Anamnesis-Audiologica-Infantil
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Anamnesis:I Antecedentes Personales.
*Nombre: ____________________________________________________________________
*Fecha Nacimiento: _________________________________ *Edad: __________________
*Nombre de la mam: __________________________________________________________
*Telfono de Contacto: _____________________
*Motivo de consulta: ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Fecha de Evaluacin: ____________________________________
*Nombre del Examinador: _______________________________________________________
II Antecedentes del Embarazo*Embarazo: Deseado ____ No deseado _____ Controlado____ No Controlado ____
*Anomala congnita en algn hijo: SI _____ NO _____
*Alimentacin: Normal____ Dieta Especial____
*Enfermedades durante el embarazo: SI___ NO___
Cules _______________________________________________________________________
*Uso de frmacos durante el embarazo: SI___ NO___
Cules _______________________________________________________________________
III Antecedentes del parto.
*Semana de Gestacin 40 semanas ___ Antes de las 40____ Despus de las 40____
*Tipo de parto: Normal___ Cesrea____
*Complicaciones: Uso Frceps____ Asfixia por cordn umbilical____
*Otros: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________IV Antecedentes del recin nacido.*Peso ________ *Talla _________
*Apgar __________ *Medida ceflica __________
V Antecedentes clnicos
*Antecedentes mrbidos familiares:
- Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____ No____
En qu grado: ___________________________________________________________
- Tipo de Hipoacusia:
Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___
Congnita____ Adquirida____ Prelocutiva ___ Postlocutiva ____
Bilateral ___ Unilateral ___
*Antecedentes del menor:
1. Exmenes Previos:
PEATC: Si___ No__Otoemisiones: Si___ No ___
Impedianciometria: Si___ No___
Pruebas subjetivas: _______________________________________________________
2. Tipo de Hipoacusia: Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___
Congnita____ Adquirida____
Prelocutiva ___ Postlocutiva ____
Bilateral ___ Unilateral ___
3. Edad de deteccin: ______________________________________________________________
4. Prtesis AuditivasUtiliza audfono: Si___ No___
Implante Coclear: Si___ No___
5. Especialistas por los cuales ha sido tratado: ______________________________________________________________________________________________________________________
6. Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico anteriormente: Si ___ No___
Por qu _________________________________________________________________________
7. Enfermedades Importantes: Meningitis: Si__ No__ Fisura labiopalatina: Si__ No___
Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Utilizacin de medicamentos: Si___ No___
Cules: ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
VI reas del Desarrollo Psicomotor.
a) Desarrollo del Lenguaje:
*Balbuceo: normal ___ tardo ___*Jerga: normal ___ tarda ___
*1 Palabra: normal ___ tarda ___
*1 Frase: normal ___ tarda ___
b) Desarrollo Motor:
*Control ceflico: ___________________
*Se sent: ___________________
*Primeros pasos: ___________________
*Camin: ________________________
c) Desarrollo Social
*Independencia actividades diarias: normal ____ regular _____ deficiente _____
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
*Familia e interaccin: normal ___ regular ____ deficiente ____
Observaciones: ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Actividad Ldica ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Conducta del nio ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
a) Habilidades y Funciones Prelingsticas
*Contacto ojo-ojo ______________________________________________________________
*Sonrisa social ________________________________________________________________
*Llanto como mtodo de atencin _________________________________________________
*Responde a estmulo auditivo ____________________________________________________
VII Antecedentes audiolgicos:
*Otitis recurrentes: Si___ No___
*Otalgia: Si___ No___
*Otorrea: Si___ No___
*Hbitos Auditivos:
Dficit Atencional ___
Escucha Televisin a alto volumen ____
Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____
Responde ante estmulos auditivos fuertes ___
Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AnamnesisAudiolgicaValeska Escobar S