Anamnesis
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Transcript of Anamnesis
Anamnesis l. Identificacin
Nombre:
Fecha de nacimiento:Edad:
Direccin:Telfono:
Establecimiento:curso:
ll. Motivos de consulta
lll. Antecedentes familiares
Ncleo familiar:
Sistema familiarCasadosSeparadosConvivientes
Relacin FamiliarBuenaRegularMala
Antecedentes del padre
Nombre:Edad:
Escolaridad:Ocupacin:
Antecedentes de la madre
Nombre:Edad:
Escolaridad:Ocupacin:
Otros antecedentes familiares
N de hermanos:
Lugar que ocupa:
Persona con quien vive:
Persona responsable:
Antecedentes de alcoholismo y/o drogadiccin:
Problemas de lenguaje:
Aprendizaje:
Auditivos:
Otros:
IV. Antecedentes escolares
Inicio escolaridad:Ao:Edad: Curso:
Repitencias:Ao:Edad:Curso:
Ao:Edad:Curso:
V. Antecedentes relevantes
Antecedentes prenatales
Edad de la madre:Controlado desde:
Embarazo planificado:Dificultades en la concepcin:
Enfermedades de la madre:Cadas:
Estado nutricional:
Estado emocional:
Estado fsico-biolgico:
Antecedentes perinatales
Tipo de partoNatural:Inducido: Cesrea:
Apgar:Peso:Talla:
Otros dificultades en el proceso de parto:
Antecedentes postnatales
Tratamientos posteriores al parto:
Enfermedades importantes:
Encefalitis Meningitis SarampinPoliomielitis
Hepatitis Amigdalitis Fiebres altasTuberculosis
Otras:
Operaciones- hospitalizaciones:
Problemas de audicin:Cul?Usa audfonos:
Problemas de visin: Cul?Usa anteojos:
VI. Desarrollo Psicomotor
Controlo la cabeza:Se sent:
Se par:Camino:
Control de esfnter:
VII. Desarrollo del lenguaje
Dijo primeras palabras:Dijo frases:
Dijo oraciones:Hablo espontneamente:
Comprendi instrucciones:
VIII. Hbitos
Cuntas horas duerme?
Tiene problemas para dormir?
Posee hbitos de estudio?
Qu asignatura le gusta?
En que se entretiene?
Cuntas horas del da dedica al juego?
IX. Relaciones familiares
Como es la relacin son su:
Madre:
Padre:
Hermanos:
Otros familiares:
X. Evaluaciones
Ha necesitado evaluacin:
Psicolgica:
Neurolgica:
Psiquitrica:
Psicopedaggica:
Observaciones:
___________________________ ___________________________ Firma Apoderado Firma Entrevistador