Análogos De Insulina y Farmacoterapia Actual en la Diabetes Mellitus

Análogos De Insulina y

Farmacoterapia Actual en la

Diabetes Mellitus

• Raúl Sergio Campillo González

ANÁLOGOS DE

INSULINA

En la actualidad se utilizan insulinas biosintéticas obtenidas por ingeniería genética

Secuencia de aminoácidos idéntica a insulina humana

Análogos de insulina: en donde se han realizado modificaciones en aminoácidos para asemejar a

la secreción endógena de insulinaIrl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.

INTRODUCCIÓN

INSULINA RECOMBINANTE

HUMANA

Forma hexámeros que ralentizan su

absorción, se aplica 20-30 min antes de

comidas

Es la referencia con la que se comparan el resto de análogos

Irl B. Hirsch. Insulin analogues. N Eng J Med 2005; 352: 174-83.

Clasificación De Las Insulinas Según Su Tiempo De Acción

Insulina Inicio de acción

Pico Duración Efectiva

ULTRARRÁPIDA- Lispro- Aspart- Glulisina

10 minutos 30 – 40 minutos 2 – 3 horas

RÁPIDA- Recombinante

Humana (Regular o Cristalina)

30 minutos 2-3 horas 6-8 horas

• Controlan glucemia postprandial


Insulina Inicio de acción

Pico Duración Efectiva

INTERMEDIA- NPH

2 horas 4 – 6 horas 12 horas

PROLONGADA- Detemir- Glargina

2 horas2 Horas

No PresentaNo Presenta

12-24 horas20-24 horas

• Controlan glucemia en ayunas y preprandial

Clasificación De Las Insulinas Según Su Tiempo De Acción


Insulina Ultrarrápida: Se administra al momento de iniciar ingesta de alimentos, su molécula no forma hexámeros y se absorbe más rápido

Glargina y Detemir: Se administran una o dos veces al día, estables hasta por 24 horas. Se utilizan como insulinas basales


RECORDAR UTILIZAR INSULINA EN:

• Descompensaciones agudas• Intervenciones quirúrgicas• Pacientes hospitalizados

Se utiliza insulina de acción rápida

Hay que cubrir secreción basal, secreción prandial y posibles descontroles

William T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.

PAUTAS DE INSULINOTERAPIA

Tratamiento Insulínico Convencional

• Objetivo: Controlar síntomas, evitar cetogénesis, mantener crecimiento adecuado, evitar hipoglucemias


• 1 o 2 inyecciones de insulina acción intermedia o prolongada (NPH, Glargina, Detemir)

• 2/3 de la dosis antes del desayuno y 1/3 antes de cena

• Esto cubre insulina basal y prandialWilliam T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.

Inyecciones subcutáneas múltiples

• Tratamiento intensivo

• Consiste en administrar insulina de acción corta en combinación con insulina basal


• Administrar insulina de acción corta (Lispro, Regular, Glulisina) antes de cada comida junto con NPH o insulina de acción lenta para control basal

• 2/3 se aplican antes del desayuno que corresponde a 2/3 de NPH y 1/3 de Regular o Rápida

• Resto 1/3 se aplica antes de la cena con 50% de NPH y 50% de Regular


DOSIS

Las cantidades deben individualizarse

En DM1: dosis usual de 0.5 – 1 U/Kg/día

En DM2: Se sugiere iniciar con 0.2 – 0.6 U/Kg/día y ajustar de acuerdo a control glucémico


¿INSULINOTERAPIA EN LA DM2?

Cuando hipoglucemiantes orales ya no controlan glucemia

Pacientes que tienen pérdida de peso intensa

Personas con nefropatía o hepatopatía

HospitalizadosWilliam T. Cefalou. En: American Diabetes Association: Standars of medical care in Diabetes – 2016. Diabetes care 2016; 39(Suppl. 1):S47-S51.

En 2006 la FDA aprovó el uso de EXUBERA, forma inhalable de

insulina, pero fue descontinuada en 2007 por la poca aceptación

por parte de pacientes y médicos

Al tiempo que fue descontinuada EXUBERA otras compañías

comenzaron a lanzar su propia insulina inhalada, el único que

continúa actualmente es AFREZZA

En Marzo del 2009 la FDA pidió que se hicieran más estudios con AFREZZA hasta que en 2014 fue

finalmente aprovada para el tratamiento de la DM1 y DM2IN

SULI

NA

INHA

LADA


Indicaciones: Mejorar control glicémico de adultos con DM tipo 1 y 2

Está compuesta de insulina recombinante humana y FDKP (un exipiente)

Las particulas son inhaladas dentro de los pulmones, donde se disuelven rápidamente

Se elimina por la orina

Se usa inmediatamente antes de los alimentos


EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA

HIPOGLUCEMIAPor exceso de dosificación

ALERGIAPoco frecuente, mediada por IgE

LIPODISTROFIAAlteración de zona

de inyección

RESISTENCIA A LA INSULINA

Creación de anticuerpos


EDEMA INSULÍNICO

Después de descompensación

La insulina puede provocar edemas

PRESBICIA INSULÍNICA

2-4 SEMANAS Por reducción rápida de glucemia

FENÓMENO DE

SOMOGYIElevación de

glucemia en ayunas

Por aumento de hormonas

contrarreguladoras, por hipoglucemia

nocturna

FENÓMENO DE ALBA

Elevación de glucosa plasmática en las

primeras horas de la mañana

Secreción nocturna de GH o el ritmo

circadiano de cortisol


FARMACOTERAPIA ACTUAL EN

LA DIABETESMELLITUS

FARMACOTERAPIA PARA DM2

Metformina es el agente

farmacológico de primera

elección

Insulinoterapia al inicio solo

para pacientes con síntomas marcados o

HbAc elevada

Si en 3 meses no se regula la glucosa con

fármacos agregar otro

agente o insulina basal

Si no se logran las metas iniciar

con insulina


Tipos de fármacosTIPO Ejemplo Acción Ventajas Desventajas

BIGUANIDAS • Metformina Disminuye producción hepática de glucosa

No hipoglucemia

• Eventos gastrointestinales

• Deficiencia de vitamina B12

• Riesgo de acidosis láctica

• No indicar en acidosis, deshidratación, hipoxia

SULFONILUREAS • Glibenclamida• Glipizida

Aumenta secreción de insulina

Menor riesgo microvascular

• Hipoglucemia• Aumento de peso• Debe tener reserva

Pancreática


TIPO Ejemplo Acción Ventajas Desventajas

MEGLITINIDA • Rapaglinida• Nateglinida


Disminuye la glucosa postprandial

• Hipoglucemia• Aumento de peso• Constante ajuste

de dosis

TIAZOLIDINEDIONA • Pioglitazona• Rosiglitazona

Aumenta la sensibilización a insulina

No hipoglucemia

Disminuye valores de trigliceridos

• Aumento de peso• Edema y falla

cardiaca• Fracturas• Aumento de LDL

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

• Acarbosa Disminuye la absorción y digestión de carbohidratos

No hipoglucemia

Disminuye la glucosa postprandial

• No disminuyen hemoglobina glucosilada

• Efectos gastrointestinales

• Ajuste de dosis frecuente



ANÁLOGO DE LA GLP-1(Peptido similar al glucagon 1)

ANÁLOGOS DE INCRETINAS

• Exenatide• Liraglutida


Disminuye secrecion de glucagon

Disminuye el vaciamiento gástrico

Aumenta saciedad

No hipoglucemia

Disminuyen el peso

Disminuyen riesgos cardiovasculares

• Efectos colaterales gastrointestinales

• Aumentan frecuencia cardiaca

• Pancreatitis aguda (?)

INHIBIDORES DE LA DPP-4(Dipeptilpeptidasa)

• Sitagliptina• Saxagliptina• Vildagliptina

Disminuye dregradación de GLP-1

No hipoglucemia

Bien tolerada

• Angioedema / Urticaria

• Pancreatitis aguda (?)


GLUCOSURICOS(Inhibidor de SGLT2)(Proteína transportadora de sodio y glucosa 2)

• Dapagliflozina• Canagliflozina• Empagliflozina

Inhibe el cotransportador de sodio y glucosa 2

Bloquea la reabsorción de glucosa por el riñón

No hipoglucemia

Disminuye peso

Disminuye presión arterial

Útil en todos los estadios de DM2

• Efectos genitourinarios

• Poliuria

• Depleción de volumen, hipotensión

• Aumenta LDL

• Aumenta niveles de creatinina


Sulfonilureas

Glibenclamida (segunda

generación)

40% de diabéticos las

reciben de tratamiento

Útiles sólo si el paciente tiene

reserva pancreática

Estimulación directa de

insulina

SE RECOMIENDAN EN:-Edad menor de 40 años-Menos de 5 años de Dx-Sin tratamiento previo con insulina

Efecto adverso + importante:HIPOGLUCEMIA


Biguanidas

Metformina

Disminuye producción hepática de

glucosa

Aumenta la captación de glucosa

Inhibe la lipólisis

SE RECOMIENDAN EN:-Pacientes que no se controlan con dieta o ejercicio-Obesos

Efecto adverso + importante:ACIDOSIS LÁCTICA


Meglitinidas

RepaglinidaNateglinida

Aumentan secreción

de insulina

Se toman 15 minutos

antes de alimentos

Se exctreta por vía

hepática


Inhibidores de Alfa

glucosidasa

Acarbosa

Las alfa glucosidasas están en el

borde de los enterocitos

Al ser inhibidas hay reducción

en la ingesta de sacarosa, cereales y maltosa

Al inhibir carbohidratos

la caída postprandial de glucosa es

paulatina

SE RECOMIENDAN EN:-Terapia primaria en hiperglucemia leve-En combinación con sulfonilureas e insulina

Efecto adverso + importante:Molestias gastrointestinales


Tiazolidinedionas

PioglitazonaRosiglitazona

Disminuyen resistencia de

insulina periférica

La Rosiglitazona fue sacada del mercado por alteraciones

cardiacas

SE RECOMIENDAN EN:-DM2 con resistencia a insulina-Combinación con insulina o sulfonilureas

Efecto adverso + importante:AUMENTO DE PESO


Análogos de

Incretinas

Agonistas GLP-1Inhibidores de DPP-IV

Incretinas: Hormonas del intestino que producen mayor secreción de

insulina, reducen secreción de glucagon y retrasan motilidad

gástrica

Estos son los efectos que

producen los análogos

Liraglutuda (GLP-1)

Vildagliptina (DPP-IV)

Efecto adverso + importante:TRASTORNOS GASTROINTESTINALES


Terapia InicialCambio en el estilo de vida

- 150 min de ejercicio a la semana - Pérdida de 7% de peso corporal

Iniciar con Metformina - A menos que se presente hipersensibilidad

Si en 3 meses no hay control (HbAC) entonces iniciar con otro fármaco además de la Metformina


Sulfonilureas Tiazolidinediona

Inhibidores de la DPP-4Análogos de Incretinas

Glucosúricos(Inhibidores de SGLT-2)

Agonistas GLP-1

Análogos de Incretinas

Insulina basal

PODEMOS COMBINAR METFORMINA CON UNA DE ESTAS 6 OPCIONES:


INSULINA BASALInicio: 10 U/ Día o 0.1 – 0.2

U/Kg/Día

Si no hay control agregar inyección de insulina rápida

antes de comidas

Si no hay control…Agregar 2 inyecciones de insulina rápida antes de

comidasInicio: 4U, 0.1 U/Kg

INSULINA RÁPIDAInicio: 4U, 0.1 U/Kg/Día

INSULINA


DOSIS Y PRESENTACIÓNMEDICAMENTO PRESENTACIÓN Y VIA DE

ADMINISTRACIONDOSIS

METFORMINA Tabletas 850 mgOral

850 mg cada 12 horas con alimentos, máximo 2550 mg al día

GLIBENCLAMIDA Tabletas 5 mgOral

5 mg cada 24 horas después de alimentos, máximo 20 mg al día

PIOGLITAZONA Tabletas 15 mgOral

15 a 30 mg cada 24 horas

ACARBOSA Tabletas 50 mgOral

50-100 mg cada 8 horas, al inicio de las 3 comidas principales

SITAGLIPTINA Tabletas 50 y 100 mgOral

50 mg cada 12 horas ó 100 mg cada 24 horas como monoterapia

SAXAGLIPTINA 5 mgOral

5 mg cada 24 horas en combinación con sulfonilureas, metformina o insulina

Cuadro básico y catálogo de medicamentos 2014

SEGÚN LA GPC…

GPC: Tratamiento de la diabetes Mellitus Tipo 2 en el primer nivel de atención. Disponible en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/718_GPC_Tratamiento_de_diabetes_mellitus_tipo_2_/718GER.pdf

GRACIAS POR SU ATENCIÓ

N!

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