26.2.02 ANATOMIA DEL SENO ETMOIDAL. Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Sistematizacin de las celdas etmoidales. Relaciones de los senos etmoidales. Relaciones de los senos etmoidales con el resto de los senos de la Mucosa, vascularizacin e inervacin.

cara.

SISTEMATIZACION CELDAS ETMOIDALES.

DE

LAS

Las celdas estn situadas unas junto a otras con poco orden, formando un autntico laberinto. Se han propuesto diferentes clasificaciones o sistematizaciones topogrficas de las mismas:

Segn la situacin topogrfica de las celdas.

Se pueden clasificar bien por un plano frontal que pase por el canal etmoidal anterior, o bien con relacin a los elementos seos que invade. La seccin a nivel de las suturas entre la masa lateral del etmoides y los huesos invadidos da el aspecto de semiceldas. Se diferencia segn esto en:-

Celdas etmoidales puras. Celdas etmoido-frontales, etmoido-esfenoidales, etmoido-maxilares,

etmoido-ungueales, etmoido-palatinas, etmoido-fronto-esfenoidales, etc.

Segn la topografa del ostium metico de cada celdas. Celdas anteriores: son las que desembocan en el meato medio. Celdas posteriores: son las que desembocan el meato superior y en el

Se diferencian dos grupos de celdas.-

meato de Santorini. Entre las celdas anteriores se suelen diferenciar las celdas infundibulares que estn situadas en el extremo superior del desfiladero uncibular en el que desembocan. Estas celdas suelen tener su origen en el seno frontal y se diferencian en pre y retro infundibulares.

Sistematizacin de MOURET.

Esta sistematizacin topogrfica est basada en la anatoma de los cornetes y de sus prolongaciones en la masa lateral del etmoides y es la que ha sido seguida por la escuela francesa, describindose como clsica en la literatura francfona. Responde a varios criterios:-

Los cornetes etmoidales principales, medio y superior, se prolongan hacia

el interior de la masa lateral mediante una raz tabicadora que se une a las paredes vecinas y verticalmente hasta el techo-

La raz tabicadota del cornete medio es preponderante y divide el Cada cornete delimita un meato junto con la pared interna de la masa Cada meato se prolonga hacia el interior de la masa lateral bajo la forma

etmoides en dos compartimentos, anterior y posterior.-

lateral.-

de divertculos o celdas. Cada meato se corresponde con un conjunto de

celdas o sistemas celular.

Etmoides anterior.

El meato medio, situado por fuera y por debajo del cornete medio se prolonga en la masa lateral por delante de la raz de tabicamiento del cornete medio. Esta prolongacin constituye el etmoides anterior. El etmoides anterior est a su vez subdividido por las races de tabicamiento de dos cornetes secundarios: la bulla y la apfisis unciforme. Las dos apfisis, la bulla y la unciforme, estn implantadas sobre la mitad anterior de la cara inferior de la masa lateral. Mouret los considero como unos cornetes rudimentarios de curvatura inversa. Estos dos cornetes se prolongan en el etmoides anterior mediante una raz tabicadota. La raz de la bulla se sita transversalmente por detrs de la de la apfisis unciforme. La raz de la unciforme tiene una orientacin casi sagital y se une por detrs con la raz de la bulla a la que es paralela y por delante con la pared interna de la masa lateral, o sobre la apfisis ascendente del maxilar superior. Cada uno de estos cornetes rudimentarios configura un meato rudimentario situado en su correspondiente concavidad. Cada uno de estos dos meatos se prolonga en el etmoides anterior para formar un sistema particular de celdas. En el etmoides anterior, segn Mouret, se pueden diferenciar tres sistemas de celdas:-

El sistema de la bulla que queda delimitado: por detrs de la raz de

tabicamiento del cornete medio; por delante la raz de tabicamiento de la bulla; por dentro la lamina de los cornetes; por fuera el hueso plano. Contiene de una a tres celdas que desembocan el la hendidura retrobullar.-

El sistema de la apfisis unciforme o unci-ungueal que est situado, por

dentro de la raz tabicante de la apfisis unciforme. La regin de la apfisis unciforme presenta una gran complejidad y variabilidad anatmicas. Mide aproximadamente unos 3 a 4 mm. de ancho y 1,5 -2 cm. de longitud. Contiene varias celdas siendo una casi constante que es el agger nasi. Una celda de este grupo es la que da origen al seno frontal que desemboca en la parte superior de la hendidura uncibular. El margen posterior, a lo largo de la mayor parte de su trayecto, est libre ya que no tiene ninguna insercin sea y justo detrs se encuentra el hiato semilunar.

Por fuera se delimita entre el hueso plano por detrs y el unguis por delante. Por su cara anterior y superior se inserta en la cresta etmoidal de los maxilares, justo debajo de la insercin lateral de la cara anterior del comete medio y el agger nasi. Justo debajo, se fusiona con la cara posterior del hueso lagrimal. La cara superior de la apfisis unciforme se proyecta hacia atrs y hacia arriba en la insercin del comete medio y casi siempre se curva lateralmente para insertarse en la lmina papircea de la rbita. Inferior y lateralmente a esta porcin de la apfisis unciforme se encuentra la cara superior del espacio areo infundibular, el receso terminal. Superior y medial mente a esta porcin de la apfisis unciforme, casi siempre, se encuentra el suelo del receso frontal. Sino, la apfisis unciforme puede insertarse centralmente en la base del crneo o medial mente en la cara superior de la lmina vertical del comete medio, cerca de la insercin del comete en la lmina cribosa. Tambin puede fusionarse con una celda etmoidal anterior, como el agger nasi. Stammberger destaca que la porcin superior de la apfisis unciforme puede dividirse para insertarse en la lmina papircea, la base del crneo y el comete medio. Cada valva puede desarrollarse de manera variable para producir tabicamientos parciales o completos acompaados de entrantes. Los entrantes tambin varan y pueden ser desde bolsas ciegas poco profundas a pequeas celdas y, por supuesto, comprenden el receso frontal original. Estas observaciones subrayan la complejidad y variabilidad de esta regin En la cara antero inferior no hay ninguna insercin sea. En la cara posterior e inferior, la apfisis unciforme se inserta en la apfisis etmoidal del hueso del comete inferior. En esta rea pstero-inferior la insercin es gruesa y con frecuencia la apfisis unciforme se divide o se ensancha en esta regin para fusionarse con el hueso ms slido del comete inferior. En su lmite posterior y superior, la apfisis unciforme tambin forma una pequea palatino. proyeccin sea para insertarse en la lmina perpendicular del

26.2.04 ANATOMIA DEL SENO FRONTAL. Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Los senos frontales son dos cavidades neumticas asimtricas desarrolladas en el espesor del hueso frontal, en la unin de la escama y la parte horizontal, estando separadas ambas por un tabique y comunicadas con las fosas nasales por un canal. Normalmente una de las semiceldas frontales anterior de la superficie etmoidal del frontal adquiere un gran desarrollo y forma a cada lado, en el espesor del hueso, una cavidad neumtica de dimensiones variables.

Situacin: por encima de la parte anterior de las fosas nasales y de la rbita. Forma: los senos frontales son muy variables en su morfologa. El 80% de los adultos presentan unos senos frontales asimtricos. Del 1-14% presentan agenesia y alrededor del 10% presentan hipoplasia uni o bilateral. En un seno bien formado, su forma es de pirmide triangular, pudiendo considerarse en l cuatro caras: Anterior o cutnea. Posterior o cerebral. Inferior u orbito-nasal. Interna o intersinusal.

Sus dimensiones por trmino medio son: Altura: 20-30 mm. Longitud: 20 a 30 mm. Anchura o profundidad: 10 a 20 mm. Capacidad: 4 a 6 cm.

Pared anterior o cutnea.

Tiene forma convexa hacia delante, sobre todo a nivel de la arcada superciliar, y se proyecta sobre la frente en un rea triangular. Los lmites de esta pared son: por dentro la sutura medio-frontal o sutura metpica; por abajo el borde supero-interno del reborde orbitario por fuera y la raz de la nariz por dentro; por arriba una lnea curva de concavidad inferior que uniese la mitad de la arcada orbitaria con la sutura mediofrontal hasta una distancia de 2 a 3 cm. por encima de la raz nasal. Est constituida de tejido esponjoso entre las dos lminas de tejido compacto, siendo la pared ms gruesa del seno, de unos 3 a 5 mm. El hueso est recubierto a nivel del seno de una serie de planos superficiales, ocupando la regin superciliar por fuera y la glabela por dentro. Estos planos de fuera hacia adentro son: - La piel que a este nivel es gruesa y muy adherida al plano muscular. Esta recubierta en parte por los pelos de las cejas. - El tejido celular subcutneo que contiene numerosas trabculas conjuntivas que unen la dermis al plano muscular subyacente. Plano muscular, en el que a su vez se pueden considerar dos planos.

Un plano superficial, constituido por fibras verticales del msculo frontal que se unen a la cara profunda de la piel de la regin. Un plano profundo que est formado por el msculo superciliar y que discurre horizontalmente desde el extremo interno de arcada superciliar a la piel de la ceja. - Una cubierta de tejido celular de deslizamiento por la que circulan los elementos vasculonerviosos. - El periostio, generalmente grueso, despegable fcilmente del hueso, estando ms adherido a nivel de la sutura nasofrontal.

En esta pared anterior hay elementos vasculonerviosos a considerar. Arterias: la arteria orbitaria, por fuera, y la arteria frontal interna, por dentro. Emergen a nivel de sus escotaduras correspondientes. Se reflejan sobre el reborde orbitario. Ascienden y se anastomosan con ramos de la arteria temporal superficial. Venas: el drenaje venoso se dirige hacia la vena oftlmica y a travs del hueso enva ramas a los senos. Linfticos: los linfticos de esta pared se juntan para proyectarse en los linfticos parotdeos y submaxilares. Nervios: la sensibilidad corresponde a las ramas del V par, son satlites de las arterias, estas ramas son el nervio frontal interno y el nervio supraorbitario. La inervacin motora se realiza por el VII par a travs de ramas destinadas a los msculos frontal, orbicular de los prpados y superciliar.

Pared posterior o cerebral. Comprende dos segmentos endocranales: uno vertical o antero-superior y otro horizontal o pstero-inferior. El segmento vertical de ambos senos, derecho e izquierdo, se unen en la lnea media formando la creta frontal interna en la que se inserte la hoz del cerebro. El segmento horizontal del seno derecho e izquierdo estn separados en la lnea media por la hendidura etmoidal del frontal. En esta hendidura se inserta firmemente las dos lminas cribosas del etmoides que estn separadas por la crista galli y estn situadas en un plano subyacente al suelo del seno frontal. La pared posterior est constituida por una lmina de hueso compacto, delgada y frgil, de 1 a 2 mm. de grosor, a veces es dehiscente. Est atravesada de trayectos vasculares que son anastomosis entre la red de venas intrasinusales y los plexos venosos extradurales. Esta pared se relaciona primero con las meninges y a travs de ellas con el lbulo frontal del cerebro. La duramadre a este nivel es fcilmente desplegable salvo en la lnea media donde forma la hoz del cerebro. Su relacin cerebral con el lbulo frontal es con las dos primeras circunvoluciones frontales.

Pared inferior o suelo.

Es la ms delgada. Se han de considerar en ella dos partes o segmentos: el externo u orbitario y el interno o nasal (etmoidonasal). Ambas son muy variables en su extensin.

Segmento orbitario. Es la va de propagacin de las infecciones y por la que ser producen las extensiones tumorales hacia la rbita ya que est cruzada por canalculos recorridos por pequeas venas emisarias sinusoorbitarias. Este segmento est formado por la parte ntero-interna de la bveda orbitaria. Situado por encima y por fuera de la sutura que forman el hueso frontal con el hueso plano y el unguis y por detrs de la mitad interna de la arcada orbitaria. Tiene una forma triangular, convexa hacia arriba y hacia adentro. Es delgada y est atravesada por finos canales vasculares. A travs de ella el seno se relaciona con el contenido orbitario. Primero con el periostio orbitario que es muy resistente, fcilmente desplegable en el techo y ms adherente por delante en la periferia del reborde orbitario a nivel del septum. Luego se relaciona con la polea de reflexin del msculo oblicuo mayor que es un anillo fibrocartilaginoso implantado en la fosita troclear, est situada sobre la apfisis orbitaria interna del hueso frontal, por encima del unguis y a 5 mm. por detrs del reborde orbitario y se adhiere firmemente al hueso. El siguiente plano de relacin es con el cono musculoaponeurtico de la orbita que est formado por los msculo motores del globo ocular, las vainas musculares y las membranas intermusculares. Se relaciona sobre todo con los de la regin superointerna del cono, formada por el msculo recto interno y el msculo oblicuo mayor y en concreto con la porcin yuxtatroclear y tendinosa del mismo. Ms profundamente se relaciona con la cpsula de Tenon que tapiza la cara escleral del globo ocular. Recordar que todos estos elementos se encuentran envueltos en una masa adiposa que rellena todos los espacios vacos de la rbita. Se relaciona adems con elementos vsculo-nerviosos de la rbita. Por encima del cono msculoaponeurtico, en un plano subperistico, se encuentran la arteria supraorbitaria y el nervio frontal que se divide por detrs del reborde orbitario en dos ramas la frontal externa o supraorbitaria y la frontal interna. Por el interior del cono msculoaponeurtico estn la arteria oftlmica y el nervio nasal.

Segmento etmoido-nasal. Recubre como una tapadera toda la masa de celdas etmoidales y el techo de la fosa nasal. Este segmento se encuentra limitado: por fuera, por el segmento orbitario, sobre un plano subyacente; por delante, por la raz de la nariz; por dentro, por el tabique intersinusal; por detrs, por la hendidura etmoidal del frontal. Este segmento tiene un permetro que dibuja un cuadriltero de unos 15 mm. de lado. Tiene forma de un desfiladero transversal en el que se pueden diferenciar una vertiente anterior, otra posterior y un fondo. La vertiente anterior es oblicua hacia abajo y hacia atrs estando constituida por un macizo seo y grueso. La vertiente posterior es oblicua hacia abajo y hacia adelante formado por una fina lmina sea situada sobre la masa lateral del etmoides por fuera y la lmina cribosa por dentro. El fondo es el punto ms declive que se va a continuar con el orificio superior del canal naso-frontal; por dentro el fondo se corresponde con la extremidad anterior del techo de las fosas nasales y forma un receso paraseptal separado del nasal nasofrontal por un

cresta sea.

La bullas frontales. El suelo del seno frontal reposa en parte sobre la masa lateral del etmoides. Las celdas etmoidales pueden producir surcos sobre el suelo que son las bullas frontales. Estas son frecuentes muy variables en cuanto a su situacin y su relieve. En general pueden tener cuatro localizaciones: una posterior casi constante, otras anterior y externa, bastante frecuentes, y otra interna, excepcional. Pueden estar muy desarrolladas sobre todo por fuera, entre el orificio del canal nasofrontal y el segmento orbitario del seno y por delante, insinundose por delante del canal naso-frontal, incluso rechazando hacia atrs el orificio superior del canal. Por detrs separan el orificio del canal naso-frontal de la lmina cribosa. Pro a este nivel estn menos desarrolladas. En ausencia de bullas la vertiente posterior se continua directamente hacia abajo con el canal naso frontal que se encuentra en este caso muy cerca de la lmina cribosa. Cuando estn muy desarrolladas pueden dar la impresin radiogrfica de duplicidad o multiplicidad del seno frontal.

Tabique intersinusal. Es un tabique seo anteroposterior que separan los dos senos frontales y que generalmente no divide los dos senos por igual sino que suele predominar uno sobre el otro. No tiene porque ser recto sino que incluso, a veces, es muy inclinado cuando uno de los senos monta un poco sobre el otro pudiendo incluso como recubrirle. Est constituido por una lmina sea compacta, delgada y frgil. Puede incluso ser dehiscente o presentar un orificio de comunicacin entre ambos senos. La cavidad del seno de tipo medio es abollonada con bordes, ngulos redondeados y a veces con esbozos de prolongaciones.

Tamao de los senos frontales. Senos frontales pequeos. Suelen localizarse en la apfisis orbitaria interna y no llegan a alcanzar la porcin vertical del frontal. La cavidad neumtica puede tener el volumen de un guisante, forma un cono empotrado en el ngulo superointerno de la rbita. En estos casos el seno no tiene ninguna relacin con la regin frontal y quirrgicamente han de

ser abordados por va orbitaria mediante trepanacin por encima del unguis.

Grandes senos frontales. La cavidad neumtica del seno puede extenderse muy lejos entre las dos tablas seas del frontal. As pueden prolongarse: Por arriba, hacia las protuberancias frontales laterales. Por afuera, hacia la apfisis orbitaria externa e incluso puede llegar hasta el malar. Por detrs, puede desdoblar la parte interna de la bveda orbitaria en toda su anchura.

- Por dentro, puede cruzar la espina nasal del frontal y llegar a alcanzar a veces la raz de la nariz. - Por delante puede alcanzar la arcada superciliar y la glabela cuando son muy prominentes, presentando en estos casos una pared anterior muy delgada y frgil. Los ngulos y las prolongaciones de los grandes senos estn frecuentemente transformados en cavidades perifricas por tabiques seos incompletos.

Canal naso-frontal.

Es el conducto que proporciona el drenaje y ventilacin al seno frontal comunicando el seno con la fosa nasal correspondiente. Se considera como la parte etmoidal del seno frontal en la descripcin topogrfica de Mouret. Por ello la forma, el trayecto y la localizacin del orificio nasal depende de la celda etmoidal que le da origen y del grado de desarrollo del resto de las celdas etmoidales.

Orificio superior. Es el punto declive de la porcin etmoido-nasal. Est situado a un centmetro de la lnea media, un poco por fuera del techo de la fosa nasal. Puede tener la forma de un embudo ancho, o bien puede tener el aspecto de una hendidura comprimido por los surcos que originan las celdas etmoidales. Orificio inferior u ostium metico. Lo ms frecuente es que se encuentre situado en la extremidad superior del desfiladero uncibular del meato medio donde desemboca el canal. Ahora bien en algunos casos puede estar situado en la apfisis unciforme, por detrs de la bulla en el desfiladero retrobullar o en la fosita oval del seno maxilar.

El canal. Puede ser lago o corto e incluso, a veces, inexistente cuando el meato medio asciende mucho en la masa lateral del etmoides. Lo ms frecuente es que sea un desfiladero aplastado, irregular, tortuoso y comprimido entre las celdas etmoidales. Desciende oblicuamente hacia abajo, adentro y atrs, hasta el meato medio, donde desemboca. Su longitud suele ser de 15 a 20 mm, y su dimetro de 2 a 4 mm. Lo ms importante del ducto frontonasal es su gran variabilidad, que condiciona la patologa del seno y que hay que conocer de cara a la ciruga. Con frecuencia, la parte interna del seno frontal, donde se abre el orificio superior del ducto, puede estar rechazada por el relieve o prominencia que forman las celdas etmoidales anteriores cuando estn muy desarrolladas, entremetindose en el seno frontal y estrechando el ducto. Zuckerklandl las describi y las llam vesculas frontales. Van Alyea las llamo bullas frontales. Ver arriba. Debido a la gran diversidad en el desarrollo de esta zona, las dimensiones, trayecto y amplitud del conducto son extremadamente variables, pero de un modo general se puede decir que es ms largo, ms estrecho y ms tortuoso cuanto ms desarrolladas estn las celdas etmoidales anteriores y, sobre todo, los fondos de saco que ocupan el receso frontal o vrtice del meato medio. El conducto para entre ellos y por eso algunos autores dicen que no tiene paredes propias, sino que est simplemente limitado por las de las celdas etmoidales que atraviesa. Co0mo medidas estndar se dan como longitud de 15 a 20 mm, y dimetro de 2 a 4 mm.

Por el contrario, cuando estas celdas y fondo de saco etmoidales estn atrofiados, no hay tal conducto y el seno comunica libremente con la parte ms alta y anterior del meato medio por un orificio ovalado de unos 2-3 mm. En cambio, cuando estn muy desarrolladas las medadas son las que hemos dado con ms o menos tortuosidades y estrechamientos. En ciertas formas de desarrollo del seno la comunicacin entre seno y fosas puede realizarse directamente a travs de un ostium. En cuanto a su desembocadura en las fosas, segn Kasper. puede hacerlo de estas formas: En el receso frontal en el 62%. En una celda etmoidal anterior al infundbulo en el 34%. Directamente en el infundbulo en el 40%.

Mucosa, vascularizacin e inervacin. La mucosa es de tipo respiratorio, ms delgada y delicada que la nasal. La zona de transicin entre ambos tipos de mucosa, nasal y sinusal se realiza en el conducto a travs del cual el corion conjuntivo-elstico se adelgaza y los lagos sanguneos tan caractersticos de la mucosa nasal disminuyen o desaparecen. La mucosa sinusal contiene menos glndulas seromucosas y en su epitelio hay menos cc caliciformes. La zona que contiene ms glndulas agrupadas est cerca del ostium. Se ha de tener presenta que esta diferencia entre mucosa nasal y mucosa del conducto es ms patente en los conductos y ostiums de drenajes etmoidales y esfenoidales. Esto es importante para comprender la fisiopatologa de las reacciones edematosas, hiperplsicas y vasculares de cada seno. Sus arterias proceden de la arteria etmoidal anterior y de las arterias del meato medio. Su red venosa discurre por va transsea alcanzando por la parte anterior a las venas subcutneas, por abajo a las venas orbitarias y por detrs a la venas intracraneales que se dirigen hacia el seno longitudinal superior. La red linftica del seno es poco densa y drena en los linfticos de las fosas nasales y de las meninges, discurriendo por va intrasea. La inervacin depende del sistema trigmino-simptico de las fosas nasales, del nervio oftlmico de Willis, mediante su rama frontal interna y externa, y del nervio nasal interno.

Actualizado ( Martes, 11 de Agosto de 2009 14:09 )

26.2.06 ANATOMIA DEL SENO MAXILAR. Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Tambin denominado Antro de Higmoro, est constituido por una cavidad neumtica que est incrustada en el cuerpo del hueso maxilar superior. La cavidad esta comunica con las fosas nasales por el ostium maxilar.

Forma general. Se admite que tiene una forma de pirmide triangular con: Base o pared interna que se relaciona con la mitad inferior de las fosas nasales. Pared superior u orbitaria. Pared anterior o yugal. Cara posterior o ptrigo-maxilar. Una cima o vrtice externo que se corresponde con la apfisis malar del maxilar superior.

Su capacidad media es de unos 12 cm siendo las medidas externas entre 5 y 20 cm. Estas variaciones tan grandes hacen que se diferencien por su tamao en senos pequeos y grandes. Los senos maxilares pequeos se quedan as por tener un desarrollo escaso y se suelen caracterizar por tener paredes gruesas. Otras veces al tener una pared de la fosa canina con curvatura muy acusada hacia el seno, esto hace que su luz sea ms reducida, es decir, muy hundida y lo mismo puede ocurrir con la pared nasal del seno que puede estar muy pronunciada hacia la luz sinusal. Los senos maxilares grandes pueden tener grandes prolongaciones como veremos.

Paredes. Pared anterior. Los lmites de esta pared estn establecidos: por dentro, por el borde anterior del cuerpo del maxilar superior; por arriba, por el reborde orbitario inferior; por fuera, por el contrafuerte del malar; y por abajo por el reborde alveolar, desde el canino hasta el segundo premolar. Tiene forma cuadriltera, ligeramente excavada. Su direccin es mirado hacia delante y un poco hacia abajo y hacia fuera. Tiene dos relaciones importantes con la fosa canina y con el agujero infraorbitario. La fosa canina se corresponde con la zona de esta cara en la que la depresin es ms profunda. Est situada como mirando hacia los dos primero premolares y est bordeada por dentro y por delante por la prominencia canina que est producida por la larga raz del canino. El agujero infraorbitario esta situado a 5 10 mm por debajo del reborde orbitario inferior en una vertical que pasase por la hendidura supraorbitaria. Tiene forma oval de eje mayor vertical. Su borde superior es neto y cortante y su borde inferior es dulce. En su interior contiene los vasos infraorbitarios por dentro y el nervio infraorbitario por fuera. Esta pared est constituida por hueso compacto que es delgado a nivel de la fosa canina y ms grueso en su periferia, sobre todo en parte interna. La pared est recorrida por canalculos seos para nervios y vasos. Los canales nerviosos son para el nervio dentario anterior y medio. El dentario anterior nace del nervio infraorbitario en el

agujero infraorbitario y termina en el plexo de los incisivos y del canino, estando acompaado por la arteria homnima que es rama de la infraorbitaria. El nervio dentario medio es inconstante, camina por fuera del precedente y termina a nivel del primer premolar. Los canales nerviosos son a veces dehiscentes pudiendo estar el nervio en contacto con el periostio sinusal o gingival. Los canales vasculares estn recorridos por arterias y venas. El ms conocido es el canal de Parineaud que va desde el alveolo del canino al ngulo nfero-interno de la rbita, esta muy desarrollado sobre todo en el nio. Adems de los canales esta pared contiene restos paradentarios que pueden dar lugar a lo largo de la vida a quistes. En el nio contiene adems los grmenes de los dientes definitivos. La cara anterior del seno est cruzada por el fondo de saco vestibular superior que la divide en dos zonas: La zona inferior o gngivo-bucal que est tapizada por el mucoperiostio de la enca.

- La zona superior o yugal que est recubierta por un periostio poco adherente, un plano muscular y elementos vsculonerviosos. El plano muscular est formado por el msculo canino, como ms profundo, el elevador comn del ala de la nariz y del labio superior, que recubre en parte al elevador profundo y como ms superficiales el pequeo y gran cigomtico. Los vasos y nervios discurren sobre el msculo canino y los elevadores, y por detrs de los cigomticos. Estos vasos son: la arteria facial que se dirige hacia arriba y hacia adentro hacia el ngulo interno del ojo; la vena facial situada detrs de la arteria; los linfticos que drenan a los ganglios submaxilares y parotdeos, debiendo hacer mencin especial al ganglio geniano. Los nervios son ramos motores del facial que tienen como destino los msculos de la piel y ramos sensitivos que son ramas del nervio infraorbitario.

Pared posterior.

Esta formada por la tuberosidad maxilar que separa el seno de la fosa ptrigo-maxilar. No es plana, sino que tiene forma convexa en sus dos tercios internos y ligeramente cncava hacia atrs en su tercio externo. En conjunto la pared mira hacia atrs y hacia afuera. Tiene un grosor de unos 2 mm. Es ms gruesa que la anterior y que la superior. Esta recorrida por diversos canales. Por fuera presenta el canal del nervio dentario posterior que nace en la entrada del desfiladero infraorbitario y tiene como destino los molares y el segundo premolar. Por dentro est el canal palatino posterior que da paso al nervio palatino anterior y a la arteria palatina descendente y los canales palatinos accesorios para los nervios palatino medio y palatino posterior. Analizaremos las relaciones que presenta esta cara de fuera a adentro. Por debajo del malar est una regin de paso entre el vestbulo bucal y la regin pterigomaxilar que contiene por delante el msculo bucinador, por fuera el masetero y por detrs la bola grasa de Bichat. La fosa pterigomaxilar, que est situada entre la apfisis pterigoides por dentro y un plano osteomuscular por fuera que est formado por la rama ascendente de la mandbula, el msculo masetero y el msculo temporal. La fosa esta rellena de un tejido celular graso y contiene en su interior los dos msculos pterigoideos, el nervio maxilar inferior y sus ramas y la arteria maxilar interna. Los nervios estn lejos de la pared y la arteria es muy variable en su trayecto dando dos ramas, la arteria alveolar y la arteria infraorbitaria. El nervio maxilar superior entra tambin en la fosa a travs del agujero redondo mayor, discurre por encima de la arteria maxilar alcanzando el canal infraorbitario donde ya toma el nombre de nervio infraorbitario discurriendo por el canal junto con la arteria homnima generalmente por encima de ella. Existe en la fosa igualmente un plexo venoso: plexo pterigoideo. Ms internamente se relaciona con el trasfondo de la fosa ptrigo-maxilar que est situado por delante de la tuberosidad maxilar, por dentro de la lmina vertical del palatino, por detrs de la apfisis pterigoidea y por arriba de la raz del ala mayor del esfenoides. El transfondo comunica con la fosa nasal a travs del agujero esfenopalatino, situado en la parte superior de la pared interna de las fosas, recordando que a partir del agujero la arteria maxilar interna se denomina arteria esfeno-palatina y el nervio maxilar superior nervio esfenopalatino del que depende el ganglio esfenopalatino.

Pared superior.

La pared superior del seno maxilar constituye gran parte del suelo de la rbita, siendo una pared particularmente delgada y frgil. Est limitada en su parte anterior por el reborde orbitario; en su parte interna por el borde inferior del ungis; en su porcin ms anterior y por el borde inferior del hueso palatino; en su parte posterior; por fuera por la sutura mxilo-malar en el tercio anterior y la hendidura esfeno-maxilar en los dos tercios posteriores. Tiene forma triangular con un vrtice posterior que corresponde a la apfisis orbitaria del palatino. Discurre en un plano inclinado hacia abajo, hacia fuera y hacia delante. Esta pared est recorrida por el desfiladero y luego canal infraorbitario. El desfiladero o fisura orbitaria inferior tiene una longitud en torno a los 15 mm, nace en la parte media de la hendidura esfenomaxilar y se dirige hacia abajo y hacia adelante en la mitad posterior del suelo de la rbita. El canal es la prolongacin del desfiladero, estando formado por un desdoblamiento de la pared sea. Ambos, desfiladero y canal, forman en la pared del seno un relieve o surco que en su interior contienen el pedculo infraorbitario que esta separado del seno por una capa peristica y una pared sea muy delgada, casi dehiscente. Las relaciones de esta pared se establecen con el contenido de la rbita. El primer contacto es con el periostio que a este nivel est poco adherido, salvo a nivel del reborde orbitario. A continuacin con el cono msculo-aponeurtico que est formado por los msculos motores del ojo, siendo su relacin con el recto inferior, bajo el cual pasa por delante el oblicuo menor, las vainas musculares y las membranas intermusculares. El almohadillado graso. La cpsula de Tenon que divide el contenido orbitario en dos segmentos: precapsular que contiene el globo ocular y el retrocapsular con los vasos y nervios. Por delante y por dentro, se relaciona con el saco y origen del canal lcrimo-nasal. Pared interna. Forma el tabique intersinu-nasal. Est constituida por la mitad anterior de la pared externa de las fosas nasales. Su forma es cuadriltera segn la extensin que tenga la pared posterior hacia abajo y hacia atrs; cuando esta prolongacin es mnima, se la considera de forma triangular con vrtice inferior. El esqueleto de esta pared esta formado: - Un elemento central que es la pared interna del cuerpo del maxilar superior. Es grueso por delante y delgado por detrs. En el centro presenta una gran hendidura o agujero de forma triangular de base superior. En la cima de la hendidura nace una fisura de direccin oblicua hacia abajo y un poco hacia atrs que es la fisura palatina. - Por detrs, est la lmina vertical del hueso palatino, aplicada sobre la cara interna del maxilar superior a la que refuerza y se apoya sobre la parte posterior de la hendidura maxilar. Esta lmina vertical se prolonga hacia abajo y hacia delante por la apfisis maxilar del palatino que se insina en el seno por la fisura palatina. - Por arriba, la base del agujero est cerrada por el borde nfero-externo de la masa lateral del etmoides por detrs y en el centro, y por el borde inferior del unguis en la parte ms anterior. - El gran hiato central de esta pared est cruzado por el borde superior del cornete inferior. El cornete inferior se articula por delante sobre la apfisis ascendente del maxilar superior, por detrs sobre la lmina vertical del palatino. La lnea de insercin del cornete inferior corta en diagonal la pared interna del seno yendo desde el ngulo spero-anterior a la a mitad del borde posterior. El cornete inferior, a nivel del gran hiato, emite hacia abajo una delgada lmina triangular de vrtice inferior que es la apfisis auricular o maxilar del cornete inferior. Esta apfisis ocupa la parte del hiato situada por debajo del borde superior del cornete inferior, estando en algunos casos ausente. La divisin que realiza en esta pared el borde superior del cornete inferior delimita o divide la pared en dos zonas triangulares opuestas por su base. Un tringulo ntero-inferior que se corresponde en toda su extensin con el meato inferior o lagrimal de la fosa nasal, y un tringulo pstero-superior que se corresponde con el meato medio. Zona por debajo de la lnea de insercin del cornete inferior.

En esta zona la pared es continua, sin dehiscencias, algunas veces planas y en otras abombada hacia el seno. La zona ms delgada corresponde a la apfisis auricular y cuando sta no existe hace una fontanella. Su relacin ms importante es con el canal lgrimal que est formada por fuera por el canal lagrimal del maxilar superior, por dentro por el unguis por arriba, la apfisis lagrimal del cornete inferior por abajo. El canal lagrimal dibuja un relieve importante en el seno, situado en la parte ntero-superior de la pared interna, su direccin se oblicua hacia abajo y un poco hacia atrs desembocando en la parte ms superior del meato inferior. - Zona por encima de la lnea de insercin del cornete inferior. En el hueso seco esta zona es un enorme orificio limitado por delante por el unguis, por abajo por el cornete inferior, por detrs pro la lmina vertical del palatino, por arriba por la masa lateral del etmoides que desborda ms o menos el orificio. Este gran orificio est cruzado por la apfisis unciforme del etmoides que como es sabido se trata de una lmina sagital que desciende hacia atrs y hacia abajo enrollndose sobre s misma de tal forma que su cara interna mira hacia abajo y hacia adentro, terminando por detrs mediante tres expansiones dirigida una hacia arriba hacia la bulla etmoidal, otra hacia abajo hacia la apfisis etmoidal del cornete inferior y otra hacia atrs, hacia el palatino. Estas prolongaciones delimitan con los bordes del orificio principal los orificios secundarios. La mucosa sinusal y nasal recubren por cada lado esta pared del seno, dejando libres siempre el orificio ntero superior u ostium maxilar y a veces uno o dos orificios ms, denominados orificios accesorios de Giradles. Las mucosas pueden formar adems fontanelas cuando existen otras dehiscencias seas, al adherirse a ellas: son las fontanelas de Zucherkandl.

Angulo supero-interno.

Est formado por la conjuncin de las paredes interna y superior. Es de una gran importancia pues al lado se localiza el ostium maxilar y entra en contacto con el laberinto etmoidal por su borde infero-externo. El ostium esta situado en la unin de los tercios anterior y medio del ngulo comunicando el seno maxilar con la fosa nasal. Las dimensiones de este canal ostial son 6-8 mm de hancho, 3 a 5 mm. de dimetro. Su direccin es variable, pero lo ms frecuente es que sea de abajo hacia arriba y de fuera hacia adentro. Las relaciones del ostium son: por delante y por fuera con el unguis; por debajo con el cornete inferior; por dentro con la apfisis unciforme. Est tapizado por una mucosa de transicin entre pituitaria y mucosa sinusal. Hacia adentro abre en la fosa nasal por el orificio metico y hacia afuera en el seno maxilar por la fosita oval. El orificio metico se encuentra situado en el extremo inferior del desfiladero uncibular ocultado por el cornete medio y la apfisis unciforme. Esta situado por debajo del resto de los orificios de las celdas etmoidales anteriores y del canal nasofrontal. La fontanela oval de Vilar Fiol. Por el lado del seno maxilar el canal del ostium no desemboca directamente en el seno sino en el fondo de una depresin (fontanela oval de Vilar Fiol) en forma de torno que se retrae a nivel del orificio maxilar. Esta depresin recibe adems del canal ostial un inconstante conducto etmoido-maxilar denominado de Vilar Fiol. En este canal drenan una o varias celdas etmoidales anteriores e incluso en algunos casos el seno frontal. Zona de contacto etmoido-maxilar. Por delante de la fosita oval en el tercio anterior del ngulo supero-interno, est una zona de contacto etmoido-maxilar que es muy estrecha de 1 a 3 mm. Por detrs de la fosita oval, esta superficie de contacto se ensancha de adelanta hacia atrs para formar un tringulo de base posterior situado: por arriba y por dentro est el techo de la rbita y el hueso palatino, por abajo y por dentro el tabique intersinusal, por detrs la apfisis orbitaria del palatino. La apfisis orbitaria puede estar invadida por una prolongacin que puede estar formada por una celda etmoidal posterior, por el seno esfenoidal, o incluso por el seno maxilar, ya que se encuentra en contacto con las tres cavidades. Justo por debajo y por detrs de la base del tringulo pasa la arteria esfenopalatina. Las dimensiones de esta superficie triangular y el espesor del hueso a su nivel varan segn los sujetos. Las celdas etmoido-maxilares pueden producir pequeos abombamientos en la pared del seno.

Prolongaciones sinusales. Pueden estar desarrolladas sobre todo en los grandes senos. Pueden desarrollarse estas prolongaciones: Prolongacin orbitaria, hueca hacia arriba y hacia adelante, por dentro de la apfisis ascendente del maxilar superior. Malar o cigomtica, es muy frecuente. Palatina inferior, situada en el espesor de la bveda palatina. Palatina superior, situada en la apfisis orbitaria del palatino. Alveolar, situada en los relieves alveolares dentarios que hacen surco en el suelo del seno.

Cavidad endosinusal. El conjunto de la cavidad es regular, sin relieves acusados, salvo a nivel de las eventuales prolongaciones sinusales y del

borde inferior o suelo. A veces puede tener tabicamientos. El resto de los bordes son muy suaves. El suelo del seno corresponde con la parte ms declive del seno. Suele tener forma de un canal, pero a veces es ms ancho y forma una autentica cara. Est situado un poco por debajo del nivel del suelo de las fosas nasales y a unos 15 mm por encima del cuello de los dientes. Los alvolos dentales forman un surco ms o menos acentuado en el adulto sobre todo el primer y segundo molar y el segundo premolar. El primer premolar, el canino y la muela cordal son los ms distantes del suelo generalmente, pero algunas veces pueden estar muy prximos. La raz de los dientes est separa del seno por una capa de tejido seo esponjoso delgada. Este tejido esponjoso en ocasiones puede ser abundante, borrando los relieves dentarios del suelo, en otras ocasiones, por el contrario, puede ser tan delgado que llega a ser dehiscente, pudiendo llegar a estar la mucosa sinusal en contacto con la raz del diente. La presencia de tabiques intrasinusales es inconstante pero cuado aparecen pueden ser:- Tabiques incompletos, que es la situacin ms frecuente. Se trata de lminas seas o fibrosas que nacen en las paredes, sobre todo a nivel de los ngulos antero y pstero-superiores y del suelo.- Tabiques completos, son excepcionales. En estos casos las dos cavidades formadas e independientes se comunican cada una por su correspondiente ostium con la fosa nasal.

Mucosa, vascularizacin e inervacin. La mucosa del seno es de tipo respiratorio con un corion ms grueso en la pared nasal que en las otras paredes. Contiene numerosas glndulas sobre todo en las proximidades del ostium. Tiene uno o dos mm. de grosor. Las arterias provienen fundamentalmente: De las arterias del meato medio que son ramas de las arterias turbinales media e inferior que dan una arteria ostial principal reforzada por arteriolas del mismo origen.

Ramas de la arteria maxilar interna nacidas en la fosa ptrigo-maxilar, son la arteria alveolar y la arteria tuberositaria. La arteria alveolar, o arteria alveolar de Jasques, es el vaso ms importante que nace de la maxilar interna o de la infraorbitaria, penetra en la pared sea a media altura de la tuberosidad, contornea por fuera el seno maxilar y termina en la pared anterior del seno. Las ramas de esta arteria caminan a travs del hueso o de desfiladeros submucosos o superisticos. En el transcurso de este trayecto da ramos seos, ramos para la mucosa sinusal y ramos para los alvolos de los premolares y de los dos primeros molares superiores. La arteria tuberositaria es rama de la infraorbitaria, alcanza la parte superior de la tuberosidad y termina en finas arborizaciones bajo la mucosa de la parte pstero-superior del seno maxilar. El seno puede recibir adems ramas de las arterias infraorbitarias, etmoidales, facial y palatina. Las redes venosas submucosas se extienden por la pared interna terminando en la vena esfenopalatina, en algunos casos todas las redes venosas del seno se coleccionan en esta vena. Las redes del resto de las paredes terminan en el plexo ptrigo-maxilar. Los linfticos drenan en colectores que caminan por la mucosa del meato medio y alcanzan el plexo linftico pretubrico. Est proporcionada por el nervio maxilar, segunda rama del trigmino, y sus colaterales. La inervacin autnoma al seno esta proporcionada por el sistema trigmino-simptico de las fosas nasales por una parte. El maxilar en su recorrido se va denominando nervio esfenopalatino y luego infraorbitario y va a dar como ramas colaterales los ramos alveolares superiores y posteriores, el ramo alveolar superior y medio y los ramos alveolares superiores y anteriores. Estas ramas tambin conocidas como nervios dentario forman por encima de las races dentales un plexo del que parten los filetes steo-peristicos, alveolares y mucosos para las encas.

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26.2.08 ANATOMIA DEL SENO ESFENOIDAL. Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Los senos esfenoidales estn formados por dos cavidades neumticas asimtricas situadas en el centro del macizo crneo-facial, siendo los senos paranasales ms posteriores. Se desarrollan en el cuerpo del hueso esfenoides estando separados derecho e izquierdo por un delgado tabique. Comunican con las fosas nasales mediante su correspondiente apertura en la pared psterosuperior.

Morfologa.

Se pueden diferenciar tres tipos de senos: - Senos pequeos, son los menos frecuentes. Incluso puede haber agenesia del mismo uni o bilateral. El tamao reducido del seno puede deberse a un defecto de neumatizacin global. Pueden estar reducidos a dos pequeas cavidades ovoides escavadas en el tejido esponjoso del cuerpo del esfenoides. En otros casos un seno es pequeo debido a una asimetra muy importante entre ambos encontrndose parado el desarrollo de un seno por la considerable neumatizacin del otro.

- Grandes senos, son los ms frecuentes. Su cavidad es accidenta e irregular debida a los sus prolongaciones en los huesos vecinos y a los relieves que marcan los rganos intracraneales a los que rodea. As hacia arriba y hacia atrs, puede aparecer el relieve de la silla turca ocupando una parte del techo, a cada lado puede aparecer el relieve del sifn carotdeo que enmarca la regin hipofisaria pero sobre todo se hace notar hacia atrs, en su porcin ascendente, y hacia arriba y hacia delante. Son frecuentes la presencia de lminas seas verticales formando tabicamientos incompletos que dan lugar a receso y divertculos.

- Senos de tipo medio. Es el tamao estndar y al que se refieren las relaciones normales del seno que se van a describir, ya que en los grandes estas relaciones pueden variar. Estn formados por una cavidad que invade una parte del tejido esponjoso del esfenoides ocupando la mitad anterior del cuerpo del mismo. En algunos casos puede prolongarse bajo la regin hipofisaria. Ambos senos son asimtricos, por lo que cada uno de los dos senos tiene una forma irregular dibujando el conjunto de los dos senos groseramente un cubo. Los dos senos en conjuntos pueden ser considerados como una gran cavidad dividida por un tabique intermedio. Sus dimensiones promedias son 200 mm. de altura, 20-25 mm. de anchura, 35 mm. de longitud total y 6 a 9 cm.

Pared anterior o nasal. Es la pared de abordaje quirrgico. Est formada por una lmina sea muy delgada, excepto en la lnea media donde se engruesa. Tiene forma de ngulo diedro muy abierto hacia atrs, en forma de proa; es vertical, ligeramente oblicua hacia abajo ya hacia atrs y suavemente se contina con la cara inferior, sin ngulos. Est adherida en su lnea media al tabique nasal y en sus dos extremos laterales a la cara posterior de las masas laterales del etmoides. En esta cara se pueden diferenciar a cada lado tres segmentos o partes: septal, nasal y etmoidal. - Segmento septal. Situado en la lnea media, est formado por una cresta vertical o cresta esfenoidal anterior, es particularmente saliente por abajo y se articula con la lmina perpendicular del etmoides.

Segmento nasal o libre. Es un ancho desfiladero que forma la parte posterior de la bveda de las fosas nasales. Su anchura oscila entre 3 a 7 mm. siendo ms ancho por abajo que por arriba. su altura es de unos 16 a 18 mm.

En la parte ms externa este desfiladero est oculto a la exploracin por la masa lateral de los