Dr. en C. Erwin ChiqueteBiología Molecular en MedicinaMedicina interna

Análisis de líquido pleural

Objetivos

• Discutir la importancia y consideraciones técnicas del análisis del líquido pleural.

• Discutir peculiaridades clínicas sobre el análisis del líquido pleural.

• Presentar algunos ejemplos clínicos en los que el análisis del líquido pleural es particularmente determiannte en la toma de decisiones clínicas.

Sobre la pleura y

líquido pleural

Introducción

La ventilación resulta de los cambios activos de volumen del

tórax que se transmiten al pulmón gracias a un sistema de

acoplamiento por vacío que asegura un estrecho contacto,

pero sin adherencia, entre pulmón y la caja torácica, que pueden

deslizarse entre sí.

Introducción

Introducción

Esto se logra por la presencia de la pleura, que como todas las serosas, está formada por una hoja parietal y otra visceral.

La pleura parietal tapiza la superficie interna de la caja torácica en sus áreas costal, diafragmática y mediastínica. Forma a nivel de los hilios pulmonares, una vaina amplia a los bronquios y vasos (ligamento pulmonar).

Introducción

Introducción

La pleura visceral se continúa de la parietal y pasa a tapizar la superficie pulmonar.

Cada pleura puede compararse a un globo de goma desinflado y cerrado, con una delgada capa de líquido en su interior que, adherido tanto a los pulmones como a la pared, permite un fácil deslizamiento entre éstos sin que puedan separarse.

Sobre el análisis del desempeño

diagnóstico

Introducción

Es la prueba diagnóstica considerada como referencia, aquella sobre la cuál se prueban otras estrategias de diagnóstico.

Estándar de oro

Introducción •Sensibilidad. Porcentaje de casos que padecen una enfermedad y que resultan positivos a una prueba.

•Valor predictivo positivo. Porcentaje de casos que resultando positivos a una prueba, realmente padecen la enfermedad.

Enfermos

PositivosSensibilidad

Positivos

Enfermos VPP

Introducción •Especificidad. Porcentaje de sujetos sanos que resultan negativos a una prueba.

•Valor predictivo negativo. Porcentaje de casos que resultando negativos a una prueba, realmente no padecen la enfermedad.

Sanos

NegativosEspecificidad

Negativos

Sanos VPN

Introducción •Sensibilidad. Sirve para detectar casos probables. Buen índice para estudios de tamizaje.

•Valor predictivo positivo. Sirve para detectar enfermos entre pacintes positivos a una prueba.

•Especificidad. Sirve para evaluar que tan confiable es una prueba en detectar verdaderos sanos.

•Valor predictivo negativo. Sirve para excluir adecuadamente una enfermedad, en un paciente que resulta negativo a una prueba.

Estudio del líquido pleural

Análisis

El líquido pleural es normalmente de color cetrino (amarillo claro), transparente y con pocas proteínas, mínimas células mesoteliales y algunos macrófagos.

El pH es el del plasma y tiene un volumen de 0.13 +/- 0.06 ml/kg. La concentración de proteínas es de 1-2 g/dl.

Análisis

Por razones diversas, en distintas condiciones se

puede presentar acumulación de líquido pleural, estado que es conocido con el nombre de

derrame pleural.

Análisis

Mediante examen físico no es posible detercar derrames pleurales muy pequeños (<50 ml). Sin embargo, al examinar a un paciente, los signos que denotan la posibilidad de derrame son:

•Disminución en el murmullo vesicular

•Disminución en la transmisión de las vibraciones vocales

•Matidez a la percusión.

Análisis En una radiografía es posible detectar derrames >50 ml. El criterio para iniciar un estudio de líquido pleural en un paciente con una radiografía de tórax en bipedestación es una imagen de derrame >10 mm.

Análisis

El estudio de imagen con mayor sensibilidad analítica para la detección de derrame es la TAC de tórax.

Análisis

Son muchas las condiciones que pueden dar origen al derrame pleural.

Análisis Las causas más comunes son:

• Insuficiencia cardiaca

• Neumonía

• Empiema

• Cáncer

• Tuberculosis

• Insuficiencia renal

• Insuficiencia hepática

Análisis

Lo primero que hay qué hacer para determinar la causa del derrame es establecer si éste es secundario a la fuga pasiva de líquido hacia el espacio pleural (trasudado) o si se trata de la secreción inflamatoria activa de líquido (exudado).

Análisis

El trasudado es claro, bajo en proteínas y células.

El exudado es turbio, alto en proteínas y células.

En ocasiones el líquido visualmente parece trasudado, pero al analizarlo bioquímicamente se descubre que es alto en proteínas y tiene células inflamatorias.

Análisis

Tipicamente la asociación de las carácterísticas del líquido pleural es como sigue:

1. Trasudado: Insuficiencia cardiaca, renal, hepática; o sobrecarga de líquidos.

2. Exudado: Infecciones, neoplasias y enfermedades reumatológicas.

AnálisisLos criterios de Light para distinguir exudado de un trasudado son 3 (cumpliendo al menos 1 de ellos se obtiene una sensibilidad >85%):

1. Proteínas pleurales / séricas >0.5

2. DHL pleural / sérica >0.6

3. DHL pleural >2/3 el límite superior normal del suero en el laboratorio de referencia

Análisis

Análisis

El procedimiento mediante el cual se extrae líquido pleural para su análisis se llama toracocentesis.

Análisis Con técnica estéril se punciona un espacio intercostal bajo (del 7º al 9º), región postero-lateral, con una jeringa de 20 ml de capacidad.

Análisis

Además del contenido de la jeringa, se debe extender líquido en un portaobjetos para análisis citológico.

Análisis Las complicaciones del procedimiento son principalmente dolor, lesión de vasos intercostales y las más temidas: neumotórax y la punción del corazón.

Análisis Un buen análisis de líquido pleural muy básico incluye:

•pH

•Proteínas

•Glucosa

•DHL

•Células

•Hb

Análisis

No es clínicamente útil:

•Sodio

•Cloro

Análisis

¿Cómo se recolectan las muestras?

AnálisisLas carácterísticas bioquímicas son fundamentales para hacer el diagnóstico y establecer la terapéutica inicial.

Análisis

Análisis

El pH debe medirse con gasómetro, dado que las tieras reactivas dan un muy alto número de imprecisiones.

Análisis

Análisis

Análisis

Algunas veces se requiere un análisis especial:

Análisis Clasificación clínico-bioquímica del derrame pleural:

Análisis La historia clínica dicta la interpretación de las pruebas de laboratorio:

Análisis La historia clínica dicta la interpretación de las pruebas de laboratorio:

Análisis

AnálisisSensibilidad de 3 distintas estrategias y su combinación para hacer el diagnóstico de derrame pleural de origen neoplásico. La mejor estrategia es la biopsia mediante toracoscopia.

Citología del líquido pleural = 62%

Biopsia pleural cerrada (a ciegas) = 44%

Toracoscopía y biopsia pleural = 95%

74%

96%

97%

Puntos para llevar a casa

Algoritmo de decisión ante la

sospecha de derrame pleural de origen

bacteriano vs. parainfeccioso.

Algoritmo de decisión ante la

sospecha de derrame pleural de origen

tuberculoso.

Análisis

Análisis

Últimas consideraciones:

Conclusiones

• El análisis básico del líquido pleural debe implicar a los laboratorios de: bioquímica, patología y microbiología.

• El análisis bioquímico es el prioritario para dictar la conducta a seguir y debe incluir: glucosa, Hb, pH, proteínas y DHL (al menos).

• Tener un diagnóstico probable oportuno salva vidas.

Gracias

Más información: residentes-hcg.org