Anatomia Funcional Tobillo y Pie

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En el plano longitudinal, las caras laterales sonmuy diferentes: la interna se halla poco desarrolla-da y su arco total es ligeramente inferior al de laexterna. Esta ltima es mucho ms amplia y suarco es superior; su radio de curvatura es mayorque el de la interna. Esta morfologa hace que,cuando existe un movimiento de flexoextensin enel plano sagital, haya otro de aduccin-abduccinen el plano transversal.

Mortaja tibioperonea

Est formada por la parte ms distal de los huesosde la pierna. Por parte de la tibia intervienen 2 su-perficies articulares: la cara inferior de su extremi-dad distal, que, al igual que la trclea astragalina,es ms ancha por delante que por detrs, y la caraexterna del maleolotibial para articularse con lacara interna del astrgalo. Por parte del peron in-terviene la parte interna del maleoloperoneal, quese articula con la carilla correspondiente del astr-galo.Los 2 malolos son ligeramente divergentes en suporcin anterior para adaptarse a la parte anteriorde la trclea astragalina; tambin los planos quepasan por las carillas articulares de ambos malolosson convergentes hacia atrs.El malolo interno tibial se halla poco desarrolladoy su principal accin mecnica es mantener lasfuerzas de traccin que le llegan a travs del liga-

Correspondencia: Dr. A. Viladot Voegeli.Balmes, 442. 08022 Barcelona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Introduccin

El pie, eslabn ms distal de la extremidad inferior,sirve para conectar el organismo con el medio quelo rodea, es la base de sustentacin del aparato lo-comotor y tiene la capacidad, gracias a su peculiarbiomecnica, de convertirse en una estructura rgi-da o flexible en funcin de las necesidades para lasque es requerido y las caractersticas del terreno enque se mueve.

Recuerdo anatmico del tobillo

La articulacin del tobillo, debido a su configura-cin anatmica, es una de las ms congruentes y,por tanto, de las ms estables de la extremidad in-ferior. A travs de ella se realizan los movimientosde flexin y extensin del pie. Su correcta morfolo-ga es fundamental para el mantenimiento de la b-veda plantar y, desde un punto de vista funcional,tal como afirma Inmann1, trabaja junto con las arti-culaciones subastragalina y de Chopart.La articulacin del tobillo se halla formada por latrclea astragalina y por la mortaja tibioperonea.Ambas poseen unas caractersticas anatmicasque condicionan la biomecnica de la articula-cin (fig. 1).

Trclea astragalina

La trclea astragalina tiene forma de un segmentode cilindro de unos 105o. En el plano horizontal esde 4 a 6 mm ms ancha por delante que por de-trs. Debido a esta forma en cua, los planos quepasan por sus bordes laterales son convergenteshacia atrs formando un ngulo abierto hacia ade-lante de unos 5o.Vista por su parte superior, la superficie de la tr-clea es ligeramente acanalada, lo que contribuye asu estabilidad dentro de la mortaja.

Anatoma funcional y biomecnica del tobillo y el pie

A. Viladot Voegeli

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital de Sant Rafael. Barcelona. Espaa.

El pie en reumatologa 62.497

Figura 1. Anatoma sea del tobillo.

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mento deltoideo. El malolo externo peroneal esmucho ms potente y distal que el interno, y enca-ja con la amplia carilla articular del astrgalo. Tra-baja a compresin impidiendo que el taln se de-rrumbe en valgo.Como vemos, pues, la mortaja tibioperonea encajaexactamente con la trclea astragalina. Tiene formade un semicilindro de unos 65o, es decir, cubrems de la mitad de la superficie troclear, lo queconfiere una gran estabilidad a la articulacin.Independientemente de la morfologa sea comen-tada, que confiere al tobillo una gran estabilidad,existen tambin unas estructuras capsuloligamento-sas que participan en la estabilidad de la articula-cin y que forman parte del mecanismo de apre-hensin elstica del astrgalo dentro de la mortajatibioperonea. Segn este concepto, el astrgaloquedara encerrado en un crculo elstico con unos

topes seos: el piln tibial, los malolos y la subas-tragalina. La cpsula y los ligamentos de la articula-cin tibioperoneoastragalina seran los responsa-bles de dar elasticidad al conjunto.

Recuerdo anatmico del pie

Atendiendo a criterios funcionales describiremospor separado sus 3 partes fundamentales: la bve-da plantar, su apoyo posterior o taln y su apoyoanterior o antepi.

Bveda plantar

La bveda plantar tiene una forma de media con-cha abierta por la parte interna que, si la unise-mos a la del otro pie, formara una bveda esfricacompleta.La parte superior de la bveda, que soporta fuerzasa compresin, est formada por los huesos; la infe-rior, que resiste esfuerzos de traccin, est consti-tuida por ligamentos aponeurticos y msculoscortos, que son las estructuras preparadas mecni-camente para esta funcin.Se distingue en ella una serie de arcos longitudina-les y otros transversales, como se observa en la fi-gura 2.La bveda plantar mantiene su forma gracias a unaserie de estructuras que la estabilizan. Estas estruc-turas son los huesos, las cpsulas y ligamentos ylos msculos. Los 2 primeros lo hacen de formapasiva, mientras que los ltimos lo hacen de unaforma activa.Los huesos contribuyen al mantenimiento de la b-veda plantar gracias a que encajan perfectamenteentre s a travs de sus superficies articulares delmodo como lo haran las piezas de un puzzle.Ahora bien, si dejamos las piezas seas aisladas, elesqueleto del pie se derrumba, se aplana y cae ha-cia dentro en un movimiento de pronacin del tar-so. Para que esto no ocurra y el pie se mantengaen posicin fisiolgica, es necesaria la accin esta-bilizadora de las estructuras fibroelsticas: las cp-sulas y los ligamentos.Con el pie en reposo, los msculos no tienen nin-guna accin directa en el mantenimiento de lamorfologa de la bveda. Un pie absolutamente pa-ralizado mantiene la forma normal. Lo mismo ocu-rre en un sujeto anestesiado. Ahora bien, la situa-cin de reposo absoluto o standing static no existeen el ser vivo. Lo normal, como dice Smith2, es elstanding dynamic: el cuerpo tiene un pequeo ba-lanceo producido por la accin de la gravedad quetiende a hacerle caer y se pierde el equilibrio nor-mal entre las fuerzas del pie. Entonces, cuando losligamentos son sometidos a un estrs superior a suresistencia, los msculos actan ayudando a losligamentos a vencer las fuerzas gravitatorias contra-rias a la bipedestacin. Por tanto, tienen una accin

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Figura 2. Arcos del pie, longitudinales (A) y transversales (B).

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A

B



subsidiaria activa en el mantenimiento de la b-veda.Como escribi ya hace tiempo Ombrdanne3, lostendones de los msculos largos representaran enel pie las diversas cuerdas que haran mover unamarioneta. Su contraccin provoca diversos movi-mientos. El equilibrio entre todos ellos, con activi-dad o sin ella, mantiene la forma normal. La ruptu-ra de este equilibrio deforma el pie.Esto se observa muy claramente en las alteracionesneuromusculares, especialmente en la poliomielitis.La parlisis del grupo extensor ocasiona un predo-minio de los flexores y una deformidad en equino;a la inversa, la falta de funcin de los flexoresplantares da origen a un pie talo. Lo mismo podra-mos decir en relacin con los inversores y everso-res, cuya parlisis provoca la deformidad en varo oen valgo.Aparte de todas las estructuras comentadas, para elmantenimiento del pie en posicin fisiolgica esabsolutamente necesario que la pinza maleolar su-jete el astrgalo manteniendo el taln correctamen-te alineado.

Taln

Visto por detrs, el taln debe seguir la lnea deHelbing (vertical que pasa por el centro del huecopoplteo y por el centro del taln), o bien desviarseen unos 5o de valgo, lo cual contribuye a amorti-guar el choque del taln con el suelo durante lamarcha.

Estabilidad del taln. En posicin fisiolgica, el ta-ln forma en el plano frontal un ngulo de 5-15o

con la vertical, y en el plano sagital, un ngulo deunos 30o. Astrgalo y calcneo, separados de lapinza maleolar y de sus conexiones musculoliga-mentosas, se derrumban en valgo y en equino. Elastrgalo cae hacia delante, abajo y dentro del cal-cneo. Para que esto no ocurra existen unas estruc-turas que mantienen el taln en los planos frontal ysagital.

Mantenimiento del taln en el plano frontal (fig. 3).Debido a la tendencia a caer en valgo y pronacin,existen unos elementos que actan a compresinpara impedir la cada al ejercer de tope a la excesi-va pronacin, y otros que actan a distensin a finde limitar por traccin dicho movimiento.Entre los primeros se encuentran: a) el maleolope-roneo, que es un potente tope que, colocado en laparte externa del astrgalo, impide el valgo de ste,y b) el sistema de sustentaculum tali, que est for-mado por unas trabculas verticales en el calcneoque mantienen la carilla articular anterointerna yque sostiene la plataforma simtrica del astrgalo, ala cual van a terminar, a su vez, unas trabculasverticales procedentes de la tibia.

Entre los ligamentos que frenan el valgo figuran: a)el ligamento deltoideo, desde la tibia al tarso, queimpide la pronacin de este ltimo; b) el ligamentointerseo tibioperoneo, que impide la separacinentre la tibia y el peron, y con ello la abertura dela mortaja, cuyo perfecto cierre y encaje con el as-trgalo son bsicos para la estabilidad de la regin,y c) el ligamento astragalocalcneo de la subastra-galina, que impide la separacin entre astrgalo ycalcneo.

Mantenimiento del taln en el plano sagital (fig. 3).La estabilidad conjunta del tarso posterior se man-tiene gracias al sistema calcneo-aquleo-plantardescrito por Viladot4, que se halla constituido por 3elementos: a) el tendn de Aquiles, que transmiteal pie toda la potencia del trceps sural (gemelos ysleo); b) el sistema trabecular posteroinferior delcalcneo, individualizado en el nio formando suepfisis posterior, y c) parte de los msculos cortosdel pie, en especial el flexor corto y el abductordel dedo gordo.En conjunto, el sistema constituye una unidad fun-cional, similar al aparato extensor de la rodilla, quesirve para colocar el pie en equinismo. Su accines bsica en la fase de despegue de la marcha nor-


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Figura 3. Estabilidad del taln, plano frontal (A) y plano sagital (B).

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Sindesmosis

Maleoloperoneo

Tendones peroneos

Ligamento externo

Ligamento interseo

Tendonesretromaleolares

internos

Aquiles

Tuberosidadposterior

del calcneo

Fascia plantar

A

B

Ligamento deltoideo



mal y sin ella movimientos tan propios del ser hu-mano, como son la carrera, el salto o la danza, ser-an completamente imposibles. La porcin sea in-termedia y las trabculas posteriores del calcneoseran como un gran sesamoideo, una rtula quetransmitira la potencia flexora del trceps sural alantepi.

Antepi

Cuando se examinan los diversos tipos de antepisse observa una variabilidad en la terminacin ante-rior de los dedos y los metatarsianos que dan ori-gen a las llamadas frmulas digital y metatarsal(fig. 4).

Frmula digital. Segn la longitud relativa de losdedos, los pies se clasifican en pie griego, cuandoel dedo gordo es ms corto que el segundo y cadauno de los siguientes va hacindose ms corto conrelacin al segundo; pie cuadrado, cuando el dedogordo es aproximadamente igual al segundo y losdems van decreciendo en longitud, y pie egipcio,cuando el dedo gordo es ms largo que el segundoy los dems progresivamente ms cortos.

Frmula metatarsal. Si examinamos radiografas deantepis, encontramos 3 tipos de terminacin delos metatarsianos: index minus el primer metatar-siano es ms corto que el segundo y los demscada vez ms cortos, index plus minus el prime-ro y el segundo son sensiblemente iguales e in-dex plus el primer metatarsiano es ms largo queel segundo.Hemos de resaltar que cualquiera de estos tipos defrmula metatarsal o digital es completamente nor-mal y pueden combinarse entre s de forma indife-rente. Ahora bien, existe mayor frecuencia de alte-raciones biomecnicas del antepi en los casos deldedo gordo largo de tipo egipcio. Cuando se com-bina con un metatarsiano dbil, corto y en varo,aparece el hallux valgus. Cuando lo hace con unprimer metatarsiano index plus, potente y recto,existe una predisposicin al hallux rigidus o a lasesamoiditis.

Apoyo metatarsal. Hoy da ya pueden considerarsesuperadas tanto la vieja teora del trpode, segn lacual el pie slo se apoyaba por las cabezas del pri-mero y quinto metatarsianos, como su inversa, de-fendida por algunos autores alemanes, de que elmximo apoyo recaa en la cabeza de los metatar-sianos centrales, basndose en la frecuencia de lascallosidades en esta regin. Desde los trabajos deMorton5, la inmensa mayora de los autores admiteque todos los metatarsianos soportan carga. Si con-sideramos como de 6 unidades la carga que llegaal antepi, una unidad cae en cada uno de los lti-mos metatarsianos y 2 a travs de cada uno de lossesamoideos en el primer metatarsiano que estms desarrollado y es, por tanto, ms potente. Elprimer metatarsiano soporta, como mnimo, el do-ble de peso que cada uno de los restantes (fig. 4).Con el pie en situacin de carga no existe, porconsiguiente, el arco anterior que describan losautores clsicos en el plano frontal. Este arco slopuede encontrarse con el pie en descarga. Ahorabien, tal como dice Lake, los metatarsianos formanun tronco de cono que se ensancha ligeramente deatrs hacia delante y que al llegar al suelo formaun arco de concavidad posterior en el plano hori-zontal (fig. 4). La desestructuracin de este arcopor diferencias en la longitud de los diferentes me-tatarsianos es causa de importantes metatarsalgiasde origen biomecnico.


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Figura 4. Frmulas digitales y metatarsales en el plano horizontal(A); apoyo metatarsal en el plano frontal (B), y arco metatarsal en elplano horizontal (C).

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A

B

C



Cinemtica

El pie posee un conjunto de articulaciones que lepermiten el movimiento en los 3 planos del espa-cio. Estos movimientos son de flexin-extensin,rotacin interna (aduccin)-rotacin externa (ab-duccin) y pronacin-supinacin.Desde un punto de vista funcional podemos agru-par las articulaciones en 2 grandes grupos:

1. Articulaciones de acomodacin, que tienen comomisin amortiguar el choque del pie con el suelo yadaptarlo a las irregularidades del terreno. Son lasarticulaciones del tarso y tarsometatarsianas.2. Articulaciones de movimiento. Su funcin esprincipalmente dinmica y son fundamentales parala marcha. Son la del tobillo y las de los dedos.

Articulaciones de acomodacin

Articulaciones subastragalina y de Chopart. Su ac-cin se ejerce conjuntamente, por lo cual las estu-diamos en el mismo apartado.La subastragalina se halla formada, a su vez, por 2articulaciones: una posteroexterna y otra anteroin-terna. Ambas tienen una seccin irregularmente es-frica, pero con la particularidad de que, en la pos-terior, la parte convexa se encuentra en la carillainferior (calcnea), mientras que la anterior se en-cuentra en la superior (astragalina).Adems de la cpsula articular, ambas subastragali-nas se hallan unidas por una serie de formacionesligamentosas: en la parte externa, en el seno pro-piamente dicho, se encuentran unas fibras muy la-xas, la retincula. Ms hacia dentro, hallamos el li-gamento cervical, que impide la inversin del pie.Hacia la parte interna, ya en el canal del tarso, seencuentra el potente ligamento interseo astragalo-calcneo.Viladot et al6 han comprobado la riqusima inerva-cin de estos ligamentos. Es interesante resaltar quelas terminaciones nerviosas se hallan localizadas es-pecialmente en la parte externa del seno, en las fi-bras laxas de la retincula. En cambio, casi no exis-ten en el interior del ligamento interseo. Lairritacin de estas terminaciones nerviosas provocael cuadro doloroso conocido como sndrome delseno del tarso y, en casos extremos, producira unreflejo axnico, principal responsable de la contrac-tura de los peroneos tan frecuente en la patologade la regin y que da lugar al pie plano contracto.La articulacin de Chopart se halla formada, en laparte externa, por la superficie articular anterior delcalcneo y la posterior del cuboides. Ambos hue-sos se encuentran unidos por el potente ligamentocalcaneocuboideo inferior, que, con sus 2 fasccu-los, estabiliza el denominado pie calcneo o pie deapoyo.Por la parte interna se halla formado por la caraarticular anterior de la cabeza del astrgalo, de for-

ma esfrica, y por la carilla articular posterior delescafoides, de forma cncava. Esta ltima ve am-pliada su superficie articular en la parte inferiorpor el ligamento calcaneoescafoideo plantar o liga-mento en hamaca, que constituye un importantesoporte plantar para la cabeza del astrgalo e im-pide su cada. En la parte interna y plantar se en-cuentra tambin el fascculo directo del tendn ti-bial posterior que, al insertarse en el tubrculo delescafoides, contribuye a estabilizar la cabeza delastrgalo en posicin. En la artritis reumatoidea seafecta frecuentemente la articulacin astragaloesca-foidea y el tendn del tibial posterior. La lesin deestas estructuras provoca la cada de la cabeza delastrgalo lo que da lugar a la formacin de un pieplanovalgo caracterstico de esta enfermedad. Enla parte externa de la cabeza del astrgalo se hallael ligamento en Y de la articulacin de Chopart, elcual est formado por 2 fascculos de origen co-mn en la porcin dorsal de la apfisis mayor delcalcneo; el interno se dirige al escafoides, y el ex-terno, al cuboides, manteniendo la estabilidad dela articulacin.Algunos autores denominan a este conjunto de es-tructuras que forman la articulacin astragaloesca-foidea coxa pedis, por su semejanza con la articula-cin de la cadera.Los movimientos de la articulacin subastragalinase realizan en torno al eje de Henke, que penetrapor la cara superointerna del cuello del astrgalo,pasa a travs del seno del tarso y sale por la parteposteroexterna del calcneo. Forma un ngulo de16o con el plano longitudinal y de 42o con el trans-verso.Los movimientos de la articulacin de Chopart serealizan alrededor de 2 ejes. El longitudinal formaun ngulo de 15o con el plano horizontal y de 9o

con el plano sagital, se dirige de arriba abajo, dedelante a detrs y de dentro a fuera. A travs de lse realizan los movimientos de abduccin-aduc-cin. El segundo eje es oblicuo y se dirige de arri-ba abajo, de dentro a fuera y de delante a atrs for-mando un ngulo de 52o con el plano horizontal yde 57o con el plano sagital. Alrededor de este ejese realizan los movimientos de flexin y extensindel medio pie.Con el astrgalo fijo, el calcneo realiza 4 movi-mientos: a) descenso de la porcin anterior, enflexin, colocndose en equino; b) desplazamientohacia dentro en aduccin, colocndose en varo; c)gira hacia dentro, haciendo que su cara plantarmire hacia dentro y colocndose en supinacin, yd) movimiento de deslizamiento hacia atrs delcalcneo, de forma que la extremidad anterior deste queda en una situacin ms posterior a la delastrgalo.Este conjunto de movimientos constituye la inver-sin del pie, que alcanza los 30o. En la eversin,que alcanza los 10o, los movimientos se hacen en


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sentido contrario, de manera que el calcneo se co-loca en talo, en valgo, en pronacin y hacia ade-lante del astrgalo.En la zona mediotarsiana estos movimientos sonampliados de forma que en la inversin: a) el esca-foides se desplaza hacia dentro de la cara astragali-na y realiza un ligero movimiento de supinacin, yb) el cuboides sigue al escafoides y se desliza haciadentro del calcneo, al mismo tiempo que supina.En la eversin se efectan los mismos movimientosen sentido contrario.Debemos hacer 3 importantes observaciones:1. Estos movimientos siempre se realizan conjunta-mente. No hay posibilidad de flexoextensin de lasubastragalina si al mismo tiempo no se realizan to-dos los dems movimientos. Por ello, en la anqui-losis del tobillo, en que se fuerza la flexin plantarde la subastragalina, el pie se va deformando envaro.2. Calcneo, escafoides y cuboides permanecen so-lidarios. Existe un movimiento conjunto de todosestos huesos en torno al astrgalo. Por esto, en lasluxaciones traumticas de la subastragalina existeun desplazamiento total del pie, por debajo y pordelante del astrgalo. En el pie zambo, las mismasformaciones efectan un movimiento de inversinque vuelve paralelos los ejes de astrgalo y calc-neo; a la inversa de lo que ocurre en el pie plano,en que aumenta la divergencia de los mismos ejes.3. Las articulaciones del tobillo, subastragalina y deChopart, tal como dice Inmann, trabajan de formaconjunta. Se puede comparar la articulacin subas-tragalina con una bisagra que conecta un elementovertical (la pierna) con uno horizontal (el pie). Larotacin interna de la pierna se acompaa de unaeversin del pie, y la rotacin externa, de una in-versin.

Durante la marcha7, en el momento de contacto deltaln con el suelo (fig. 5), la tibia realiza un movi-miento de rotacin interna, el tobillo efecta unaflexin plantar y el retropi se coloca en valgo. Enesta posicin los ejes en el plano frontal de la arti-culacin astragaloescafoidea y calcaneocuboidea seencuentran en posicin paralela, lo que permite li-bertad de movimiento en su interior.Esta flexibilidad que adquiere el pie sirve paraamortiguar el impacto del pie con el suelo y laadaptacin al terreno. En el momento de iniciar eldespegue la tibia realiza una rotacin externa, ypor accin del trceps sural y del tibial posterior eltobillo realiza una flexin plantar y el retropi sesita en varo. En esta posicin los ejes de las arti-culaciones astragaloescafoidea y calcaneocuboidease hacen divergentes y queda bloqueada la articu-lacin mediotarsiana. En esta situacin el pie ad-quiere una rigidez que le permite soportar todo elpeso del cuerpo sobre el antepi.

Articulaciones entre los huesos del tarso anterior.Corresponden al grupo de las artrodias, tienen muypoca movilidad slo algn movimiento de desliza-miento y su funcin es de mera adaptacin.


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Figura 5. Rotaciones del tobillo y pie durante la marcha, visin sagi-tal (A) y visin frontal (B).

Figura 6. Articulacin de Lisfranc: interna, media y externa. Acomo-dacin de las cabezas metatarsianas al terreno.

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A

B



Articulacin de Lisfranc. Su misin es la de adapta-cin al suelo del apoyo metatarsal. De Doncker yKowalski8 han hecho una cuidadosa revisin de lafisiologa de la articulacin de Lisfranc. Estos autoresconsideran 3 articulaciones tarsometatarsianas: a) in-terna, formada por la primera cua y el primer me-tatarsiano; b) media, formada por 2 cuas y los 2metatarsianos centrales, y c) externa, constituida porel cuboides y los 2 metatarsianos externos (fig. 6).La posibilidad de movimiento en la articulacin deLisfranc media es mucho ms limitada que la de lasarticulaciones de Lisfranc laterales. La central seraprcticamente rgida, en tanto que la externa y lainterna tendran una amplia movilidad hacia abajo yhacia dentro. La central acta como el cuerpo de unpjaro; las laterales, como las alas. Estas ltimas ten-dran un efecto estabilizador. El primer metatarsianoy los 2 ltimos se dirigen hacia abajo cuando levan-tamos el pie del suelo, mientras que se colocan enel plano horizontal cuando se carga el pie. Por esto,con el pie en descarga bajan ms el primero y elquinto metatarsianos, apareciendo el arco trasverso,cosa que no ocurre con la bipedestacin.

Articulaciones de movimiento

Como ya se ha dicho, son las del tobillo y metatar-sofalngicas de los dedos.

Articulacin del tobillo. El tobillo presenta un mo-vimiento principal, que tiene lugar en el plano lon-gitudinal y que es el de flexin plantar y dorsal delpie. Comnmente se acepta que hay unos 15-20o

de dorsiflexin y unos 40-50o de flexin plantar.El centro de giro de este movimiento de flexoex-tensin se encuentra en el astrgalo. En flexindorsal mxima existe el mximo contacto entre lassuperficies articulares y la articulacin est bloque-ada. Al iniciarse la flexin plantar existe una des-compresin de la articulacin y se produce el desli-zamiento.Hay que resaltar la perfecta congruencia que existeentre la trclea y la mortaja tibioperonea; esta lti-ma cubre un ngulo de unos 65o, ms de la mitadde la superficie de la trclea. Si pensamos que du-rante la marcha normal, en el perodo de apoyo dela extremidad, el arco de movimiento es slo deunos 25o, el conjunto explica la poca incidencia deartrosis que presentan los tobillos normales.Este movimiento de flexoextensin viene guiadopor los malolos y por los ligamentos laterales, ex-ternos e internos.Los malolos, tal como ha demostrado Inmann1, seencuentran perfectamente articulados con el astr-galo en todo el recorrido articular, lo cual impidela existencia de movimientos de lateralidad del as-trgalo dentro de la mortaja.El ligamento deltoideo, en la parte interna, controlael valgo del calcneo y el cajn anterior del tobillo;

su seccin provocar un cajn rotatorio externoque har bascular el astrgalo fuera de la mortaja.El ligamento lateral externo controla el movimientode inversin del taln gracias a la peculiar orienta-cin que tienen sus fascculos con respecto a lamortaja tibioperonea (fig. 7). En condiciones nor-males el peroneoastragalino anterior y el peroneo-calcneo forman un ngulo en el plano longitudi-nal de unos 120o. En posicin neutra del tobilloambos ligamentos impedirn la inversin del taln.En flexin dorsal mxima el ligamento peroneoas-tragalino anterior queda en posicin horizontal res-pecto a la mortaja, por lo que difcilmente puedeactuar frenando la inversin; esta accin la lleva acabo el ligamento peroneocalcneo, que queda enposicin vertical, ideal para actuar. En flexin plan-tar mxima ocurre lo contrario: el ligamento pero-neocalcneo est en posicin horizontal respecto ala mortaja y es entonces el peroneoastragalino an-terior el que controla la inversin del taln al en-contrarse en posicin vertical, adems de evitar alcajn anterior. El hecho de que las entorsis del to-billo se produzcan normalmente con el tobillo enflexin plantar y con un movimiento de inversindel pie explica por qu el ligamento peroneoastra-galino anterior es el afectado con mayor frecuen-cia, por lo que muchos autores lo denominan el li-gamento del esguince.En los casos en que el ngulo entre los 2 ligamen-tos es superior a los 120o, al alcanzarse la flexinplantar mxima el peroneoastragalino anterior nose encuentra en la posicin ideal para frenar la in-versin. Esto explica que el pequeo grado debscula articular o bostezo que tiene el astrgalodentro de la mortaja en el plano frontal sea supe-rior en flexin plantar que en posicin neutra oflexin dorsal.El hecho de que la trclea astragalina sea ms an-cha por delante que por detrs en el plano horizon-tal obliga a que en el movimiento de flexin dorsalel maleoloperoneo, ms mvil, se vea obligado arealizar un movimiento de separacin o abduccin,ascenso y rotacin externa (fig. 8). El conjunto en-


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Figura. 7. Accin de los fascculos del ligamento lateral externo endiferentes posiciones del tobillo.

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sancha la mortaja tibioperonea aproximadamenteunos 2 mm y permite alojar en su interior a la tr-clea. En flexin plantar ocurre lo contrario.Estos movimientos descritos tienen lugar en la sin-desmosis tibioperonea y estn controlados por losligamentos interseos, la membrana tibioperonea yel tono de los msculos profundos de la cara pos-terior de la pierna.La perfecta armona del movimiento de flexoexten-sin del tobillo precisa, como vemos, de un correc-to funcionamiento de la pinza maleolar. Ello expli-ca que, cuando se produce una fractura en estazona, si no es bien reducida, la disminucin de lamovilidad y la artrosis aparecen con gran rapidez.El eje del movimiento de flexoextensin del tobillopasa ligeramente por debajo de las puntas de los

malolos. Teniendo en cuenta la rotacin externade la tibia y la situacin ms distal del maleolope-roneo, el eje se dirige de arriba abajo, de dentroafuera y de delante atrs. El ngulo que forma conel plano horizontal es de unos 8o; con el sagital, deunos 20o, y con el frontal, de unos 6o.La situacin espacial de este eje, junto a las ligerasdiferencias existentes entre las curvaturas de los 2bordes de la trclea que ya hemos comentado,hace que los movimientos de flexin plantar y dor-sal del tobillo no sean puros. Con la pierna fija, enla flexin dorsal del pie existe una ligera rotacinexterna (el dedo gordo se dirige hacia dentro). A lainversa, con el pie fijo en el suelo, la pierna no re-aliza ninguna rotacin y s una desviacin lateral:hacia fuera en la flexin dorsal y hacia dentro en laflexin plantar.

Articulaciones de los dedos. Debemos diferenciar,por una parte, la articulacin del dedo gordo y, porotra, las de los restantes dedos (fig. 9).La articulacin metatarsofalngica del dedo gordo,adems de la cabeza metatarsiana y la cavidad gle-noidea de la falange, tiene en su cara plantar el sis-tema glenosesamoideo, formado por el cartlagoglenoideo, que ampla la correspondiente cavidadde la falange, con la que se halla ntimamente soli-dario y en el interior de la cual hay unas osificacio-nes estrechamente unidas al resto del cartlago, los2 sesamoideos, cuya unin se halla reforzada, a suvez, por un ligamento intersesamoideo.Los sesamoideos dan insercin a los msculos plan-tares cortos de la parte interna del pie (el interno, alflexor y al aductor; el externo, al flexor y a los 2fascculos del abductor), cuya fuerza, a travs de losligamentos glenofalngicos, se transmite al dedogordo. Son como una rtula que lleva la contrac-cin muscular hacia el dedo gordo y lo mantienefuertemente aplicado al suelo durante la posicinde puntillas, con lo cual conservan el equilibrio detodo el cuerpo humano en esta postura.Como ha resaltado Lake9, gracias a este sistema, enlos movimientos de flexoextensin del metatarsianola cabeza de ste gira sin trasladarse, manteniendoconstantemente aplicado al suelo todo el dedo.La articulacin metatarsofalngica de los 4 ltimosdedos se halla en posicin posterior a la primerafalange. Al no disponer del sistema glenosesamoi-deo, durante la flexoextensin la cabeza del meta-tarsiano al girar tambin se traslada empujando ha-cia adelante las falanges; stas, frenadas en suparte distal por los tendones flexores y extensoreslargos, se apelotonan sobre s mismas y tienden aformar dedos en garra con luxacin dorsal de lametatarsofalngica. sta no llega a ser completagracias a los msculos lumbricales e interseos,que en la flexin dorsal de los dedos aplican la pri-mera falange al suelo y de esta forma facilitan elequilibrio en posicin de puntillas.


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Figura 8. Movimientos de adaptacin de la sindesmosis a la flexoex-tensin del tobillo.

Figura 9. Cinemtica de los dedos; hallux (A) y dedos laterales (B).

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Cintica

En posicin bipodal el peso del cuerpo es transmi-tido por la pelvis al suelo a travs de las extremida-des inferiores. Cada pie soporta, por tanto, la mitaddel peso del cuerpo.Al llegar al pie el primer hueso que encuentran lasfuerzas es el astrgalo, cuya principal misin cinti-ca es distribuir las fuerzas hacia los diferentes pun-tos de apoyo (fig. 10).

Cuando se analizan las fuerzas en el plano sagitalse ha podido comprobar por anlisis baropodom-trico que el 60% de las fuerzas se dirigen al calc-neo y el 40% al antepi. Esta proporcin vara con-siderablemente al levantar el taln del suelo,momento en que aumenta la carga que recibe elantepi.Analizando las fuerzas en el plano transversal seobserva que tambin el astrgalo desempea el pa-pel de distribuidor de cargas. Hacia atrs, transmitela mayor parte de la carga, que llega al suelo a tra-vs de la tuberosidad del calcneo. Hacia delante,una parte de la fuerza se transmite, a travs de lacabeza del astrgalo, a las cuas y a los 3 primerosmetatarsianos, es decir, al llamado pie dinmico.En el lado externo, las fuerzas llegan al suelo a tra-vs de calcneo, cuboides y metatarsianos, es de-cir, el pie esttico.En el antepi, como se ha comentado ya, la cargase distribuye a travs de todos los metatarsianos,con la particularidad de que el primero, anatmica-mente el ms dotado, absorbe como mnimo el do-ble de fuerza que cada uno de los restantes y latransmite al suelo a travs de los sesamoideos.

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Figura 10. Cintica. Distribucin de las fuerzas en el pie.

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Anatomia Funcional Tobillo y Pie

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