DISFONIA INFANTIL Y ADOLESCENTES

Nombre: ___________________________________________________________nto.:_______________Edad: _____ Fecha: _____________ Remitido por: __________________________________________Patología:_____________________________________________________________________________Curso: _________________Trayectoria escolar: ____________Coincide con inicio disfonía curso: SI NO Frecuencia intensidad: Voz hablada Voz proyectada Voz gritada.

Actividades extraescolares: ___________________________ Actividades con voz: ____________________

Horario/días:__________________________ Instrumentos musicales: SI NO__________ Canta: SI NO Salir de noche: SI NO frecuencia: __________________________ lugar____________________________

¿Vive con?: Uso de voz casa: gritada hablada alta intensidadNiños pequeños: SI NO Sordos: SI NOProblemas en casa: SI NO_______ Teléfono: SI NO

Televisión: alta normal baja Trabaja:Horas de sueño: ________ Insomnio: SI NO Medicación: SI NO Ronca / Boca abierta:

Deglución : atípica/normal Pecho/biberón: tiempo ____________ Triturado: tiempo:_______________Masticación: BIEN MAL Dulces/bebidas con gas Come de todo: SI NO________ Deposiciones: Bien Mal bebidas frías SI NO Alcohol: SI NO Café: SI NO ________ Tabaco: SI NO Nº_____Otros tóxicos: _________________________Chupete SI NO tiempo:__________ Dedo , tiempo:___________ Morder uñas: tiempo________________Reflujo esogástrico: SI NO Digestión: Lenta Fácil

HTA: Sí No DMII: Sí No OH: Sí No ____ Dislipemia: Si No Dolor de cabeza: SI NO Hiper-Hipo Tiroidismo: Sí No Hepatopatia: Si No Trast. Endocrino: Si No: ________________ Corazón: Si No Problemas circulatorios SI NO piernas / brazos Epilepsia: Si No. Tipo crisis: _______Insuf. Respiratoria: Sí No TCE: Sí No Perd.Conc:____ Problemas de huesos: escoliosis, lordosis, pies planos, pinzamientos, cervicales, hernias discales roturas otra:_________________________________________________________________________________

Aparato respiratorio: Ahogos, Bronquitis, Anginas, Se constipa con frecuencia, Faringitis, Dolores de cuello, Sinusitis, Alergias, carnots, otitis, obstrucción nasal, secreciones nasales:______________________

Motor Visual (con gafas) Auditivo SI NO (con audífono) Otras enfermedades: ______________________

Ortodoncia, problemas dentarios, caries:______________________________________________________Fármacos: ______________________________________________________________________________Operaciones con anestesia: Si No Fechas: __________________

Antecedentes de trastorno psicológico-Psiquiátrico?:1. Sí 2. No 3. Actual 5. Trast. Afectivo 6. De ansiedad 7. Trastorno de personalidad 8. Trastorno psicosomático . Otro: Psicofármacos:

Anticonceptivos: SI NO Abortos: SI NO Embarazos: SI NO Regla/voz: SI NO Observaciones sobre regla: ¿Por qué fue al O.R.L?__________________________________________________________________

¿Fecha inicio de molestias?________________Estado actual: Mejor igual Peor intermitente

¿Causas de inicio? No sabe constipado gripe trabajo salir de noche grito esfuerzo vocal alergia cansancio problemas operaciones neurológica emocionales________________________

Medicación SI NO______________________ Reposo vocal SI NO _____________________________

Otras ocasiones SI NO_________________________________________________________________Forma de solucionarlo: solo medicación operación problemas emociones menstruación_____________

Después de hablar todo el día: mejor peor depende Mañanas: Mejor / peor depende Noches: mejor /peor

Molestias al tragar SI NO molestias al masticar SI NO Carraspeo SI NO Opresión respiratoria SI NOPolvo SI NO Aire acondicionado SI NO Vapores SI NO Otras____________________________ Como acostumbra a tener la boca: abierta/cerrada (sin habla) Imita voces: SI NO

Recursos ante la disfonía: dejar de hablar medicación nada agua vapores otros_________________

Hablador: SI NO Emociones alteran voz: SI NO Nervioso: SI NO Rabietas: SI NO Grita: SI NOFluidez lenguaje: _______________________________Ritmo: Taquifemia Normal BradifemiaAntecedentes Familiares: Sí No: __________________________________________________________

Pendiente de operación: SI NOConsejos del O.R.L.:_____________________________________________________________________

Actitud visita: Inseguro inhibido extrovertido excesivo poco confiado falta de interés NORMALGrado de conciencia: poco mucho nadaHa recibido tratamiento logopédico/psicológico SI NO Fechas:_________________________________

SENSACIONES SUBJETIVAS RELACIONADAS CON LA FONACIÓN:

¿Tu voz está enronquecida?.............................¿Te cansas al hablar?...................................... ¿Te es difícil hablar en ambientes ruidosos?..¿Te es difícil gritarle a alguien?......................¿Problemas al hablar por teléfono?................¿Cantas con dificultad?...................................¿Te pica la garganta?......................................¿Carraspeas?...................................................¿Te cuesta respirar?........................................¿te duele el cuello?..........................................

SI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NOSI NO

¿Como esta la voz?:Por la mañana..........En la escuela.............En casa.....................Por la noche.............De vacaciones..........Los fines de semana..Durante la semana....Epoca escuela...........Con amigos.............

Mejor peorMejor peor Mejor peor Mejor peor Mejor peor Mejor peor Mejor peor Mejor peor Mejor peor