de jugar con ellos durante la clase.

6. Permitir al niño escuchar de pie cuando ya se ha caído de lasilla tres veces puede darle un respiro a su necesidad de moverse.

7. Nombrarle encargado de cerrar la clase a la hora del recreopuede evitar que empuje en la fila para ser el primero porque tieneque salir forzosamente el último para cerrar con llave.

8. Asegurarnos de que adquiera la costumbre de vaciar sumochila en el pupitre cuando llega y de tener una buena cinta en elanorak, evitará paseos innecesarios a por material o a colgar elabrigo caído.

9. Colocar un cartel en la pared donde pueda pintarse puntos o

estrellas cada vez que termine una tarea, además de funcionar comoun registro de buena conducta que aumentará el rendimiento delniño, le permite levantarse y dar un paseo que le ayudará después aconcentrarse mejor y mantenerse otro buen rato sentado. Sicolocamos un papelito en el pupitre no necesitará moverse y comonecesita hacerlo más a menudo que los demás, acabará buscandoalguna excusa poco aceptable para «estirar las piernas».

10. Prohibir estuches sofisticados ayudará a reducir ladistracción.

11. Tener fichas de laberintos, sopas de letras, de colorear, derazonamiento lógico, etc., en la clase para los niños que terminanmás pronto, nos permitirá tener a los rápidos controlados y motivar alos lentos para que terminen.

Además de estos mecanismos de adaptación podemos adaptar lastareas a su capacidad de atención y tolerancia emocional (la mayoríade estos niños se frustran enseguida con el trabajo intelectual) sinnecesidad de hacer programaciones especiales. Veamos cómo.



10.6.3. La estructuración de la tarea en tiempos cortospara ayudar al niño a terminar las tareas.

La mayoría de los profesores se quejan de que los niños hiperactivosno terminan las tareas que se les encomiendan. Su rendimiento en

clase es muy desigual, rinden bien un día y al otro parece que hannacido cansados. Por lo general, el niño hiperactivo no termina lastareas porque el esfuerzo que debe realizar para concentrarse en eltrabajo no se ve recompensado por el profesor con la suficientefrecuencia. Por ejemplo, en una clase de segundo de primaria, elprofesor encarga a los niños una tarea de cuatro preguntas. Por logeneral, esperará que los niños trabajen media hora tranquilosmientras él se dedica a corregir. A medida que los niños vayanterminando les felicitará por el trabajo cumplido. El niño hiperactivo,por lo general, no puede aguantar con facilidad 30 minutos

concentrado, comenzará la tarea y al llegar a la mitad se distraerá. Alfinal, no sólo no recibirá el refuerzo como lo demás (él no haterminado) sino que, por el contrario, el profesor le habrá llamado laatención por estar fuera de su sitio o por estar distraído. Los niñoshiperactivos, necesitan refuerzos más frecuentes en consonancia consu capacidad de concentración. ¿Cómo solucionar este problema?¿Cómo reforzar a un niño hiperactivo cada 10 minutos en una clasede 30 niños? La siguiente opción resulta muy sencilla.

El profesor entrega una tarea de, por ejemplo, cuatro preguntas a

todos los niños de la clase y les indica que cuando terminen la dejenencima de su mesa. Al niño hiperactivo, sin embargo, le indicará queuna vez que termine LA PRIMERA PREGUNTA acuda a su lado amostrársela. De este modo, el profesor está:

- Ajustando la demanda a la capacidad de atención del niñohiperactivo. Para él concentrarse lo suficiente para terminar laprimera pregunta es una exigencia accesible.

- Está motivando al niño, puesto que terminar una sola

pregunta es tan asequible que no se demorará su inicio y tratará determinarla pronto porque sabe que ése es un objetivo a su alcance.

- Está, además, permitiendo que el niño dé salida a sunecesidad de movimiento. Al tener que acudir a la mesa del profesorel niño puede levantarse y desahogarse, favoreciendo laconcentración en los momentos en que está sentado.

- Además está reforzándole (prestándole atención) con mayorfrecuencia y por el trabajo terminado (aunque sólo sea una parte delmismo). Cada vez que acude a la mesa el profesor le felicita por eltrabajo realizado, le da consignas sobre cómo debe ejecutar la



siguiente pregunta y le recuerda que cuando complete las cuatropreguntas recibirá un punto.

Una vez que el niño ha terminado la primera pregunta, se le anima arealizar la segunda, después de mostrarla, la tercera y así

sucesivamente. De este modo, es muy probable que el niño terminelas tareas incluso en el mismo tiempo que los demás niños. Con lamejoría del niño, el profesor podrá encargar más de una preguntacada vez. De este modo, para el mismo premio (la felicitación delprofesor por el trabajo cumplido) se asocia cada vez una mayorexigencia de trabajo personal.

Cuando se trate de niños muy pequeños, puede recortarse la ficha demodo que se entregue una parte de la misma cada vez. Puede que aestas alturas, alguno de nuestros lectores esté pensando que esta

actividad requiere demasiada atención individualizada y que, en susituación de aula, no puede permitirse tanta dedicación. No obstante,nos sorprendería saber la cantidad de tiempo y dedicación individualque tenemos con estos niños mientras les regañamos, les decimosque repitan la ficha, les ayudamos a buscar su carpeta perdida, lesrecordamos las normas, impedimos que se peleen con los de al lado,y les damos constantes toques de atención para que vuelvan a latarea. Háganos caso, pruebe a cambiar el sistema. Producirá susfrutos. Recuerde que puede costarnos una semana que un niño de 5años se aprenda a vestir solo, pero después, no tendremos que

dedicarle tanta atención a este tema.

Esta técnica se puede completar con la siguiente.

10.7. LAS TÉCNICAS COMPORTAMENTALES APLICADAS AL

AULA

El profesor que domina la aplicación de técnicas comportamentalesen el aula suele tener menos problemas de organización y control delas condiciones de aprendizaje.

Recomendamos repasar estos apartados, pero añadimos acontinuación algunos consejos específicos para el aula.

10.7.1. Los premios

Para que las conductas positivas de los niños aumenten (trabajarsentado, no cometer errores, jugar sin pelearse, etc.), los profesoresdeben buscar formas de recompensar a sus alumnos. Lasrecompensas materiales no son aconsejables en el contexto del aula.En primer lugar, porque las recompensas sociales, como la felicitacióndel profesor o de los compañeros, y la satisfacción del trabajo bienhecho suelen ser suficientes para incrementar estas conductas y son



mucho más naturales. En segundo lugar, porque la cantidad de chicosno permite costear al profesor tal cantidad de refuerzos.

El profesor tiene, básicamente las siguientes recompensas a sualcance:

Los privilegios de clase (borrar la pizarra, quedarse a recogercon el profesor, etc.) deben utilizarse para situaciones especiales ypuntuarse a elección del profesor: un niño que lleva esforzándosemucho tiempo y que un día consigue un rendimiento especial, otroque se siente marginado, aquel que debe ser motivado esta mañanapara que cambie de actitud, otro que está pasando por un mal tragoemocional (una operación de su madre, el divorcio de sus padres, elrechazo de los compañeros, etc.). No es aconsejable utilizar estosprivilegios como premio a una conducta que requiera un entrena-

miento prolongado para un niño que gane determinados puntos portrabajar. Son muchos los niños que conseguirán portarse bien ypocos los privilegios a repartir. Por ejemplo, si Javi consigue 10puntos por esforzarse en la letra y desea canjear esos puntos paraser «encargado de borrar la pizarra» puede encontrarse con que haymás niños que han elegido ese mismo premio y que deberá esperarmás de un mes para poder satisfacerlo. El profesor debe utilizar estasactividades no como premios sistemáticos, sino como premios«comodín» que sirvan para reforzar comportamientos puntuales en elaula.

La atención del profesor es uno de los refuerzos másdeseados por todos los niños, hasta el punto que muchos de ellosprefieren portarse mal para que el profesor les dedique una atenciónespecial («cada vez que me dice que me siente, mi nombre resuenaen toda la clase y si no lo hago, todos levanta la mirada hacia mí, esosiempre es mejor que pasar desapercibido»). Si el profesor ignora lasmalas conductas y está atento a prestar atención a las buenasconductas, sus alumnos mejorarán notablemente.

Algunas formas de reforzar con atención pueden ser: decir a unalumno que venga a enseñarnos la tarea cada vez que termine unejercicio, una sonrisa o un guiño de aprobación a un chico que estátrabajando, poner las manos en los hombros de un chico que estáatendiendo mientras explicamos, unas palabras de aliento por lamañana antes de empezar a trabajar, una charla en privado,interesarnos por lo que está haciendo, pararse a observar el trabajoque está realizando un niño mientras paseamos por la clase, etc.

Los puntos individuales. Los puntos permiten que el niñoobserve cómo va consiguiendo un objetivo que antes le costabamucho esfuerzo. Los puntos permiten al profesor reforzar másespecíficamente las conductas de los niños. En el caso de la situación



del aula, los puntos no pueden ser canjeados por premios materiales(el profesor se arruinaría y organizarlo sería una locura), pero sípermiten un refuerzo indirecto si el profesor comunica con una nota alos padres el número de puntos que ha conseguido un niño. De estaforma, el niño obtiene una recompensa y el profesor no se complica

la vida. Los casos prácticos que recogemos al final ilustran mejor elmodo de llevarlo a cabo.

Los puntos de grupo. Para simplificar el cumplimiento dealgunas conductas podemos plantearnos premiar al grupo por sucomportamiento general. Los puntos de grupo sólo se ganan si todoel mundo colabora. Si el grupo tiene problemas para conseguir queun niño participe positivamente, debemos ofrecerle estrategias paraque todos le ayuden a conseguirlo. Los puntos de grupo conseguidosse pueden canjear por actividades sencillas al gusto de todos: una

hora para jugar con plastilina, poder traer comics una tarde para lahora de lectura, 30 minutos contando chistes, una hora en elgimnasio haciendo juegos que favorezcan la colaboración, una horade baile y música, una minifiesta con patatas y coca-cola sin cafeína,una película de vídeo, un fin de semana sin deberes, una hora detaller de teatro, etc.

Los puntos de grupo suelen ser útiles para:

- Conseguir que respeten el turno de palabra en una asamblea.

Los alumnos deben recordarse unos a otros que hay que levantar lamano y respetar al que está hablando. Si han procedidocorrectamente el profesor puede anotar en un cartel un punto degrupo que será canjeado por una actividad que les guste a todos.

- Conseguir que todos estén preparados con el equipo degimnasia puesto antes de que termine de sonar una canción.

- El compromiso de jugar un día chicos y chicas mezclados.

- Silencio absoluto y seguir trabajando cuando entra otroprofesor a hablar con el titular de la clase.

- Seguir trabajando en silencio cuando se quedan un momentosolos mientras el profesor se ausenta de clase.

- Para cada sesión de entrenamiento de «silencio absoluto»durante 5 minutos mientras realizamos una actividad (por ejemplo,pintamos).

- Bajar las escaleras ordenadamente y sin peleas.



- Una copia del cuento que inventé para que cada compañerose lo lleve a casa.

Para que las conductas negativas desaparezcan el profesor tambiénpuede utilizar: el tiempo fuera de refuerzo positivo, la

hipercorrección, la retirada de atención del profesor y aplicar uncastigo que sea una consecuencia negativa de la conducta.

10.7.2. El tiempo fuera de refuerzo positivo

El tiempo fuera de refuerzo positivo es una técnica de control de laconducta que sirve para eliminar todos aquellos comportamientosnegativos que están motivados por el deseo del niño de llamar laatención del profesor. En este caso, el niño se porta mal porquerecibe un premio: la atención del profesor y de los compañeros

(aunque esta atención sea en forma de regañina o castigo público).

El objetivo del tiempo fuera de refuerzo positivo consiste en laretirada de atención o la retirada física del niño del lugar en dondeestá recibiendo el refuerzo (la atención) para evitar que una conductanegativa se repita. El mensaje de fondo que el niño debe recibir es«si actúas bien, estaré contigo, te haré participar, me fijaré en tutrabajo, te sonreiré... si molestas o te portas mal, no te haré caso, note regañaré para que te sientas protagonista, no estaré a tu lado».Este mensaje debe quedar implícito en nuestras actuaciones, nunca

debe ser formulado al niño con estas palabras.

Antes de utilizarlo, debemos de asegurarnos de que lo que persigueel niño con su mal comportamiento es que le prestemos atención.Después, y para realizarlo correctamente se deben tener en cuentalos siguientes pasos:

1. El profesor planteará de antemano unas normas para toda laclase. Estas normas dictaminan que «cualquier niño que hagatonterías o moleste en clase deberá salir fuera un rato hasta que

tenga ganas de trabajar.»2. De este modo cuando un niño interrumpa de cualquier modo

el trabajo de clase, el profesor no tendrá que darle explicaciones. Lecogerá del brazo y sin mirarle, mientras continúa la explicaciónmirando a los demás, le colocará fuera de la clase. (Recordemos quees una medida basada en la retirada de atención).

3. Pasados cinco minutos (no es necesario mucho más) elprofesor dirá a otro niño que vaya a buscarle y le ponga al día en latarea que se esté realizando (de este modo el profesor tampoco tieneque prestarle atención).



4. Una vez que el niño se pone a trabajar, el profesor leprestará atención discretamente. Se paseará por las mesas y separará un rato a ver lo que hace, le dirá que algo está muy bien, leacariciará la cabeza mientras pasea, o le enviará a repartir elmaterial. Esta última parte es de vital importancia. Si negamos la

atención a un niño que desea protagonismo pero no se la damoscuando se porta bien, no tardará mucho en volver a portarse mal.

10.7.3. La retirada de atención del profesor

La retirada de atención debe aplicarse también en aquellos casos enlos que el niño desea llamar la atención del profesor de una formainadecuada pero sólo en los casos en que al niño no le importa laatención de sus compañeros. Es útil por ejemplo: cuando un niñodesea ser el primero en contestar a una pregunta y se levanta

gritando «yo, seño, yo, yo...», cuando se levanta constantemente sinterminar la tarea y pregunta tonterías que sabe, para que le hagancaso, cuando trata de chivarse de algo que ha hecho otro, cuando elprofesor pregunta a un compañero y él da la respuesta en lugar decallarse, etc. En estas ocasiones, el profesor puede ignorar al niño sinnecesidad de expulsarle de clase (no es necesario porque el niño sólodesea atención del profesor) y presta la atención sólo cuando sucomportamiento cambie. Por ejemplo, si la consigna es «no vengas ami mesa hasta que hayas terminado este ejercicio» debemos actuarde la siguiente manera. Si el niño acude a la mesa antes de terminar,

le ignoraremos, es decir, no le miraremos, no le diremos que vuelva asu sitio, no le responderemos a nada que nos pregunte, etc. Si,resignado, vuelve a su mesa y se sienta a trabajar, reforzaremos esaconducta prestándole atención, por ejemplo, paseándonos entre lasmesas observando su trabajo y el de los demás y animándole acontinuar.

10.7.4. El castigo como consecuencia directa de la malaconducta

Resulta de mucha utilidad porque el niño no valora el castigo comouna venganza del profesor sino como una consecuencia directa de sucomportamiento, consecuencia que deberá evitar en el futuro.

10.7.5. La práctica positiva

Realizar la conducta que se ha incumplido varias veces o en unaintensidad exagerada puede ser muy útil. Veamos unos ejemplos:A continuación proponemos una forma de sistematizar el refuerzoindividual con puntos en el contexto de clase: el autorrefuerzopositivo colectivo.



El autorrefuerzo positivo colectivo para el control delcomportamiento y la mejora del rendimiento escolar: El niñohiperactivo no suele ser reforzado muy habitualmente. Sus conductas(de atención, comportamiento en clase, rendimiento, autocontrol,etc.) no alcanzan, en la mayoría de las ocasiones, lo que el entorno

considera normal para un niño de su edad. Sus esfuerzos porcontrolar y corregir sus conductas, cuando los hay, suelen pasardesapercibidos por los adultos y los compañeros y, por lo general, nose refuerzan. Como resultado se produce una ausencia de refuerzo delas conductas positivas del niño, lo que unido al refuerzo de lasconductas negativas, conduce a un empeoramiento progresivo de sucomportamiento en el aula.

Para corregir esta situación proponemos un sistema de contingencias(premios) basado en «estrellas o puntos» que sirva para reforzar a

cada niño de forma individual. Este sistema lo hemos denominadoautorrefuerzo colectivo. Autorrefuerzo, porque es el niño el que anotalos puntos que consigue y colabora en la selección de las conductasque quiere mejorar (se autopremia) y colectivo, porque debe serrealizado no sólo con los problemáticos sino con todos los niños delaula.

Los objetivos que perseguimos con esta actividad son los siguientes:Favorecer el refuerzo de conductas adecuadas en el aula.

- Generalizar al resto de los niños de la clase el beneficio deesta técnica.

- Integrar el tratamiento del niño hiperactivo dentro de la clase.

- Eliminar, en lo posible, el ambiente de competitividad quegeneralmente se produce en el aula.

-Favorecer el refuerzo entre compañeros.

10.7.6. El profesor como modelo de conductas reflexivasy de autocontrol

Numerosas investigaciones han demostrado que los profesoresreflexivos tienen alumnos más reflexivos y los profesores impulsivostienen más alumnos impulsivos. El niño hiperactivo por su inmadurezy su dependencia emocional es extremadamente fácil de influir, poreste motivo el profesor puede modelar con éxito actitudes reflexivasen la realización de las tareas de clase. Vamos a ver a continuacióncómo las autoinstrucciones que se enseñan a los niños hiperactivosen las sesiones individuales pueden generalizarse al aula. A todos losniños les resulta útil tener un punto de referencia como éste.



La utilización de las autoinstrucciones en el aula

El entrenamiento autoinstruccional que introducíamos en este mismocapítulo es una de las técnicas más importantes para la reeducacióncognitiva del niño hiperactivo. Como hemos podido ver, la utilización

de autoinstrucciones para secuencias el pensamiento y aumentar laeficacia en la solución de problemas debería ser aprovechado tambiénpor el resto de los compañeros del aula. El profesor puede utilizar lasautoinstrucciones como marco de referencia en la enseñanza detodas las materias escolares.

Veamos a continuación un ejemplo:

Los pasos para hacer una ficha de comprensión de lengua

Antes de hacer nada digo todo lo que veo. El niño o el profesordescriben la ficha antes de leer lo que hay que hacer.

Esta ficha es como la de ayer. Aquí hay un texto, un cuento, este esel título.

El cuento tiene tres párrafos. Aquí termina porque pone fin. Éste debeser el nombre el autor. Aquí hay un dibujo de una cigarra y unahormiga. La cigarra toca una flauta y la hormiga lleva algo a susespaldas. Éste es el número de la página, 52. Aquí pone lo que debo

hacer. Aquí están las preguntas sobre el texto. Son seis. Cadapregunta tiene cuatro frases, supongo que serán las respuestasposibles. Cada frase tiene un cuadradito, supongo que habrá queponer una cruz.

¿Qué es lo que tengo que hacer? Para eso leo lasautoinstrucciones «lee atentamente el texto y señala con un cruz larespuesta verdadera a cada pregunta». Ahora ya se qué es lo quedebo hacer.

¿Cómo lo voy a hacer? Siguiendo los pasos para leercomprensivamente un texto.

Respirar profundamente una vez antes de empezar.Apoyar la cabeza en las manos tapándome las orejas para no oír ruido.Comenzar a leer despacio parándome en los puntos.Leer una pregunta.Leer cada una de las respuestas posibles e ir desechando las que no encajen.Si encuentro más de una respuesta posible vuelvo al texto para buscar la respuesta

correcta.Para encontrarla antes busco una palabra clave de la pregunta y trato de localizarla



en el texto.Cuando estoy seguro de cual es la respuesta correcta pongo una cruz.Continúo con la siguiente pregunta.

11.- EL APOYO A LOS APRENDIZAJES

En los últimos años los especialistas en hiperactividad infantil estánconcediendo especial importancia a los programas de recuperación delos aprendizajes. Muchos niños hiperactivos debido a su déficit deatención e impulsividad no aprovechan todo lo que deberían la vidaescolar y, con el tiempo, esta situación produce lagunas de base quefrenan el avance pedagógico. Las siguientes recomendaciones estándirigidas a cubrir algunas de estas carencias.

Si deseamos aumentar el rendimiento escolar de un niño hiperactivodebemos tener en cuenta cuatro normas fundamentales:

1. Es más efectivo que el niño hiperactivo realice poco trabajomuy frecuentemente que mucho de una vez. No por trabajar muchashoras va a progresar más rápidamente. Tenemos que tener muypresente que, a medida que aparece el agotamiento, elprocesamiento de la información se hace más lento y los errores másfrecuentes.

2. Si queremos reforzar la atención, debemos exigir tiempos deconcentración cortos. Muchos niños hiperactivos comienzan acometer errores a partir de los seis minutos de atención concentradaen una tarea monótona. Conseguiremos un buen rendimiento silogramos controlar la fatiga.

3. Debemos centrar la recuperación en aquellos aspectosespecíficos que estén alterados. Por ejemplo, no hacerle realizarhojas y hojas de caligrafía de modo indeterminado si el niño sólotiene que automatizar el trazo correcto del enlace entre las letras

«br» y no olvidarse de trazar correctamente el palito de la letra «a».

4. Es imprescindible que el niño pueda comprobar claramenteque mejora. Para ello será necesario confeccionar sistemas quereflejen que su trabajo es cada vez más efectivo.

Sobre la base de estas cuatro normas proponemos, a continuación,algunas actividades y técnicas útiles para el control de algunos de losproblemas más frecuentes en el trato familiar y escolar con los niñoshiperactivos.



11.1. LA MALA CALIGRAFÍA

En muchas ocasiones los niños hiperactivos presentan una caligrafíapobre, desorganizada y con frecuentes omisiones.

Dos son las razones principales:1. Muchos niños tienen mala coordinación visomotriz y

dificultades perceptivo-espaciales que dificultan la escritura.

2. Otros tienen una aceptable coordinación motriz, pero carecende la automatización adecuada. Existe un gran número de niñoshiperactivos que, pudiendo escribir adecuadamente, se dejan llevarpor la impulsividad y la falta de hábito. Es decir, pueden escribir bienpero necesitan concentrarse demasiado para poder hacerlo de formaconstante.

11.1.1. La práctica de caligrafía

Para el primer grupo, aquellos que tienen problemas de coordinación,se recomienda la práctica diaria de caligrafía, pero no en el sentidotradicional de «cuanto más escribas mejor escribirás», sino pocacaligrafía pero bien escogida.

Teniendo en cuenta que un exceso de esta actividad redundaría enuna caligrafía peor, se recomienda realizar sólo unos renglones cada

día. Una posible sugerencia se refleja en el cuadro siguiente:

PROGRAMA DE CALIGRAFÍA

1 renglón para niños de 1º primaria2 renglones para 2.° primaria3 renglones para 3.° primaria4 renglones para 4.° primaria5 renglones para 5.° primaria

Para el entrenamiento caligráfico recordaremos los siguientes puntos:

- Es más útil la caligrafía de doble raya porque limita al niño ados puntos de referencia (arriba y abajo). La caligrafía en cuadritostiene demasiados puntos de referencia, por lo que para el niñohiperactivo resulta más complicada.

- Para los pequeños que no hacen diferencia entre las letrasque deben salirse de la pauta de doble raya (1, j, f, etc.) y las que

deben permanecer en la misma (a, n, m, s, e, etc.), es útil utilizaruna pauta con punteados superior e inferior:



- El cuaderno de caligrafía es un campo de prácticas y no un finen sí mismo. Comprar un cuaderno y pedir al niño que realice hojassin control no tiene sentido. No escribirá mejor y contribuirá a queodie hacerlo.

- La caligrafía deberá reeducar aquellos enlaces, letras o giros

que el niño realice incorrectamente. Para ello será mejor quenosotros elaboremos la caligrafía en función de lo que el niñonecesite.

- El objetivo final de la caligrafía debe ser que la mejoría en laletra llegue a reflejarse en las fichas que realiza a diario en el colegio.Le animaremos a utilizar los nuevos enlaces que ha entrenado en sutrabajo diario y le reforzaremos por ello tal y como explicamos en elpunto siguiente.

11.1.2. Refuerzo de la caligrafía correcta en las tareas declase

Para el segundo grupo de niños, aquellos que son capaces de haceruna buena letra si le dedican suficiente esfuerzo y atención, sería unapérdida de tiempo realizar cuadernos de caligrafía. Sólo seconseguiría que «aborrecieran» la escritura todavía más. Un mejorsistema sería reforzar la buena letra realizada en las fichas y eltrabajo del colegio.Un buen modo es el siguiente. Cada «quincena» se revisan, con

ayuda del niño, las fichas realizadas en el colegio y se subrayan conun rotulador fluorescente todas aquellas frases o palabras bienescritas. Los niños pequeños disfrutan mucho con esta actividad,sobre todo si el adulto varía los colores o permite que sean ellosmismos los que subrayen sus éxitos. Para los niños más mayores, apartir de 8-9 años, se puede conceder un punto por cada palabra ofrase (dependiendo de la dificultad que encuentre el niño paraescribir) escrita con aplicación. Los puntos se podrán canjear despuéspor rotuladores, gomas, lápices o artículos de escritura que sean desu agrado. De este modo el niño comenzará a esforzarse en la

escritura en clase.11.1.3. El material de escritura

Los niños, al igual que los adultos, tienen sus preferencias por losútiles de escritura. Cuando el niño es mayor y el profesor se lopermite, podemos hacerle probar diversos materiales con los queescribir (rotuladores finos, portaminas, plumas...) de forma quecompruebe con cuál de ellos le cuesta menos hacer una letra bonita.



11.1.4. Razonar por qué debe cambiar su letra

Los niños consideran que cambiar la letra es un mero formalismo, uncapricho de los profesores. Convencerles de su utilidad es nuestroprimer paso:

- Hacer una letra más grande transmite a los demás que eresimportante, que te sientes bien contigo mismo, que no eres unapocado. Además, cuando las vocales son grandes resultan másfáciles de entender y es más difícil que un trazo rápido lasdistorsione. Por ejemplo, si escribes una «a» con un trazo muypequeño y con las prisas el rabito te sale torcido y se desvía haciaarriba, es fácil que se confunda con una «o». Sin embargo, si escribesla «a» con letra grande, por mucho que el trazo se deformeprobablemente siempre parezca una «a».

- Si no puedes escribir de forma clara, corres el riesgo de que elprofesor te suspenda sin pensarlo dos veces. Cuando un profesor dela universidad tiene que leer 100 ó 200 ejercicios, no se para adescifrar uno con mala letra.

- Tu nota puede bajar por la presentación.

11.2. LAS FALTAS DE ORTOGRAFÍA

Los niños hiperactivos suelen cometer faltas de ortografía, en muchasocasiones por falta de atención. Para su reeducación debemos teneren cuenta algunas observaciones sobre el aprendizaje ortográfico.Las personas adultas no cometen faltas de ortografía por dosmotivos:

1. Porque tienen buena memoria visual y recuerdan cómo seescribe cada palabra de modo que, si escriben una falta, se dancuenta porque «les suena raro». ¿Qué hacemos los adultos cuandono sabemos cómo escribir una palabra? La escribimos de las dos

maneras para ver cuál de ellas nos resulta más familiar («burro» o«vurro»).

2. Porque aplican reglas ortográficas.

Cuando se trata de niños hiperactivos debemos tener en cuentaalgunas consideraciones:

El aprendizaje de las reglas ortográficas puede ser útil enalgunos casos pero no en todos. Por lo general los niñoshiperactivos aprovechan poco las reglas ortográficas que aprenden dememoria. Como sabemos, estos niños tienen dificultades en elprocesamiento simultáneo de la información y en la automatización



de procesos. Cuando realizan un dictado deben pensar en colocar laletra en la línea que le corresponde, hacerla legible y no perderse loque dice el profesor. Recordar una regla ortográfica y aplicarlasimultaneando todos estos procesos les resulta muy difícil. Elaprendizaje de las reglas ortográficas puede ser útil en algunos casos

pero no en todos.

Tampoco sirve de mucho decirles: «tienes que leermucho porque así no cometerás faltas de ortografía». Un niñohiperactivo nos preguntaría: «¿como cuántos libros tendré queleerme?»

¿Qué hacer? En el libro titulado, «La disortografía. Prevencióny corrección» de la editorial CEPE (páginas de la 135 a la 146), elautor Rodríguez Jorrín presenta una lista de vocabulario básico

ortográfico para primaria y secundaria. Si el niño domina la escriturade estas palabras básicas, dominará probablemente todo elvocabulario básico de los primeros cursos. Las faltas de ortografíadesaparecerán aunque el niño no conozca todas las reglas ortográ-ficas.El vocabulario básico está divido en tres niveles según sean más fre-cuentes o menos frecuentes.

11.3. EL RECHAZO A LA LECTURA

Es frecuente que los niños con déficit de atención tengan problemascon la lectura. Por lo general, la presión a que se ven sometidos y lasensación de fracaso que les invade cuando practican, hacen quemuchos niños lleguen a odiar leer. ¿Qué hacer si un niño tiene unnivel inferior a la clase y debe practicar? A continuación se ofrecenuna serie de sugerencias para que los profesores organicen unprograma de lectura para casa.

Si deseamos que este niño progrese debemos proporcionarle unsistema de entrenamiento que le muestre sus progresos, que no le

produzca cansancio y que le motive.Plantearemos UN MENÚ DE ACTIVIDADES MUY BREVES del que sepueda servir la madre o el padre para conseguir que el niño lea sincansarse alrededor de 30, 45 ó 60 minutos (dependiendo de la edad).

11.3.1. Procedimiento

La madre o el padre y el profesor confeccionan una lista deactividades que impliquen leer y que no superen los 10 minutos cadauna. El procedimiento consiste en elegir, con el niño, un grupo deactividades de este menú de forma que, al final de la tarde, el niñohaya realizado 4-5 actividades que sumadas corresponderán a untotal de 40-50 minutos de actividad lectora. Si es necesario, se puede



de la compra. Papá o mamá entran a comprar y entregan una tarjetaal niño que hace el papel de vendedor. Éste debe leer el contenido dela tarjeta y atender adecuadamente a los clientes.

5. Leer noticias como los presentadores de TV.

Confeccionar tarjetas con noticias que podemos encontrar en librosde anécdotas para niños (de animales, del cuerpo humano, etc.),libros del tipo «¿Sabías tú...?» Una vez confeccionadas las tarjetas segraba la música de entrada de cualquier programa de noticias y semonta un improvisado estudio de TV.

11.4. LA MALA COMPRENSIÓN DE INSTRUCCIONES ESCRITAS

Como hemos visto, los niños hiperactivos suelen comprender mal losenunciados de los problemas de matemáticas por falta de atención e

impulsividad:

- Se «comen» palabras al leer.

- No realizan una lectura sistemática. Leen todo el enunciadosin detenerse y tratan después de recordar los datos.

Para entrenar en la lectura sistemática de enunciados necesitaremosfichas con instrucciones en orden creciente de dificultad.

Procedimiento: Las fichas constarán de órdenes complejas encuanto a su procesamiento pero no requerirán cálculos matemáticoscomplejos o el dominio de una materia escolar. Deben podersesolucionar aplicando las estrategias de la figura 10.

Figura 10 : Pasos para el entrenamiento en descifrar instrucciones

Lee despacio.Cada vez que encuentres alguna información, PÁRATE, haz una raya vertical con ellápiz para recordar hasta donde has leído y localiza la información en el dibujo.

Haz lo que te dice en cada parte según la vas leyendo. No continúes leyendo hastaque hayas hecho lo que te indica primero.Cuando hayas terminado RELEE PARTE POR PARTE y comprueba que lo que hashecho es EXACTAMENTE lo que dice la instrucción.

11.5. DIFICULTADES EN LA REALIZACIÓN DE PROBLEMAS

MATEMÁTICOS

En este apartado, el primer paso consistirá en detectar qué tipo de

dificultades tiene el niño en la realización de los problemasmatemáticos.



resulta así si se trata de sumas o de restas. Las tablas de sumar orestar muy pocas veces se enseñan en los colegios, por lo que, al notenerlas automatizadas no les resulta divertido jugar a sumar orestar. Muchos de ellos siguen sumando o restando con los dedos.

Si queremos desarrollar el cálculo mental, debemos hacer quememoricen sumas sencillas. A continuación presentamos un juegoque suele ser muy práctico y que puede aplicarse a los niños que notienen mucha habilidad con las tablas de sumar o restar (seanhiperactivos o no).

1. Fichas para sumar y restar

Material: un taco de fichas de archivador de color blanco.

Procedimiento: Escribir por una cara de la ficha UNA SOLAOPERACIÓN MATEMÁTICA y por el reverso, el resultado. Porejemplo, si se trata de las tablas de sumar, comenzaremos poranotar todas las operaciones que puedan sumar dos números del 1al 5:

Anverso de la tarjeta Reverso

1 +11 +2

2+12+22+33+23 +34+33+44+44+55+45 +5

23

345567789910

Esto da lugar a un mazo de 13 tarjetas.

Pasos:

- El niño sostendrá el mazo (BARAJADO) con una mano.

- Mirará la operación (no la leerá en alto) y tratará de asociaresos números con el resultado. No importa que se equivoque, pero sí

que sea rápido. Se trata de crear un automatismo, de que el niñollegue a fiarse de su memoria y deje de contar con los dedos.



- Al tiempo que dice el resultado, le da la vuelta a la tarjeta y

comprueba si lo ha dicho bien. De este modo irá amontonando lastarjetas en dos grupos: en uno los aciertos, en otro los fallos.

- Cuando termine con el mazo, cogerá el montón de los fallos ytratará de hacerlo otra vez. Así seguirá hasta que todas las tarjetasestén en el montón de los aciertos.

Este ejercicio debe realizarse durante unos minutos cada día yfinalizarse antes de que el niño se canse. Por ese motivoagruparemos las operaciones en grupos de 10 ó 15 tarjetas comomáximo y trabajaremos con ellas hasta que se las aprenda.

2. El juego del cronómetro y las columnas de operaciones

simples.

Otro modo de estimular el cálculo mental es confeccionar hojas consumas simples. Luego cronometrar el tiempo que tarda el niño enhacer cada fila. Al repetir el mismo grupo de operaciones todos losdías, el niño podrá ver si va reduciendo el tiempo. Éste es sólo otro

juego para que le niño repita una y otra vez sumas simples hasta quelas conozca de memoria. Debemos recordar que éste no debe ser untrabajo tedioso y mucho menos un castigo.

11.5.4. Para niños que no se saben las tablas demultiplicar

Procedemos a memorizarlas de corrido utilizando canciones,soniquetes, juegos, para luego practicar con el mismo sistema de lastarjetas del apartado anterior.

Debemos recordar que el gran error del aprendizaje de las multiplica-ciones es olvidar enseñarlas en desorden. Cuando un niño debe haceruna operación de matemáticas se encuentra con operaciones aisladas

que debe haber automatizado.Recuerda: poco cada día resulta más eficaz que media hora

dos veces a la semana.

12.- CÓMO AYUDARLE A MEJORAR SUS RELACIONESCON LOS COMPAÑEROS

Como hemos podido constatar en capítulos anteriores los niñoshiperactivos tienen dificultades para relacionarse con sus

compañeros. Su comportamiento inmaduro, su impulsividad y lasdificultades para detectar información relevante que les permita



entender la postura del otro, dificultan en gran medida la interacciónsocial. No obstante, el tipo de relación que establecen los niñoshiperactivos con sus iguales varia en función de las característicasindividuales.

Por ejemplo, algunos niños hiperactivos están bien considerados porsus compañeros, son aceptados e incluso protegidos. Son amigos detodos y de nadie en especial, se les tolera más que se les entiende,pero no se les rechaza. Son niños éstos que deambulan durante elcurso buscando un grupo en el que integrarse, pero que rara vezpermanecen el tiempo suficiente en alguno, bien por su actituddispersa, bien porque son considerados «amigos relevo», es decir,aquellos niños a los que se permite jugar mientras falte un jugadorhabitual. Por lo general, son niños que invitan a toda la clase a sufiesta de cumpleaños porque no sabrían decidirse por un grupo

pequeño y se relacionan más a gusto con niños más pequeños (a losque dominan) o con niños más mayores (que suelen ser máscondescendientes con ellos por ser de menor edad). Los niños quetienen dificultades para relacionarse raramente eligen compañeros de

juego de su misma edad. Los iguales son los que verdaderamenteponen a prueba la capacidad de relación social de un niño, no sonsobreprotectores ni se dejan dominar, son los que exigen un juego deigual a igual y los que, si algo les parece mal, lo dirán sin «piedad».

Otro grupo de niños hiperactivos es rechazado por sus compañeros

por sus malas estrategias para relacionarse. Estos niños suelendesear, como los otros, ser el centro de atención y, al no conseguirlode forma socialmente aceptable (no destacan por las buenas notas, nipor ser buenos deportistas, ni por dibujar bien...) eligen malasestrategias que, con el tiempo, contribuyen a deteriorar su imagenante el grupo. Son, por lo general, niños autoritarios, que recurren alchantaje, interfieren las actividades de grupo, se defiendenagrediendo, se muestran poco razonables y carecen de la suficientepaciencia para colaborar en equipo. Estos niños, conflictivos yrechazados, mantienen un papel en el grupo que, a la larga, resulta

muy difícil eliminar sin una programación específica adecuada.Antes de introducirnos en un programa de intervención de lasrelaciones sociales, conviene que reflexionemos sobre algunosrequisitos previos a la interacción social. Es posible que, de éstemodo, nos resulte más fácil decidir cuál de los puntos es necesarioabordar primero:

1. Reducir la impulsividad: La mayoría de los conflictos en lainteracción con los iguales se inician por la respuesta impulsiva de unniño hiperactivo.



2. Ayudar a aumentar el autocontrol personal educandocon límites educativos claros y coherentes: Un niño que no tienelímites claros a sus conductas inadecuadas se convierte en un niñocaprichoso que exige el cumplimiento de sus deseos de formainmediata. A estos niños se les acostumbra a ser siempre el centro de

atención, a decidir las cosas a su modo y a hacer siempre lo quequieren sin tener en cuenta a los demás, por lo tanto es fácil quepara ellos cualquier inconveniente que interfiera sus deseos lesresulte frustrante, se nieguen a reconocen sus errores y no seancapaces de tener en cuenta la opinión y los deseos del otro.

3. Reducir el sentimiento de frustración: En este punto, nosreferimos a aumentar la resistencia ante la frustración.

4. Saber perder: Detrás de todo niño que no sabe perder

existe un niño con falta de confianza en sí mismo y una bajaautoestima.

No saber perder significa no ser capaz de reconocer que una cosa hasalido mal. El niño que tiene confianza en sí mismo, sabe que en otraocasión conseguirá el éxito y no dará mayor importancia al asunto(«he tenido un mal día, otra vez será»). El niño que tiene pocaconfianza en sus posibilidades, no interpreta el perder como unasituación temporal, sino como una prueba más y permanente de sumal hacer («soy un estúpido, nada me sale bien»).

La mayoría de los niños hiperactivos se encuentran con dificultadescognitivas y motrices que hacen más costoso su rendimiento escolar.Si no se sienten apoyados en su esfuerzo y si no pueden comprobarque éste producirá su fruto, la imagen de sí mismos se deteriora y suautoestima se resiente.

Una vez tomadas las medidas oportunas para constatar elcumplimiento de estos prerrequisitos, podemos iniciar un programapara proporcionar recursos para la solución de problemas sociales:

Este programa consta de tres aspectos fundamentales:

1. Mejorar la percepción social

- Discriminar entre expresiones faciales de distintasemociones.

- Interpretar las actitudes emocionales de los demás.

- Ser capaz de ponerse en el lugar del otro.

2. Entrenamiento en solución de problemas sociales.



muestra de niños hiperactivos de 7 a 10 años de edad (Orjales,1991).

Como se puede observar al analizar las respuestas, muchos niñoshiperactivos responden con frecuencia de forma inmadura evaluando

superficialmente las caras. Así, por ejemplo, pueden codificar la carade RABIA como «hambre» simplemente porque la imagen muestralos dientes, o confundir la cara de tristeza con la de enfado porque laúnica diferencia estriba en la inclinación de las cejas.

12.1.2. Interpretar las actitudes emocionales de losdemás

Algunos niños hiperactivos tienen muchas dificultades en percibir deforma inmediata cómo puede sentirse otra persona. Para practicar en

la interpretación de las actitudes de los demás se elaborará una listade historias hipotéticas. Después, se procederá del siguiente modo:

- Leer una de las historias y elegir entre las caras, aquella queexpresaría más convincentemente qué siente el personaje de lahistoria en ese preciso instante.

- Ponerse en el lugar de cada personaje y tratar de definir quées lo que siente cada uno de ellos.

12.2. EL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES

Otro de los aspectos que dificulta la relación social de los niños hipe-ractivos radica en la falta o pobreza de las estrategias con las queintentan resolver sus conflictos con los demás.

La entrevista sobre el Conocimiento de Estrategias de Interacción conlos Compañeros (CEIC), de Díaz-Aguado (1986), es un instrumentomuy utilizado para la valoración no sólo de la cantidad, sino también

de la calidad de las estrategias de solución de problemas sociales queconocen los niños en edad escolar.

La entrevista consta de ocho problemas sociales hipotéticos (en laúltima revisión del CEIC se reducían a los cuatro primeros) similaresa los que con frecuencia se plantean a los niños en edad escolar (verfigura 13):

Figura 13. La entrevista sobre el Conocimiento de Estrategias deInteracción con los Compañeros (CEIC)

1. Ana (Juan) acaba de llegar a un colegio nuevo y tiene muchas ganas de hacerse



amiga de una niña que está sentada en la mesa de al lado. ¿Qué puede hacer paraconseguirlo?

2. Un día Cristina (Enrique) llevó una muñeca (coche de juguete) al colegio y unaniña de su clase se la quitó. ¿Que podría hacer para que se la devolviera?

3. Rosa (Fernando) tiene muchas ganas de jugar con la cocina (tren) que le hanregalado en su cumpleaños y su hermana (hermano) tiene ganas de ver la tele-visión. ¿Cómo puede convencerle para que juegue con ella a hacer comiditas?

4 .Cuando Ana (Juan) salía un día de clase se dio cuenta de que Marta tenía unoscaramelos y le pidió uno, pero Marta le contestó que le quedaban pocos. ¿Cómopodía convencerle para que le diera?

5. Eva (Pablo) se encuentra en el recreo con un niño más pequeño que está llo-rando porque se ha caído, ¿cómo puede consolarlo?

6. Al salir al recreo Marta (Pedro) se encuentra a cuatro niñas(os) jugando a lasadivinanzas (escondite) y le apetece mucho jugar con ellos, ¿qué puede hacerpara que le dejen jugar?

7. Cristina (Enrique) ve que unas niñas(os) le han quitado el bocadillo a unamiga(o) suyo ¿qué puede hacer para que se lo devuelvan?

8. Rosa (Fernando) se encuentra un día con unas niñas de la clase de al lado quese están riendo de María Pilar (Jaime) y está muy triste, ¿qué puede hacer para

que no se rían de ella?

El objetivo del cuestionario es explorar las estrategias que el niñoutilizaría para solucionar cada uno de los problemas planteados. En elcaso de niños muy pequeños se utilizan dibujos para apoyar lashistorias.

El procedimiento de aplicación sigue las siguientes pautas (Díaz-Aguado y Arroyo, 1995):

1. Se describe la historia presentado el dibujo correspondientey haciendo coincidir las imágenes con el sexo del niño.

2. Se le pregunta qué puede hacer el protagonista de la historiapara conseguir el objetivo propuesto. Se trata de que el niño relatetodas las estrategias que conoce.

3. Respecto a cada una de las estrategias sugeridas por el niño,el evaluador debe preguntar sobre:

- Las razones por las que cree que es eficaz.



- Si ha puesto en práctica la estrategia mencionada en

alguna ocasión.

- Las consecuencias que el niño piensa que tendrá para el

protagonista, para el otro niño y para la relación entre ambos,el actuar de la manera indicada.

- Qué otras estrategias podría utilizar (debemosasegurarnos de que no sabe ninguna forma más de solucionarlas historias).

La evaluación de las estrategias sociales de los niños se realizateniendo en cuenta cuatro dimensiones del conocimiento social:elaboración, eficacia, consecuencias sociales y asertividad. Veamos a

qué se refieren.

Una estrategia planteada puede:

1. Ser muy elaborada o poco elaborada. El grado deelaboración de una estrategia depende del nivel de conocimientopsicosocial que refleje. Por ejemplo, una niña puede conseguir que suamiga comparta los caramelos que tiene con una estrategia pocoelaborada como pedirlo directamente, recurrir al adulto o agredir alcompañero sin hacer ningún intento de convencer. Por el contrario,

puede utilizar una estrategia mucho más elaborada como negociar elestatus entre compañeros o utilizar un juego como mediador («yosoy la niña, tú la mamá y los caramelos son la comida»).

2. Ser eficaz para resolver la situación o ser ineficaz parael objetivo propuesto.

3. Puede tener consecuencias positivas para la relaciónposterior entre los dos niños o deteriorar gravemente larelación. Producen un deterioro claro de la relación todas las

soluciones que propone el niño que incluyan: agresión física o verbal,imposición por la fuerza o con engaños, chivarse a un adulto con laintención de que sancione al compañero, etc. Sin embargo, puedenconseguir mantener una relación positiva o mejorarla de cara alfuturo estrategias que: ofrezcan una ventaja al contrario, lleguen asoluciones intermedias, acuerdos verbales, intercambios, etc.

4. Ser muy asertiva o poco asertiva. Se define la asertividadcomo el grado en el que el sujeto intenta controlar activamente lasituación, intenta solucionar las cosas por sí mismo.

Las conductas que muestran una total ausencia de asertividad sonpor ejemplo: la sumisión a la opinión o acción del otro, la pasividad y



falta de actuación ante el problema, la inmovilidad, no saber quéhacer, etc. Por el contrario, las conductas asertivas serían, en estetipo de prueba, todas aquellas que indiquen iniciativa, intentos decontrol activo de la situación, otorgarse un estatus superior oproponer un cambio brusco de actividad.

Cada una de las estrategias se puntúa en cada una de estas dimen-siones utilizando una escala, de menor a mayor, de 1 a 5 puntos (verDíaz-Aguado y Arroyo, 1995).

Como en otros aspectos, los niños hiperactivos son muy variables encuanto a la cantidad y calidad de las estrategias que utilizan. Unos semuestran eficaces y otros muy ineficaces. En general, se puede decirque los niños hiperactivos muestran una escasa cantidad deestrategias para la solución de este tipo de problemas y, cuando lohacen, éstas suelen ser muy directas, poco elaboradas y siempre del

mismo tipo (Orjales, 1991).

Para subsanar esta situación, el entrenamiento en estrategiassociales debe cubrir los siguientes objetivos:

- Aumentar el número de estrategias posibles para solucionarun mismo problema.

- Aumentar la variedad de estrategias para un mismo problema

- Aprender a prever las consecuencias de aplicar cadaestrategia y así valorar la eficacia de la misma en diversos contextos.

- Tomar conciencia de cuáles son las estrategias másadecuadas para cada situación.

12.3. EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

BÁSICAS

En este apartado recogemos algunas habilidades básicas que

consideramos tienen cierta prioridad en el entrenamiento social de losniños hiperactivos, algunas de ellas inspiradas en el programa deMichelson (1983):

12.3.1. Los Cumplidos

- La importada de hacer y aceptar cumplidos:

- Introducir el concepto de «cumplido». Los cumplidos soncosas agradables que se dicen sobre una persona.

- Recibir cumplidos y dar cumplidos. No sólo debemosaprender a dar cumplidos, sino también a recibirlos.



- Hacer cumplidos: Hacer cumplidos tiene muchas ventajas:

- Ayudamos a los demás a sentirse bien a nuestro lado.

- Conseguimos que los demás sepan qué es lo que nos gustade ellos y por lo tanto, aumentará la probabilidad de quecontinúen portándose del mismo modo con nosotros en el futuro.

- Nos sentimos a gusto con nosotros mismos (decir cosasagradables nos hace sentirnos bien).

- Si no hacemos cumplidos:

- Los demás no saben qué es lo que nos gusta de ellos.Pueden pensar que no nos caen bien.

- Los demás pueden pensar que somos antipáticos. Noserá tan agradable estar con nosotros.

- Es muy probable que, si no somos amables, ellostampoco tengan ganas de ser atentos con nosotros.

- ¿Cómo hacer cumplidos?:

- Observar a los demás. A veces pensamos mucho en

nosotros mismos y no nos damos cuenta de cosas que para losdemás son importantes. Si observamos a los demás, lesconoceremos mejor y tendremos más ocasiones de hacerlescumplidos.

- Los cumplidos deben expresar lo que pensamos deforma directa y clara pero sin exagerar. Un cumplido exageradopuede parecer una mentira y hacer que la otra persona puedapensar que nos estamos burlando de ella.

- Aceptar cumplidos: Aunque parezca extraño, hay muchas personas que no saben aceptarun cumplido. Cuando alguien les dice algo agradable sobre su aspectoo sobre su forma de trabajar, en lugar de dar las gracias y aceptar elcumplido sin más, pueden reaccionar de muchos otros modos:

- Pueden no saber qué decir, se ruborizan, tartamudean ose alejan.

- Pueden desvalorizarse «no te creas no me salió tanbien».



- Pueden pensar sin motivo que los demás se estánburlando.

Aceptar cumplidos sin exageraciones y de forma agradable tienemuchas ventajas.

- Si sabemos aceptar cumplidos:

- Los demás sabrán que agradecemos los cumplidos quenos hacen.

- Será más probable que nos hagan cumplidos en elfuturo.

- Sabremos qué es lo que a los demás les gusta de

nosotros.

- Nos sentiremos muy bien con nosotros mismos.

- Si no aprendemos a aceptar cumplidos:

- Nos sentiremos como tontos por no saber qué decir alque nos ha dicho algo agradable.

- Es probable que piense que somos unos desagradecidos

o que no nos importa lo que los demás piensen de nosotros.

- Se les quitarán las ganas de volver a decirnos cosasagradables.

- Si los demás dejan de decirnos cosas agradablespodemos llegar a menospreciarnos.

Aceptar cumplidos significa demostrar a los demás que estamos con-tentos por sus palabras, que aceptamos lo que nos dicen sin poner

excusas ni presumir de ello.12.3.2. Pedir favores de forma adecuada y ofrecer

nuestra ayuda

- El concepto de «pedir un favor»: Pedimos un favor cuandosolicitamos a otra persona algo que no podemos conseguir sin suayuda.

- ¿Cómo podemos saber si estamos pidiendo un favor? Esmuy sencillo. Pedimos un favor cuando la otra persona no está obli-gada a hacer lo que le pedimos.



- Pedir favores y ofrecer favores: A los niños les resulta muyfácil darse cuenta de que necesitan pedir un favor, pero mucho másdifícil es que se den cuenta de que los demás pueden necesitar suayuda. Por lo general, la inmadurez de los niños hiperactivos haceque se recurra a ellos en raras ocasiones y son muchos los que se

consideran poco útiles. Éste es uno de los motivos por los que nosuelen ofrecer su ayuda.

Saber cómo pedir un favor o cómo ofrecer nuestra ayuda es muy útil.Si lo hacemos bien, conseguiremos muchos amigos y nuestra relacióncon los demás será mucho más agradable.

- Pedir favores: Para conseguir que otra persona haga algopor nosotros debemos saber cómo pedírselo.

Si lo pedimos correctamente:

- Los demás sabrán exactamente lo que queremos deellos.

- Se darán cuenta que valoramos su ayuda.

- Conseguiremos mejores resultados.

Si no se lo pedimos correctamente:

- Es probable que la otra persona no se entere de lo quequeremos de ella.

- Puede pensar que nos queremos aprovechar de subuena fe.

-

No nos hará caso.

- ¿Cómo pedir favores?

- Primero debemos estar seguros de lo que deseamospedir y decirlo de forma clara.

- Debemos pedir las cosas por favor y con una frase queno parezca una orden. En ningún momento podemos olvidarque tratamos de conseguir algo que los demás no estánobligados a hacer por nosotros.

- Para pedir un favor tenemos que empezar las frases conalguna de estas fórmulas: Oye, ¿te importaría ayudarme a...?;¿Puedes ayudarme...?; ¿Querrías ayudarme...?; ¿Sabes?, teagradecería si me ayudaras a…



- Podemos explicarles que lo hemos intentado pero quesu ayuda nos resulta imprescindible. A algunas personas lesgusta hacer favores a los demás porque de esta forma sesienten importantes y poderosos. Al margen de estos casos, ala mayoría de las personas sólo les gusta hacer favores si

realmente es imprescindible. La mayoría se sentirían comotontos y engañados si le hicieran un favor a alguien que enrealidad podría haber resuelto el problema solo.

- Ofrecemos para hacer favores. Ofrecernos para hacerfavores tiene sus ventajas:

- Los demás sabrán que nos interesamos por ellos.

- Los demás se darán cuenta de que nosotros podemos

hacer algo que ellos no pueden.

- Los demás estarán agradecidos por nuestra intención yprobablemente nos querrán corresponder ofreciéndonos suayuda en otro momento.

- Si no nos ofrecemos nunca para hacer favores:

- Los demás pueden pensar que no nos interesamos porellos.

- Pueden pensar que no sabemos hacer nada especial yque es inútil pedir nuestra ayuda.

- Si no hacemos favores, los demás no nos los harán anosotros.

12.4. CÓMO DISMINUIR LA HIPERACTIVIDAD MOTRIZ: LA

RELAJACIÓN Y OTROS TRUCOS

En este apartado resumimos una parte de un programaindividualizado para niños hiperactivos que se publicarápróximamente en esta misma editorial. Aunque fue elaborado para suaplicación por un terapeuta, puede ser utilizado por los padres y losprofesores, incluso para su aplicación general en el aula.

Los niños hiperactivos suelen ignorar su estado de excitaciónconstante, este hecho unido a la falta de conciencia sobre el propiocuerpo, obliga a un entrenamiento minucioso en las actividadesprevias a la relajación. Los pasos a seguir serán los siguientes:

1. Adaptar la exigencia de autocontrol de los padres a lacapacidad de los niños.



2. Enseñar a los niños cómo evitar situaciones que les ponen

nerviosos.

3. Introducir la relajación.

4. Tomar conciencia de la función respiratoria.

5. Descubrir cómo la música influye en la relajación.

6. Realizar una sesión práctica de relajación.

7. Generalizar las técnicas de relajación a otras situaciones.

12.4.1. Adaptar la exigencia de autocontrol a las

capacidades del niño

Un error muy frecuente en el trato con los niños hiperactivos esolvidar que estos niños, en cuanto a su capacidad de autocontrol,tienen una edad muy inferior a su edad cronológica. En la mayoría delas ocasiones su mal comportamiento se debe a que los adultos notienen en cuenta esta realidad.

En el colegio debemos reducir los tiempos de espera del niñohiperactivo: situarlos en la fila bajo control en los primeros puestos o

en los últimos, bajará el último al vestuario si sabemos quenormalmente se viste con prisa y se dedica a incordiar a los demás,supervisaremos sus trabajos con más frecuencia, pondremosnuestras manos sobre sus hombros mientras explicamos un juego ouna actividad de grupo con el fin de transmitirles tranquilidad, lessituaremos cerca de la mesa del profesor con el fin de tenerlos más amano para felicitarles discretamente con mayor frecuencia, etc.

Todas estas medidas deben parecer naturales. Todos los niños sedarán cuenta de que el niño hiperactivo recibe un trato especial, pero

este trato no debe ir asociado a su mal comportamiento, sino alreconocimiento de ciertas dificultades.

Muchos profesores se resisten a colocar al niño hiperactivo solo en unpupitre. Tienen la sensación de estarle castigando, de segregarlo o deutilizar métodos punitivos que les recuerdan a épocas pasadas. Larealidad no es tal, el niño hiperactivo puede tener asignado unpupitre solo para ayudarle a concentrarse en su trabajo. Esto evitarápeleas con los compañeros, mucha dispersión y desgaste delprofesor. En las actividades de grupo, el niño hiperactivo debe serincorporado al mismo. Si el profesor aplica esta norma de formanatural, el niño no se sentirá segregado.



12.4.2. Cómo podemos evitar las situaciones que nosponen nerviosos

En el entrenamiento del niño hiperactivo, el primer paso para reducirlos problemas de control no reside precisamente en el entrenamiento

en autocontrol, sino en la identificación de situaciones de riesgo parapoder evitarlas.

Ayudaremos al niño si realizamos las siguientes actividades conayuda del cuadro de autoevaluación (ver figura 23):

1. Se confecciona con ayuda del niño una lista de situacionesque le ponen nervioso, aquellas en las que, por lo general, acaba malcon todo el mundo. Si le cuesta mucho referirlas, nos alternaremoscon él en el recuerdo de situaciones problema.

Ejemplos:

- En la ruta del colegio.- Cuando nos vamos de excursión.- Cuando le van a dar las notas.- Antes de un examen y mientras lo hago.

2. Se determinan cuáles son las consecuencias de su malcomportamiento en estas situaciones. Como los niños hiperactivos no

son reflexivos puede resultar de gran ayuda dramatizar las distintassituaciones antes de anotar las consecuencias más habituales.

3. En este momento se le sugerirá que el mejor modo de notener problemas es evitar situaciones «peligrosas».

12.4.3. Introducción a la relajación

Cuando se inicia el programa de relajación, el niño debe habertomado conciencia de sus dificultades en autocontrol corporal. Ésta

es, con diferencia, una de las partes del tratamiento más difíciles deentrenar.

Iniciar el entrenamiento en relajación, parte de la toma de concienciade la tensión muscular y de la respiración.

Nos ayudará seguir los siguientes pasos:

1. Introducimos el tema de la siguiente forma: «Ayervimos que una forma de no meternos en problemas era tratar deevitar las situaciones que nos ponían nerviosos. Sin embargo, nosiempre es posible hacerlo. Hay situaciones que tenemos que pasar,aunque nos parezcan difíciles. Intentaremos resolver algunos de



estos problemas descubriendo cómo mantenemos tranquilos en esassituaciones difíciles.

Con un cuerpo que es incapaz de estarse quieto difícilmentepodremos tener un cerebro pensando tranquilamente. Vamos a

buscar formas de conseguir controlar nuestro propio cuerpo. Veamoscómo.»

2. Observamos las diferencias entre activar e inhibir elmovimiento.

- Invitamos al niño a hacer una carrera. Se le coloca en lalínea de salida y se le dice que sólo puede iniciar la carreracuando oiga decir: «preparados, listos ¡ya!». Pero no puedemoverse del sitio si oye otra cosa. El terapeuta provocará varias

salidas falsas gritando, por ejemplo, «preparados, listos, ¡yu!»,o «preparados, listos, ¡yate!».

- El niño correrá alrededor de la habitación y deberá decambiar de dirección según el siguiente código:

- Una palmada: cambio de dirección.

- Dos palmadas: agacharse, tocar el suelo y seguircorriendo.

3. Reflexionar sobre las dificultades para inhibir elmovimiento. Podremos exponerlo de la siguiente manera: «Sinos observamos, nos daremos cuenta de que poner el cuerpo enmarcha no nos resulta difícil, sino incluso, hasta demasiado fácil. Sinembargo, frenarlo cuando está en marcha es mucho más complicado.Nuestro problema es que esto nos sucede muy a menudo. Ya hicimosel otro día una lista de situaciones en las que nos costaba muchocontrolarnos».

4. Enseñara discriminar entre músculos y huesos.Podemos introducir el tema de la siguiente forma: «Para poderrelajarnos en situaciones tensas debemos aprender a dominarnuestros músculos. Y para poder dominarlos primero tenemos quesaber dónde están.

¿Podrías decirme, ahora, qué diferencias hay entre músculos yhuesos? Muy bien, los músculos pueden cambiar de forma, sonelásticos, se estiran y encogen, mientras que los huesos son rígidos yno podemos manejarlos a voluntad.

Cuando estamos nerviosos, todos los músculos de nuestro cuerpo seponen tensos como si estuvieran preparándose para correr los cien



metros lisos. Cuando estamos relajados, los músculos descansanporque nuestro cerebro les informa de que, por el momento, novamos a pedirles que hagan ningún esfuerzo.»

- Para ello jugamos delante del espejo. El niño debe palparse el

pecho, la clavícula, los antebrazos, etc., tratando de distinguir entremúsculos y huesos.

- Es útil que el niño trate de identificar algún músculo o huesoen una lámina del cuerpo humano.

5. Discriminar entre músculos en tensión y en relajación: Pedimos que el niño contraiga fuertemente el puño hasta que losdedos adquieran un color blanquecino por falta de riego sanguíneo.Podemos decirle: «Ahora los músculos de la mano están tensos.

Están trabajando porque no es fácil mantener tanta tensión. Por esemotivo tenemos calor. Estamos gastando mucha energía. ¿Ves esecolor blanco de los dedos? Se produce porque al apretar tanto, lasangre no circula bien.»

Se le pide, ahora, que afloje la mano sin abrirla, «como si estuvieradormida» y que observe cómo se resisten los músculos agarrotadoscuando intentamos separamos los dedos poco a poco. «Ahora tumano está relajada».

Necesitaremos practicar varias veces para que el niño se percate dela diferencia. Sólo si lo consigue, podrá empezar el entrenamiento enrelajación.

6. Contraer de forma independiente distintos músculossin que, por simpatía, se contraigan otros: La falta de control delniño hiperactivo, se caracteriza también por la falta de discriminaciónmuscular. Cuando le pedimos que contraiga con fuerza la mano,normalmente no puede evitar contraer la cara. Colocando al niñofrente a un espejo conseguiremos hacerle tomar conciencia de que

una contracción se puede realizar con fuerza sin necesidad de gastarenergía innecesaria contrayendo otras partes del cuerpo.

7. Comparar la expresión de la cara de una personaenfadada con la cara tensa y otra seria con la cara relajada: «¿Por qué sucede así? Cuando estamos nerviosos tenemos ganas desalir corriendo, de chillar o de «subirnos a la lámpara». Nuestrocuerpo se prepara para eso, tensándose, estando alerta y acelerandola respiración para procurar más oxígeno. Si nosotros no podemoshacer esto (saltar, correr, etc.) y descargarnos, nuestro cerebrodeberá ordenar a los músculos y a la respiración que se controlen.



Lo mismo ocurre cuando estamos enfadados con alguien, tenemosganas de pegarle y los músculos se preparan para ello. Si nodeseamos meter la pata, debemos ordenar «calma».

Toma de conciencia de la función respiratoria

- Observar la respiración alterada al correr. Invitamos alniño a correr alrededor de la habitación. Cuando observemosque la respiración está algo alterada, le pediremos que setumbe en el suelo, que cierre los ojos y sienta su cuerpo. Enese momento, y dependiendo de la edad y capacidad de controldel niño, el terapeuta podrá acudir a su lado y acariciarle lacabeza mientras el niño permanece expectante a su propiosentir en el suelo. Muchos niños no aguantarán de esta formamás de un minuto.

- La función de la respiración. «Uno de los mejores trucospara relajarse es saber respirar. Si nuestra tensión nos induce arespirar más rápido, quizá podremos quitarnos tensión sirespiramos más despacio, tranquilamente, como lo hacemoscuando estamos descansando.»

- Práctica de respiración. Nos tumbamos en el suelodespués de correr de forma que el niño sienta el corazón y larespiración acelerada. Procuramos no movernos mucho ni

gesticular. Inspiramos, retenemos el aire hasta contar hastatres y lo dejamos partir suavemente. Antes de volver a tomaraire se debe también contar hasta tres. A medida que nuestrarespiración se tranquiliza retenemos el aire durante mástiempo, hasta conseguir una respiración sosegada.

12.4.4. Cómo influye la música en la relajación

Utilizamos una música de ritmo muy rápido (algo así como un rock ouna danza húngara) y se le pregunta al niño qué es lo que le

apetecería hacer cuando la escucha. Después le hacemos escucharmúsica de relajación (por ejemplo, música de Enya o un concierto deflauta de Mozart) y repetimos la misma pregunta.

«¿Qué te sugiere? Claro, el ritmo lento nos sugiere descanso,mientras que el ritmo rápido parece que nos invita a bailar, a correr,a jugar, a movernos rápido, incluso sin que nos demos cuenta. Porejemplo, tú has ido de compras alguna vez a un supermercado deunos grandes almacenes ¿no? Bueno, ¿te has fijado alguna vez en lamúsica que ponen mientras la gente compra? La próxima vez fíjate.Observarás que, cuando hay mucha gente comprando, la música queutilizan es rápida. Así la gente compra más rápido y se va antes,dejando sitio para otro que quiera entrar. Si sucede al contrario, y



hay poca gente, la música que ponen es lenta y relajada, para quelas pocas personas que hay en el supermercado, tarden más en irse ycompren más cosas.

Esto que ocurre en los supermercados no sólo pasa allí. Cuando hay

mucho jaleo en clase no podemos atender bien, nos entran ganas demovernos y nuestro cerebro tiende a estar atento a dos o tres cosasal mismo tiempo: lo que dice el profesor, lo que hacen loscompañeros y nuestro propio movimiento. Tenemos que hacer ungran esfuerzo para no atender a las demás cosas y centrarnos ennuestro trabajo. Sin embargo, si el ambiente es tranquilo no noscuesta tanto.»

13.- DIRECCIONES DE INTERÉS

13.1. SITIOS EN INTERNET

www.tda-h.comwww.nimh.nih.gov/publicat/spadh.htmwww.tda-h.com/aateda.htmlwww.tda-h.com/dedalo.htmlwww.cpye.com www.adhd.com.arwww.saludalia.comwww.redsaludmental.com/deficit.htm

www.cedai.com.ar

14.1. ASOCIACIONES DE AFECTADOS DE TDAH ENDIFERENTES COMUNIDADES AUTÓNOMAS

ANSHEDAC/ San Emilio, 16 - Pst. Antonio Pirala28017 Madrid • Telf.: 913 560 207

ADANAMontaner, 250 pral. 1º • 08021 Barcelona

Telf.: 932 411 979

ADAPTHAPradilla 21, 3ºA • 03012 AlicanteTelf.: 616 807 484

AHIDAMonte Gorbea, 10 bajo (Lonja)48990 Las Arenas – Getxo (Vizcaya)Telf.: 944 315 783

ADAHIC/ Reina Victoria, 14, 1º d



Edificio Alicante • 30203 Cartagena (Murcia)

AFHIPC/ Del Pino, 2811408 Jerez de la Frontera (Cádiz)

Telf.: 956 324 978ATEDAC/ Gomis 102-104 • 08023 BarcelonaC/ París, 189 ent • 08036 BarcelonaTelfs.: 934 170 739 / 932 010 115ADHILuis Morondo, 12 – 5º D31006 Pamplona (Navarra)Telfs.: 948 331 576 / 948 581 282

DÉDALOUrb. La Mastella, casa 4015179 Oleiros (A Coruña)Telfs: 981 635 420 / 981 674 428

AHIDA-GIC/ Secundino Esnaola, 10 entlo.20001 San SebastiánTelf.: 943 278 876

ARPANJHAvda. Jorge Vigón, 12 bajo26003 LogroñoTelf.: 941 254 553

14.- BIBLIOGRAFÍA

Armstrong, T. (2001). Síndrome de Déficit de Atención con o sinHiperactividad ADD/ADHD. Estrategias en el aula. Argentina: Editorial Paidós.

Barkley, R.A. (1998). El desorden de hiperactividad y déficit

atencional. Investigación y ciencia, 266, 48-53.

Bauermeister, I. (2003). Hiperactivo, impulsivo, distraido:¿ Meconoces? New York: Guilford Prensa

Brioso, A., y Sarriá, E. (1995). Trastornos de comportamiento. En A.Marchesi, C. Coll y J. Palacios (Comps.), Desarrollo psicológico yeducación III. Necesidades educativas especiales y aprendizajeescolar. Madrid: Alianza Editorial.



Das, J. P. (1988). Sobre la definición de la inteligencia. En R. J.Sternberg (Dir.), ¿Qué es la inteligencia?: enfoque actual de sunaturaleza y definición (pp. 73-75). Madrid: Pirámide.

Das, J.P. (2000). Herramientas básicas para el desarrollo cognitivo en

el nuevo milenio: Los usos del PASS para entender las dificultadeslectoras. Educación, Desarrollo y Diversidad, 2, 69-82.

Das, J. P., Kar, B. C., y Parrilla, R. K. (1998). Planificación cognitiva.Bases psicológicas de la conducta inteligente. Cognición y desarrollohumano (1ª ed.). Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica.

Das, J. P., Deaño, M., García-Señorán, M. y Tellado, F. (2000). C.A.S.un instrumento para la mejora cognitiva de atención a la diversidad.Educación, Desarrollo y Diversidad, 2, 83-107.

Deaño, M. (2000). Cómo prevenir las dificultades de cálculo. Málaga:Aljibe.

Deaño, M. (en prensa b). Programa de Recuperación yEnriquecimientoMatemático basado en el PASS (PREP-M).

Deaño, M., et al. (en preparación). Proyecto PIC-PASS. Eficacia del programa de intervención cognitiva basada en procesos (PIC-PASS),

en soporte informático para niños con debilidad cognitiva selectiva ygeneral y niños normales. (Proyecto de investigación,PGIDIT03SIN39801PPR. Dirección Xeral de Investigación eDesenvolvemento. Consellería de Innovación, Industria e Comercio.Xunta de Galicia). Universidad de Vigo, Departamento de PsicologíaEvolutiva y Comunicación.

Deaño, M. (en prensa). Das.Naglieri: Sistema de Evaluación Cognitiva(D.N:CAS). Ourense: Gersam Ediciones.

Deaño, M., García-Señorán, M. y Tellado, F. (2000b, septiembre).Procesos cognitivos e intervención en el aprendizaje escolar.Simposium presentado en el Iº Congreso Hispano-Portugués dePsicoloxía, Santiago de Compostela.

Deaño, M., Tellado, F, y García-Señorán, M. (2000a, septiembre).Educación Especial y Diversidad Educativa. Ponencia presentada en elIº Congreso Hispano-Portugués de Psicoloxía, Santiago deCompostela.

Deaño, M., García-Señorán, M., Tellado, F., Rodríguez, J.L. yRodríguez-Moscoso, Y. (2002, abril). Procesos cognitivos PASS yaprendizaje matemático: Los usos del PASS para entender y mejorar



las dificultades del cálculo. Simposium presentado en el VII CongresoInternacional Exigencias de la Diversidad. Santiago de Compostela.

Farré, A., y Narbona, J. (1999). Escala para la evaluación deltrastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (EDAH) (2ª ed.).

Madrid: TEA.

Fernández-Dopazo, M.C. (2003). I Dificultades de aprendizaje en elDéficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y su mejora medianteun programa de intervención cognitiva. Informe DEA. Departamento dePsicología Evolutiva y de la Educación. Universidad de Vigo.

Fernández-Hermida, M.J., Alfonso, S. y Deaño, M, (2004, diciembre).Utilidades del PIC-PASS (Programa de Intervención Cognitiva basado

en la Teoría PASS) Inclusión Social y Educativa. Comunicaciónpresentada a la XXXI Reunión Científica Anual de la AsociaciónEspañola de Educación Especial. Santiago de Compostela.

Ferré, J. (2002). Los trastornos de la atención y la hiperactividad.Diagnóstico y tratamiento neurofuncional y causal. Barcelona:Ediciones LEBÓN.

López- Ibor, J. J. (Dir), y Valdés, M. (co-dir). (2002). DSM-IV-TR.Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (Texto

revisado). Barcelona: Masson,S.A.

Luria, A. R. (1980). Los procesos cognitivos. Barcelona: EditorialFontenella.

Luria, A. R. (1984). El cerebro en acción. Barcelona: Martínez Roca.

Mayor, J. (1993). Estrategias metacognitivas. Madrid: Síntesis.

Miranda, A., Amado, L., y Jarque, S. (2001). Trastornos por déficit de

atención con hiperactividad. Una guía práctica. Archidona. Málaga:Ediciones Aljibe.

Miranda, A., y Presentación, M. J. (2000). Efectos de un tratamientocognitivoconductual en niños con trastorno con déficit de atenciónagresivos y no agresivos. Cambio clínicamente significativo. Infanciay aprendizaje, 91, 51-70.

Miranda, A., y Presentación, M. J.(1999). El niño hiperactivo (TDAH).Intervención en el aula. Un programa de formación para profesores.Castelló de la Plana: Publicacions de la Universitat Jaume I.



Moreno, I. (1995). Hiperactividad. Prevención, Evaluación yTratamiento en la infancia. Madrid: Ediciones Pirámide. Orjales, I. (1999). Déficit de Atención con Hiperactividad-Manual para padres y educadores. Madrid: CEPE.

Orjales, I., y Polaino-Lorente, A. (2001). Programas de intervencióncognitivoconductual para niños con déficit de atención conhiperactividad (DDAH). Madrid: CEPE,S.L.

Pérez-Álvarez, F., y Timoneda, C. (1999). El hipercinético a la luz delPASS. Revista de neurología, 28 (5), 472-475.

Pressley, M., y Woloshyn, V. (1995). Cognitive strategy instructionthat really improves childrenig academic performance. Cambridge,MA:Brookline Books.

Whalen, C. K. (1993). Trastorno por déficit de atención conhiperactividad. En T. H. Ollendick y M. Hersen (Ed.), PsicopatologíaInfantil (pp. 159-202). Barcelona: Ediciones Martínez Roca.

Alumnado con TDAH

Documents

Transcript of Alumnado con TDAH