Alumno:Efrén González Arenas Asesores:D.C. Guillermo Cevallos Reyes D.C. Ramón Coral Vázquez
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Niveles de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos como biomarcadores en el apoyo diagnóstico en
neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica en niños mestizos mexicanos
Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica y Servicio de Infectología Pediátrica
Alumno: Efrén González Arenas
Asesores: D.C. Guillermo Cevallos Reyes
D.C. Ramón Coral Vázquez
Maestría en Ciencias Médicas Universidad AnáhuacSede: Centro Médico Nacional “20 de noviembre” ISSSTE
Infección del parénquima pulmonar que aparece en pacientes con soporte ventilatório después de 48-72hrs de iniciada ó 48-72hr después de retirada la ventilación mecánica.
- Garner JS. Et al. CDC Definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140- Flores HA. Gonzalez AE. Et al, Cuevas SRMB. Neumonía nosocomial: consideraciones sobre patogenia, prevención y control. Rev Enfer Infecc.1998;11(45):137-44.
Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica (NNAVM)
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
NEUMONIA NOSOCOMIAL ASOCIADA A VENTILACÓN MECÁNICA
Freacuencia de NN no Asociada a Ventilación Mecánica: 0.5 – 5%
Frecuencia de NNAVM 17%
4.7/1000/dias de ventilación (12.8 – 17.6)
Ventilación Mecánica aumenta a 6 veces la probabilidad
Niños segunda causa de Infección Nosocomial
Agente etiológico: Bacilos Gramnegativos
Cocos Grampositivos
Mortalidad bruta de 30-70%
Incidencia CMN “20 noviembre” ISSSTENumero de ingresos
--
Avila FC et al. Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en niños. Encuesta de 21 hospitales en México. Salud Publica Mex. 1999.(41) Supl. 18-25Lopez CC et al. Complicacions ventilatorias en neonatos. Act. Ped Mex. 2007;28(2):63-68
AvilaFs et al. Prevalencia de Infecciones Nosocomiales en niños. Encuesta de 21 hospitales en México. Salud Publica Mex. 1999.(41) Supl. 18-25
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO NNAVM
Arch Bronconeumol. 2001;37:325-34
Criterios clínicos:
- Sensibilidad 98-100%
- Especificidad de 3,4-20%
Criterios radiológicos:
26% de las opacidades NO fueron observadas por TAC.
Citoquímico de Lavado Broncoalveolar (LBA):- Sensibilidad 42 a 93%- Especificidad 45 a 100%
Cultivos cuantitativos:- Sensibilidad 38 - 100%, - Especificidad 14 -100%
- Álvarez LF, Torres MA, Rodríguez de CF. Recomendaciones para el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica Arch Bronconeumol. 2001;37:325-34- Grossman RF, Fein A. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Chest 2000; 117 (Supl): 177-181.
MECANISMOS FISIOPATOÓGICOS
IsquemiaReperfusión
Disfunción renal
PROMOTOR MOLECULAR
Receptor Pseudo Toll
NF-
Genes (C-Fos, C-Jun)
Citocinas proinflamatorias
Citocinas antiinflamatorias
Complemento
Trombina
Factor activador de plaquetas
Endotelinas
INTERACCIÓN: BACTERIA-CELULA EPITELIAL
Andersen HA, Regueira HT, Leigthon F. Estrés Oxidativo en el Paciente Critico. Rev Med Chile.2006;134:649-56
ERO
ERN
NADPH oxidasasXantin oxidasas
Tioles
NADPH oxidasasXantin oxidasasTioles
ESTRÉS NITROXIDANTE
NOS NO*O2-*
Mitocondria NAD (P) Hox NOS-desacoplada
ERO-N
Nitrasión de proteínasPeroxidación molecularHidroxilaciónAlteración en la señalización
Perdida de actividad del NO*Alteraciones vascularesHiperreactividad plaquetaríaDisfunción mitocondrial
AMPK ATP/AMP APOPTOSIS
GlucólisisATP/AMP SOBREVIDA
Biosíntesis Guzman et al: Oxido Nitrico, Estrés Nitrosante y Función Mitocondrial. 2006;14(4):227-32Membreno M JP et al. Fisiopatología de la Septicemia. Un enforque molecular. 2008;24(4):304-12
FNT LinfotoxínaCaspasa-3Caquéctina
DAÑO CELULAR POR ERO - ERN
ONPro antioxidante lipofílico endógeno
Difunde Oxidante
O2 NO ONOO- DEGRADACIÓNDEGRADACIÓN
Nitrosante
Protonarse
ONOOH LIPOPEROXIDACIÓN (LD)
Radical lipídico (LO)O2
Peróxido de acido graso (LOO)
Depende de la concentración de O2
NOS*
Carrazco LR, Castillo PR, Huerta ¨P, Salinas RR. Shock Séptico y Estrés Oxidativo.CIMEL, 2005, vol 10.(2): 53-62 Yang Z,Ming FX. Recent Advances in Understanding Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis.Clinical Medicine & Research.2006:4(1)53-65.* PERSPESTIVAS D en C Rámon Coral V
REGULACIÓN Genes expresiónActividad enzimáticaDegradación de ON*
POLIMORFISMOS
No existe criterios suficientes y altamente específicos en el diagnósticos
de Neumonía Nosocomial Asociados a Ventilación Mecánica en niños
El estándar de oro, para su diagnóstico son los criterios de sospecha de
Neumonis relacionada con ventilación mecánica
Es necesario implementar pruebas de laboratorio que ofrezcan
mayor apoyo al diagnóstico
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
JUSTIFICACIÓN
Causa de 7 - 9 días adicionales de hospitalización
Costo de aproximado, 9.000 pesos por día/cama
Ventilación mecánica
Isquemia reperfusión
Invasión tisular por bacterias
Respuesta inflamatoria
Daño oxidativo
Daño nitroxidativo
PERPETUA INFLAMACIÓN PATOGENO-CELULA HUESPED Segmentados
ER0s ERNs
Proteínas Lípidos
Daño Oxidación y Nitración ERO - ERNRNADNA
Disfunción mitocondrial
Quimiotaxis
Señalizaciónbioquímica
citas
PEROXIDACIÓN DE LíPIDOSAGP
HO*
Radical centro carbono (R-HC*-CH3)
O2
Radical centro oxigeno (R-HCOO*-CH3)
AGP
Autoalimentación del ciclo
Radical lipídico
Peróxido lipídico (R-HCOOH-C3)
MEMBRANA CELULARFLUIDEZ
POTENCIAL Y PERMEABILIDD IÓNICA
-Burcham PC Kuham YT. Introductions of carbonyl groups into proteins by the lipid peroxidation product; malondialdehyde. Biochem. Biophys. Res Commun. 1996;220(3):996-1001.-- Esterbauer H, Jurgens G, Quehemberg O, Modification of human low density lipoprotein by lipid peroxidation. Basic Life Sci. 1998;49:369-73.
PEROXIDACIÓN DE PROTEINAS
Lisina - Tirosina – Arginina –Prolina - Histidina -Homocisteína
THIOLACIÓN NITROSILACIÓN NITROSACIÓN
OXIDACIÓN: ERO-NDirecta
- Desaminación Bitirosina
- Decarboxilación Carbonilos
Indirecta
- Glúcidos, lípidos
-Deneshvar P. Et al. Analysis of native human plasma proteins, and haemoglobin for the presence of bityrosine by high-performance liquid chomatography. Pharmatocol toxicol. 1997;81:205-08.
-- Stadtman ER. Et al. Protein oxidation. Ann NY.Aca Sci;2000;899:191-208.
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
Hay elevación en los niveles endotraqueales y séricos de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos en niños con NNAVM?
Pueden ser utilizadas estas elevaciones como apoyo diagnostico en pacientes pediátricos con NNAVM ?
HIPÓTESIS
La elevación sérica y endotraqueal de lipoperoxidos y nitroperocarbonilos se encontraran elevados en ---- % en pacientes con diagnóstico de Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica en niños mestizos mexicanos
OBJETIVOS
PRIMARIO
Determinar la concentración serica y endotraqueal de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos en niños mestizos mexicanos con Neumonía Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica
SECUNDARIO
Determinar la probable correlación entre el aumento en la concentración de lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos, con los criterios mayores y menores en la NNAVM
Implementar un nuevo métodos de apoyo en el diagnóstico con de NNAVM en pacientes pediátricos
Intervención:
Observacional
Muestreo:
Aleatorio simple
Asignación:
Aleatorio
Comparación:
Analítico
Tipo de grupo de comparación:
Concurrente
Componente del grupo
Homodemico
Seguimiento:
Longitudinal
Dirección del seguimiento:
Prospectivo
Fuente de datos:
Prolectivo
Evaluación
Abierta
TIPO Y DISEÑO DEL ESTUDIO
* En la diapo 26 menciona que es un muestreo no probablisitico
Serán incluidos todos aquellos pacientes que cumplan
con los criterios de sospecha diagnostica de Neumonía
Nosocomial Asociada a Ventilación Mecánica
n = Zα 2 p x q
√ √(p1 - p2)2
2
+ Zβ (p1 x q1) + (p 2x q2)
TAMAÑO DE MUESTRA
Hay que poner variable a la que se le aplica la formula y valores
POBLACIÓN EN ESTUDIOCRITERIOS DE INCLUSIÓN
Niños mestizos mexicanos criticamente enfermos, hospitalizados en la unidad de terapia intensiva pediátrica o Servicio de Infectología Pediátrica, que cumplan los criterios de NNAVM en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” ISSSTE
Esten bajo Ventilación Mecánica por un mínimo de 48 hrs
Ambos géneros
Pacientes; mayores de 1 mes y menores de 18 años
Firma de consentimiento bajo información del padre o tutor del menor
CRITERIOR DE EXCLUSIÓN
Paciente con neumonía de la comunidad
Paciente con Neumonia Nosocomial por hongos
Pacientes séptico
Paciente con choque séptico
CRITERIOS DE ELIMINACION
Fallecimiento durante el estudio
Muestras de laboratorio incompletas
Muestras de laboratorio no procesadas adecuadamente
*Desición de los padres o tutores de abandonar el estudio
TIPO DE MUESTREO
Pacientes hospitalizados en la UTIP o Servicio de Infectología Pediátrica, que cumplen con los criterios de NNAVM. Se utilizara un muestreo no probabilístico, consecutivo, durante el periodo de agosto del año 2009 a julio del año 2110.
A las Variables cuantitativas (lipoperóxidos y nitroperoxicarbonilos) de los pacientes en estudio serán tomadas a su ingreso y cada tres días durante el soporte ventilatório tanto séricas como endotraqueales.
Asumiendo una relación 1/1 por grupo de estudio, con un valor de Significancía IC95%, con error mínimo del 5% a dos colas
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES
DEPENDIENTESNeumonía Nosocomial
• variable discreta, dirección positiva, magnitud mayor probabilidad diagnostica
INDEPENDIENTES– Fiebre: Variable cuantitativa, discreta, definida en grados centígrados
– Citoquímico de aspirado bronquial: Variable cuantitativa, discreta• Leucocitos: Definida en número de células por microlitro. • Neutrófilos: Definida en número de células por microlitro• Deshidrogenasa Láctica• Ácido láctico
– Radiografía de Tórax con infiltrado pulmonar: Variable cualitativa (no puede ser discreta, yo creo que es ordinal si se va a medir con una escala o en grados)
– CARACTERISTICAS DE INTERPRETACION: NEUMONIA
? Nominal dicotomica (si o no )
Leucocitos: Variable cuantitativa continua, definida en número de células por microlitro
Neutrófilos: Variable cuantitativa continua, definida en número de células por microlitro
Concentración de Oxigeno: Variable cuantitativa discreta medida en saturación de oxigeno, por la diferencia entre Po2/ FiO2
Lipoperóxidos: Variable cuantitativa, discreta, dirección positiva, magnitud elevación. Medido en absorbancia a 560 nm (e =4.3X104M-1cm-1). (espectrofotómetro)
Nitroperoxicarbonilos: Variable cuantitativa, discreta, dirección positiva, magnitud elevación. Se cuantifica por método de absorbancia a 360 nm, utilizando un coeficiente de extinción molar () a 22,00 M-1cm-1 (espectrofotómetro)
ANALISIS ESTADISTICO
• Se obtendrá estadística descriptiva• A cada una de las variables se le calculara
– Sensibilidad, Especificidad y Exactitud – Se realizaran curva Roth– Frecuencias relativas– Medidas de tendencia central y de dispersión
• Las variables numéricas continuas entre cada grupos serán analizadas mediante: – t de Student para muestras independientes, si estas presentan una
distribución normal– Suma de rangos de Wilcoxon si su distribución es anormal
• Para examinar la asociación entre ambos grupos y sus variables discretas:– Utilizaremos 2 o prueba exacta de Fisher
DISEÑO DEL ESTUDIOLos pacientes incluidos en el estudio se les realizaran los siguientes estudios a su ingreso y cada
tercer día durante la duración de la ventilación mecánica
Paciente con criterios de NNAVM
Evaluación de ingreso: Clínica , laboratorios y
radiografías
Toma de muestras
ANALISISDE
DATOS
Análisis de muestras
Evaluación cada tercer día: Clínica, laboratorios y radiografías; durante el
soporte ventilatório
Lipoperóxidos y Nitroperoxicarbonilos
Toma de muestra subsecuente
Análisis de muestras
Recolección de datos
TECNICAS DE NIVELES DE HIDROXIPEROXIDOS LIPIDICOS:
Técnica FOX: Esta de base en la reacción de estos con Fe2+, a pH fisiológico se agrega “XILENOL ORANGE” (FXO reagent).
Medido en absorbancia a 560 nm (e =4.3X104M-1cm-1). Espectrofotómetro
DETERMINANTES BIOQUIMICOS
TECNICA DE CUANTIFICACION DE NITROPEROXICARBONILOS
Detección: 2,4-dinitrofenihidrazina (DNPH)
Se cuantifica por método de absorbancia a 360 nm, utilizando un coeficiente de extinción molar () a 22,00 M-1cm-1
Espectrofotómetro
ASPECTOS ÉTICOS
En cada uno de los niños participantes en el estudio el PADRE O TUTOR firmarán previamente consentimiento bajo información para su inclusión en el estudio
El proyecto de investigación será revisado y evaluado por los comités de ética e, investigación del Centro Médico Nacional “20 de Noviembre” del ISSSTE, para su aprobación.