Amd 1985 07-05-203 211 Tratamientos Supuiestamente
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VOL. 7 No. 5 TRATAMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI 203
AVANCES EN TERAPEUTICA
TRATAMIENTO MEDICO DE lA EPilEPSIA.FARMACOlOGIA DE lOS ANTIEPllEPTICOS
* Dr. Juan R. Santoni
..;
INTRODUCCION
Sedividirestarevisinendospartes.la primeracon-sistirenladescripciny confirmacinelectroencefalogr-ficadelasprincipalesformaselnicasdelaepilepsiaconsuinmediataindicacinmedicamentosa.Enla segundaparte,el lectorpodrbuscarladosisadecuaday alavez,lascarac-tersticasfarmacolgicasdelosmedicamentos,especialmen-tesusinteracciones,efectosadversos,ascomolosnivelesteraputicos.
Parafinesdeahondarenlosfactoresanatmicos,bio-qumicosy demaduracinquedanlugaralasdistintasfor-maselnicasdelaepilepsia,sedeberreferira miartculoen la FarmacologaGeneraldelSistemaNerviosoeditadaporelDr.MarioFlores.1
CLlNICA DE lAS EPilEPSIAS. COMPONENTESElEC-TROENCEFAlOGRAFICOSE INDICACIONESMEDICA-MENTOSAS.DIVISION GLOBAL: PARCIAL (FOCAl)VS.GENERALIZADA.
EpilepsiaParcial:la EpilepsiaParcialsimplesecarac-terizaporlapre!rentacindesntomaspositivos,(paroxsti-coso epilpticos)defuncionesquepertenecenallbuloendondese localizaan~tmicamentela lesinepileptgena.Porejemplo:movimientosabversivosdelosojos,delacara,dela boca(rolndica)y delosmiembroscuyaslocalizacio-nessonfrontales.Paralosotroslbulosson:lassensacioneso parestesiasenlaparietal,visindeformas,objetos,lucese'nla occipitaly percepcionesolfatorias,auditivasyfen.menosdelamemoria(Dejavu,Jamaisvu)enellbulotem-poral.Estosepisodios,cuyaduracinesusualmentecorta,puedenserseguidosporunaconvulsingeneralizada.(Sila
* Jefe EEG,CentrodeRehabilitacin,ProfesordeNeuro-anatomay Neurologa,UniversidadNacionalPedroHen-rquezUrea(UNPHU).SantoDomingo,R.D.
convulsingeneralizadaesnocturna,pensamosenellbulotemporalcomopuntodeorigen).
Cuandoocurreestacombinacino cuandounacrisisparcialdelbulotemporalseprolongase,lacosideraramoscomoEpilepsiaParcialCompleja~El componenteelectro-encefalogrficodela EpilepsiaParcialeslaactividadfocal(Fig.No.1).
302.0
FIGURA 1.Actividadaguday lentafocal queseoriginaenreginmedialdelHipocampoizquierdo.
1
Recogemospuntas,ondasagudas,ondaslentasfocaleso complejosdepuntaondafocal.El cambioelctricoseori-ginaen unasdescargas'y postdescargassimultneasdegru-posneuronalesvecinoso e~vueltosenunaesclerosismesial
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204 ACTA MEDICA DOMINICANA SEPT.-OCT. 1985
u otrotipodeatrofiao bienenunamalformacinvascular,parasitismoo neoformacin.Estaslesionesasuvezafectanel metabolismocelularo sinpticoproyectndoseenformade dpolosobredoso mscanalesipsilateralesdelEEG.En la Tomografadeemis.indepositrones,2lasregionesepileptgenasseapreciancomohipometablicasenlasfasesintercrticas,mientrasqueduranteelataqueaumentaelme-tabolismolocal.Cuandoladescargasepropagahacialasre-gionescentralesocurreunageneralizacincInicarepresen-tndosestaelctricamenteporpuntasgeneralizadasdeunafrecuenciamayorde10porsegundoquealproyectarseha-cialacortezay mdulaespinaldanlugaralamanifestacintnica.Desdeluegoqueunfocodepuntassepudiesetam-binproyectarcontralateralmenteen formade foco deespejo.Finalmentelas descargasfocalespersistentes,porhoras,tendrnquetratarsecomounestadodemal.
Paralascrisisfrontales,parietalesy occipitalesindica-mosFenobarbital,Primidona,Fenitoinatoo Carbamazepi-naoParalasprofundasdelHipocampoy medialesdellbulotemporal,uti,lizamosValproato,Succinamidaso Benzodia-zepinas,mientrasqueparalassuperficiales(delaconvexi-dad)bastaconel Fenitoinato,Carbamazepina,Benzodia-zepinao ValproatomsPrimidona.HemosabandonadolascombinacionesdeSuccinamidasconFenobarbital,o Feni-tona,por evocardemasiadasomnolenciaprefiriendounmedicamentocomoel Valproatoqueactaalavezsobrelafocaly la generalizaday beneficiaademslaconductadelpaciente.
La duracindeltratamientodelascrisisparcialesesdepor lo menos4 aossinataquesconunaoparareducirpaulatinamentelasdosis.3-4
EpilepsiasGeneralizadas:Entrestasse incluyenlastnico-clnicas(GranMal), lasausencias(PequeoMal),lasMioclonias,lasatnicas.Algunasformascomola Epi-lepsiaConmocionaly losEspasmosdeLlanto,sibienseen-cuentranenotroacpiteen la ClasificacinInternacionallasincluiremosaquporconvenienciadidctica.
LasTnico-Clnicassonlasmsfrecuentes.Secarac-terizanporunaexpresinmotorasimtricaconunasbitaprdidadelconocimiento(y delamemoriadelepisodio),opservndosela clsicaprogresindelgrito,lafasetnicacortaconextensina la faseclnicaJ>rolongada,mordedu-ra de lengua,salivacine incontinenciaurinaria,raravezfecal.Recordemosquestaestambinlapresentacinmsfrecuentedelasconvulsionesfebrilesdelatempranainfan-cia.A la formatnico-clnicacorrespondeuntrazadoin-tercrticodelEEG.devigiliao sueocondescargasparoxs-ticasbilateralesdeondasTheta,Deltaeinclusopuntoonda(Fig.2).Lasconvulsionesfebrilessecaracterizanporuntra-zadodesueoinducidoenelquelosestmulosnociceptivosevocanondasThetafrontales.5-s.7-8(Fig.3}.Losmedica-mentosdeeleccinparalastnico-clnicasenniosoadul-tossonel Fenobarbital,laPrimidona,el Fenitoinato,I la
FIGURA 2.ActividadDeltaparoxsticade3 c/sdeproyeccinbila-teraldifusay degranvoltaje.
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FIGURA 3. NioconconvulsionesfebrilesquepresentaactividadTheta de 7 c/santelosestmulosdolorososevocadosenpiernaizoquierda.
Carbamazopinay el Valproato.Preferimoslosltimosdosporlaausenciadeefectoshiperkinticosy secundariosqueproducenel Fenobarbitaly Fen.i.toinatorespectivamente.El Clonazepannoesaconsejableporquela dosistienequeseraumentadadebidaa unadisminucinprogresivadesuefectividad.La duracindeltratamientoesdeporlomenosdosaossincrisisy unaoparadisminuirpaulatinamentela dosificacin.3.Paralas crisisconvulsivasfebrilesquehayanocurridoenmsdedosocasioneso queanunasolasehayaprolongadopormsde10minutos,o queel EEGdesueosepresentaseseveramenteafectad07utilizamosel
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Fenobarbital9-10O el Valproato11peronuncael Fenitoi-nato.9Pornoexistirenla RepblicaDominicanaelDiaze-panrectal,nosepuedeutilizarcomopreventivoeneldaquecomienzaelmalestaro fiebre.12-13
La Ausencia(PequeoMal)consuscomponentesdemiradavaga,pestaeo,preservacindeltonoy prdidadememoriadelepisodiosepresentaantesdelosveinteaos.Correspondenelctricamenteadescargasbilateralessimtri-casdecomplejosdepuntaondade2.5-4c/squepersistenporvariossegundos(Fig.4).RespondealValproatoy a lassuccinamidasespecialmentea la etosuximida.Debidoa lafrecuenteaparicinde crisistnico-clnicasdespusdelcontroldelasausenciasconsuccinamidasy queporendeobliganal usodeunfrmacoanti"GranMal",preferimosel Valproatoquecontrlaambasformasclnicas.La deci-sindeterminareltratamientonoesfcilporlasfrecuente~recadasandespusdevariosaossincrisis.Consuelaquehacialos18a 20lasausenciasdesaparecerananespont-neamente.
I
11\16,J(
3 ~ ~~G- lo~a "FIGURA4.Descargadecomplejospuntaondaatpicosde3.5c/sdegranvoltajeyproyeccindifusa.
Los Espasmoso Miclonias,consupropulsin,cadasbitay pasajerapresentanuncomponenteelctricodepo-lipuntaondasdiurnaso nocturnas(Fig.5).Estascrisispue-denocurriraisladas,peroenalgunasenfermedadesdecarc-terprogresivoviralo degenerativolasMiocloniassonslounsntoma,ej.:LaPanencefalitisy lasLeucodistrofias.PorotroladoenlasEncefalopata!iEpilpticascomoen/elSn-dromedeWest(Hipsarritmia)y enelSndromedeLennoxGastaut(VariantedePequeoMal)lasmiocloniassecam-bianconcrisisgeneralizadastnico-clnicas,ausenciasy de-terioromental.
FIGURA 5. Descargasdepoli-puntaondaduranteel sueoindu.cido.
El deWestocurreantesdelosdosaosconunosEs-pasmosacompaadosdegritosdolorosos14y undeterioromentalquepersistecomosecuela;evidenciableporlaTo-mografaAxialComputarizada.15Su EEG secaracterizapordescargascontinuasparoxsticasdeondasDelta,Theta,Puntay poli-puntaondaqueledanelnombredeHipsarrit-mia.Enel deLennox-Gastautlaaparicineshacialos6-8aosconcrIsisgeneralizadas,ausenciasy miocloniasavecesrecrudecindoseuna EpilepsiapreviamentecontroladayconunexalTlenneurolgicoy deC.I.anormal.El EEGpre-senta complejoscasi continuosde punta,de menosde2 c/s(Fig.6). El Clonazepanesladrogadeeleccinencualquiermioclonia,seguidodelNitrazepany elClobazan.Enel SndromedeWestesobligatorioelusodeACTHodePrednisonapudiendocambiarseelClonazepanporValproa-toy Fenobarbital.14Enel deLennox-GastautelClobazanhasidoutilizadoconxitoenFranciay Espaa,mientrasqueelusodeCorticoidesesopcional.Laduracindeltrata-mientoesdedosmesesparaloscorticoidesy aosconlosanticonvulsivos.
Conrespectoalascrisisatnicas:porserpocofrecuen-tesy porpresentarelementosdelEEGparecidosalasmio-cloniastienenunaindicacinsimilarmedicamentosa.
En losespasmosdeLlaio'(BreathHoldingSpells)y laEpilepsiaConmocionaldescritapor SnchezLongo16senosdificultaladecisindeinstalarun)tratamientocontinuo(y tambindeclasificarlas).El Espasmo'deLlantoconsisteenunafaltaderespiracinacompaadadecontraccint-nicay cianosisdurantesegundoso minutosquesedesenca-denapor unllantoprolongadoespecialmenteporrabietas.El SndromedeSnchezLongo-Gonzlezconsisteenunacrisisflcidao tnicacon prdidadeconocimientoque
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206 ACTA MEDICA DOMINICANA
J... ~ 'l '-v'8ii-~.Ee:~~
FIGU-RA 6. -Actividadepileptiformedifusa de ondasDeltay deIcomplejos de punta onda lentos de 2 c/s.
sigue a un trauma craneal a veces nimio. Ambos desapare-
cen a temprana edad, pero su dramatismo provoca ansie-dad en los familiares. Utilizamos el EEG para decidir trata-
miento con Carbamazepina si hubiesen descargasparoxsti-
-cas de ondas Theta, Delta o de las llamadas por Ajmon-
Marsan epileptiformes, es decir, puntas o puntas ondas
generalizadas.
ESTADOS DE MAL EPILEPTICO:
Cuando una crisis tnico-clnica o parcia1 motora se
repite con escasosminutos de intervaloso seprolongue porms de 30 minutos se considera como estado Malo Status
Epilepticus.17 Este es peligroso acarreando la muerte cuan-
do dlra ms de 12 horas. El Mecanismo de lesin es por
anoxia y alteracin metablica que consiste en la dismin-
cin del citocromo, aumento del cal~io y del cido araqui-.dnico y de las prostaglandinasinicialmente. Despusde 60
minutos se le agregala acidosis lcticay la aparicin de fs-
foro en el lquido cefalo raqudeo. Se asocia a infeccionesmenngeas bacterialeso a Encefalitis,' a tumores y traumas
craneales y rara vez al A.C.V. Tambin apareceal abando-
nar sbitamente los anticonvulsivos. Delgado-Escueta pro-
pone en 1982 el protocolo siguiente: Iniciar con procedi-
mientos mdicos; cateter endovenoso, 02, muestra de san-
gre para electrolitos, Glicemia, P02, PC02 HC02, seguida
por suero salino (con Vit. 81 opcional, especialmentesi se
sospecha alcoholismo), bolo de glucosa al 50%, ~O mI.
Seguir coh anticonvulsivos como el Diazepan EVa 2 mg/kg
hasta terminar la crisis o 'llegara los 20 mg. (Recordar queen los pequeos con convulsiones febriles la proporcin es
FI~7 FENOBARBITALW O
U~0=< >~H~
rftH O
FIG 8 PRINIDONA
H OI 11N..-C P~Hc/ -
~\ > e HN-e & &I 11H O
FIG 9 FENITOINATO
FIG.)O c-m>INA
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Io=c-NHa,
SEPT.-OCT. 1985
FIG.13 DIAlEPAN
c~o111
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FIG.17 "'HNJ[!A
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"=0CH~ IC_N
\1 . IO CH~
de 0.5 mg/kg).Si no utilizarel Fenitoinatoa unos50 mg.p'orminutonoexcediendolos 18mg.porkifo depeso.Otraopcines la de utilizar Fenobarbital(siempreen ambientede cuidadointensivo)a.100 mg.por minuto'EV. hastalle-gara 20 mg.porkilo depeso.Si a los60 minutosno hubie-secontrol,entoncesanestesiageneralcon Halothaney blo.queadorneuromuscular.Tambinsehautilizadoel parahal-dedoy la Lidocana.Si seobtuvieseel LorazepanParente-ral se ponea 1 mg.por minutocon dosisde0.05 a 0.15
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VOL. 7 No. 5 TRATMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI
mgfkg.Enla RepblicaDominicanaexistela formaparen-teraldelClonazepan(Rivotril)queseadministraporvaEVo 1Men1mg.mezcladoconexcipientequesepuederepetircada8horas:
ConvulsionesNeonatales(eInfantiles).Sepresentanentreel 1.5al 12pormilderecinnaci-
dos,considerandoalgunosqueel 20%delosneonatosencuidadointensivolashansufrido.18CInicamentesenotaunasintomatologaescasa:cianosis,apnea,movimientosdemasticacin,parpadeoy quizsconvulsintnicao tnicoclnicaenprematuros.19Puedesercausadaporanoxia,he-morragiaintraventricular,infeccin,hipoglicemia,hipocal-cemiaehipomagnesemia.El protocolodediagnsticodebeincluir,exmenesde laboratorio,PuncinLumbar,EEG,Ultrasonidoy TomografaAxialComputarizada.Lascrisisdela infanciasonmsevidentesocurriendocomoparciales,generalizadaso comoapneadelsueo.El componenteelc-trico is frecuentementefocal.Paralos neonatosse dandosisdeentradadeFenobarbitalde16a 20 mgfkgparamantenimientocon2.6a 5 mg.porkg.pordahastalos6meses.uSepuedeusarDiazepande0.25a0.5mg.porkg.enlafaseaguday si hubieseedemacerebralDexametasonade0.5a 1 mg.cada6 horaspor2-3 das.20Pornoexistiren RepblicaDominicanael jarabedelaPrimidonenohe-mospodidoexperimentarconlosprotocolossugeridosporPainter.EnlascrisisinfantilessepuedeutilizarlaCarban1a-zepina.
B- FARMACOLOGIADE LOSPRINCIPALESANTIEPI-LEPTICOS21-22-23-24(Figs.7-17).
LosmedicamentosgenricosutilizadosenlaEpilepsia,varanen:Nombrecomercial,frmulao composicinqu-mica,historia,mecanismodeaccin,absorcin,PKaVidamedia,nivelesteraputicosy excresinqueresultanenladosiftcaciny vadeadministracinmslasinteraccionesyefectosadversospropios.Laeficaciao indicacindependeenormementeen queel mecanismodeaccinseaidneoparacontrarrestarlosfactoresetiopatognicosdelasdistin-tasformaselnicasdela Epilepsiaenespecialaloselemen-tosdemaduracin,localizaciny expresinelectroencefa-logrfica.Por ejemploen la Epilepsiaparcialdel lbulotemporalhayunafrecuentepresentacinnocturnay porlotanto,escasamenteutilizaremosmedicamentosdemarcadaaccinhipnticacomoel Fenobarbital.Sinembargo,cono-ciendoel efectodeestemismoproductosobrelosfocosdeneocorteza25su indicacinen la epilepsiaparcialjackso-nianamotoraseraptima.
Fenobarbital(Luminal,Gardenal,Babifenil,Fenobarbi-talPeditrico).AcidoEtil-Fenil-Barbitrico.Sedistingueunaleley unfenolenel 5cqueleprestanaccinanticonvulsi-va.EsunderivadodelAcidoBarbitricoqueportenerencambio,unacadenacortaalcalinaen5ceramssedantehipntico.Fue cr,eadopor Hauptmanen 19,,11. (~ischerobtu,:oen1903elDietilbarbitrico).Sumecanismodepen-
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dedelaelevacindelumbraldepostdescargascortical,reti-cular.Inhibela incitacina distancia26y aumentala res-puestaGABAdelospotencialespostsinpticosenlasneuro-nasdemamferos,mientrasdisminuyel;iactividaddelAci-do Glutmico.25Deprimeel consumode02 y reducelaGlucolisis.TieneunpKade7.3absorbindosepormucosagstricae intestinalen2-3 horas.Esun potenteinductorenzimticohepticoconunavidamediade36horas.Los'niveles'teraputicosfluctanentre15a 30mgfmlsi sead-ministrande3 a 5 mg.porkg.porda.Enel neonatohayunareduccindelmetabolismoporinmadurezdelsistemaenzimticoheptico.Por estaraznserecQmiendandosisde cargadehasta20mgfkginclusoporvaendovenosase-guidapor dosisde mantenimientode 2.6-5 mgfkgfda.En el StatusEpilepticusseutilizande8-15 mgy hasta20mgfkgeninyeccinqueenmuchoscentrossehaceEV17peroquenosotrospreferimosintramuscular.Tieneinterac-cindecarcterdisminuyenteconlaHidroxicumarina,digi-toxinay encambiopotenciaal diazepany la primidona.Hayquereducirel Fenobarbitalsi seadministraValproatosimultneamente.Entresusaccionesadversasseencuentrala Hiperkinesishabiendoquetenel'Seencuenta~nsuusoenlasconvulsionesfebriles.
Primidona(Mysoline).Es el Desoxifenobarbital,5fenil,.5etil,hexadropirimidina,4-6diona.SumecanismodeaccindifieredelFenobarbitalporproducirseun!T1etaboli-to,el fenil-etil-malonaminao FEMA,queelevaelumbraldeconvulsinevocadaporestimulacinelctrica.Seabsorberpidamentellegandoaunpicoen2-4horas.Selaconside-radoqueel efectoanticonvulsivono sealcanzahastalas7 horas.Esacuosolubleescasamenteliposoluble.Alcanzasuestadoestableentre2 a4 dasconunacinticalineal.Lavidamediaennioses de4 a 11horas,adultoshasta1'8horas.LosnivelesteraputicossereportancomoFenobar-bital,pueselFEMAesdifcildeevaluar.Enniosseelimi-nael 42%enla orinacomoprimidona,45%comoFEMAy 5%comoFenobarbital.
SedebeadministrardosismsaltaqueladelFenobar-bital:de20a24mgfkgfda.Sinembargosedebecomenzarcondosismnimasde50a125mg.aumentndosecadatresdasen125mg.hastallegara la dosisadecuada.Deotraformasepresentaranefectossecundariospsicticos(llanto,mana,agresividad)especialmentesi no sehabautilizadopreviamenteel Fenobarbital.SeutilizaenlasEpilepsiasPar-cialesespecialmenteenlasdellbulotemporaly enlapar-cialcompleja.
Se ha recomendadoen neonatospor tubonasogs-trico.27-28Se puedecombinarcon la Carbamazepina,el
Valproatoy el Fenitoinato,peronuncaconel Feno~arbi-tal.Interactaconla Isoniaciday hasidoconsideradatera-tgena.
Fenitoinato(Epamin,Epilantin,Lapobal,Antisacer).Esla5.5DifenilhidantonadesarrolladaporPutnamy
Merriten1937.EsunAcidoOrgnicoconunpKade8.3
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208. ACTA MEDICA DOMINICANA SEPT.-OCT. 1985
que cruza la membranaliposoluble. Tiene un mecanismode
accin celular local que evita la extensin de una descarga
focal a otras regiones corticales cercanas o adyacentes
(transmisin eftica) por su accin presinptica de bloqueode liberacin de neurotrasmisores cuyos mecanismos son
dependientes del Ca+. Tambin bloquea la fosforilizacin
de las prote nas vesciculares,los canales de Na+ y su flujo
intracelular as como facilita el flujo hacia afuera del K+ yla absorcin del K por la glia (estmulo de la bomba Na+,K+ y ATPa). Se han descrito receptoresde fenitoina. Otrosmecanismosconsisten en evitar la extensin de la excitabi-
lidad del foco a zonas profundas29 y por-ende a la generali-zacin de la crisis parcial o focal, disminuyendo la excitabi-
lidad postsinptica (equivalentea la depolarizacin parox s-tica) y enfatizando la funcin cerebelosaanticonvulsiva.:iOEsta funcin cerebelosa se relaciona a su vez a los niveles
tisulares fisiolgicos de los cidos nucleicos cclicos: mono-
fosfato de Adenosina y Guanosina (MP Ac y MPGc). Estosson reducidos en el estado de reposo en el cerebelo,princi-palmente el MPGc, pero tambin en otras estructurascomo
el Estriado, Talamo, Tronco y corteza, cuando seestimulanelctricamente. El Fenitoinato induce, pues una depleccindel MPGc cerebeloso por aumento de la actividad de las
clulas de Purkinje, que son inhibitorias23 y que reducenindirectamente la actividad cortical cerebral convulsiva. Se
absorbe en 3-8 horas con pico de 8-12 horas. No se debe
utilizar la va intramuscular por formarse cristales que cau-san dolor y necrosis titular. En cambio por va endovenosa
Se distribuye rpidamente por la corteza cerebral permane-
ciendo as una hora despusde administrar 10mg./Kg/EV.(Se une en un 90% a lasalbminas plasmticas.Se une tam-
bin a los I pidoscerebrales, pero no a la grasacorporal).Vida media de 7 a 42 horas con promedio en el adulto de
22 horas, niveles teraputicos de 10-20ug/ml. Es metabo-lizado en el hgado en donde ejerce estimulacin enzim-
tica, que se produce con dosis superiores a 7mg./Kg/d a.
Por eso eL nivel txico est muy cercano al nivel teraputi-co, pues por encima de esta dosis cualquier aumento, aun
moderado, produce grandes elevaciones del nivel plasmti-
co. Para la Epilepsia Tnico-Clnica y Parcial Simple, la
dosis es de 5-6mg, Kg por da. W}ldersugieredosis decargainiciales de 13 a 15mg/Kg orales en el' trmino de cuatro
horas mientras otros sugierenesta misma dosis por va EV.
En el Status se inyecta a razn de 50mg. por minuto hasta
dosis total de 15 a 18mg/Kg.17No seaconsejautilizar Feno-barbital despus de una administracin inefectiva de Fen-
toinato, pero s se puede administrar Diazepan. Presenta
.interaccin de aumento con el Antabuse, Isoniacida, Cuma-rina, Butansultamo, Propoxifeno, Cloranfenicol. Reduce en
cambio el Valproato, el cido flico y la Fenilbutazona. Los
efectos secundariosy txicos del Fenitoinato son mltiples.En nios esfrecuente la sobredosispor dar cpsulasdeadul-
tos errneamente y entonces se observan nuseas,vmitos,
vrtigos, lagrimeo y ataxia marcada.Como no es aconseja-
ble la dilisis ni la transfusin de recambio, hemos utilizado
Metil-Betahistina21 (Merislon) o bien sencillamentehemossuspendido temporalmente la medicacin. Si los niveles s-
ricos son excesivamenteelevados se presenta estupor e in- ,cluso coma. Si la elevacin de nivel srico es lenta se obser-
va Acn, Hirsutismo, crecimiento acentuado de encas. En
adultos ocurren cambios de la memoria y el juicio crticoque llevan a diagnsticos errados de demenciacin.31 Des-
pus deaos de administracin oral pueden ocurrir cambios
irreversibles en el sistema nervioso perifrico y en el cere-
belo.32Tambin ocurre desmineralizacin sea,Diabetes33
y desfiguracin facial. Carbamazepina (Tegretol, Carbazep).Es la 5-Carbamoyl, 5H Dibenzo-(b-f) azepina. Fue
desarrollada por la Geigy en el 1950. Deprime la potencia-
cin postetnica a concentraciones teraputicase inhibe el
enlace 3H Fenilisopropiladenosina en los receptoresde ade-nosina. Tambin inhibe la induccin del MPAc por la uabai-
naoSu mecanismo de accin depende de la disminucin de
transmisin de actividades parox sticasdesdeel ncleo ven-tral anterior del tlamo as como desde la formacin reti-
cular, ncleo amigdalino, hipocampo, hipotlamo y plidoa la corteza-cerebral, es decir, la general1zacino-difusin
de una descargaictal. Est relacionada con los antidepresi-
vos tricclicos por lo cual acta como psicotropo mejorando
las funciones intelectuales y el estado de nimo de los epi-lpticos. Tiene incluso claro efecto antidepresivo y antima-nitico controlando tambin la agresividad34e inatencinde esquizofrnicos. La absorcin aumenta si se administra
con lascomidas llegandoa un pico de 2 a 3 horas en los que
le vienen tomando y en 6 a 24 en los que nunca le habantomado. Poco soluble en agua, se distribuye por todo el or-ganismo cruzando incluso la placenta: Su concentracin en
el cerebro es mayor que en el plasma an msen neonatosy nios. Se une a las protenas en el 75 a 80%. Su vida
media es de 20 horas,2o pero en nios sta es ms corta,9 horas, especialmentesi se estn administrando otros anti-
convulsivos como el Fenitoinato o los barbitricos. Esta
Vida Media obliga a una dosificacin de 3 veces al da- a
razn de lOa 12 mg/Kg/d a. Otros autores la llevan a
20mg/Kg20 e incluso hasta 30mg. El nivel teraputico fluc-
ta entre 3 y lOmg/ml. Se metaboliza en el hgado epoxi-
dndose. Se puede eliminar unida o no al cido glucur-
nico. Se hidroxida en el 25%. La Carbamazepina est prin-
cipalmente indicada en la Epilepsia Tnico-clnica yen la
parcial especialmenteen la del Lbulo Temporal. Tiene im-
portantes interacciones con el Propoxifeno que inhibe sumetabolismo produciendo efectos txicos con menores
dosis. Reduce el efecto de los anticoagulantesy de la Doxi-
ciclina. Tiene efectos secundarios inmediatos, somnolencia,
nuseas, vrtigos, vmitos, ataxia, diplopia, y amaurosis.Puede provocar una Anemia Aplstica con un conteo redu-
cido de glbulos blancos. Los reportes de esta ltima, ms
los de Hepatitis y hepatopatas (en escasospacientes) retar"daron, por casi 26 aos, el permiso de la administracin de
I
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VOL 7 No. 5 TRATAMIENTO MEDICO DE LA EPILEPSIA, JUAN E. SANTONI 209
Drogasnorteamericanasparasuusocomoanticonvulsivo.Valproat035(Convulex,Valpakene,Depaquine,Depa-
kene,Depaquine,Depakote).Esel 2cidopropivalrico,2 cidopropilpentonoico,
din-cidopropilactico.Se puedepresentaren doscom-puestos.No tieneanillosfenlicosni radicalesnitrgenoyporendeningunaaccinhipntica.Conocidocomosolven-te de medicamentosdesdehaceun siglo,Meunier36des-cubreel 1963suspropiedadesanticonvulsivasporelsolven-tecomna variosmedicamentosquesorpresivamenteac-tuarantodoscontralascrisisdesenctdenadase?
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210 ACTA MEDICA DOMINICANA SEPT.-OCT. 1985
mioclonia,mientrasqueelClobazanhadadoexcelentesre-sultadosenel SndromedeLennox-Gastaut.LadosisoraldelClonazepanseiniciacon0.02mg/Kg.pordaaumentan-doendaso semanasa0.3mg/Kg/da,puesdelocontrarioseevocarancrisisdeagresividado somnolenciay ataxiamarcada.Parael estadodeMalbasta1mg.deClonazepanEV mientrasqueconel Diazepanseinyecta2mg.pormi-nuto bastandousualmente10mg.aunquesepuedallegarhasta20mg.La dosistxicainmediataesaltay slosehandescritoefectosinmediatosdecianosis,detipoidiosincr-sicoenescasasocasiones,atlnqueTassinaridescribiunes-tadodeMalcuandoseinyectporvaEV. enunpacientecon Sndromede Lennox-Gastaut.Ya mencionamoslainteraccinconel Valproato,perotambinocurreconeltanol,lafenotiazina,losantihistamnicosy losbarbitricos.
Succinimidas39(Zarontin,Celontin).El Zarontinesla 2etil,2 metilsuccinimidao Etosuc-
cinimida,mientrasqueelCelontineslaN2-Dimetil,2-FenilSuccinimidao Metosuccinimida.Ambosmedicamentoshansidodesarrolladospor laParke-Davis.Losgruposmetiloyetlicoleconfierena la Etosuccinimidaunafuncininhibi-toriasobrelosataquesinducidospor elPentilenetetrazol.La Metosuccimidatieneaccinsobrelascrisisinducidasporelectroshockmximo.Ambaspresentanespecificidadfar-macolgicassobrelasausenciasy sucomponentedepuntaondadelEEG.Laa,ccinsobrelaformageneralizadatni-co-clnicaquealeganalgunosesincierta.A lo sumocon-trolaranla crisisparcialquepresentaseconpuntaondafocal,.SusmecanismosdeaccinsoIsimilaresinhibiendoenparticularla Etosuccimida,la generalizacindelaspuntascorticalesinducidaspordosismasivasdePenicilina.4oAl in-,hibir la ATPasade la membranay losflujosdeNA+,K+
-pudiesenencambioevocarcrisisgeneralizadastnico-cl-nicashabiendosidonecesarioagregara lasuccimidael Fe-nobarbitalo el Fe;,itoinatoparaevitarlas.Entreotrasaccio-nesdeprimelaPOGsinafectarelMPGc,tambinaumentala conductanciadelCI. Seabsorbenrpidamenteen2 a 3'horasdistribuyndose,bienaunquepresentanescasao nulacapacida,ddeuninproteica.Semetabolizanenel hgadoconunavidamediade18a 72horasparalaEtosuccimiday de38paralosmetabolitosdelaMetpsuccimida.Losme-tabolitosya hidroxidadosseconjugan,conelcidoglucu-rnicoeliminndoseenlaorinaconotrosmetabolitos.Losnivelesteraputicossonde40a100mg/mlparalaEtosucci-miday 15-30mg/mlparalametosuccimida.LadosisdeEto-succimidaesigualparaeljarabequelascpsulascomenzan-do conunacpsulade250mg~aumentandocadatresdashastallegara 15a 20mg/Kg/da.Elestadoestableseconsi-gueen5 das.Sherwin39proponeen1983quesedeballe-vara unadosismximade40mg/Kg/da.Lametosuccimidaseadministrade5-15mg/Kg/daparabuscarnivelesterapu-ticosadecuados.Comostatieneun efectokinticodelordencero,pequeosaumentosdela dosisproducenefec-tostxicos.TienenimportanteinteraccinconelFenobar-
bital.Lossntomastxicossonparecidos:nuseas,dispep-sia,fatiga,somnolencia2oe inclusocefaleasparala meto-succimida.24Lasconsecuenciasmsseverassonleucopeniay otrasdiscraciassanguneascomoTrombocitopeniay Ar-teritisgraves.Aparecenerupciones,sndromedeHenochSchonleiny LupusEritematososistmico.
Otrosmedicamentos:El Ospolo'tN-(4Sulfamilfenil),Butansultamo(1-4)es
un excelentemedicamentoconindicacinespecficaenlaEpilepsiaParcialSimpley Compleja.Lstimaquelaadmi-nistracindeDrogasy AlimentosdeNorteamricano laaceptasecomoanticonvulsiva,puessupocousoobligasucasamatriz,laBayer,a retirarladeestosmercadossinquerealmentetuviesenefectostxicosoadversosquelojustifi-casen.Lo opuestohabaocurridoconla Fenuronaque,sibientuvoefectosexcelentesenlaEpilepsiaparcialdeLbu-lo Temporal,sutoxicidadobligasuretiro.La 2Acetilla-mino-1,3-4,Tiadizol-5-Sulfanamida(Diamox)sehautiliza-docomopreventivodelEdemaCerebralenlascrisisepilp-ticasquecoincidenconlamenstruacin.Nodebeutilizarsecomoanticonvulsivoprimario.
Corticoides.(ACTH,Tetracosactido/Synacthen,Pred-nisona). .
Sonadministradosesencialmenteenlasencefalopatasepilpticas,esdecir,enlaHipsarritmiao SndromedeWesty en la variantedelPequeoMalo SndromedeLennox-Gastaut.Enel deWestseprefiereelACTHendasalternosduranteu~mesa raznde2 a 3 unidadesporkg.porda,pudindoserepetirduranteotro-mes.14ElTetracosactidooSynacthenequivalepor cadamiligramoa 100unidadesdelACTH pudiendoadministrarseen Masalternos,o inclusopor sucapacidaddedepsito,semanalmente.TambinlaPrednisonaeseficaza raznde2 mg/Kg/dadurante6 se-manas(o 1mg/Kg/dapor 12semanas).Claroestquealoscorticoideshabrqueagregrseleanticonvulsivosgabar-gicos,depreferenciaelClonzepanseguidoporelValproato,enel SndromedeWest.Enel deLennox-Gastautelcorti-coidenoestanefectivoperosepuedeensayarelACTHcondosisde3a4 u/kg/daduranteunmes.41ConelClobazam,comoanticonvulsivoy psicotropo,parecehabersetenidomejoresresultados.42
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