Anamnesis Infantil.doc
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ANAMNESIS AUDIOLÓGICA INFANTIL
I.- IDENTIFICACIÓN
Nombre: _______________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _________________________________________________Edad: ______________
Domicilio: _____________________________________________________Fono: ___________________
Escolaridad: ____________________________________________________________________________
Profesional que deriva: ___________________________________________________________________
Motivo de consulta: ______________________________________________________________________
II.- ANTECEDENTES FAMILIARES
A.- Números de personas que conforman la familia _____
- Número de hermanos ____ Lugar que ocupa ____
B.- Con quién vive el niño: _______________________________________________________________
C.- Relaciones familiares (dinámica familiar, actitud del padre, madre, hermanos, nana y otros relevantes
con respecto al menor.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
INTRODUCIR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS
Antecedentes familiares de adicción (alcohol, tabaco, drogas):
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tratamientos o exámenes radioactivos alosquehaynsido expuestos los padres:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
1
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas (tipo, tratamiento, edad de presentación) de los padres o
parientes cercanos al niño (Ej. Depresión, Tras. Bipolares, stress, crisis de pánico, intentos suicidio;
tratamiento y estado actual)
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Antecedentes de enfermedades neurológicas de ambos padres (epilepsia, parálisis, etc)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Antecedentes de otros casos de deficiencia auditiva, trastornos de lenguaje o trastornos de aprendizaje en la
familia. ¿Existen antecedentes de tartamudez en la familia?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Consanguinidad entre los padres: si ___ no ____
III.- HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE
A.- Embarazo
Estado emocional durante el embarazo (estado de salud física y mental de la madre, hitos familiares
importantes como separaciones, muertes, cambios de casa, depresión post-parto etc.)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Control del embarazo: _____
Presencia de alguna enfermedad infecciosa como: Rubeóla, Meningitis, Parotiditis, Herpes genital
Hipertensión arterial, Sarampión, Diabetes Venéreas (sífilis, gonorrea),Toxoplasmosis, Infección Urinaria
Otros _________________________________________________________________________________
Consumo de medicamentos durante el embarazo:
______________________________________________________________________________________
2
Antecedentes de exámenes radiológicos o radioactividad durante el embarazo (tipo y tiempo de embarazo):
______________________________________________________________________________________
Antecedentes nutricionales en el embarazo:
______________________________________________________________________________________
Antecedentes enfermedades propias gestación:
a) Incompatibilidad RH SI/NO b) Hipertensión arterial del embarazo SI/NO
c) Placenta previa SI/NO d) Colestasis intrahepática SI/NO
e) Embarazo prolongado SI/NO e) Diabetes gestacionall SI/NO
f) Otros _____________________________________________________________
B.- Parto
Tiempo gestacional a) Prematurez b) Prematuro b) Normal c) Post-maduro
Tipo de parto: a) Normal b) Inducido c) Fórceps d) Cesárea
Fármacos administrados durante el parto_____________________________________________________
C.- PERIODO DEL RECIEN NACIDO (0-28 Días)
Peso_______ Talla_________ Apgar: al minuto_________ a los 5 minutos_________
(Apgar = 4 ó menos: asfixia 5 a 7: puede o no indicar algo más de 7:`normal)
Malformaciones congénitas ____________________________ Otros_______________________________
Diagnóstico pediátrico recién nacido: ________________________________________________________
Lactancia:
Tiempo de lactancia materna: _______
D.- ANTECEDENTES MORBIDOS LACTANTE Y PREESCOLAR (enfermedades como: alergias, estado
nnutricional, enfermedades infecto-contagiosas, neurológicas, sistémicas generales (renal, cardíacas, etc),
síndromes convulsivos, traumatismos (edad de presentación, duración, control y tratamiento médico).
______________________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
F.- DESARROLLO PSICOMOTOR y PSICOLÓGICO
Desarrollo Ponderal: _____________________________________________________________________
Sentarse sin apoyo ____ (6m) Gateó ____ (10m)
Camina sin ayuda ____ (12m) Control esfínteres nocturno ____ (2-3)
Control esfínteres diurno ____ (2a)
Observaciones (eventos familiares que pudieran haber afectado el desarrollo psicológico del niño o familia
nuclear, causando por Ej. regresiones) ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Antecedentes del menor:
1.- Exámenes previos
PEATC : ____ Otoemisiones: ____ Impedanciometria: ____ Pruebas subjetivas: ____
Observaciones,resultados:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Antecedentes de hipoacusia en evaluado:
Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___ Congénita____ Adquirida____
Prelocutiva ___ Postlocutiva ____ Bilateral ___ Unilateral ____
3. Ortesis Auditivas
Utiliza audífono: Si___ No___ OIDO: Derecho_______ Izquierdo_______
Implante Coclear: Si___ No___ OIDO: Derecho_______ Izquierdo_______
4. Especialistas por los cuales ha sido tratado:
______________________________________________________________________________________
5. Ha recibido t ratamiento fonoaudiológico anter iormente:
Si ___ No___ Por qué __________________________________________________________________
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VII-. Antecedentes del desarrollo Psicomotor.
a ) Desarrollo del Lenguaje:
Balbuceo: normal ___ tardío ___ 1ª Palabra: normal ___ tardía ___
1ª Frase: normal ___ tardía ___ Comunicación actual: ______________________________
b) Alimentación:
¿Actualmente usa chupete, mamadera, tuto, dedo? SI/NO_______________________________________
¿Presenta preferencia por algunos alimentos? SI/NO ¿cuáles?___________________________________
¿Realiza arcadas con facilidad? SI/NO______________________________________________________
¿Tipo de consistencia que come habitualmente? (papilla, molido con tenedor, sólido)
_____________________________________________________________________________________
VIII Observaciones del desarrollo del aprendizaje escolar:
Detallar historia de dificultades en el aprendizaje y escolaridad, asignaturas más difíciles:
_______________________________________________________________________________________
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IX Antecedentes audiológicos:
Otalgia: Si___ No___ Oído: ____ Otorrea: Si___ No___ Prurito: Si___ No___ Plenitud ótica: Si___ No___
Otitis recurrentes: Si___ No___ Tiende a desviar algún oído hacia la fuente sonora ____
Responde ante estímulos auditivos fuertes ___ Impresiona desatento ____ Tapón de Cerumen ____
Observaciones: _________________________________________________________________________
X Otoscopia
Percepción de paciente de oído de mejor audición: _________________________________
Oído Derecho
Pabellón Auricular:
_____________________________________
Oído Izquierdo
Pabellón Auricular:
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Conducto Auditivo Externo
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_____________________________________
Membrana Timpánica
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_______________________________________
Conducto Auditivo Externo
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Membrana Timpánica
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I. Diagnóstico Audiológico
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¿Qué espera usted del tratamiento fonoaudiológico?
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Observaciones: __________________________________________________________________________
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Firma Fonoaudiólogo
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