5 Por qué’s

En la investigación de Incidentes

Preparación1

Problema Causa Raíz AccionesCorrectivas

Herramientas para el análisis de causa raíz: Diagrama de Ishikawa (Espina de pescado) Tap Root (R) Análisis ES /NO ES 5 Por qué’s Diagramas de Causa y Efecto. análisis de Data Estadística (Cpk, diagrama de Pareto, Anova,etc…)

Los 5 por qué’s es una herramienta para el análisis de causas raíz. El resultado del análisis por los 5 por qué’s es una o varias causas raíz que finalmente identifican la razón por la cual un problema o incidente se originó.

Preparación2

•Se dice que un problema bien definido es un problema casi resuelto; por tanto es importante definir el incidente tan claramente como sea posible. •De ser posible defina los el incidente como aquella situación fuera de lo esperado o fuera de lo planificado, aquello que se quiere evitar o controlar.

Preparación3

• Aunque la disciplina es llamada los 5 por qué’s no siempre es necesario alcanzar 5 preguntas antes que la causa raíz de un problema esté plenamente explicada; o podría tomar más de 5 por qué’s para llegar al fondo del asunto.

Preparación4

• Cada respuesta a los 5 por qué’s debe abordar 2 problemas diferentes a la vez. La primera parte es relacionada al proceso que causó el incidente.

(“¿Por qué sucedió?”)

• La segunda parte debe abordar el sistema de detección que no fue capaz de detectar las fallas antes de que se convirtiera en un incidente. La falta de detección de una falla es un problema en sí mismo.

(“¿Por qué no se detectó?”)

Para todos los 5 por qué’s:Pregunte de manera completa incluyendo el problema. Por ejemplo, si hubo un problema en la hoja de seguridad MSDS: •“¿Por qué el MSDS era incorrecto?” Si la respuesta fue “no se actualizó al cambiar el producto”, entonces pregunte:•“¿Por qué no se actualizan las MSDS?”

Si no seguimos este proceso, las respuestas a los por qué’s tienden a perder el enfoque al tercer o cuarto por qué

El primer “Por qu锕La respuesta debe ser una declaración clara de la razón por la cual el incidente sucedió, que pueda ser entendido aún por la gente que no está familiarizada con la operación del lugar donde sucedió el incidente.

• La respuesta al 1er Por qué debe ser una oración corta y concisa que explique la razón. No trate de justificar porque pasó. Escríba la respuesta aunque resulte obvia para el grupo (podría no ser tan obvio para las demás personas que lean el documento).

El segundo Por qué•La respuesta necesita una explicación más concisa para dar soporte a la primera respuesta.

•Ingrese a detalles técnicos, es posible que la respuesta abra hacia muchas otras causas (una ramificación o más de una respuesta). •Es adecuado continuar aplicando los 3 por qué’s restantes (o más) a cada respuesta.

El tercer por qué•¡Aun no se salte a la conclusión! Siga el proceso incluso si hay una causa raíz que podrían estar “asomando” o que ya son fáciles de deducir.

•El tercer por qué es crítico para una transición exitosa entre lo obvio y lo ton tan obvio.

•No necesita responder a todo los por qué a la vez, recuerde que está en un proceso de investigación y a veces puede requerir volver a investigar para encontrar cosas que se habían obviado o información que falta. •Podría estar perdiéndose de lo obvio por apurarse en buscar una “explicación lógica”.

El cuarto Por qué•Limpie su mente de explicaciones preconcebidas y conteste al cuarto por qué con un enfoque abierto. Ahora, Usted debería tener 2 o más caminos que explorar, analice todos los caminos.

Quinto Por qué•Cuando Usted finalmente responda al quinto por qué, es probable que haya encontrado una causa sistémica.

• Si Usted ha alcanzado el quinto por qué y las causas aun están relacionadas con los procesos, se podría necesitar uno o dos preguntas más para encontrar la causa sistémica.

Conclusión1•Un punto final a tomar en cuenta:

•Rete su análisis probando que la causa raíz que resulto de los 5 por qué’s reproducen el incidente. Si no encuentra la lógica es probable que aun no ha llegado al fondo del asunto.

UN PROBLEMA QUE NO UN PROBLEMA QUE NO PUEDE SER REPRODUCIDO PUEDE SER REPRODUCIDO ES UN PROBLEMA QUE AN ES UN PROBLEMA QUE AN NO HA SIDO RESUELTO. NO HA SIDO RESUELTO.

Conclusión2•Una buena forma de identificar si la herramienta de los 5 por qué’s ha sido usada de manera apropiada es tratar de organizar las respuestas en una sola oración y definirla de una manera que se entienda con facilidad.

•Algo como esto o al revés: “El problema es “5to porque”, lo cual causó “4to porque” lo cual generaba “3er porque” y permitía que pase “2do porque”, y esto llevó al “1er porque” lo cual causó el incidente.