12 NOV 12 | Recomendaciones actualizadas

Diagnóstico y tratamiento de la faringitis por Streptococcus grupo ALa guía actualiza las recomendaciones de 2002 de la Inf ectious Diseases Society of Americadestinadas a los prof esionales de la salud que atienden pacientes adultos y pediátricos con f aringit isSGA.

Artículo

Introducción

Streptococcus grupo A (SGA) es la causa bacteriana más común de la faringitis aguda, responsable del 5al 15% de las consultas por dolor de garganta en los adultos y del 20 al 30% en los niños. El diagnósticoseguro de faringitis estreptocócica (faringitis SGA) seguido de un tratamiento antimicrobiano apropiado esimportante para: prevenir la fiebre reumática aguda y las complicaciones supurativas (abscesosperiamigdalinos, linfadenitis cervical, mastoiditis y, posiblemente, otras infecciones invasivas; mejorar lossíntomas y signos clínicos; conseguir la disminución rápida de la propagación del germen; reducir latransmisión de SGA a los miembros de la familia, compañeros de clase y otros contactos cercanos delpaciente; permitir la reasunción rápida de las actividades habituales y, minimizar los efectos adversospotenciales del tratamiento antimicrobiano apropiado. Aunque la faringitis aguda es una de lasenfermedades más frecuentes para los pediatras y otros médicos de atención primaria, solo un porcentajerelativamente pequeño de pacientes con faringitis aguda (20-30% de los niños y menor porcentaje entre losadultos) sufre faringitis SGA En general, los signos y síntomas de SGA y faringitis no estreptocócica sesuperponen tanto que por lo general es imposible hacer el diagnóstico solamente sobre la base de loshallazgos clínicos.

Con excepción de muy raras infecciones ocasionadas por ciertas bacterias patógenas faríngeas (por ej.,Corynebacterium diphteriae y Neisseria gonorrhoeae), los antimicrobianos no brindan beneficiosterapéuticos para la faringitis aguda por organismos diferentes del SGA. Por lo tanto, es extremadamenteimportante que los médicos excluyan el diagnóstico de faringitis SGA para evitar la administraciónIntraMed PDFmyURL.com

inapropiada de antimicrobianos a un gran número de pacientes con faringitis no estreptocócica. Dichotratamiento expone sin necesidad a los pacientes a los costos y los peligros de los antimicrobianos. A pesarde haber mejorado la prescripción para los niños y los adultos con faringitis aguda, un importante númerode pacientes continúa recibiendo antibióticos innecesariamente. Este tratamiento innecesario indicado paralas infecciones del tracto respiratorio superior, incluyendo la faringitis aguda, ha sido lo que más hacontribuido al desarrollo de la resistencia a los antibióticos de los patógenos comunes. Además de ser unaenfermedad aguda, la faringitis SGA es importante porque puede provocar los trastornos post infecciososno supurativos de la fiebre reumática, con o sin carditis, como así la glomerulonefritis pos estreptocócica.Aunque actualmente la fiebre reumática aguda es infrecuente en los países desarrollados, sigue siendo lacausa principal de cardiopatía adquirida en los niños de zonas como India, África subsahariana y regionesde Australia y Nueva Zelanda.

Es importante tener en cuenta que las recomendaciones no siempre pueden explicar las variacionesindividuales ni pretende suplantar el criterio médico con respecto a pacientes particulares o situacionesclínicas especiales. La IDSA considera que el cumplimiento de las pautas es voluntario y que la aplicaciónde las mismas por parte del médico se hará teniendo en cuenta las circunstancias individuales de cadapaciente.

El Panel de la IDSA siguió un proceso usado para desarrollar otras guías, clasificando la fortaleza de lasrecomendaciones (“fuerte”, “débil”) y la calidad de la evidencia (“elevada”, “moderada”, “baja”, “muybaja”) y aplicó el sistema GRADE (Grados de recomendación, Desarrollo y Evaluación). La guía sedesarrolló sobre la base de las respuestas a las siguientes preguntas:

I. ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes condiagnóstico de faringitis SGA?

IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides altratamiento específico de los pacientes con faringitis SGA?

V. ¿Es posible que el paciente con episodios frecuentes de recurrencia defaringitis SGA sea un portador faríngeo crónico de SGA?

I ¿Cómo se establece el diagnóstico de faringitis SGA?

1. Hacer el hisopado de fauces y confirmar la faringitis SGA mediante el test de detección rápida delantígeno (TDRA) y/o el cultivo, porque las manifestaciones clínicas no permiten distinguir con certeza lafaringitis viral de la estreptocócica, excepto cuando existe rinorrea, tos, úlceras orales y/o dolor de garganta,como sucede en los cuadros virales manifiestos. En los niños y adolescentes, la negatividad del antígenodebe ser confirmada mediante el cultivo del material obtenido mediante el hisopado de fauces (fuerte,elevado). La positividad del TDRA no necesita ser confirmada por el cultivo porque es altamenteespecífica (fuerte, elevado).

2. No es necesario el uso sistemático del cultivo confirmatorio para los pacientes con TDRA negativo o losadultos en circunstancias habituales, debido a la baja incidencia de faringitis SGA en los adultos. Por otraparte, el riesgo de fiebre reumática en los adultos con faringitis SGA es muy excepcional (fuerte,moderado). Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnóstica puedencontinuar usando el cultivo de fauces convencional o confirmar el TDRA negativo con un cultivo.

3. No se recomienda medir el título de anticuerpos antiestreptocócicos para el diagnóstico de rutina de laIntraMed PDFmyURL.com

faringitis aguda, ya que refleja los eventos pasados y no los actuales (fuerte, elevado).

Características clínicas y epidemiológicos que indican la faringitis estreptocócica Grupo A y lafaringitis viral

Estreptococo Grupo A

••Inicio repentino de dolor de garganta• Edad 5-15 años• Fiebre• Dolor de cabeza• Náuseas, vómitos, dolor abdominal• inflamación faringeoamigdalina • Exudados faringeoamigdalinos en parches• Petequias palatinas• Adenitis cervical anterior • Presentación en Invierno y principios de primavera• Antecedente de exposición a faringitis estreptocócica• Erupción escarlatiniforme

VIRAL

• Conjuntivitis• CorIza• Tos• Diarrea• Dolor de garganta• Estomatitis ulcerosa leve• Exantema viral

Resumen de la evidenciaLa enfermedad se presenta principalmente en niños de 5-15 años, en climas templados y comúnmenteocurre en invierno y el comienzo de la primavera. Los pacientes con faringitis SGA suelen presentar dolorde garganta (en general de comienzo súbito), odinofagia y fiebre. También puede haber cefalea, náuseas,vómitos y dolor abdominal, especialmente en los niños. La semiología muestra eritema faríngeoamigdalinocon o sin exudados, a menudo con dolor y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales anteriores(linfadenitis). Otros hallazgos pueden incluir la hinchazón y el enrojecimiento de la úvula, petequias en elpaladar; narinas excoriadas (especialmente en niños) y erupción escarlatiniforme. Sin embargo, ninguno deestos hallazgos es específico de la faringitis GAS. A la inversa, la ausencia de fiebre o la presencia decaracterísticas clínicas tales como conjuntivitis, tos, ronquera, coriza, estomatitis anterior, lesiones ulcerosasleves en la cavidad bucal, exantema viral y diarrea sugieren fuertemente una etiología viral y no unainfección estreptocócica.

II. ¿Quién debe someterse a las pruebas para la faringitis SGA?

4. En general, las pruebas para la faringitis SGA no están recomendadas para los niños o los adultos confaringitis aguda con cuadros clínicos o epidemiológicos que sugieren fuertemente un cuadro viral (por ej.,tos, rinorrea, dolor de garganta o úlceras orales) (fuerte, elevado).

5. Los estudios diagnósticos para la faringitis SGA no están indicados para los niños <3 años debido a quela fiebre reumática es rara en esos niños mientras que la incidencia de faringitis estreptocócica y suIntraMed PDFmyURL.com

presentación clásica son infrecuentes. Puede considerarse la realización de estudios en algunos niños <3años que presentan factores de riesgo, como tener un hermano con faringitis SGA.

Resumen de la evidenciaEl SGA como causa de faringitis es más comúnmente observado en niños de 5-15 años, en climastemplados, en el invierno y principios de la primavera. Muchos estudios han demostrado que los sistemasde puntaje clínico pueden ser útiles para predecir la probabilidad de infección por estreptococos, pero quela confirmación de laboratorio es esencial para hacer un diagnóstico preciso, ya que los médicos suelensobrestimar la probabilidad de que la causa de la faringitis sea SGA. Un test negativo para SGA estranquilizador ya que probablemente la causa de la faringitis sea viral. Un resultado negativo tambiénpermite que el médico se sienta seguro al evitar el uso de antibióticos. La realización de estudios para eldiagnóstico de SGA según las características clínicas no solo aumenta la proporción de resultados positivosde las pruebas, sino que también aumenta la proporción de pacientes con resultados positivos que estánrealmente infectados y que no son meros portadores de estreptococos.

Debido al aumento general de las tasas de resistencia a los antibióticos, el tratamiento antimicrobiano debeestar indicado solo en los episodios de faringitis SGA confirmados. En la gran mayoría de los niños yadultos con faringitis aguda la etiología es viral y no necesitan tratamiento antibiótico, aun durante losmeses pico. Por otra parte, muchos especialistas apoyan la idea de seleccionar bien a los niños que van aser estudiados mediante un cultivo de fauces para confirmar el diagnóstico, más para evitar la identificaciónde los portadores que para identificar a los adolescentes con infección aguda. Las pruebas de SGA debenrealizarse en pacientes seleccionados con síntomas y signos clínicos sugestivos de SGA. Mientras eltratamiento precoz consigue una curación clínica más rápida en los pacientes con faringitis SGA aguda ydisminuye la transmisión de SGA a otros niños, la razón principal para el tratamiento de esta enfermedadautolimitada es prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. En particular, el tratamientoinstituido dentro de los 9 días del comienzo de la enfermedad es efectivo para prevenir la fiebre reumáticaaguda. Sin embargo, el tratamiento de la faringitis no afecta el desarrollo de glomerulonefritisestreptocócica.

Consideraciones especiales para el diagnóstico de faringitis aguda en adultos. El SGA causa solo el 5 al15% de los casos de faringitis aguda en los adultos. Sin embargo, el riesgo de faringitis SGA aguda en losadultos es mayor para los padres de niños en edad escolar y las personas que están en estrecha relación conlos niños. El riesgo de un primer ataque de fiebre reumática aguda es extremadamente bajo en los adultos,aun con un episodio no diagnosticado ni tratado de faringitis SGA. Debido a estas característicasepidemiológicas, se ha propuesto un algoritmo clínico sin confirmación microbiológica, como unaalternativa aceptable para el diagnóstico de infección en los adultos. Un algoritmo de 4 factores aplicado enel departamento de emergencia predice un resultado positivo de SGA en el cultivo de fauces, con unacerteza del 32%–56%, dependiendo del número de manifestaciones clínicas presentes requeridas. Noobstante, el uso de esta estrategia diagnóstica daría lugar al tratamiento de un número inaceptablementegrande de adultos con faringitis no estreptocócica; este es un resultado indeseable en este grupo etario, elcual tiene una prevalencia baja de faringitis SGA y un riesgo muy bajo de fiebre o carditis reumática. Sinembargo, debido a las características antes mencionadas de la faringitis aguda en adultos, la exclusión deldiagnóstico sobre la base de un TDRA negativo sin confirmación por el cultivo de fauces es una alternativaaceptable para el diagnóstico sobre la base del cultivo de fauces. La elevada especificidad que en generaltiene el TRDA minimiza el exceso de prescripción de antimicrobianos para el tratamiento en adultos. Esteúltimo punto es de particular importancia, teniendo en cuenta algunos datos nacionales que indican que losantibióticos—con frecuencia el antibiótico de amplio espectro más caro—son prescritos enaproximadamente las tres cuartas partes de los adultos que consultan a los médicos de atención primaria pordolor de garganta. Los médicos que desean estar seguros de alcanzar la máxima sensibilidad diagnósticapueden continuar usando el cultivo de fauces convencional o asegurarse de un resultado negativo delTRDA con un cultivo.

Niños <3 años con faringitis. Se destaca que en estos niños, la infección SGA suele asociarse a fiebre,rinitis mucopurulenta, narinas excoriadas y adenopatías difusas, y que pueden presentar una faringitisIntraMed PDFmyURL.com

exudativa. La faringitis SGA es significativamente más baja en los niños de esta edad y no se recomiendala realización sistemática de estudios para faringitis SGA. También es muy rara la aparición de fiebrereumática, por lo tanto, salvo que el niño esté en riesgo importante (por ej., tener un hermano con faringitisSGA confirmada o estar en un ambiente de tasas elevadas de faringitis SGA ) se justifica hacer los estudioscorrespondientes.

Recomendaciones6. No se recomienda el seguimiento del tratamiento con cultivo del hisopado de fauces o la búsqueda deanticuerpo antiestreptocócicos pero puede hacerse en circunstancias especiales (fuerte, elevado).

7. No se recomienda el estudio diagnóstico sistemático o el tratamiento empírico de los contactos hogareñosasintomáticos de los pacientes con faringitis SGA (fuerte, elevado).

Resumen de la evidenciaCuando a un paciente se le prescribe un antibiótico para el tratamiento de la faringitis SGA, la respuestaclínica se alcanza generalmente a las 24-48 horas de tratamiento. Es importante señalar que la faringitisSGA suele ser una enfermedad autolimitada. Incluso sin tratamiento, la fiebre y los síntomas se suelenresolver a los pocos días del inicio de la enfermedad. La persistencia de los síntomas más allá de eseperíodo sugiere que se ha desarrollado una complicación supurativa o que el niño puede ser un portadorcrónico de SGA (más que sufrir una infección aguda) con una faringitis viral intercurrente adquirida en lacomunidad. Por lo tanto, no se recomienda el seguimiento de los cultivos en forma sistemática. Las pruebasde seguimiento después de un curso terapéutico con un antibiótico apropiado se reservarán para aquellospacientes con un riesgo particularmente elevado de fiebre reumática aguda o que tienen síntomasrecurrentes compatibles con la faringitis SGA.

A pesar de la sensibilidad universal de SGA a la penicilina, el 7% -37% de los niños tratados con unantibiótico apropiado para la faringitis SGA tienen un cultivo de fauces positivo para SGA al final deltratamiento. Estos niños son considerados como fracasos bacteriológicos. En la mayoría de lascircunstancias, estos niños son realmente portadores de estreptococos y entonces no está indicada la terapiaantimicrobiana.

Contactos asintomáticos del hogarEs frecuente hallar portadores de SGA entre los contactos familiares de los pacientes con faringitis SGA.Hasta un tercio de los hogares incluye uno o más individuos que desarrollan faringitis SGA sintomática, loque crea la necesidad de realizar pruebas diagnósticas y tratamiento. Los trabajos sobre el papel de laprofilaxis antibiótica de los contactos familiares de pacientes con faringitis SGA no han demostrado que laprofilaxis con penicilina reduzca la incidencia de faringitis SGA posterior, aunque se ha comprobado unefecto pequeño y estadísticamente significativo por la profilaxis con cefalosporinas. Los antibióticos se hanasociado con efectos secundarios adversos (erupción, diarrea y, raramente, anafilaxia) mientras que el usoinnecesario de los antibióticos de amplio espectro puede dar lugar a la propagación de microorganismosresistentes a los antibióticos en la población. Dada la naturaleza autolimitada de la faringitis SGA, laelevada frecuencia del transporte de SGA en las fauces, la limitada eficacia de la profilaxis conantibióticos, y los riesgos directos e indirectos potenciales asociados su uso sistemático, no se justifican laspruebas o el tratamiento de rutina en los contactos familiares asintomáticos de los pacientes con faringitisSGA.

Recomendaciones para el manejo de los pacientes con faringitis SGA

III. ¿Cuáles son las recomendaciones terapéuticas para los pacientes con diagnóstico de faringitisSGA?

Recomendaciones8. Los pacientes con faringitis aguda SGA deben ser tratados con los antibióticos y las dosis apropiados,

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durante un lapso que erradique al organismo de la faringe (comúnmente 10 días). Debido a su estrechoespectro de efectividad, la poca frecuencia de las reacciones adversas y el bajo costo, la penicilina o laamoxicilina son los antibióticos de elección recomendados para los pacientes no alérgicos a esos agentes(fuerte, elevado).

9. Para el tratamiento de la faringitis SGA de individuos alérgicos a la penicilina se puede prescribirdurante 10 días una cefalosporina de primera generación (para pacientes anafilácticamente sensibles),clindamicina o claritromicina durante 10 días o, azitromicina durante 5 días (fuerte, moderado).

Resumen de la evidenciaAl seleccionar un antimicrobiano para el tratamiento de la faringitis SGA, hay que tener en cuentacuestiones importantes como la eficacia, la seguridad, el espectro antimicrobiano (amplio o estrecho), laposología, el cumplimiento del tratamiento y el costo. Estos factores influyen en el costo-efectividad de laterapia antimicrobiana. Varios antibióticos han demostrado ser eficaces para el tratamiento de la faringitisSGA: la penicilina y sus congéneres (ampicilina, amoxicilina), numerosas cefalosporinas, los macrólidos yla clindamicina. La penicilina, sin embargo, sigue siendo el tratamiento de elección debido a su demostradaeficacia y seguridad, su espectro estrecho, y su bajo costo. Nunca se ha documentado la existencia de SGAresistente a la penicilina. Para los niños pequeños, en lugar de la penicilina a menudo se usa la amoxicilinapor vía oral, con igual eficacia. Esta elección se debe principalmente a la aceptación del sabor de lasuspensión. Ensayos clínicos comparativos han demostrado que la amoxicilina 1 vez/día, (50 mg/kg, hastaun máximo de 1000 mg) durante 10 días es eficaz para la faringitis SGA. Este agente, de cierto amplioespectro tiene la ventaja de administrarse 1 vez/día, lo que puede mejorar la adherencia, es relativamentebarato y de sabor agradable.

La mayoría de los antibióticos orales deben administrarse durante 10 días para alcanzar tasas máximas deerradicación de SGA de la faringe. En la actualidad, la Food and Drug Administration de EE. UU. haaprobado el cefdinir, la cefpodoxima y la azitromicina durante un curso de 5 días para el tratamiento lafaringitis SGA. Sin embargo, faltan estudios de corta duración para establecer criterios estrictos detratamiento con las cefalosporinas. Por otra parte, el espectro de estos antibióticos es mucho más amplio queel espectro de la penicilina, y, aun cuando se administran durante cursos más cortos, son más caros. Por lotanto, el uso de estos cursos de cefalosporinas orales más cortos no puede ser aprobado por el momento.

Los antimicrobianos para la faringitis SGA pueden administrarse por vía oral o parenteral. Cuando seconsidera que el paciente tiene poca probabilidad de completar el tratamiento de 10 días por vía oral, espreferible la penicilina G benzatínica intramuscular. Ciertos antimicrobianos no se recomiendan para eltratamiento de la faringitis SGA, como las tetraciclinas, que tienen una prevalencia elevada de cepasresistentes. Las sulfonamidas y trimetoprima-sulfametoxazol no deben ser utilizados porque no erradican alSGA de los pacientes con faringitis aguda. Las fluoroquinolonas mayores (por ej., la ciprofloxacina) tienenuna actividad limitada en la faringitis SGA y no deben ser utilizadas para su tratamiento. Lasfluoroquinolonas más nuevas (levofloxacina y moxifloxacina) son activas in vitro contra SGA, pero soncaras y tienen un amplio espectro que no se necesita y por lo tanto no se recomiendan para el tratamiento derutina de la faringitis SGA.

Para la mayoría de los individuos alérgicos a la penicilina se recomienda un curso de 10 días de unacefalosporina oral. Las cefalosporinas de espectro estrecho, como la cefalexina o el cefadroxilo se prefierena las cefalosporinas de amplio espectro, como el cefaclor, la cefuroxima, la cefixima, el cefdinir y lacefpodoxima. La mayoría de las cefalosporinas orales de amplio espectro son mucho más caras que lapenicilina o la amoxicilina, y los agentes más antiguos son más propensos a encontrar resistencia en la florabacteriana. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta 10%) también son alérgicas a lascefalosporinas, por lo tanto, estos agentes no deben ser utilizados en los pacientes con hipersensibilidadinmediata a la penicilina (de tipo anafiláctico).

La resistencia a la clindamicina entre los SGA aislados en EE. UU. es de casi el 1%, siendo éste un agenteapropiado para el tratamiento de los pacientes alérgicos a la penicilina como así un macrólido (eritromicina

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o claritromicina) o una azalida oral (azitromicina en una dosis de 12 mg/kg/día, hasta un máximo de 500mg). Todos los antibióticos se administran durante 10 días menos la azitromicina que se administra durante5 días. La eritromicina se asocia a con tasas mucho más elevadas de efectos secundarios gastrointestinales que losotros agentes. Las cepas de SGA resistentes a estos agentes se han hallado muy frecuentemente en algunaszonas del mundo y han dado lugar al fracaso terapéutico. En los últimos años, las tasas de resistencia a losmacrólidos halladas en los aislados faríngeos de la mayoría de las zonas de EE. UU. han sido del 5% al8%. Un estudio sugiere que 10 días de claritromicina puede ser más eficaz para erradicar al SGA en loscuadros de faringitis que 5 días de azitromicina.

Terapéutica adicional para el estreptococo de las fauces

IV. ¿Se debe agregar AINE, acetaminofeno, aspirina o corticosteroides al tratamiento específico delos pacientes con faringitis SGA?

Recomendaciones10. El tratamiento adicional puede ser útil en la faringitis SGA.

(i). Si se desea, cuando hay síntomas graves o para controlar la fiebre, además del tratamiento antibiótico,se pueden prescribir analgésicos/antipiréticos como los AINE o el acetamonifeno.

(ii). Evitar la aspirina en los niños (fuerte, moderado).

(iii). No se recomienda el agregado de corticosteroides (débil, moderado)

Resumen de la evidenciaMuchos estudios, incluyendo estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, handemostrado el beneficio de los AINE, como el ibuprofeno, para disminuir la fiebre y el dolor, enIntraMed PDFmyURL.com

comparación con el placebo, tanto en niños como en adultos con faringitis, sin efectos adversosimportantes. En otro estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo se comprobó un gran aliviodel dolor con acetaminofeno comparado con placebo, también en niños y adultos, aunque la mejoría de lossíntomas no siempre fue equivalente a la obtenida con el ibuprofeno. Aunque la aspirina también hamostrado su acción analgésica en los adultos con infecciones del tracto respiratorio superior, los autores norecomiendan su uso para el alivio del dolor de la faringitis en los niños, debido al riesgo de síndrome deReye.

Los resultados de estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo demostraron que loscorticoides disminuyen la duración y la gravedad de los signos y síntomas de la faringitis SGA en adultos yniños, aunque la disminución real de la duración del dolor es mínima (aproximadamente 5 horas). Es difícilcomparar la magnitud del efecto entre varios estudios debido a las diferencias en el agente seleccionado, lavía de administración y la posología utilizada; el método para evaluar el dolor, la duración del seguimientoy las limitaciones del seguimiento por teléfono. El efecto de la administración concomitante de AINE yacetaminofeno en estos pacientes es poco claro. Dada la eficacia de los antimicrobianos, la naturalezaautolimitada de la faringitis SGA, la eficacia de los analgésicos sistémicos y de algunos analgésicos de usotópico, y el potencial de efectos adversos de los esteroides sistémicos, los autores no recomiendan su uso enesta enfermedad.

En el mercado existen varios agentes tópicos para el tratamiento de la faringitis aguda, como buches,aerosoles y pastillas. Varios contienen anestésicos tópicos, como ambroxol, lidocaína y benzocaína, los quepueden aliviar temporariamente el dolor. Las pastillas pueden ser efectivas pero en los niños pequeñosentrañan el peligro de asfixia. No hay trabajos que hayan estudiado en detalle el uso de buches con aguatibia y sal.

V. ¿Es posible que el paciente con episodios recurrentes frecuentes de faringitis SGA sea unportador faríngeo crónico de SGA?

Recomendaciones11. Los autores recomiendan que los médicos que atienden pacientes con episodios recurrentes de faringitisasociados con pruebas de laboratorio positivas para SGA consideren que pueden experimentar más de 1episodio de faringitis SGA verdadera a pequeños intervalos, pero también deben tener en cuenta laposibilidad de que el paciente en realidad sea un portador crónico de SGA que experimenta infeccionesvirales repetidas (fuerte, moderado).

12. Los autores sostienen que los portadores SGA no siempre justifican los esfuerzos para identificarlos nisuelen requerir tratamiento antimicrobiano porque es improbable que contagien a los contactos cercanos ytienen poco o ningún riesgo de desarrollar complicaciones supurativas o no supurativas (por ej., fiebrereumática aguda (fuerte, moderado).

13. No se recomienda la amigdalectomía con el solo fin de reducir la frecuencia de la faringitis SGA(fuerte, elevado).

Resumen de la evidenciaDebido a que no se recomienda volver a hacer las pruebas después de finalizado el tratamiento de lafaringitis aguda SGA, las mismas solo se harán en los pacientes con signos y síntomas recurrentes defaringitis aguda ocurrida a las semanas o meses de haber completado el tratamiento de una faringitis aguda.Si estos pacientes sintomáticos vuelven a presentar un cultivo de fauces o un TRDA positivo, se puededeber a diferentes causas: falta de cumplimiento del tratamiento antibiótico; una infección faríngea SGAnueva por un contagio familiar o de compañeros de escuela o de otros contactos de la comunidad o, ser unportador crónica de SGA con infecciones virales intercurrentes. No se puede descartar que el segundoepisodio de faringitis esté causado por la cepa de SGA infectante original, pero esta situación es menoscomún.

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Los portadores faríngeos crónicos tienen SGA en la faringe pero no tienen evidencia de una respuestainmunológica activa contra el organismo, como sería el aumento del título de anticuerposantiestreptocócicos. Durante el invierno y la primavera en los climas templados, casi el 20% de losescolares asintomáticos puede ser portador de SGA. Estos niños pueden estar colonizados por SGA en lafaringe durante ≥6 meses y durante ese tiempo pueden experimentar episodios de faringitis viral recurrente.Las pruebas para estos pacientes suelen mostrar evidencia de SGA en la faringe y por lo tanto puedensemejarse a los pacientes con faringitis SGA aguda. Los individuos identificados como portadores crónicosde SGA en la faringe habitualmente no requieren más tratamiento antibiótico. Es improbable que losportadores diseminen el organismo a sus contactos cercanos y se cree que el riesgo de desarrollarcomplicaciones supurativas o no supurativas es muy bajo, si es que lo hay.

Por otra parte, es mucho más difícil erradicar la faringitis SGA de las fauces de los portadores que de lospacientes con infecciones agudas SGA. Esto es particularmente cierto para el tratamiento con penicilina oamoxicilina y puede también serlo para otros antimicrobianos. La evidencia clínica y epidemiológicaindica que, en estudios publicados que muestran que la penicilina o la amoxicilina tienen tasasrelativamente elevadas de falla terapéutica para erradicar la faringitis SGA, la población de pacientes fueprobablemente “contaminada” por los portadores crónicos.

El tratamiento antimicrobiano no está indicado en la gran mayoría de portadores crónicos de estreptococos.Sin embargo, hay situaciones especiales en las cuales se puede desear la erradicación del transporte: 1)durante un brote comunitario de fiebre reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica aguda oinfección SGA invasiva, 2) durante un brote de faringitis SGA en una comunidad cerrada o semicerrada, 3)cuando hay antecedentes familiares o personales de fiebre reumática aguda, 4) en una familia con muchapreocupación por las infecciones SGA o, 5) cuando se ha considerado hacer la amigdalectomía solamenteporque el individuo es un portador SGA. Se ha demostrado que algunos regímenes antibióticos destinadosa erradicar el transporte crónico de estreptococos son más efectivos que la penicilina o la amoxicilina.

En la práctica diaria suele ser difícil diferenciar un portador de SGA con una infección viral intercurrentede un paciente con faringitis SGA aguda. Los datos útiles son la edad, la estación del año, lascaracterísticas epidemiológicas locales (por ej., la prevalencia local de influenza y/o enfermedadesenterovirales) y, la naturaleza precisa de los signos y los síntomas.

Sin embargo, en muchos casos, el médico no puede distinguir el transporte persistente de una infecciónaguda y decidirá administrar otro curso de antibióticos. Para un solo episodio de faringitis que ocurreenseguida de haber completado el tratamiento con un antibiótico apropiado, acompañado con SGAconfirmado por el laboratorio, es válido hacer el tratamiento con cualquier agente, como figura en lasiguiente tabla.

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Debido a que la adherencia del paciente al tratamiento antimicrobiano oral suele ser un problema, se puedeconsiderar la administración de penicilina G benzatínica por vía intramuscular. Para esos segundosepisodios individuales, luego del segundo curso de antibiótico no es necesario obtener otra muestra delhisopado faríngeo para EL cultivo, a menos que el paciente siga sintomático, o comience a tener síntomaso, presenta al menos alguna de las circunstancias mencionadas antes. Una circunstancia clínica aún másproblemática es la persona (usualmente un niño en edad escolar o un adolescente) que, dentro de unperíodo de meses a años experimenta múltiples episodios de faringitis aguda con identificación de SGA en

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el cultivo y/o el TRDA. Es posible que la mayoría de esos pacientes sean portadores crónicos deestreptococos y experimenten infecciones virales repetidas.

Para los pacientes con episodios aislados frecuentes, es necesario tener en cuenta la naturaleza precisa de lapresentación de los signos y síntomas, la respuesta clínica al tratamiento antibiótico y la presencia oausencia de faringitis SGA en los cultivos del hisopado faríngeo durante los intervalos asintomáticosayudan a distinguir el transporte persistente de los episodios recurrentes de faringitis SGA aguda. Laserotipificación o la genotipificación de los estreptococos aislados de las muestras obtenidas durante losdiferentes episodios de un paciente individual también pueden ayudar, porque a lo largo del tiempo en elportador persiste la misma cepa de SGA. Lamentablemente, estos estudios solo están disponibles enlaboratorios de investigación especializados y es improbable que lo estén en el marco de la prácticahabitual. No se han hecho estudios controlados definitivos del tratamiento de los episodios sintomáticosrepetidos múltiples de faringitis aguda con cultivo positivo en la misma persona. Sin embargo, losregímenes establecidos para los portadores crónicos hacen que las tasas de fracaso bacteriológico seanbajas. No se recomienda la profilaxis antimicrobiana continua excepto para prevenir la fiebre reumáticaaguda recurrente en los pacientes que han experimentado un episodio previo de esa enfermedad.

Si el médico sospecha que los episodios infecciosos recurrentes dentro de una familia se deben a ladiseminación “ping-pong”, puede ser útil obtener muestras por hisopado faríngeo de todos los contactosfamiliares, en forma simultánea, para tratar a los que tienen un resultado positivo en el cultivo o el TRDA.No hay evidencia cierta de que las mascotas de la familia sean reservorios de SGA en la faringe o quecontribuyan a la diseminación dentro de la familia.

La amigdalectomía puede ser considerada en ciertos pacientes cuyos episodios sintomáticos no disminuyenen frecuencia a los largo del tiempo y para quienes no se halla una explicación evidente alternativa de lafaringitis SGA. Sin embargo, se ha demostrado que beneficia solamente a un grupo relativamente pequeñode estos pacientes y puede ser que cualquier beneficio termine en el corto plazo.

Investigaciones futuras

Las investigaciones futuras deben tener como objetivo:

1) Mejorar los métodos rápidos para el diagnóstico de la faringitis SGA aguda y distinguir la infecciónaguda del transporte faríngeo crónico del estreptococo,

2) Desarrollar regímenes terapéuticos más simples o cortos para la faringitis SGA aguda.

3) Desarrollar una vacuna asequible, segura y efectiva contra el amplio espectro de organismos SGA.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

Referencias

Referencias

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