Analgesia Epidural Para Parto en Obesas

8/6/2019 Analgesia Epidural Para Parto en Obesas

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Rev. Soc. Esp. Dolor7: 468-474; 2006

Analgesia epidural para parto en la gestante obesa

E. Guasch 1, R. Ortega 1, F. Gilsanz 2.

Guasch E., Ortega R., Gilsanz F.

Epidural analgesia for labour in obese patients

SUMMARY

Obesity is an increasing global health problem in Develo-per countries. As its incidence is grater in women than men,obstetric anesthesiologists wil be envolved in the care of theobese patient more often.

Our aim is to study punction dificulties in obese partu-rients requiring epidural analgesia for labor, and to comparepunction complications between obese and non obese partu-rients as analgesic efficacy between obese and non obese pa-tients in a retrospective observational study among all theepidural analgesic blocks performed in a universitary hospitalin a four years period. We studied 13616 patients, who wereclassified according to body mass index in Kg/m 2 (BMI). In thenon obese group patients (BMI


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INTRODUCCIN

La obesidad es un problema global de salud cuyaincidencia est en continuo aumento en el mundo des-arrollado, de tal forma que la Organizacin Mundialde la Salud (OMS) la califica como pandemia (1,2).Dado que la incidencia de la obesidad es mayor enmujeres que en hombres, los anestesilogos con es-pecial dedicacin a la obstetricia, tendrn mayoroportunidad de enfrentarse a este tipo de pacientes.

La obesidad refleja un proceso en el que el balan-ce de energa es positivo. Es decir; el aporte es supe-rior al gasto y con frecuencia se usa el ndice de masa

corporal (IMC) para cuantificarla

IMC = Peso (en Kg.) / altura2 (en metros)

A tenor de este ndice, y segn la OMS, (1) se es-tablece un riesgo creciente de mortalidad y enferme-dades asociadas. Se considera IMC normal un valorentre 18 y 24,9 Kg./m 2, sobrepeso de 25 a 29,9Kg./m 2, obesidad tipo 1 de 30 a 34,9 Kg./m 2, tipo 2 de35 a 39,9 Kg./m 2 y ms de 40 obesidad tipo 3.

El sndrome metablico, se asocia a un aumen-to de la grasa visceral, dislipemia, resistencia a la in-sulina e hipertensin y por ello un aumento del riesgocardiovascular (2).

Los cambios fisiolgicos propios del embarazounidos a los provocados por la obesidad, hacen de lagestante obesa una paciente con una reserva fisiol-gica muy limitada, proporcional al grado de obesidady a la duracin de la misma (3) Desde el punto de vis-ta respiratorio y cardiovascular, la posicin de dec-bito supino resulta de especial riesgo, debido a lasalteraciones de los volmenes y capacidades pulmo-nares, a la alteracin de la relacin ventilacin per-fusin y a la compresin aorto-cava, ms notoria enla paciente obesa. Es adems ms frecuente el sn-drome de apnea del sueo, que puede desembocar enhipertensin pulmonar, y hay que tener en cuenta quepor cada 100g. de acmulo de grasa aumenta en 30-50 ml el gasto cardiaco, con un aumento paralelo dela frecuencia cardiaca. La sobrecarga de volumen re-sultante, hace que se desarrolle hipertrofia ventricu-lar izquierda, que puede acabar en un fracasoventricular izquierdo, lo que si se asocia a hiperten-sin pulmonar secundaria a la presencia de apnea obs-tructiva del sueo, puede agravar enormemente lasituacin (3,4).

Es frecuente la resistencia a la insulina y las dis-

lipemias, que afectan al rbol vascular mediante la li-beracin de mediadores inflamatorios como protenaC reactiva, interleuquina-6 y factor de necrosis tu-moral, lo que en la gestante puede predisponer al des-arrollo de hipertensin gestacional (4-6).

La morbilidad materna asociada a la obesidad es-t aumentada, especialmente debido a la hipertensin,14-25% (gestacional y crnica) (7), diabetes mellitus30-47% (pregestacional y gestacional), enfermedadesrespiratorias (asma y apnea del sueo), enfermedadtromboemblica, miocardiopata, (8) mayor inciden-cia de cesrea 30-47%, mayor nmero de infecciones(especialmente del tracto urinario, infecciones de laherida y endometritis) (9,10). Sin embargo, la obesi-dad no se asocia a una mayor incidencia de sndrome

de HELLP (11).Obesidad y cesrea son factores de riesgo inde-

pendientes que se han asociado tanto para morbilidadcomo para mortalidad materna. En el ltimo WhyMothers Die 2000-02, el 35% de todas las muertesmaternas eran mujeres obesas (12), de forma similara lo ocurrido en los Estados Unidos (13) y con fre-cuencia en el seno de tcnicas en las que la anestesiageneral fue precisa. Por ello, se recomienda el uso deanestesia regional siempre que sea posible, tratar deanticipar un plan de actuacin en la paciente obesa,as como prevenir y tratar precozmente las complica-ciones postoperatorias (14). En este sentido, la tcni-ca ms utilizada en las obesas para la cesrea es laanestesia espinal mediante inyeccin nica (15), sibien se han descrito con xito otras tcnicas como laanestesia espinal continua (16). La anestesia regionaly las tcnicas analgsicas son demandadas con fre-cuencia por parte de las pacientes obesas y convienerecordar que el espacio epidural puede estar reducidode volumen, con lo que la extensin del bloqueo pue-de resultar difcil de predecir o excesivamente alto, loque puede llevar a complicaciones graves por bloqueosimptico excesivo (17,18).

La obesidad se considera adems un factor de ries-go independiente de sangrado intra y postparto(19,20).

Otro factor a tener en cuenta y que posiblementecobre mayor importancia en el futuro, es el aumentode pacientes que son sometidas a ciruga de la obesi-dad y las implicaciones que ello pueda tener sobre elembarazo y el parto, especialmente si ste es quirr-gico. Las prdidas de peso pueden ser espectaculares,pero existen complicaciones frecuentes como conse-cuencia de esta ciruga o de la prdida de peso comola colelitiasis, la mayor incidencia de reflujo gastro-esofgico tras el banding gstrico, obstruccin a la

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salida gstrica tras la gastroplastia, dumping, ma-labsorcin de vitaminas liposolubles, obstrucciones,hernias y colecistitis en las cirugas de by-pass gs-trico o yeyuno-ileal, con lo que los suplementos nu-tricionales durante el embarazo deben incrementarsey la probabilidad de patologa quirrgica intercurren-te durante el embarazo probablemente aumente (2).

En cuanto a la morbilidad fetal, la obesidad se aso-cia a un aumento de incidencia de macrosoma fetal,un mayor riesgo de defectos del tubo neural, onfalo-cele, defectos cardiacos y muertes fetales (20-22).Tambin est aumentada la incidencia de acidosis fe-tal, independientemente de si el parto es vaginal o porcesrea (23), lo que posiblemente se deba en un buenporcentaje de casos a la patologa mdica asociada.

La analgesia durante el parto es un f actor impor-tante en la valoracin positiva del nacimiento de unhijo. Parece existir una correlacin positiva entre elIMC y la intensidad del dolor de parto (24,25). Aun-que existen diversas modalidades para tratar el dolordel parto, existe unanimidad a la hora de establecerque los bloqueos neuroaxiales en general y la anal-gesia epidural en particular, es el mtodo ms efecti-vo (25). El adecuado tratamiento del dolor del parto,mejora la funcin respiratoria materna y atena la res-puesta simptica cardiovascular sin que aumente laincidencia de cesrea en la paciente obesa (26-28), apesar de que la obesidad s lo hace por s misma.

La realizacin de un bloqueo neuroaxial en unapaciente obesa, puede ser tcnicamente complicado,debido a la postura, a la localizacin de la lnea me-dia y las referencias a natmicas. As el nmero de in-tentos y la incidencia de fallos se han descritoaumentados en este grupo de pacientes (29,30).

El objetivo de este trabajo es determinar la difi-cultad en la realizacin de la tcnica epidural paraanalgesia de parto y analizar la incidencia de compli-caciones ocurridas durante la puncin en las gestan-tes obesas, as como evaluar la eficacia de laanalgesia epidural en las parturientas obesas.

MATERIAL Y MTODOS

Se ha realizado un estudio observacional retros-pectivo mediante la revisin de los registros de la ba-se de datos computerizada correspondiente a todos losbloqueos epidurales para analgesia de parto realiza-dos en un hospital universitario de nivel 4 durante unperiodo de cuatro aos.

La poblacin a estudio se clasific en cuatro gru-pos, de acuerdo al IMC, dado que en los registros de

los bloqueos realizados, figuran peso y talla de las pa-cientes.El primer grupo lo constituyen las gestantes clasi-

ficadas como no obesas, con un IMC


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c) Puncin hmeda fue considerada aquella en laque fluy lquido cefalorraqudeo a travs de la agu- ja de Tuohy o Weiss o a travs del catter epidural.

El anlisis estadstico se llev a cabo con un or-denador PC compatible, mediante el programa SPSSpara Windows. Los datos fueron analizados utilizan-do el test de la Chi-cuadrado y/o el test exacto de Fis-her, segn procediese. Consideramos estadsticamentesignificativo valores de p


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DISCUSIN

El principal hallazgo de nuestro estudio es el he-cho de que la dificultad de puncin es significativa-mente mayor en las pacientes obesas, aunque esto nose traduce en una mayor incidencia de complicacio-nes ni tampoco en una mayor incidencia de analgesiaineficaz en una muestra considerable y homognea depacientes.

Existen en la literatura numerosos trabajos que co-rrelacionan obesidad con dificultad tcnica de la pun-cin (30-32), lo que por otra parte parece lgico. Lascausas de esta mayor dificultad son mltiples, peroentre ellas se pueden contar la dificultad en lograr lacorrecta posicin de la paciente y la dificultad en la

localizacin de las referencias anatmicas. En estesentido, parece haber datos que sealan que la sedes-tacin es una postura ms fcil en la paciente obesa.Para la localizacin de la lnea media, se ha sugeridoutilizar la prominencia de la 7 espinosa cervical y/oel surco interglteo (18). Asimismo, la propia pa-ciente puede colaborar verbalmente en la gua de lalnea media (31) y la desviacin de la mesa hacia ellado del anestesilogo, puede ayudar a abrir los es-pacios intervertebrales (18). En ocasiones se intentael abordaje paramedial en los casos difciles. Sin em-bargo, nosotros no contamos con este ltimo dato ennuestro anlisis. La profundidad del espacio epiduralrespecto a la piel, parece que se correlaciona con elIMC, aunque slo un pequeo porcentaje de pacien-tes parece que tienen el espacio epidural a una pro-fundidad mayor de 8 cm (33,34).

Una limitacin a nuestro estudio y debido a queste es retrospectivo, es el clculo del IMC, que se harealizado a posteriori y en funcin de los pesos y ta-llas declaradas por las pacientes al final del embara-zo. Es quizs por esto que en nuestra muestra laincidencia de obesidad en general es muy elevada conrespecto a otras series como en Estados Unidos enque la prevalencia es del 18,5 al 38,3% (35), Brasildel 5,5% (36) o Inglaterra del 18,3%, (37) aunque laproporcin de obesas mrbidas slo representa el0,8% del total en nuestra muestra.

En cuanto a la dificultad de puncin, podemos de-

cir que existe una tendencia a una mayor dificultad amedida que el IMC aumenta, dado que el porcentajede pacientes en que la puncin se clasifica como di-fcil va en aumento en cada subgrupo. Parece lgicopensar que esto sea as dado que a la hora de evaluarla dificultad de una puncin, el factor ms importan-te en analgesia obsttrica y no obsttrica es la palpa-cin de las apfisis espinosas y cuanto ms obesa es

una paciente, peor se palpan stas. Por ello, se puedeconsiderar que ambos factores, obesidad y palpacinde apfisis espinosas, iran de la mano (38,39).

Las complicaciones durante la puncin, no hanmostrado una tendencia a ocurrir con mayor frecuen-cia en el grupo de las pacientes obesas, si bien la in-cidencia de puncin hmeda fue mayor en el grupode obesas mrbidas (1,7%), pero al ser el grupo mspequeo y la incidencia de esta complicacin tan ba-

ja, este dato no puede tomarse en consideracin. Detodas maneras, no parece extrao que esto sea as, da-do que con una mayor dificultad y un mayor nmerode intentos, la probabilidad de una puncin hmedabien podra ser mayor, aunque este hecho no lo hemospodido demostrar.

Para tratar de disminuir el nmero de complica-ciones y mejorar la tasa de xito de los bloqueos neu-roaxiales en las pacientes obesas, se ha tratado delocalizar el espacio epidural con ultrasonidos, paracalcular la profundidad a la que se debe introducir laaguja (40,41).

Otra limitacin del estudio que nos ocupa, es queno se registr la incidencia de analgesia parcheada oincompleta, sino slo si sta haba resultado eficaz ono. Es por esto que nuestros resultados probablemen-te difieren de la literatura en este aspecto. Es bien co-nocido que la migracin del catter es ms frecuenteen las pacientes obesas y por ello una analgesia ini-cialmente eficaz puede dejar de serlo (42,43). Ade-ms, se ha encontrado en otro estudio retrospectivosobre 3011 pacientes una relacin directa entre blo-queo unilateral y distancia piel-espacio epidural, aun-que probablemente por una mayor desviacin de lalnea media y no necesariamente slo por la obesidad(44).

Podemos concluir que la puncin de la pacientegestante obesa es tcnicamente ms difcil, por lo quequizs deba encomendarse a un anestesilogo con uncierto grado de experiencia y que la incidencia decomplicaciones durante la puncin no es mayor queen la poblacin de gestantes no obesas.

Nosotros recomendamos la colocacin precoz deun catter epidural para analgesia de parto en la pa-ciente obesa, dado que la incidencia de cesrea s es-

t aumentada en estas pacientes y la morbilidadmaterno-fetal puede verse aumentada si nos vemosobligados a realizar una anestesia general.

En el futuro estas pacientes sern ms frecuentesy debemos estar familiarizados con las peculiarida-des que presenten y evaluarlas precozmente para as establecer un adecuado plan de trabajo en equipo en-tre obstetras, anestesilogos y otros profesionales.



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AGRADECIMIENTO

Al Dr. FJ. Palacio Abizanda y a todos los miembrosdel servicio de Anestesia-Reanimacin del HospitalMaternal que han recogido y siguen recogiendo los da-tos relativos a todos los bloqueos practicados en nues-tro servicio y que han facilitado la realizacin de estey otros trabajos, por su paciencia, prolijidad y rigor.

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CORRESPONDENCIA:Dra. Emilia GuaschAvda. Independencia, 38. 1 BSan Sebastin de Los Reyes. 28700 Madrid

e-mail: [email protected]



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