ANGIOEDEMA DE REPETICIÓN EN

MUJER DE 49 AÑOS

Álvarez M, Lozano M.A, Cabezas R, Gómez JC, Bautista JM, Calvo E.

Servicio de Medicina Interna I del Hospital Clínico San Carlos

Nuestra paciente… Mujer

49 años

Obesidad

Intolerancia a Levofloxacino y Zaldiar

Ex-fumadora (20 cigarrillos/día hasta 2012)

Conserje

Vida activa

La monstrua vestida Juan Carreño de Miranda

1680.Museo de El Prado

Nuestra paciente… Abril 2012: 1ª consulta

Infección respiratoria asociada a BRONCOESPASMO

ANGIOEDEMA de repetición (1-4/mes) y broncoespasmo. Múltiples asistencias a urgencias

MC: Empeoramiento en los últimos días: DISNEA de moderados esfuerzos, exantema cutáneo máculo-pruriginoso generalizado intermitente, EDEMA facial y dificultad para la deglución.

No fiebre.

En el último año:

MEGAstenia PALPITACIONES, varios episodios, no documentados.Dolores articulares generalizadosPARESTESIAS en manos y piesPérdida de fuerza en las 4 extremidadesDescoordinación en MSIINESTABILIDAD de la marchaPérdida de memoriaDéficit visual CEFALEA holocraneal opresiva + dolor retroocular y

hemifacial izquierdos Neuralgia del trig

émino

Carbamazepina.

Tratamiento habitual:

Omeprazol 20 mg (1-0-0) Paracetamol 1gr (1-1-1) Polaramine 2 mg (1-1-1) Urbason 16 mg (1-0-0) Tranxilium 10 mg (0,5-0-1) Carbamazepina 100 mg (1-0-1)

EXPLORACIÓN FÍSICA TA:150/77 mmHg FC:65 lpm FR:16 rpm SatO2: 97% Tª36ºC

Edema y eritema facial. Se palpa bocio a nivel de lóbulo derecho del tiroides. Mínimo edema de úvula distal. Destrucción de piezas dentarias en ambas arcadas. “Jiba de búfalo” Lesiones eritematosas difusas de predominio en cara y escote, con

afectación tambien de tronco y extremidades (incluidas palmas y plantas), que blanquean con la digitopresión.

Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen sin hallazgos patológicos. Exploración de V par craneal normal (no hipoestesia, no zonas gatillo) Hipoestesia en territorio C8 izq y área externa de L4-L5 de MII. Sensibilidad propioceptiva y vibratoria disminuida de forma bilateral Marcha inestable, de precaución, Romberg negativo

Hasta este momento:

• Servicios de: Alergia, MIN, Digestivo, Cardiología…

• En tratamiento con antiH2, Corticoides* y Carbamazepina.

• Síndrome de Cushing secundario a esteroides.

Angioedema Edema de tejido celular subcutáneo, sin fóvea, resultado de la

extravasación de líquido al espacio intersticial. Puede darse aislado, asociado a urticaria o a una reacción anafiláctica Localización: piel y mucosas de cara, labios, boca, faringe, laringe,

extremidades, genitales e intestino Déficit de C1 inhibidor Aumento Bradicinina

Hereditario

Tipo I: Déficit congénito de C1 inhibidor

(85%)

Tipo II: Niveles normales de C1 pero disfuncionantes

(15%)

Adquirido

Autoinmunidad

(50%)

No autoinmune/idiopático

(50%)

Angioedema hereditario Herencia Autosómica Dominante (gen cr 11).

Historia familiar.

Afecta por igual a ambos sexos y todas las razas

Prevalencia no bien conocida 1:10.000 a 1:50.000

Mortalidad: 13%

Episodios periódicos recurrentes y transitorios

Progresa durante las primeras 24 horas y se resuelve

espontáneamente en 48 h-72 h

Edad de inicio: las dos primeras décadas de la vida

Diagnóstico: en la 3ª década

Períodos libres de enfermedad: <12 meses

Déficit C1-inhibidor

Activación incontrolada

vía clásica del complemento

Liberación mediadores vasoactivos: Bradicinina

Angioedema

Angioedema adquirido No hay historia familiar

Más frecuente en pacientes afroamericanos

Pacientes más mayores que para el hereditario

En el 70% de los casos ocurre al menos una vez por semana

Se asocia a enfermedad linfoproliferativa o a fenómenos de autoinmunidad Síndrome de Sjögren Tiroiditis autoinmune Lupus eritematoso sistémico Coagulopatías

Desencadenantes Angioedema:

Fármacos: AINEs, penicilinas y betalactámicos

Alimentos: fresas, tomates, pescados, mariscos, chocolates,

quesos…

Alérgenos inhalados: pólenes, hongos, polvo doméstico,

escamas, pelos de animales…

Picaduras de insectos

Infecciones: hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, micosis,

Helicobacter pylori, helmintiasis…

Sustancias de contacto: cosméticos, látex…

Factores físicos: frío, calor, presión, luz solar, agua, ejercicio…

Enfermedades sistémicas: LES, artritis reumatoide, vasculitis,

tiroiditis..

Estrés emocional

Estudios realizados antes del ingreso actual: Test cutáneos, inhalantes y alimentos, triptasa, ascaris y

anisakis NEGATIVOS

POSITIVIDAD a bacterias respiratorias e intestinales con impresión diagnóstica de Angioedema de repetición en relación con Sdme químico por sensibilización bacteriana (Sept 2012)

IgE total normal

Autoanticuerpos NEGATIVOS (incluyendo anti nucleares, anti transglutaminasa, gliadina, tiroglobulina, LKM1, centrómero)

Estudio complemento NORMAL (C1 inhibidor negativo x2)

Estudios realizados antes del ingreso actual: Espirometría: FEV1 84,6%, FCV 80,36%. Test de broncodilatación

NEGATIVO.

TC TORAX (Neumopatía?): No alteración parénquima pulmonar. Nódulo

tiroideo derecho normofuncionante de 38x24mm con extensión intratorácica.

Se confirma con ECO tiroidea. Pendiente resección Qx.

pH-metría negativa para RGE. H.Pylori NEGATIVO. Manometría normal

GASTRO-COLONOSCOPIA: Gastritis crónica antral y hemorroides internas.

ECG, Holter, Ergometría y Eco de estrés NORMALES

FO: no informes. “Manchas”?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ANALÍTICA: Hb 14 mg/dL

Hto 42 %

VCM 97,2

Leucocitos 11.600 (83%N)

Plaquetas 221.000

PCR 0,29

VSG 4 mm

Coagulación Normal

Ácido fólico 2,93 (3,1-20)

Vit B12 140 (180-914)

Perfil renal Normal

Perfil hepático Normal

IgA 75 (70-370)

IgG 665 (700-1400)

IgM 27 (40-250)

TSH 0,36 (0,34-5,6)

T3 2,4 (2,5-3,9)

T4L 7,47 (5,8-16,4)

Fe 53 (40-145)

Ferritina 144 (10-150)

Transferrina 217 (200-340)

LDH 431

Vitamina B12 Cofactor de Metionina sintetasa y L-metilmalonil-coA

mutasa. Necesarias para síntesis de DNA. Mielinización SNC Déficit: Anemia megaloblástica y enfermedad

desmielinizante Causa común: Gastritis autoinmune Anemia perniciosa. Estudio de sangre periférica y homocisteína para confirmar

déficit

Fármacos que disminuyen absorción de vit B12Cloranfenicol Inhibidores bomba de protones: Omeprazol,

LansoprazolAntagonistas H2: Cimetidina, Famotidina,

RanitidinaMetformina

Déficit vit B12 ¿Justificaría la clínica neurológica?: polineuropatía periférica, mareo e inestabilidad

de la marcha, alteración de la sensibilidad vibratoria, déficit visual, memoria…

No repercusión hematológica

○ Estudio de SP: NORMAL. Reticulocitos normales. No datos de déficit de B12.

○ Hb y Hto mantenidos (Hb 14 y Hto 42,8%)

○ Homocisteína 8,4 (5-15 umol/L). 2º día tto

Gastritis crónica atrófica (Biopsia: Gastritis crónica simple de moderada severidad

sin metaplasia, displasia ni elementos bacterianos)

¿Origen autoinmune? ¿Asociación a angioedema? Estudio inmunológico incluidos

anticuerpos anti factor intrínseco y antiparietales NEGATIVO

¿Tratamiento crónico con esteroides puede interferir en el estudio inmune?

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Urocultivo: NEGATIVO

Citometría de flujo: No monoclonalidad B. CD4/CD8=1,73.

Rx senos paranasales: NORMAL

IC Maxilofacial: Enf periodontal. ¿Angioedema y exposición a sobrecrecimiento bacteriano?

Ácido vanilmandélico, Homovalínico y 5-Hidroxiindolacético: Normales.

IC Dermatología: Hipersensibilidad a CBZ. Retiramos CBZ.

Reevaluación de cefalea.

¿Pseudotumor cerebri?

IC Oftalmología: PIO 18/17. No edema de papila*. Conjuntivitis alérgica leve

Ante la persistencia de cefalea RM craneal y cervical: informada oralmente como NORMAL.

- Global - No pulsátil- Despierta al paciente por la noche

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pseudotumor Cerebri Aumento de la presión intracraneal, sin evidencias clínicas, de

laboratorio, ni radiológicas que sugieran un proceso expansivo intracraneal o hidrocefalia.

FÁRMACOS METABÓLICO-ENDOCRINAS

HEMATOLÓGICAS OTRAS

Tetraciclinas Fibrosis quística Anemia por déficit de Fe TCE

Esteroides Galactosemia Anemia megaloblástica Fiebre Reumática

Anticonceptivos orales Vitamina A (déficit y exceso)

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Lupus discoide

Litio Enf Cushing Policitemia vera Enf Lyme

Amiodarona Hipertiroidismo

Fenitoína Adenoma hipofisario

Hipoparatiroidismo

•Se inicia tratamiento con Vit B12•Dosis vit B12

(Focalidad neurológica): 1 ampolla/día durante 7d, posteriormente 1 a la semana durante 1 mes y despues 1 al mes (de por vida).

•Retrasar inicio de tratamiento con ácido fólico

•Mejoría clínica importante a los 6 días

DÉFICIT DE Vit B12 y ÁCIDO FÓLICO

(sin repercusión hemática)

•¿Pseudotumor Cerebri?

•Se niega a PL confirmatoria

•Acetazolamida 250 mg/8h (empírico) y pauta descendente de corticoides

•Resolución del cuadro a las 24 h

CEFALEA

•Retirada de CBZ

•Se intensifica tratamiento con esteroides y antihistamínico

•Progresiva mejoría

EDEMA FACIAL Y ERITEMA CORPORAL

RMN craneal y cervical Leve ectasia de la vaina de ambos nervios

ópticos. No protrusión ni deformidad de la papila.

Silla turca parcialmente vacía, ocupada por LCR en su mayor parte.

Posible estenosis de senos transversos.

Quiste aracnoideo 16mm en cisterna de ángulo pontocerebeloso izq.

DÉFICIT DE B12¿Anemia perniciosa?

OMEPRAZOL

AUTOINMUNIDAD

CORTICOIDES

ANGIOEDEMA

PSEUDOTUMOR CEREBRI

??

?

?

?

?

PARA RECORDARDeterminación de HOMOCISTEÍNA ante sospecha clínica de déficit de vitamina B12 incluso si niveles y sangre periférica resultan normales.

Importancia de INICIO PRECOZ de tratamiento para intentar recuperar déficit neurológico: 3-6 meses. No siempre se consigue regresión de la lesiones pero se evita la progresión.

Destacar la existencia de ANGIOEDEMA HEREDITARIO POR DÉFICIT FUNCIONAL DE C1 INHIBIDOR, manteniendo niveles en sangre normales.

Un 50% de angioedemas adquiridos se asocian a ENFERMEDAD AUTOINMUNE. El tratamiento de este proceso lleva a la resolución del cuadro de angioedema (¿nódulo tiroideo, anemia perniciosa?).

TRATAMIENTO PROLONGADO INMUNOSUPRESOR puede provocar FALSOS NEGATIVOS en el estudio inmunológico. Estudio inmune negativo no descarta la enfermedad. HIPOGAMMAGLOBULINEMIA POR ESTEROIDES

PSEUDOTUMOR CEREBRI Y CORTICOIDES: causa y tratamiento. Fondo de ojo normal no descarta el cuadro

Muchas Gracias por su atención