ALUMNA: Lobatón Piminchumo Marcela

AMILOIDOSIS

La amiloidosis es manifestación común en algunas enfermedades, de etiología desconocida (no se conocen los factores que la causan ) que no puede asignarse a un solo órgano o aparato, siendo la base de la patología una alteración al sistema inmunitario se caracteriza por el depósito de una sustancia llamada amiloide, que es amorfa, hialina y eosinófila ubicada los espacios extracelulares de diversos órganos y tejidos, provocando alteraciones funcionales y estructurales, según la localización e intensidad del depósito, ya que va apresando y provocando la atrofia (disminución del tamaño de un órgano por pérdida de masa) por presión en las células adyacentes.

La tinción Rojo Congo, permite diferencia al amiloide se otras sustancias hialinas como del colágeno y la fibrina, esta tinción le otorga un color rosa o rojo a los depósitos. Aunque más específica es la Birrefringencia verde amiloide, se observa con un microscopio de luz polarizada.

El amiloide es un depósito de material proteico, fibrilar, con estructura molecular terciaria en disposición B-plegada, que le otorga carácter insoluble y resistencia a la digestión proteolítica. Son fibras no ramificadas de longitud indefinida y de unos 7.5 a 10 nm de diámetro. Alrededor del 95% de los componentes del amiloide corresponden a proteínas y el 5% restante al componente P (que deriva de una glicoproteina plasmática, de síntesis hepática y que forma parte de la familia de las pentraxinas, que son proteínas dependientes de Calcio) y otras glucoproteinas.

De la forma bioquímica de las proteínas existen tres más frecuentes que son:

AL (cadena ligera) es producida por las células plasmáticas (inmunecitos) y que contienen cadenas ligeras de inmunoglobulina. Que se presenta en la Amiloidosis primaria y asociada al mieloma múltiple (única enfermedad). La proteína fibrilar se produce en células secretoras de inmunoglobulinas

AA (asociada al amiloide) es una proteína no inmunoglobulina sintetizada en el hígado, se presenta en las amiloidosis secundarias. Derivan de precursores mayores presentes en el suero llamados proteínas SAA (proteína sérica asociada al amiloide) y que circula unida a la subclase HDL3 de lipoproteínas.

Aβ: Deriva de una glucoproteina transmembrana llamada proteína precursora del amiloide (APP) se encuentra en lesiones cerebrales de la enfermedad del Alzheimer, que constituye el núcleo de las placas cerebrales relacionadas con esta enfermedad, el amiloide es depositado en las paredes de los vasos sanguíneos cerebrales.

Otros tipos de formas son:

ATTR: (transtiretina amiloidea) relacionada con trastornos de tipo genético llamados en conjuntos polineuropatía amiloidea familiar. Es generalmente una molécula de transtiretina (prealbumina) que tiene una sola sustitución de aminoácido.

Aβ2- microglobulina:(subunidad fibrilar amiloidea) formada por moléculas del MCH (complejo mayor de histocompatibilidad, familia de genes ubicados en el cromosoma 6 que codifica proteínas) y una proteína sérica normal. Aparece en los pacientes

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mantenidos con hemodiálisis a largo plazo (proceso para eliminar de la sangre desechos tóxicos y excesos de agua, cuando los riñones no son capaces)

Patogenia:

Los precursores de las proteínas amiloideas están prácticamente todos identificados, aun no se conocen todos los aspectos respecto a sus orígenes.

En la amiloidosis sistémica reactiva, al parecer la destrucción hística y la inflamación continua, causan la elevación de los niveles de SAA, sin embargo para que se produzca el deposito amiloide, no basta con este aumento, ya que es común que se presente en estados de inflamación, sin que por ellos se produzca amiloidosis en la mayor parte de los casos. Para esto existen dos explicaciones posibles

1) El SAA se degrada normalmente hasta productos terminarles solubles por acción de enzimas monocitarias, por ende un defecto en estas enzimas podría provocar la amiloidosis, ya que hay una degradación incompleta de SAA, produciendo moléculas AA insolubles.

2) Por una anomalía estructural, genéticamente determinada, de la molécula SAA, que la haga resistente a la degradación por enzimas de los monocitos.

El depósito de transtiretina en forma de fibrillas de amiloide, de la amiloidosis familiar, se debe a ciertas alteraciones estructurales, determinadas genéticamente, hacen que la transtiretina tienda a la sustitución del aminoácido y a sufrir una proteólisis o degradación anormal.

Clasificación de la amiloidosis

El amiloide debería clasificarse sobre la base de sus fibrillas químicas constituyentes en categorías tales como AL, AA y ATTR, y no basándose en los síndrome clínicos.

El amiloide puede ser sistémico (generalizado), afectando a varios órganos y sistemas, o puede ser localizado, cuando los depósitos se limitan a un único órgano, como el corazón. Debería ser evidente que diferentes formas bioquímicas de amiloide están comprendidas en esta división.

Desde el punto de vista clínico, el patrón sistémico (generalizado) se subdivide en amiloidosis primaria, cuando se asocia con alguna discrasia del inmunocito, o amiloidosis secundaria, cuando ocurre como compilación de un proceso subyacente inflamatorio crónico o destructivo del tejido.La amiloidosis hereditaria o familiar constituye un grupo separado, aunque heterogéneo, con varios patrones distintivos de afectación orgánica.

Amiloidosis primaria

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Discrasias del inmunocito con amiloidosis:En esta categoría, el amiloide tiene, habitualmente, una distribución sistémica y es del tipo AL. Es la forma más habitual de amiloidosis. En la mayoría de los casos los pacientes tienen alguna forma de discrasia de las células plasmáticas.

La mejor definida es la que tiene relación con el mieloma múltiple, un tumor de las células plasmáticas caracterizado por múltiples lesiones osteolíticas en todo el sistema esquelético.

Las células B malignas sintetizan característicamente cantidades anormales de una única inmunoglobulina especifica (gammapatia monoclonal) produciendo gran cantidad de proteína M (mieloma) demostrable como un pico en la electroforesis del suero.

Además de la síntesis de moléculas completas de inmunoglobulina, solo las cadenas ligeras (referidas como proteína de Bence Jones), pueden elaborarse y encontrarse en el suero. Los depósitos de amiloide contienen las mismas cadenas ligeras de proteína.

Casi todos los pacientes con mieloma que desarrollan amiloidosis tiene proteínas de Bence Jones en el suero u orina (secretado frecuentemente en la orina debido a su pequeño tamaño molecular), o en ambos sitios, PERO la gran mayoría de los pacientes con mieloma que tienen cadenas ligeras libres no desarrollan amiloidosis.

Por lo tanto: la presencia de proteínas de Bence Jones, aunque necesaria, no es por si misma suficiente para producir amiloidosis.

La gran mayoría de los pacientes con amiloide AL no tienen mieloma múltiple clásico ni ninguna otra neoplasia manifiesta de células B; tales casos se han clasificado tradicionalmente como amiloidosis primaria porque sus características clínicas derivan de los efectos del depósito de amiloide sin ninguna otra enfermedad asociada.Prácticamente, en todos estos casos pueden encontrarse, sin embargo, inmunoglobulinas monoclonales o cadenas ligeras libres o ambas, en el suero o en la orina.

Amiloidosis sistemática reactiva (2º):

Los depósitos de amiloide en este patrón son de distribución sistémica y están compuestos de proteína AA. Esta categoría se refería anteriormente como amiloidosis secundaria porque es secundaria a una afección inflamatoria asociada.

La característica común a la mayoría de las afecciones asociadas a la amiloidosis sistémica reactiva es la fragmentación prolongada de las células que da lugar a una amplia variedad de afecciones inflamatorias crónicas infecciosas y no infecciosas.

La tuberculosis, la bronquiectasia y la osteomielitis crónicas fueron las afecciones subyacentes más importantes, con el advenimiento de la quimioterapia antimicrobiana eficaz, la importancia de estas afecciones ha diminuido. Actualmente y con mayor frecuencia, la amiloidosis secundaria es una complicación de la artritis reumatoide, otros trastornos del tejido conectivo, tales como la espondilitis antilopoyetica y de enfermedad inflamatoria intestinal, particularmente enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.La amiloidosis ocurre aprox. En el 3% de los pacientes con artritis reumatoide.

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Las infecciones cutáneas crónicas asociadas con la inyección subcutánea de narcóticos parecen ser responsable de la amiloidosis, como los adictos a la heroína.

También puede ocurrir asociada con tumores no derivados del inmunecito, siendo los más habituales adenocalcinoma renal y el linfoma de Hodgkin.

Afectación RENAL:

• Amiloidosis AA o secundaria: Es una amiloidosis secundaria formada por el depósito de la proteína amiloide A de estructura no inmunoglobulínica que deriva de un precursor plasmático de síntesis hepática que actúa como reactante de fase aguda, el precursor sérico de la proteína amiloide A (SAA). Esta amiloidosis es secundaria a procesos crónicos, bien infecciosos bien inflamatorios. También se incluye en este grupo la amiloidosis asociada a la fiebre mediterránea familiar. Aunque tiene un carácter sistémico la distribución de los depósitos es más limitado que en la AL, afectando básicamente al riñón, cápsulas suprarrenales, hígado y bazo. El TNF es un factor patogénico importante en el desarrollo de la amiloidosis AA, se cree que interviene en la síntesis hepática del SAA y en el depósito de la sustancia amiloide.

• Este tipo de amiloidosis sistémica usualmente se presenta con proteinuria, seguido de una falla renal progresiva, a menudo acompañado de síndrome nefrótico. La afectación hepática y la neuropatía autonómica ocurren tardíamente, y el compromiso cardíaco es raro. El pronóstico depende del grado de disfunción renal y si el proceso inflamatorio subyacente puede ser suprimido, teniendo en esto las drogas biológicas un rol importante

Amiloidosis asociada a la hemólisis:

Los pacientes con hemodiálisis durante mucho tiempo por insuficiencia renal desarrollan amiloidosis debido al depósito de Beta2-microglobulina. Esta proteína esta presente en concentraciones altas en el suero de pacientes con nefropatía y se retiene de la circulación porque no puede filtrarse a través de las mb de diálisis de cuprofano.En algunas series, hasta el 80% de los pacientes con diálisis largas desarrollan depósitos de amiloide en articulaciones, en las membranas sinoviales y las vainas de los tendones.

Amiloidosis heredofamiliar:

La causa más frecuente y mejor estudiada que produce ameloidosis es una afección autosómica recesiva llamada fiebre mediterránea familiar. Es un trastorno febril de causa desconocida, caracterizado por ataques de fiebre acompañados por inflamación de las superficies serosas, incluyendo el peritoneo, la pleura y la membrana sinovial. Se asocia con afectación tisular difusa indistinguible de la amiloidosis sistemática reactiva (2º).Las proteínas de las fibrillas del amiloide están constituidas por proteínas AA, por lo que esta forma de amiloidosis esta relacionada con brotes recurrentes de la inflamación que caracterizan la enfermedad.El gen de la fiebre mediterránea familiar se ha clonado, y su producto llamado Pirina (por su rel. Con la fiebre)

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Aunque no se conoce su función exacta se cree que la pirina es responsable de la inhibición de los Neutrófilos, produciendo inflamación aguda. Al mutar este gen se produce una respuesta inflamatoria enérgica ante traumatismos pequeños.

Amiloidosis localizada

A veces los depósitos de amiloide se limitan a un único órgano o tejido sin afectación de ninguna otra localización corporal. Los depósitos pueden producir masas nodulares, detectables microscópicamente, o ser evidentes solo al microscopio.Los depósitos nodulares (tumorales) de amiloide se encuentran con mayor frecuencia en el pulmón, laringe, la piel, la vejiga, la lengua y la región peri ocular.Frecuentemente se encuentran infiltrados de linfocitos y células plasmáticas alrededor de las masa amiloideas, lo que pone en duda si el infiltrado mononuclear es una respuesta al deposito amiloide o a su formaciónInfiltrado mononuclear inflamación crónica ¿?

En alguno de los casos la proteína del amiloide corresponde a una proteína AL y por lo tanto puede representar una forma localizada de amiloide derivado del inmunocitos

Amiloide endocrino:

Pueden encontrarse depósitos microscópicos de amiloide localizado en ciertos tumores endocrinos como el carcinoma medular de la glándula tiroides, tumores de los islotes del páncreas, feocromocitomas y carcinomas indiferenciados del estomago.También se pueden encontrar en los islotes de langerhans en los pacientes con diabetes mellitas tipo II.En estos grupos las proteínas amiloidogenas parecen derivarse de hormonas polipeptídicas (Ej.: carcinoma medular) o de proteínas singulares (Ej.: polipéptido amiloide de los islotes)

Amiloidosis del Envejecimiento:

Este tipo de amiloidosis es esporádica, donde los afectados son personas en su octava y novena década de vida.Debido a que la afectación predominante en la cardiaca con posibles consecuencias funcionales, se le llamo amiloidosis cardiaca senil.Los pacientes sintomáticos presentan una miocardiopatía restrictiva con arritmias.Amiloide formado por transtiretina normal.

Diagnóstico:Tras la sospecha clínica y analítica (según los órganos afectados), el diagnóstico sólo puede confirmarse mediante la realización de una biopsia y posterior tinción de la misma con rojo Congo, observando con microscopio de polarización la birrefringencia verde característica del amiloide. Las localizaciones con mayor rendimiento diagnóstico para la realización de la biopsia son la grasa del panículo abdominal y la mucosa rectal. Otros lugares útiles para la biopsia son las encías, la piel, los nervios, el riñón y el hígado.Tratamiento:Tratamiento de la amiloidosis sistémica primaria

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Los investigadores están estudiando varias terapias para determinar su lugar en el tratamiento de la amiloidosis. Pregúntele a su médico si estos tratamientos son apropiados para usted. Para amiloidosis sistémica primaria, algunos de estos son:

Medicamentos. Las terapias incluyen melfalán o ciclofosfamida – Agentes de quimioterapia que se utilizan también para tratar ciertos tipos de cáncer – y dexametasona, un corticosteroide utilizado por sus efectos anti-inflamatorios. Estos medicamentos interrumpir el crecimiento de las células anormales que producen la proteína amiloide.Los investigadores están estudiando otros tipos de regímenes de quimioterapia de amiloidosis. Varios medicamentos que se utilizan en el tratamiento del mieloma múltiple están siendo probados para ver si son eficaces en el tratamiento de la amiloidosis. Estos incluyen bortezomib, la talidomida y un derivado de la talidomida llamado lenalidomida. Estos medicamentos se pueden utilizar solos o en combinación con dexametasona.Pregúntele a su médico qué pruebas clínicas pueden estar disponibles para usted. Sometidos a quimioterapia para la amiloidosis puede causar efectos secundarios similares a los de la quimioterapia para el tratamiento del cáncer, tales como náuseas, vómitos, pérdida de cabello, la infección y la fatiga extrema.Trasplante de células madre de sangre periférica. El trasplante de células madre de sangre periférica implica el uso de altas dosis de quimioterapia y transfusión de recogidos previamente las células sanguíneas inmaduras (células madre) para reemplazar la médula enferma o lesionada. Estas células son sus propios dueños (trasplante autólogo). El trasplante autólogo es el método preferido. No todo el mundo es un candidato para este tratamiento agresivo, y tiene riesgos graves, incluida la muerte. En algunas investigaciones, los resultados de los trasplantes de células madre han sido prometedores, aunque no está claro todavía si las tasas generales de supervivencia son mejores para aquellos quimioterapia se administra sola en comparación con los que recibieron quimioterapia y el trasplante de células madre. Discuta los riesgos y beneficios potenciales de este tratamiento con su médico.

Tratamiento de la amiloidosis secundaria

Si tiene amiloidosis secundaria, el objetivo de la terapia es tratar la enfermedad subyacente – por ejemplo, tomar un medicamento anti-inflamatorio para la artritis inflamatoria.

Tratamiento de la amiloidosis hereditaria

Para la amiloidosis hereditaria, una posible terapia puede ser el trasplante de hígado porque la proteína que causa esta forma de amiloidosis se produce en el hígado. Además, los investigadores están investigando nuevos fármacos para detener la progresión de la amiloidosis hereditaria.

Tratamiento de las complicaciones

Debido a que la amiloidosis puede causar una serie de complicaciones, también puede ser necesario el tratamiento para estas condiciones específicas, con base en los signos y síntomas y los órganos afectados.

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Por ejemplo, si la amiloidosis afecte el corazón o los riñones, es posible que se le pida que siga una dieta baja en sal para controlar la retención de líquidos. O su médico puede prescribir diuréticos y otros medicamentos. En algunos casos, el médico puede recetar medicamentos para controlar el dolor.

Si alguno de sus órganos están severamente dañados por depósitos de amiloide, es posible que necesite un trasplante de órgano. Aunque este trasplante no le va a curar porque los depósitos de amiloide podría recoger en el nuevo órgano, así, un transplante podría prolongar su vida.