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ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL CAMPO VISUAL Cuando en campimetría computarizada utilizamos programas de análisis estadístico, disponemos de mayores posibilidades para detectar áreas sospechosas que sólo serían evidentes en pruebas subsecuentes. Estos programas comparan punto por punto el resultado de un campo visual de un determinado paciente con otros campos de una población normal y de la misma edad. Los resultados se imprimen en un formato estándar que incluye el mapa con el valor numérico de los umbrales en cada punto explorado, el mapa de grises que nos proporciona una idea inmediata del estado del campo visual, la prueba del hemicampo para el glaucoma con información adicional de los resultados de la prueba, la desviación total y la desviación del modelo, y finalmente, se imprimen los índices globales (fig. 4.1). DESVIACIÓN TOTAL Representa la diferencia entre los valores encontrados y los valores normales esperados corregidos según la edad del paciente en cada punto del campo visual. Se imprime de dos formas diferentes, una superior representada por un mapa con valores numéricos que pueden tener un signo negativo que significa que el valor del umbral en ese punto es inferior al esperado, o con un número 0 que significa que el valor del umbral es el esperado. Si el número es mayor que 0 su interpretación será que el umbral es superior a lo esperado en ese punto. La desviación total también se puede imprimir mediante un mapa de símbolos, el más oscuro representado por un pequeño cuadro negro es el que tiene menos probabilidad de ser normal. Cuando aparece indica que la desviación en relación a lo normal en ese punto ocurre en menos de un 0.5% de las personas normales (p<0.5%) y por lo tanto es altamente sospechoso de patología (fig. 4.1). La prueba está ponderada en el centro, lo que significa que un punto deprimido dentro de los 10º centrales tiene más relevancia que un punto periférico aunque el umbral tenga el mismo valor. En otras palabras, mientras más central está el punto deprimido mayor será la significación estadística de la anormalidad, pues los puntos centrales son más reproducibles y sensibles que los periféricos. DESVIACIÓN DEL MODELO Es similar a la desviación total, excepto en que el programa de análisis estadístico ha corregido los resultados de la prueba ante cualquier cambio producido en la altura de la “isla de la visión”, como sucede en determinadas situaciones como las cataratas, pupilas pequeñas etc. El programa corrige respuestas supranormales y las ajusta a la altura esperada de la “isla de la visión”, haciendo que el análisis sea más sensible a la localización de posibles escotomas. También aquí el símbolo más oscuro (un cuadrado negro) es el más significativo de que se ha producido una desviación en el valor del umbral en ese punto con respecto a los valores esperados.

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La desviación total nos informa hasta que punto el campo visual se desvía de unos valores normales condicionados por la edad, mientras que la desviación del modelo corrige cualquier depresión generalizada haciendo posible la detección de escotomas en presencia de una opacidad de medios (Fig. 4.1).

Fig. 4. 1. Análisis estadístico del campo visual. El formato de impresión incluye el gráfico con el valor de los umbrales y el mapa de grises. Se aprecia una depresión generalizada moderada que se confirma en la PHG. La desviación total aparece alterada mientras que la sensibilidad del modelo se presenta normal debido a que se ha corregido la altura de la isla de la visión. Todas estas alteraciones se deben a que la prueba corresponde a un paciente diagnosticado de opacidad moderada de medios (cataratas).

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PRUEBA DEL HEMICAMPO PARA EL GLAUCOMA (PHG) Una de las mayores limitaciones de la campimetría computarizad es la imposibilidad de clasificar como normales o anormales campos visuales que presentan mínimas alteraciones. Sin embargo ante ciertas patologías es imprescindible conocer si los campos presentan daños adquiridos. Los defectos obvios no plantean ningún problema diagnóstico, pero sí los defectos tempranos como sucede en el glaucoma. Una buena forma de determinar la presencia de un daño glaucomatoso se puede realizar con la prueba del hemicampo (PHG). Esta prueba compara cinco zonas de la mitad superior del campo visual con las correspondientes (imagen de espejo) en la mitad inferior. Su objetivo es identificar como anormales o glaucomatosos, defectos localizados del campo visual. (fig. 4.2.)

Fig. 4.2. Las 5 zonas numeradas que aparecen en el hemicampo superior son comparadas con las zonas correspondientes (imagen en espejo) en el hemicampo inferior.

Los resultados del test se imprimen con cinco conclusiones diferentes dependiendo de los defectos detectados (fig. 4.3). PHG - Fuera de límites normales, esta conclusión se presenta, cuando cualquiera de las zonas analizadas, inferior o superior, difieren en un nivel de p<1%, o dos de las cinco zonas correspondientes están deprimidas con respecto a lo normal en un nivel de p<0.5%. PHG - Caso dudoso (en el límite), cualquier zona superior que difiera de su correspondiente inferior en un nivel p<3%, pero por encima del nivel p<1%. PHG - Reducción generalizada de sensibilidad, la altura de la “isla de la visión” está reducida en su totalidad en un nivel de p<0.5%, sin embargo los campos no satisfacen el criterio de fuera de lo normal. El campo visual puede estar en el límite (caso dudoso). (fig. 4.1)

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PHG - Sensibilidad anormalmente elevada, la totalidad de la altura de la “isla de la visión” está inusualmente elevada p<0.5%. Cuando se presenta esta situación las zonas superior e inferior no son comparadas. PHG dentro de límites normales, ninguno de los criterios de las conclusiones anteriores están presentes (fig. 4.4).

Fig. 4.3. PHG fuera de límites normales. Casi todos los puntos de las cinco zonas analizadas en el hemicampo inferior difieren en un nivel de p<0.5% con respecto a las zonas correspondientes en el hemicampo superior.

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Fig. 4.4. Formato de impresión de campos múltiples (Resumen). La prueba del hemicampo para el glaucoma (PHG) está dentro de límites nórmales en los tres campos analizados.

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INDICES GLOBALES Nos aportan una información muy importante para valorar adecuadamente una campimetría, miden por separado las pérdidas difusas y localizadas del campo visual y nos facilitan una información numérica rápidamente valorable. DM: Significa desviación media (Humphrey) o defecto medio (Octopus), es la diferencia entre el valor de la sensibilidad media de un paciente y la sensibilidad media normal de los puntos examinados. Es decir, que estudia la diferencia de sensibilidad de cada punto explorado con respecto a su valor normal en personas de la misma edad. La DM es la mejor medida y la valoración más sólida para interpretar la situación en que se encuentra un determinado campo visual, ya que al ser un valor promedio, resulta poco influenciable por la fluctuación en determinados puntos. Aumenta considerablemente cuando el paciente padece una depresión generalizada, sin embargo se afectará poco si el defecto es localizado como sucede en presencia de escotomas. Esta situación se produce porque la DM mide el componente uniforme o difuso de la pérdida del campo visual (fig. 4.5).

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Fig. 4.5. Análisis Estadístico del campo visual. El aumento de los valores de la DM o MD (8,82 dB) lo produce la depresión generalizada. Sin embargo, la DSM (PSD) se mantiene en límites normales (2,60 dB) debido a que no existen irregularidades profundas (escotomas absolutos). También la DSPC (CPSD) se mantiene normal por la misma causa (2.02 dB). DSM: Desviación estándar del modelo (patrón), mide el componente local o no uniforme del campo visual (Humphrey). Cuantifica la diferencia entre un punto determinado y los puntos adyacentes. Si existe una depresión generalizada la DSM será baja ya que los puntos contiguos tendrán un valor similar. Por lo contrario en presencia de escotomas la DSM será elevada pues habrá una gran diferencia entre el valor de los puntos correspondientes al escotoma y los puntos adyacentes normales. En otras palabras, su valor es pequeño si el daño es regular, y aumenta ante la presencia de escotomas o irregularidades pronunciadas en la isla de la visión, también aumenta cuando existe una cierta variabilidad en las respuestas del paciente (fig. 4.6). FC: Fluctuación a corto plazo, es un índice que mide la consistencia en las respuestas del paciente durante la prueba y se obtiene midiendo dos veces diez puntos preseleccionados del campo visual (Humphrey). Si la FC es elevada, pero la fiabilidad de la prueba es considerada como buena, y la colaboración del paciente es adecuada,

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debemos tener presente la posibilidad de cambios en la función retiniana ó patología incipiente. En otras palabras una FC elevada en muchas ocasiones constituye la única alteración perimétrica detectable en determinadas patologías como puede suceder en el glaucoma (fig. 4.6). En personas normales la FC varía dependiendo de la ubicación de los puntos que se están valorando dentro del campo visual, así la fluctuación será mayor en el hemicampo superior dentro de los 30º centrales, y fuera de estos 30º será mayor en los cuadrantes superonasales. La FC puede ser elevada alrededor de los escotomas y dar como resultado una aparente mayor extensión del defecto. También puede aumentar en el borde de los escotomas fisiológicos como puede suceder con la mancha ciega. DSPC: Desviación estándar del modelo corregida (Humphrey). Este índice es calculado después de que todas las localizaciones son medidas una segunda vez, por corrección de la DSM con la fluctuación a corto plazo (FC). Nos indica cuanto puede desviarse la forma de la “isla de la visión” con respecto a la “isla de la visión” normal en sujetos de una misma edad, despues de corregir la variabilidad del paciente durante la prueba y presentar solamente la irregularidad causada por la pérdida de campo visual (fig. 4.6).

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Fig. 4.6. Análisis estadístico del campo visual. A diferencia de la figura anterior la DSM (PSD) está elevada (6,04 dB) por la presencia de escotomas absolutos en los cuadrantes superiores. También está alterado el DSPC (CPSD) por la misma razón. La PHG (GHT) se presenta fuera de límites normales y la FC (SF) dentro de la normalidad (0.64dB).