Director

Secretario

Asesor

Dr. Jorge H. Schiappapietra

Dr. Carlos A. Acosta Gemes

Dr. Elas J. Fayad

Diagnstico por imgenes en urologaCoordinador:

Prstata

Testculo y pene

Dr. Jos Luis San Romn

Dra. Patricia Faras

Dr. Roberto Lambertini

n

n

Mdulo 2 - Fascculo 1 - 2001

P A CD U

ROGRAMA DE CTUALIZACION ONTINUA

Y A ISTANCIA EN ROLOGIA

1DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN UROLOGIACoordinador del Mdulo: Dr. Jos Luis San RomnSub Jefe del Servicio de Diagnstico por Imgenes del Hospital Italiano de Buenos Aires

PROSTATADra. Patricia FarasEncargada del Sector Ecografa del Servicio de Diagnstico por Im-genes del Hospital Italiano de Buenos Aires

INTRODUCCINLa prstata es una masa glandular que rodea en el hombre la porcin

inicial de la uretra.Hasta la pubertad esta poco desarrollada. Luego crece bruscamente.En adultos mide aproximadamente 4 x 2 x 3cm y pesa alrededor de

25grs.Con posterioridad a la pubertad, la patologa que afecta mas frecuen-

temente a la glndula son los procesos inflamatorios o prostatitis.Luego de los 40 aos la hipertrofia prosttica benigna es habitual, y

despus de los 60 aos la patologa ms significativa corresponde al Cade prstata.

El cncer de prstata es la segunda causa de muerte en hombres en losEE.UU.

En 1992 se diagnosticaron 132.000 hombres portadores de Ca deprstata y 32.000 fallecieron. Se calcula que posteriormente al 2000, elincremento en las muertes ser de aproximadamente el 37% y en losnuevos diagnsticos del 90%. Ms del 80% de los hombres por encimade los 90 aos tienen un Ca prosttico en el estudio histopatolgico(datos obtenidos en autopsias por muertes de diversas causas).

ANATOMA PROSTTICALa prstata tiene forma cnica con la base hacia la vejiga y arriba y el

vrtice hacia delante y abajo.Se sita por debajo de la vejiga, por encima del suelo perineal, por

delante del recto y por detrs de la snfisis pubiana.La uretra posterior atraviesa la glndula.En el sector postero - superior de la base se ubican las vesculas seminales

que son atravesadas por los conductos deferentes estos forman los con-ductos eyaculadores que atraviesan la prstata para desembocar en lauretra prosttica a nivel del verumontanum.

Los conductos eyaculadores se acompaan, dentro de la prstata, deuna invaginacin de grasa extra prosttica constituyendo una zona dbilde expansin tumoral (IES).

Las arterias de la prstata proceden de la arteria vesical inferior y lahemorroidal media.

Las venas desembocan por delante en el plexo seminal y se piensa queactan como guas de expansin tumoral extra capsular, especialmente enla zona del pex.

Los linfticos forman en la superficie del rgano una red, los gangliosobturadores son considerados un escaln primario del drenaje prosttico.

Anatoma prosttica lobar y zonalLowsley describi en la prstata cinco lbulos basndose en estudios

fetales embriolgicos: anterior, medio, posterior y laterales.Los lbulos laterales estn formados por el tejido lateral prosttico.Mac Neal y colaboradores, basndose en la histologa de la glndula

prosttica, crearon el concepto de anatoma zonal.Se toma a la uretra para dividir a la glndula prosttica en una

porcin posterior o glandular y otra anterior o fibromuscular.

La uretra prosttica se angula en el sector medio (30) dividindoseen proximal y distal.

As la anatoma zonal queda representada de la siguiente manera:

Glndula Prosttica

Porcin posterior o glandular

Porcin anterior o fibromuscular

Zona perifricaZona central Zona transicionalGlndulas periuretrales

Zona fibromuscular anteriorEsfnter periureteral

Zona perifrica: Corresponde al tejido que rodea a la uretra distaly forma parte de los sectores posteriores, laterales e inferiores de laglndula.Constituye el 70% de la glndula y es asiento de los carcinomas (70%).No desarrolla hiperplasia.

Zona central: Constituye el 25% del tejido glandular y forma labase de la prstata relacionndose con la uretra proximal.Es asiento del 10% de los carcinomas y no desarrolla hiperplasiaprosttica benigna.

Zona transicional: Constituye el 5% del tejido glandular y corres-ponde al tejido glandular ubicado a cada lado de la uretra proximal yesfnter periureteral.Es asiento de la hiperplasia prosttica benigna y el 20% de loscarcinomas.

Glndulas periureterales: Constituyen el 1% del tejido glandulary se ubica dentro del msculo que forma el esfnter periuretral.Es asiento de hiperplasia prosttica benigna.

Zona fibromuscular anterior: Esta constituida por msculo ytejido fibroso.Su mximo grosor es de 1cm y se afina lateralmente formando la cp-sula prosttica fibrosa que cubre a la glndula en los sectores lateralesy posterior.

Esfnter periuretral proximal: Esta constituido por msculo lisoy rodea a la uretra desde el verumontanum hasta el cuello de la vejiga.Las reas de estructura fibromuscular no son asiento de patologa.

Tambin existe una clasificacin ms sencilla que considera:a. Estroma fibromuscular anterior.b. Glndula externa: corresponde a la zona central y zona perifrica sien-

do el 95% del volumen de la glndula.c. Glndula interna: corresponde a la zona de transicin y glndulas

periuretrales. Es el 5% del volumen glandular.

Es imprescindible conocer la anatoma zonal y su relacin con lahistologa.

Los mtodos por imgenes seccionales que permiten reconstruir a la

2 Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

prstata en tres planos son de suma utilidad clnica (ecografa transrectal.RNM), permiten localizar la patologa y debemos recordar la ubicaciny frecuencia de las mismas.

A modo de resumen diremos:La zona transicional desarrolla hiperplasia prosttica benigna y carci-

noma.La glndula externa (zona perifrica y central es asiento de carcinomas

(80%) y no desarrolla hiperplasia prosttica benigna.La glndula interna (zona transicional y glndulas periureterales) de-

sarrolla hiperplasia prosttica benigna.

TCNICAS DE EXPLORACIN POR IMGENES

RX simple:Permite ver clculos prostticos y MTTS seas que habitualmente

son blsticas.Los sitios habituales de MTTS son la columna vertebral dorsolumbar,

pelvis y costillas y se ubican en cercana a la articulacin sin afectar elespacio articular.

Medicina nuclear:Es de eleccin para la bsqueda de MTTS seas mltiples.

Urograma excretor:Queda reservado para pacientes con antecedentes de patologa,

hematuria, atipia, clculos, etc.Puede observarse uronefrosis uni o bilateral cuando existe obstruc-

cin, los urteres se identifican tortuosos y dilatados adoptando forma degancho o J.

Debido al esfuerzo miccional la vejiga se identifica trabeculada y fre-cuentemente se observan divertculos.

Ecografa:El aparato urinario superior debe ser estudiado en aquellos pacientes

que sern sometidos a ciruga por HPB y presentan antecedentes previosurinarios. El estudio de eleccin es la ecografa.

La ecografa transrectal es una tcnica sencilla que brinda adecuadainformacin prosttica.

Habitualmente se utilizan transductores con frecuencia de 5 a 7.5Mhz, biplanos que permiten obtener planos longitudinal, axial o transversoo transductores endfire para un plano oblicuo donde la visualizacinde toda la prstata se logra con los movimientos que le imprime el opera-dor al transductor.

El paciente debe colocarse en decbito lateral izquierdo con las rodi-llas flexionadas. Sobre el transductor se coloca gel cubrindolo con unpreservativo.

Es importante mantener una sistemtica de estudio, recorriendo todala glndula.

Debe comenzarse con cortes axiales desde las vesculas seminales ha-cia el apex.

Los cortes longitudinales deben comenzar desde la visualizacin deuna vescula seminal recorriendo toda la prstata, hasta la visualizacinde la otra vescula.

Tomografa: La TC ha perdido valor. Se busca extensin extraprosttica y

ganglionar del Ca de prstata.Deben considerarse como signos de invasin tumoral: engrosamiento

de la pared rectal, alteraciones de la vejiga y vesculas seminales y agran-damiento del elevador de ano.

RMI:Es el mtodo por imgenes ms certero en la evaluacin prosttica

debido a la resolucin y la posibilidad de imgenes multiplanares.

En T1 se distinguen el parnquima prosttico de la grasa periprostticay plexos vasculares

En T2 pueden diferenciarse la anatoma zonal prosttica, siendo lazona perifrica la que se observa con mayor intensidad.

En la HPB se observa en T2 alta seal cuando la hiperplasia glandu-lar presenta dilataciones glandulares y ectasia qustica, las reas con escle-rosis y presencia de tejido fibromuscular se observan hipointensas conrespecto al tejido vecino.

Las bobinas endorectales son las que brindan mayor informacin.

Biopsia transrectalLa ecografa transrectal permite realizar biopsias dirigidas por va

transperineal o transrectal.Las biopsias pueden ser indicadas:

por la visualizacin de una lesin en ecografa transrectal previa (Fig3F).

por aumento del PSA. y/o presencia de MTTS dejadas, sin tumor primario conocido.

Nosotros preferimos efectuar biopsias con transductor endfire.Las tomas biopsias son realizadas con una pistola de disparo autom-

tico y agua 18G (tru-cut).En forma rutinaria se efecta tratamiento antibitico previo pre y post

puncin, habitualmente con ciprofloxacina y metronidazol.Estadsticamente, se observaron infecciones en 2.5 a 5% de los pa-

cientes que recibieron antibioticoterapia contra el 20% en pacientes sinantibiticos.

Las complicaciones habituales post-puncin corresponden a: Infec-cin, hematuria, proctorragia y retencin urinaria.

Actualmente, la mayora de las biopsias se hacen randomizadas, in-cluyendo 10 tomas. Las 8 primeras se realizan de posterior a anterior, enforma simtrica, incluyendo zonas perifricas, centrales y de sus posiblestransicionales. Deben incluirse los ngulos vesicoprostticos.

Las ltimas dos tomas incluyen el apex.Aquellos pacientes que han sido sometidos a una biopsia previa, sien-

do el resultado negativo para carcinoma; pero en los cuales el PSA con-tina en ascenso, deben ser sometidos a una rebiopsia.

Las tomas deben ascender a un nmero de 13 a 15 y podr conside-rarse la necesidad de una anestesia general.

La biopsia ecodirigida es una herramienta de suma utilidad para ladeteccin del Ca. de prstata.

HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNASe origina exclusivamente en la glndula interna, en un 95% en la

zona transicional y en un 5% en las glndulas periureterales.La hiperplasia prosttica benigna que afecta la zona transicional es en

general nodular e incrementa el tamao de los lbulos laterales, tienepredominio glandular y se encuentra en las zonas laterales de la uretracreciendo en direccin al verum.

Si la hipertrofia prosttica afecta a las glndulas periureterales,incrementa el tamao del lbulo medio protruyendo hacia la luz vesical yes de origen estromal (Fig 1 AyB).

Luego de los 40 aos casi todos los hombres presentan algn cambiohistolgico de hiperplasia prosttica.

No se observa una correlacin directa entre el grado de incremento deltamao prosttico y la presencia o severidad de los sntomas.

Las complicaciones severas de la HPB incluyen la retencin urinaria,hidronefrosis, infecciones recurrentes urinarias, clculos de vejiga, hematuriarecurrente y como estadio final la insuficiencia urinaria.

Deben sumarse a estas complicaciones las alteraciones que los snto-mas provocan en la vida del paciente.

Debe estudiarse el aparato urinario superior en aquellos pacientes

3Prstata

que sern sometidos a ciruga por HPB y presentan hematuria, evidenciaen laboratorio de IR o antecedentes de infecciones urinarias, litiasis oenfermedades congnitas renales.

Hay varios factores que influyen en el desarrollo de la hipertrofiaprosttica, entre ellos, la testosterona que estimula el crecimiento prosttico.

Luego de los 50 aos de edad, el 50% de los hombres aproximada-mente presentan algn grado de hipertrofia.

Al efectuarse una placa simple, ocasionalmente pueden identificarsecalificaciones en proyeccin de la snfisis pubiana que corresponden acalificaciones en una HPB.

En la HPB se observa agrandamiento de la glndula interna, que sediferencia con claridad de la glndula externa que se observa comprimiday desplazada.

El rea que separa la zona hiperplsica de la zona perifrica se deno-mina cpsula quirrgica. Mediante ecografa transrectal se observa comouna lnea hipoecognica, un halo con calcificaciones o un rea con cam-bios evidentes de ecogenicidad.

Es el rea hasta donde se extiende la reseccin transrectalEcograficamente la hiperplasia puede manifestarse como:

Mltiples ndulos. Un ndulo (adenoma). Un agrandamiento difuso con calcificaciones y reas qusticas.

La hipertrofia con predominio del tejido estromal se observahipoecognica, si es glandular forma ndulos redondeados, ecognicos,delimitados por halos hipoecognicos.

La Tomografa Computada no es el estudio de eleccin y solo puedeidentificar un agrandamiento del tamao prosttico y permite observarsignos que expresen alteracin: Vejiga de pared gruesa y trabeculada. Divertculos vesicales. Uronefrosis.

En RMI, T2 se observa alta seal cuando la hiperplasia glandularpresenta dilataciones glandulares y ectasia qustica.

Las reas con esclerosis y presencia de tejido fibromuscular se obser-van hipointensas con respecto al tejido vecino.

CNCER PROSTTICOEl cncer de prstata se observa habitualmente en pacientes mayores

de 50 aos y es responsable del 13% de las muertes por cncer en hom-bres.

La incidencia de carcinomas es alta en Amrica del Norte y el norteeuropeo. Su incidencia tambin es mayor en hombres de raza negra yexiste una tendencia familiar a padecer la enfermedad.

El 95% de los tumores prosttico son adenocarcinomas.El 80% de los cnceres se ubican en la glndula externa (70% en la

zona perifrica y 10% en la zona central) y 20% en la glndula interna(zona transicional).

Cuando el carcinoma se origina en la zona perifrica se extiende a lagrasa periprosttica invadiendo la cpsula y hacia la glndula interna atravs de la cpsula quirrgica.

Hay sectores dbiles, sin cpsula, por donde el tumor se expande confacilidad y son: el apex, el espacio graso invaginado, las vesculas seminalesy los paquetes neurovasculares.

La estadificacin de los tumores prostticos se basa en la clasificacinde Jessett y Whitmore y/o la clasificacin TNM. (Tabla 1)

El aspecto ecogrfico del cncer puede ser variable. (Fig 3)Los carcinomas pequeos (estadio A y B) suelen ser hipoecognicos

en relacin al tejido de la zona perifrica. Pueden estar bien definidos opresentar bordes irregulares. La invasin de la cpsula (estadio C) seidentifica como una interrupcin de la lnea hipoecoica que representa ala cpsula y la grasa pericapsular (Fig 3A).

Las vesculas seminales se observan normalmente levementehipoecognicas con respecto al tejido vecino, cundo se hallan infiltradospor tumor presentan mayor ecogenicidad.

Cuando el Ca de prstata es isoecognico, solo puede diagnosticarsemediante ecografa transrectal por la presencia de signos secundarios queincluyen la asimetra glandular, signos de invasin de la cpsula y la ate-nuacin snica.

El Doppler color se utiliza para mejorar la capacidad diagnstica de labiopsia transrectal bajo control, ecogrfico. Las zonas atpicas suelen pre-sentar aumento de la vascularizacin, esta caractersticas se observa enotras patologas

(ej: Prostatitis).

Mediante RNM, el carcinoma prosttico se identifica en T2 como unrea hipointensa en la zona perifrica. Un estudio reciente determinque la RNM puede detectar el 62% de los carcinomas prostticos de5mm de dimetro.

La RNM es una herramienta de valor en la estadificacin del carci-noma prosttico, mediante utilizacin de bobinas endorectales permite laidentificacin de la invasin de la cpsula, grasa periprosttica y el paque-te neurovascular se halla infiltrado que cuando se observa retrado.

Las vesculas seminales se identifican simtricas e hiperintensas enT2. La infiltracin tumoral de las mismas se identifica por aumento detamao y disminucin de la intensidad.

Los ganglios de mas de 1cm deben considerarse patolgicos, si bienno pude asegurarse si son atpicos o inflamatorios.

Tambin deben tenerse en cuenta que existen otras lesiones que pre-sentan similares caractersticas que el carcinoma: infartos, prostatitis cr-nica, secuelas de fibrosis y hemorragia post biopsia, atrofias, etc.

La utilidad de la RNM se basa en su capacidad de diferenciar casiun 90% de tumores en estadio B de C.

Aquellos pacientes que han sido sometidos a una prostatectoma radi-cal, deben ser controlados mediante tacto rectal y PSA. La elevacin deeste ltimo puede significar persistencia tumoral, recurrencia y/o MTTS.

En RNM es dificultosa la diferenciacin entre fibrosis post quirrgicay tumor.

La ecografa transrectal permite la visualizacin de una masa en ellecho quirrgico y/o invasin de la grasa. En estos casos debe realizarseuna biopsia bajo control ecogrfico de la zona anmala.

oidatsE nicinifeD

A selbaplaponserecnC

1A 7>nossaelgedodargyodijetled%5nossaelgedodargoodijetled%5>

B elbaplapoludN

1B ortemidedmc5.1elbaplapoludN

C acittsorpaluspcaledllasamnisnetxE aicnatsidasisatstemnis

D sisatsteM

1D .socitfnilsoilgnagsolnesisatsteM

2D .alucsevooseuhnesisatsteM

Tabla 1 Estadificacin del Ca de prstata. Clasificacin de Whitmorey Jeessett.

4 Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

La neoplasia intraepitelial (PIN) es una lesin considerada comopremaligna y se encuentra con frecuencia en pacientes que presentan unadenocarcinoma. Es aconsejable re-biopsiar a los pacientes que presentanuna PIN 2.

Otros tumores prostticosSon raros e incluyen carcinomas de clulas escamosas, carcinomas

endometroides, linfomas, melanomas, rabdomiosarcomas, leiomiosarcomasy fibrosarcomas.

PROSTATITISEs un proceso inflamatorio que puede presentarse como un proceso

agudo o crnico.a) Prostatitis aguda:

Mediante ecografa transrectal se identifica como un rea hipoecognicaque no puede diferenciarse de una atipia (Fig 2 AyB).La presencia de un absceso se manifiesta como un rea lquida quehabitualmente presenta bordes irregulares y pueden drenarse bajo guaecogrfica transrectal.

b) Prostatitis crnica:No presenta una imagen especfica al estudiarse la prstata medianteecografa transrectal.Puede identificarse como un rea hipoecognica localizada, una zona

heterognea o reas hiperecognicas con sombra acstica por la presenciade calcificaciones (Fig 3E). Tambin puede observarse dilatacin de lasvenas periprostticas, calcificaciones de los conductos eyaculadores, en-grosamiento o irregularidad capsular, irregularidad glandular periuretraly/o vesculas seminales distendidas.

VESICULAS SEMINALESEn el examen ecogrfico transrectal se identifican levemente

hipoecognicas con respecto al tejido prosttico. En RNM se observanen T2, como estructuras hiperintensas.

Pueden presentar clculos, quistes, procesos inflamatorios o tumores.Las vesculas seminales se hallan comprometidas en un 10% de los

cnceres precoces prostticos.Mediante ecografa transrectal debe sospecharse infiltracin tumoral

cundo se detecta agrandamiento, asimetra, dilatacin qustica, desplaza-miento anterior, hiperecogenicidad o prdida del ngulo vesicoprosttico.

TESTICULO Y PENEDr. Roberto LambertiniMdico del Sector Ecografa del Servicio de Diagnstico por Imgenesdel Hospital Italiano de Buenos Aires

INTRODUCCIONEl ultrasonido ha demostrado ser una excelente herramienta para la

evaluacin de las enfermedades del escroto y su contenido. Habitualmen-te se utiliza una sonda lineal de alta frecuencia (7.5 Mhz a 10 Mhz),siendo posible utilizar transductores de 5 a 3.5 Mhz, en casos de sernecesaria mayor penetracin (masas testiculares, hidroceles, etc.).

Un completo examen sonogrfico del escroto constar de los siguien-tes pasos: Evaluacin de la forma y tamao testicular, utilizando un modo com-

parativo con el contralateral. Evaluacin de la estructura parenquimatosa testicular en bsqueda de

lesiones focales o alteraciones difusas. Determinar la existencia de varicocele utilizando maniobras de Valsalva. Evaluacin del tamao y estructura de ambos epiddimos. Determinar la existencia de un hidrocele, cuantificando su volumen Descartar alteraciones en el resto de las estructuras escrotales.

Como se ve la gran mayora de los problemas testiculares pueden serdiagnosticados de manera econmica e incruenta mediante ultrasonido.En algunas circunstancias (estadificacin de tumores, malformacionescomplejas, examen ecogrfico difcil por quemaduras o heridas que impi-den apoyar el transductor, etc.) puede ser necesario recurrir a otros mto-dos de diagnstico por imgenes. En estos casos generalmente se prefierea la Resonancia Magntica por su capacidad para examinar simultnea-mente los tejidos superficiales y la cavidad pelviana o el retroperitoneo ypor que no emplea radiaciones. Para la estatificacin tumoral o para lostraumatismos y heridas de bala tambin puede recurrirse a la TomografaComputada (TC).

ANATOMA (1y2)El escroto es un saco pendiente dividido en dos compartimentos late-

rales por un septo llamado rafe medio. Cada compartimiento contiene untestculo, un epiddimo, un vaso deferente y un cordn espermtico.

La tnica vaginal recubre con su hoja visceral al testculo excepto en elsector posterior donde queda una pequea zona (rea desnuda) en don-de se fija el testculo previniendo la torsin. Los ductos espermticos.vasos sanguneos, linfticos y nervios cruzan por esta zona desnuda.

La hoja parietal de la tnica vaginal, es la encargada de tapizar la carainterna del escroto.

La tnica albugnea (situada por debajo de la vaginal) es una mem-brana fibrosa que recubre al testculo y lo divide en lbulos, merced a laformacin de septos. A nivel del hilio, la albugnea se invagina para for-mar el mediastinum testis, por donde los conductos eferentes y vasos san-guneos ingresan al testculo.

Cada testculo est formado por numerosos lbulos y cada lbulo pornumerosos conductos tortuosos llamados conductos seminferos, endonde tiene lugar la espermatognesis. De esta forma los espermatozoidesson conducidos desde los tubos seminferos hacia la rete testis en elmediastino, para luego alcanzar la cabeza de epiddimo por medio de losconductos eferentes .

Desde all los espermatozoides atraviesan el cuerpo y cola del epiddimollegando al conducto deferente, en el cordn espermtico.

El epiddimo est ubicado a lo largo del sector posterior lateral deltestculo y est compuesto de una cabeza (superior), cuerpo (medio), ycola (inferior), con una longitud aproximada de 6-7cm.

5Testculo y pene

El apndice testicular, tambin llamado hydtide de Morgagni, es unremanente embriolgico del conducto Mulleriano, que consiste en unapequea protuberancia ubicada por debajo de la cabeza de epiddimo.Solo est presente en el 33% de los individuos y se la visualiza cuandoexiste hidrocele o cuando aumenta su volumen a causa de una torsin.

La mayor parte del flujo arterial testicular proviene de la arteria testicular,rama directa de la aorta. Los conductos deferente y epiddimo recibensangre de la arteria deferente, rama de la arteria vesical. Ambas arterias,testicular y deferente se anastomosan a nivel del epiddimo.

El tejido peritesticular es irrigado por la arteria cremastrica, la cualparticipa junto con ramas de la arteria pudenda interna y externa del riegosanguneo a nivel de la pared escrotal.

El testculo es drenado por una red venosa que emerge del mediastinumtestis llamada plexo pampiniforme. Esta red cruza el canal inguinal for-mando parte del cordn espermtico y drena en tres venas, la espermtica,deferente, y cremastrica. Las venas espermticas derecha e izquierdadrenan en la vena cava inferior y vena renal izquierda respectivamente.

Ecogrficamente los testculos se visualizan como estructuras ovoidesde 40 a 50 mm. de dimetro longitudinal, homogneas y de ecogenicidadmedia (gris), surcadas por una lnea hiperecognica (claro o brillante)correspondiente al mediastinum testis. Es normal visualizar unos pocosmilmetros de fludo anecognico (negro) entre las hojas de la tnica vaginal.El exceso de ste lquido correspondera hidrocele.

La ecogenicidad de los epiddimos es similar o ligeramente superior ala de los testculos. La cabeza es bien definida mientras que es dificultoso,en condiciones normales, diferenciar el cuerpo y la cola.

ANOMALIAS CONGENITASLas alteraciones del descenso testicular son la anomala ms frecuente

y afectan aproximadamente al 3.7% de los recin nacidos (ms en losprematuros). En la mayora de los nios (70%) se trata de testculosretrctiles (seudo criptorquidismo). En el 20-29% hay una verdaderadetencin del descenso testicular (criptorquidismo). El testculo suele lo-calizarse cerca o en el conducto inguinal (80%), el resto se encuentra en elabdomen o el retroperitoneo. Raramente es bilateral.

El testculo no descendido en general es estril y atrfico. La inciden-cia de malignidad (usualmente seminomas) esta aumentada 18 veces enun testculo no descendido.

La sensibilidad del ultrasonido para la localizacin de los testculos nodescendidos es de aproximadamente el 90% (similar a la RM).

Dado que en el 80% de los casos los testculos criptorqudicos se ubi-can en el canal inguinal, el examen ecogrfico debe comenzar a este nivelcon transductores de alta frecuencia, especiales para el estudio de las le-siones superficiales. Si no se descubre el testculo se procede a examinar elabdomen y retroperitoneo con transductores de baja frecuencia que sonmas adecuados para estructuras profundas.

La falta de visualizacin del testculo no descarta el criptorquidismo,aunque tambin puede existir una ectopa o agenesia (1%) por lo quedebemos ampliar la bsqueda a la regin crural, peneana, perineal y sub-cutnea abdominal.

La RM puede ser un mtodo alternativo cuando no ha tenido xito elrastreo con ecografa o se sospecha una ubicacin retroperitoneal. Enestos casos el testculo aparece como una estructura slida, ovoide, quepuede ser confundida con una adenomegalia.

ESCROTO AGUDOAnte la presencia de un escroto doloroso e inflamado en forma aguda,

se plantean una serie de diagnsticos diferenciales dentro de los cuales seincluye la torsin del cordn espermtico y testculo, infecciones,traumatismos, hernia estrangulada, neoplasias complicadas, etc.

La torsin y los procesos infamatorios del epiddimo y testculo son las

causas ms frecuentes de escroto agudo.

TorsinSi bien puede ocurrir a cualquier edad, es mucho ms frecuente en la

pre-adolescencia yadolescencia. Se presenta como un dolor escrotal unilateral agudo,

frecuentemente asociado con nuseas y vmitos.Dada la importancia de una ciruga temprana para preservar la fun-

cin testicular del infarto isqumico por torsin, los pacientes con cuadroclnico compatible muchas veces son operados de urgencia sin exmenespor imgenes previos. Sin embrago si es posible es conveniente un exa-men ecogrfico dentro de las seis primeras horas con el fin de determinarla causa del escroto agudo y decidir el tratamiento mas adecuado evitandointervenciones innecesarias. (4)

Existen dos tipos de torsin testicular, la intravaginal y extravaginal.La torsin intravaginal es la ms frecuente y se produce generalmenteentre los 12 y 18 aos de vida. La causa es un defecto en la fijacinposterior del testculo, permitiendo una excesiva movilidad (en badajode campana).

La torsin extravaginal, ms comn en recin nacidos, compromete atoda la vaginal, dando como resultado una torsin del testculo y su tnicaa nivel del anillo externo.

En ambos casos las venas se obstruyen antes que las arterias siendo lacongestin vascular y el edema testicular los signos ms tempranos.

El examen ultrasonogrfico en las primeras horas muestra testculosaumentados de volumen e hipoecognicos . El epiddimo est engrosadoe hiperecognico debido a focos de hemorragia. Frecuentemente se iden-tifica un pequeo hidrocele, y engrosamiento de la pared escrotal.

Si bien, en la mayora de los casos el Doppler color muestra ausenciade flujo intra testicular, en ocasiones en los estadios ms precoces puedeidentificarse la existencia de flujo arterial y la ausencia de flujo venoso.

Luego de 24 hs. el testculo aparece aumentado de volumen,hipoecognico con reas de hemorragia caracterizadas por anillosecognicos en la periferia testicular. El epiddimo est aumentado de ta-mao con ecogenicidad mixta, persistiendo el hidrocele y en algunos ca-sos un hematocele.

Los cambios a largo trmino son variables resultando desde una apa-riencia normal hasta reas hipoecognicas por infartos. Estos hallazgosno denotan un fracaso teraputico, dado que la funcin puede estar pre-servada y el Doppler color demostrar vascularizacin intra testicular. Elfracaso teraputico se traduce en un testculo atrfico, pequeo y nofuncionante.

Si bien la medicina nuclear (MN) sigue siendo un mtodo sensiblepara la deteccin del compromiso vascular testicular, en la practica hasido desplazada por la ecografa con Doppler que permiten analizar si-multneamente la anatoma y el flujo vascular de manera rpida, conmayor disponibilidad en guardias o incluso de manera porttil y a uncosto mas bajo.

Epididimitis y orquiepididimitisLos procesos infecciosos que afectan al epiddimo y al testculo son

ms frecuentes enadolescentes y adultos, teniendo un pico de incidencia entre los 40 y

50 aos de edad.La causa es generalmente la diseminacin retrgrada de

microorganismos desde la prstata, vejiga o uretra. Los grmenes mscomunes son la Escherichia coli, Pseudomonas y Aerobacter.

En hombres jvenes los organismos de transmisin sexual causantesde uretritis, como gonococos y clamydias, son causas frecuentes deepididimitis.

Aproximadamente el 20% de las epididimitis pueden extenderse altestculo (orquiepididimitis) siendo raros los casos en que slo se ve afec-

6 Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

tado el testculo (orquitis).El paciente se presenta con dolor agudo asociado con fiebre y

leucocitosis. Los hallazgos ecogrficos consisten en un engrosamiento dela porcin afectada del epiddimo con disminucin de la ecogenicidad yalteracin de la estructura que se torna groseramente heterognea.. Existeun hidrocele reactivo al cual suele sumarse en ocasiones el contralateral.El compromiso testicular puede ser focal o difuso comenzando general-mente con un foco hipoecognico en la vecindad de la cabeza del epiddimo,difcil de diferenciar de una neoplasia. Si la infeccin no es tratada atiempo puede afectar a todo el parnquima en forma difusa. En este casoel testculo se ver aumentado de volumen, heterogneo y con una marca-da hiperemia en el estudio Doppler color (Fig 5AyB). Los abscesos (noinfrecuentes) se presentan como lesiones focales hipoecognicas, nicas omltiples, heterogneas y con refuerzo acstico posterior (por su conteni-do lquido).

Una complicacin temida de las orquiepididimitis es el infarto testicular,como consecuencia de un severo edema en el cordn espermtico, causan-do una oclusin en el aporte sanguneo al testculo.

Las secuelas post-infecciosas estarn directamente relacionadas con laintensidad del proceso, pudiendo formarse quistes de epiddimo, hidrocelestabicados, testculos disminuidos de tamao, con reas heterogneas olesiones focales no expansivas.

Traumatismos escrotalesLos traumatismos pueden lesionar al testculo, epiddimo y dems es-

tructuras escrotales, incluyendo a la pared.Las lesiones testiculares comprenden la contusin, el hematoma y las

fracturas. Estas ltimas se visualizan bajo ultrasonido como una fina lneahipoecognica que cruza al testculo pudiendo incluir a la albugnea, encuyo caso el hematocele es una constante. Resulta importante realizar eldiagnstico precoz de una fractura testicular, dado que una ciruga inme-diata puede hasta en un 90 % de los casos salvar al rgano (Fig 8 AyB).

Los hematomas intraparenquimatosos se presentan como reashiperecognicas homogneas de contornos irregulares. Las contusionesson menos definidas y de ecogenicidad disminuida.

En los casos en los casos en los que existen lesiones complejas queinvolucran a varios rganos puede ser necesario recurrir a otros estudiospor imgenes como la TC y la RM.

TUMORES TESTICULARESLos tumores escrotales pueden ser intra o extra testiculares y esto pue-

de ser determinado por medio del ultrasonido con una exactitud de entreel 98 y 100%. (5) Dicha diferenciacin es muy importante ya que la granmayora de las masas intratesticulares son malignas, mientras que lasextratesticulares son por lo general benignas.

El ultrasonido no es capaz de determinar con certeza la benignidad omalignidad de una lesin, si bien ciertos hallazgos caractersticos puedensugerir un cierto tipo de tumor. Debern tenerse en cuenta los anteceden-tes del paciente para diferenciarlos de un proceso secuelar traumtico,infeccioso, etc.

Si bien en muchas ocasiones el hallazgo ecogrfico de un tumor escrotales incidental, la mayora de los tumores se presenta como un ndulo nodoloroso. El dolor podra sin embargo estar presente cuando aparecenalgunas complicaciones como ser la hemorragia intratumoral.

En un 15% de los casos los sntomas provienen de metstasis alejadas,caractersticas de los tumores no seminomatosos.

El Doppler color no juega un rol importante en el diagnstico de lostumores escrotales, excepto en el caso de los tumores testiculares peditricosque se presentan como ndulos isoecognicos. En estos casos el Dopplercolor podra mostrar un aumento de la vascularizacin focal, diferencian-do al tumor del resto del parnquima.

Tumores intratesticularesLa gran mayora (95%) de los tumores testiculares son primarios, y la

minora son secundarios (5%). El 95% de los tumores primarios corres-ponden a tumores germinales, mientras que el 5% restante son estromales.

Los tumores secundarios estn representados en su mayora por lasmetstasis, la leucemia y el linfoma.

El mtodo por imgenes de eleccin para examinar al paciente consospecha de tumor testicular es la ecografa.

En los tumores malignos, cuando es necesario estadificarlos se recurretambin a la radiografa (RX) simple de trax de frente y perfil por lafrecuencia de metstasis pulmonares. Generalmente se prefiere a la TCde abdomen y pelvis para detectar adenopatas retroperitoneales, as comometstasis en otros rganos.

Las metstasis suelen afectar a los pulmones, hgado, huesos, cerebroy ganglios linfticos.

De acuerdo a la ubicacin de estas lesiones puede recurrirse a la reso-nancia magntica (RM) del encfalo o a la centellografa sea (MN). Sino se dispone de TC la ecografa tambin puede ser til, aunque menossensible, para examinar el abdomen y pelvis.

Conviene recordar que la estadificacin de los tumores testiculares in-cluyen las siguientes etapas:

I: tumor limitado al testculo y/o cordn espermtico.II: metstasis ganglionares linfticas por debajo del diafragma.IIA: no palpable.IIB: masa palpable.III: metstasis ganglionares linfticas por encima del diafragma.IIIA: confinado a ganglios linfticos.IIIB: metstasis extra ganglionares.

Tumores de clulas germinalesSeminoma: Es el tumor ms frecuente correspondiendo al 40-50%

de las neoplasias germinales. Son ms frecuentes en las cuarta y quintadcada de la vida, y responden bien a la radio y quimioterapia, por lo queson los de mejor pronstico.

Habitualmente son tumores hipoecognicos, homogneos, de mrge-nes suave, pero definidos. Generalmente son nicos aunque a veces pue-den ser multifocales. Es el tumor ms comn en pacientes con anteceden-tes de criptorquidia. (Fig 4B)

Carcinoma de clulas embrionarias: Es el ms agresivo de estegrupo y corresponde al 20-25% de los tumores, siendo su pico de inci-dencia entre la segunda y tercera dcada de la vida.

Suelen ser lesiones pequeas, heterogneas y mal delimitadas. En untercio de los casos muestran reas qusticas pudiendo presentar calcifica-ciones.

A diferencia de los seminomas, con frecuencia invaden la albugnea, ydeforman el contorno testicular.

Tumor del seno endodrmico o del saco vitelino: Es el tumorde clulas germinales ms comn en nios menores de 5 aos de edad,corresponde a la forma infantil del carcinoma de clulas embrionarias.Igual que ste, es poco radio y quimiosensible por lo que su pronstico engeneral es malo. Las metstasis pulmonares son habituales al momentode su presentacin.

El aspecto ecogrfico es similar al carcinoma de clulas embrionariasdel adulto.

Teratoma: Constituyen el 5 al 10% de los tumores germinales yestn compuestos por las tres capas embrionarias (endo, meso y ectodermo).E1 35% producen metstasis por lo que son considerados tumores malig-nos. Tienen dos picos de presentacin, el primero ocurre en la lactancia yprimera infancia y el segundo en la tercera y cuarta dcada de la vida.

7Testculo y pene

Ecogrficamente se ven como masas bien delimitadas de estructuraheterognea, donde alternan reas slidas hipoecognicas, lquidas y cal-cificaciones.

Coriocarcinoma: Son tumores raros y muy agresivos, siendo lasmetstasis su forma de presentacin ms comn.

Suelen aparecer en la segunda o tercera dcada de la vida como unamasa heterognea con reas de necrosis y hemorragias.

El paciente puede presentar ginecomastia debido a los altos niveles dehormona circulante (HCG).

Tumores mixtos de clulas germinales: Luego de los seminomasson el tipo ms frecuente de los tumores germinales (40%).

Antiguamente llamados teratocarcinomas, estn formados por unacombinacin entre el teratoma y el carcinoma de clulas embrionarias.Sus caractersticas sern por lo tanto similares al teratoma puro, encon-trndose muchas veces reas de hemorragia y necrosis.

Tumores estromalesSon poco frecuentes correspondiendo al 3-6% de los tumores

testiculares. Estn formados por uno o ms tipos de clulas gonadales(Srtoli, Leydig, etc), y se presentan como tumores de ecogenicidad mix-ta, indistinguibles de los tumores germinales, aunque en su mayora sonhipoecognicos y de pequeo tamao. E1 3% es bilateral.

La ginecomastia es un hallazgo comn debido a las hormonassecretadas, pudindose presentar adems impotencia, prdida de la libidoy virilizacin precoz.

Tumores secundariosEl ms frecuente es el linfoma, con un pico de incidencia a los 50-60

aos. Comnmente bilateral, se presenta como una lesin hipoecognicaque agranda y deforma al testculo sin invadir la albugnea.

Tanto la forma primaria como la secundaria del linfoma tienen igualpatrn ecogrfico, siendo mejor el pronstico en el primer tipo.

La infiltracin leucmica del testculo es comn en nios. Frecuente-mente se presenta durante la remisin de la enfermedad en la mdulasea con el tratamiento quimioterpico. Esto se debera a la existencia deuna barrera gonadosangunea que impedira la accin de las drogas anivel testicular. El ultrasonido demuestra un compromiso difuso con au-mento del tamao del rgano y una disminucin de su ecogenicidad.

Las metstasis testiculares son muy raras, pudiendo provenir de tumo-res pulmonares, prstata, rin, estmago, colon, pncreas y melanoma.

Suelen corresponder a lesiones mltiples de aspecto variable que sepresentan cuando la neoplasia primaria esta en una etapa avanzada.

LESIONES TESTICULARES BENIGNASQuistes simples: Son lesiones poco habituales que pueden presen-

tarse en el parnquima testicular o en la tnica albugnea Suelen serpequeas, de pocos milmetros de dimetro aunque en el parenquimapueden alcanzar los 18 mm. En el exmen ecogrfico aparecen comoimgenes lquidas (anecognicas). El contenido suele ser seroso, aunquepueden contener espermatozoides. Son asintomticos y no requieren con-trol.

Calcificaciones: Las calcificaciones intraparenquimatosas particu-larmente si son mltiples y agrupadas, son altamente sugestivas de malig-nidad. Las secuelas post-orquitis, hematomas o tumores en regresin pue-den mostrar calcificaciones aisladas. (6)

Las microlitiasis (Fig 4A) son poco frecuentes y se presentan comopequeos depsitos clcicos dentro de los tubos seminferos (en nmeromayor de cinco). Ecogrficamente se visualizan focos hiperecognicosmuchas veces bilaterales y de pequeo tamao (1 mm.) con poca o nulasombra acstica posterior, y aspecto en cola de cometa.

La microlitiasis testicular est asociada con un incremento en la inci-dencia de las neoplasias testiculares, por lo que se recomiendan controlesecogrficos y marcadores tumorales de rutina. (7 y 8) (Fig 4B)

Tumores benignos: Pueden tratarse de tumores estromales y detumores adenomatoideos. Ambos son sumamente raros.

LESIONES ESCROTALES EXTRATESTICULARES

TumoresTumores malignos: son raros, aunque algunas series recientes le

asignan una frecuencia del 16% del total de las masas slidasextratesticulares.(9) El sitio ms afectado es el epiddimo, pudiendo tam-bin presentarse en el cordn espermtico y tnicas testiculares.

La neoplasia ms comn es el tumor adenomatoideo (32%) con unpico de incidencia entre los 20 y 50 aos. En general es unilateral, biendefinido y homogneo, con un tamao inferior a los 5cm, pudiendo enocasiones invadir el tejido testicular.

Otras neoplasias raras que pueden verse son el rabdomiosarcoma,fibrosarcoma, liposarcoma, histiocistoma maligno, y linfoma en el adulto.

Tumores benignos: son raros, pudiendo incluir fibromas,hemangiomas, lipomas, leiomiomas y neurofibromas. En el 10% de losnios pueden verse restos suprarrenales en el cordn espermtico, testcu-lo y epiddimo.

Quistes de epiddimoEstos quistes son lesiones lquidas de entre 2-3cm de dimetro, que se

ubican en la cabeza del epiddimo y menos frecuentemente en cuerpo ycola. Pueden corresponder a quistes serosos o a espermatoceles. En am-bos casos pueden existir antecedentes de traumatismos o infecciones. Noes posible diferenciarlos durante el examen con ultrasonido.

HidroceleAproximadamente el 85% de los pacientes asintomticos presentan

una pequea coleccin de lquido en un hemiescroto. La existencia de unhidrocele nico bilateral se define cuando el lquido logra separar a ambastnicas en el sector anterior del testculo (en posicin supina).

Los hidroceles pueden ser congnitos o adquiridos, siendo estos lti-mos causados por inflamacin, traumatismos o tumores.

El aspecto ultrasonogrfico es el de una coleccin anecognica, devolumen variable. La existencia de gruesas partculas en suspensin y/otabiques sugieren causas adquiridas como ser piocele, hematocele o pro-cesos inflamatorios.

Las neoplasias en general producen hidroceles pequeos, los de ma-yor volumen sugieren causas infamatorias o idiopticas.

En los hidroceles serosos, ocasionalmente pueden verse ecos dbiles,mviles correspondientes a cuerpos de fibrina o colesterol y partculasecognicas correspondientes a clculos escrotales, libres o adheridos a latnica vaginal.

VaricoceleEl varicocele es una dilatacin anormal del plexo venoso pampiniforme

en el cordn espermtico.Segn su causa puede ser clasificado como primario (idioptico) o

secundario. En el primer caso existe una insuficiencia valvular en las venasespermticas, que producen ectasia o flujo retrgrado en las venas delcordn espermtico. Es el tipo ms comn de varicocele y se produce conmayor frecuencia en el lado izquierdo, aunque el 70% es bilateral.

Los varicoceles secundarios son debidos a compresin de las venasespermticas, ya sea por un tumor abdominal o retroperitoneal,hidronefrosis, hepatomegalia, etc.

La existencia de un varicocele derecho en un hombre mayor de 40aos de edad debe llamar la atencin ya que puede ser secundario a una

obstruccin venosa tumoral o no. En estos casos esa aconsejable estudiarel abdomen y retroperitoneo con ecografa y Doppler o mejor aun con TCcon contraste. Las obstrucciones por trombosis vasculares o tumorales dela vena cava inferior o las venas renales actualmente pueden ser demostradasmediante Doppler color o angiografas realizadas con TC (angio TC) oRM (angio RM).

Los motivos de consulta ms frecuentes en el varicocele son el dolorescrotal y la infertilidad.

El varicocele el la causa mas frecuente de oligospermia en jvenes.Dado que en la mayora de los casos este efecto se produce ante unvaricocele bilateral, y que no est relacionado con el grado o tamao deldefecto sino con la duracin, es conveniente realizar un examen ecogrficotemprano con el fin de buscar la bilateralidad y establecer la biometrabasal del testculo.

El calibre normal de las venas del plexo pampiniforme es de 0.5 a1.5mm. Sonogrficamente el varicocele se presenta como un ovillo devasos tortuosos cuyo calibre supera los 2 mm, aumentando con el pacienteerguido o en maniobras de Valsalva (Fig 7 AyB). Son estructurascompresibles cuyo flujo y reflujo puede ser objetivado con el Dopplercolor y espectral y maniobras de Valsalva. Se los divide en 3 grados:

Grado I: dilatacin venosa sin reflujo.Grado II: dilatacin venosa con reflujo en las maniobras de Valsalva..Grado III: dilatacin venosa con reflujo sin maniobras de Valsalva.Adems de la ciruga tradicional actualmente pueden tratarse los

varicoceles mediante embolizaciones por cateterismo y escleroterapiapercutnea.

El xito teraputico produce reduccin del tamao del varicocele, mejorade los sntomas, detencin del deterioro testicular e incremento del nmerode espermatozoides en caso de oligospermia, excepto en aquellos consevera atrofia testicular.

ANATOMIA (1y2)El pene est compuesto por tres estructuras tubulares correspondien-

tes a dos cuerpos cavernosos en la cara dorsal y un cuerpo esponjoso en lacara ventral.

Los cuerpos cavernosos estn rodeados por una gruesa tnica albugneay separados entre s por un estroma fibroso o septum, que presentafrenestaciones mltiples por donde cruzan numerosos sinusoides venosos.

La uretra se dispone por dentro del cuerpo esponjoso hasta el extremodel glande.

Tanto el cuerpo cavernoso como el esponjoso presentan en sus estruc-turas mltiples espacios sinusoidales revestidos por endotelio y msculoliso, aunque el cuerpo esponjoso colabora poco con la ereccin.

La irrigacin arterial del pene proviene de la arteria peneana, rama dela pudenda interna. Esta arteria emite una rama cavernosa que transcurrepor el centro de ambos cuerpos cavernosos dando mltiples ramas tortuo-sas llamadas arterias helicinas las cuales comunican a los espaciossinusoidales.

Las arterias dorsales encargadas de irrigar la piel y glande peneano,emiten colaterales que se comunican con las arterias cavernosas.

El drenaje venoso est a cargo de las venas emisarias, las cuales perfo-ran la tnica albugnea para llegar a las venas circunflejas. Estas ltimasterminan en la vena profunda dorsal del pene.

El sector proximal del cuerpo cavernoso drena adems en el plexovenoso crural.

La piel y el glande drenan en la vena dorsal superficial del pene.El examen ecogrfico se realiza con cortes longitudinales y transversa-

les con el transductor apoyado en la cara ventral del pene. El cuerpoesponjoso se identifica en la lnea media, como un estructura tubular

compresible de ecogenicidad intermedia. Los cuerpos cavernosos se ubi-can por detrs y a ambos lados del esponjoso, son de ecogenicidad mediay estn rodeados por una capa hiperecognica (albugnea). El plano quedivide a ambos cuepos cavernosos es hiperecognico (septum penis). Lasarterias cavernosas se visualizan en el centro de los cuerpos cavernosos,pudiendo ser identificadas por sus pulsaciones con el modo B (ultrasoni-do bidimensional) o por su flujo con el Doppler color.

FISIOLOGIALa ereccin del pene se produce en respuesta a estmulos psicoerticos,

los cuales resultan en cambios hemodinmicos consistentes en la relaja-cin del msculo liso en las paredes de sinusoides, arterias helicinas ycavernosas, las cuales se distienden e ingurgitan con sangre.

Esto produce una compresin de las venasemisarias, ubicadas entre los sinusoides y la gruesa tnica albugnea.

De esta forma la sangre que ingresa a los sinusoides no puede escapar porlas venas emisarias (comprimidas) producindose la rigidez de los cuer-pos cavernosos (ereccin).

DISFUNCION ERECTIL (IMPOTENCIA)La disfuncin erctil, puede deberse a causas orgnicas (ms del 70%)

y psicgenas. Esto puede ser determinado fcilmente por el test de latumescencia nocturna (Rigiscan).

Una vez comprobado que existe una causa orgnica (resultado anor-mal del Rigiscan) el siguiente paso es investigar si se debe a un trastornovascular por medio de la inyeccin de agentes vasoactivos. Estos agentesrelajan el msculo liso sinusoidal creando una ereccin similar a la nor-mal.

Una respuesta normal a estas drogas descarta causas vasculares, yhace sospechar otras como trastornos neurognicos, hormonales, drogas ytxicos, etc.

Una respuesta anormal al test con drogas vasoactivas indica que setrata de un problema vascular de origen arterial o venoso.

Examen Doppler: El estudio con Doppler color del flujo arterialcavernoso puede determinar en forma ms exacta la existencia de patolo-ga erctil arterial o venosa.

Si bien el uso del Doppler espectral es suficiente, la adicin del colorpermite una mejor visualizacin de la arteria cavernosa con resultadosms confiables (Fig 6 A,ByC).

Tcnica: Se realiza en primera instancia un examen ecogrfico enmodo B del pene con sonda lineal de 7.5 Mhz y cortes transversales ylongitudinales, con el objeto de descartar la existencia de patologa org-nica (enfermedad de Peyronie, ndulos, etc).

Se evalan las arterias cavernosas las cuales son tortuosas en estadoflcido y rectas con el pene erctil. El Doppler color puede colaborar en lavisualizacin de las arterias cerca de la base peneana. La biometra de laarteria cavernosa puede ser til para la comparacin luego de la inyeccinde vasoactivos.

Una vez realizado el estudio en modo B, se inyecta un agentevasodilatador en uno de los cuerpos cavernosos (papaverina 30-60 mg,fentolamina 1 a 2mg y algunas veces mezclas con prostaglandina E1). Seutiliza aguja 25G y jeringas de tipo insulina.

El estudio de la arteria cavernosa se realiza desde la cara ventral delpene con un ngulo de 50-60 grados con el objeto de lograr un registroconfiable de la velocidad del flujo sistlico y diastlico.

Se efectan mediaciones a los 5, 10, 15 y 20 de inyectado el frma-co, pudiendo variar estos intervalos de acuerdo a la evolucin del examen.

Se evala clnicamente la ereccin con el paciente erguido en escalaterica con un grado mximo de 10/10 para una ereccin normal de 90grados, descendindose en la escala hasta la flaccidez total.

Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

Resultados: (10) 5: se identifica un flujo unidireccional en sstole y distole. Las

distoles son altas por baja resistencia. 10: la presin intracavernosa iguala a la distole por lo que el flujo

cesa en distole o se aproxima a 0 (cero) mientras que la sstole semantiene alta o aumenta.(Fig 6C)

15: la presin intracavernosa es ms alta que la de distole por loque puede haber flujo revertido y debajo de la lnea de base.

20: etapa de rigidez, no hay flujo diastlico y el pico sistlico dismi-nuye por imposibilidad de penetrar la sangre a los sinusoides.

La evaluacin de estos resultados permiten confirmar la existencia depatologa arterial, o venosa.

Disfuncin arteriognicaSe determina por medio de la medicin de la velocidad sistlica en

respuesta a la droga vasoactiva.Numerosos trabajos realizados sobre pacientes normales y patolgicos

determinan como velocidades normales entre 30 y 40 cm/s. y anormalesaquellas iguales o inferiores a los 25 cm/s.

Benson y col. afirman que un pico de 30 cm/s en velocidad sistlicapodra distinguir correctamente a los pacientes con flujo arterial normalde aquellos con enfermedad arterial severa. (11)

La medicin del calibre de las arterias cavernosas revela un aumentode ms del 60% luego de la inyeccin de la sustancia vasoactiva, aunquees un parmetro de difcil evaluacin, siendo por esto cada vez menosutilizado.

La arteriografa (actualmente Angiografa Digital) con contrastes debaja osmolaridad suele utilizarse para la evaluacin de estenosis proximales,o en aquellos casos en que se planean cirugas de revascularizacin peneanaen fstulas o lesiones traumticas del pene.

La angiografa digital (AD) de la aorta y sus ramas esta indicada enlos pacientes con lesiones arteriales ya que con frecuencia se trata de enfer-mos que tienen mltiples lesiones vasculares (Arteriopata perifrica,aneurismas de aorta, etc.).

Disfuncin venognicaCorresponde a una excesiva fuga venosa desde los cuerpos caverno-

sos. Es fcilmente demostrable con el Doppler espectral, donde las distolespersisten altas mas all de los 5-10 de inyectado el frmaco vasoactivo.

La insuficiencia arterial severa puede ocultar una insuficiencia venosaconcomitante. Esto se debe a que al no haber ingurgitacin sinusoidal, nohay compresin de las venas emisarias y por lo tanto persisten las distolespor encima de la lnea de base.

La fuga venosa se determina definitivamente con la cavernosometra yla cavernosografa bajo radioscopia con TV. En el primer caso se inyectasolucin salina en un cuerpo cavernoso mientras se mide la presin en elotro, luego de la inyeccin de papaverina. Se llega hasta los 150 mm demercurio de presin, se detiene la inyeccin y si la cada es mayor a 1 mlde mercurio cada 30 se supone una fuga venosa. Luego se determina lacantidad de solucin salina necesaria para mantener la presin en 100mm de mercurio y si es mayor de 10 mm se supone fuga venosa.

Las venas comprometidas pueden evidenciarse por medio de registrosradiogrficos luego de la inyeccin de contraste yodado manteniendo lapresin anterior.

ENFERMEDAD DE PEYRONIECorresponde a la formacin de placas fibrosas sobre la tnica albugnea

que rodea a los cuerpos cavernosos generalmente sobre su cara dorsal.Esta condicin produce erecciones incurvadas y a menudo dolorosas.Clnicamente pueden palparse las placas fibrosas que en muchos casos

llegan a calcificarse (33%).El ultrasonido es el mtodo de eleccin para el estudio de las placas

fibrosas palpables y no palpables. stas se presentan como bandashiperecognicas, con o sin sombra acstica posterior, dependiendo de laexistencia o no de calcificaciones.

En algunos casos se emplean las radiografas del pene con tcnicamamogrfica que tambin pueden detectar calcificaciones, lo que indicaque la placa no es reversible. Algunos trabajos han sealado que la RMpuede ser un mtodo til para monitorear la placa inflamada. (12)

En la prctica el seguimiento se realiza por ultrasonido, evalundose eltamao y localizacin de las placas, en respuesta al tratamiento instituido.

TRAUMATISMO PENEANOLos traumatismos peneanos ms frecuentes son en general por contu-

sin (durante el acto sexual) y se asocian con fracturas de los cuerposcavernosos y de la albugnea. Estas lesiones pueden ser bien demostradascon el ultrasonido.(1)

El Doppler color es til para verificar la indemnidad de las arteriascavernosas y venas (14), as como tambin para determinar la existenciade fstulas vasculares en los cuerpos cavernosos.

En los traumatismos mas graves (a horcajadas) o en cuando hay frac-turas pelvianas se recurre a la uretrografa retrgrada sin sondar al pacien-te para evaluar el estado de la uretra. Recin luego que se descartanrupturas o fstulas se sonda al paciente evitando as crear falsas vas. Parala uretrografa se emplea contraste iodado hidrosoluble. Conviene realizarel examen bajo radioscopia con TV.

En las lesiones ms severas puede ser necesario recurrir a la angiografadigital para descubrir rupturas vasculares y eventualmente tratarlas me-diante embolizaciones.

TUMORES DEL PENELos tumores primarios de pene son de tipo epitelial (carcinoma) y su

incidencia disminuye en pacientes con circuncisin.Generalmente se ubican en el glande y prepucio y desde all se expan-

den a los cuerpos cavernosos y al tallo, para llegar a los ganglios linfticosregionales.

El ultrasonido determina la extensin local del tumor, que suele pre-sentarse como un ndulo slido, tanto hipo como hiperecognico.

La biopsia dirigida por ecografa con aguja fina de los ganglios linfticosinguinales puede determinar la extensin de la enfermedad.

Las neoplasias secundarias del pene son excepcionales correspondien-do en general a la vejiga y a prstata.

Cuando existen masas pelvianas que invaden el perin el examenmas adecuado es la RM que permite cortes de frente y perfil, adems delos tradicionales cortes transversales. La resonancia puede demostrar com-promiso de las fosas isquiorectales, infiltracin de los msculos y la grasa,as como extensin a la vejiga, prstata, recto y pene.

10 Mdulo: Diagnstico por imgenes en urologa

1. Carol M. Rumack, Stephanie R. Wilson, J.William Charboneau.Diagnstico por Ecografa Segunda Edicin 1999.

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14. Catala Deniz L., Rapariz Gonzalez MA, et al. Fractura of the penis:value of echo-Doppler-color. Arch Esp Urol 1998 Oct;51(8):83-4

Preguntas de EvaluacinLas siguientes preguntas corresponden al presente fascculo del MODULO 2: DIAGNOSTICO POR IMAGENES EN UROLO-GIA.El mdico deber registrar en l las respuestas elegidas y remitir la hoja por correo o fax al Comit de Educacin Mdica Continua, SociedadArgentina de Urologa, Pasaje de la Crcova 3526, (1172) Buenos Aires. Tel./fax: 4963-8521/4336/4337.El requisito para aprobar el mdulo consistir en contestar correctamente por lo menos el 75% del total de las preguntas del mdulo, para ellotendr un mximo de 60 das a partir del momento en que recibi el fascculo. Luego de ese lapso en uno de los prximos fascculos figurarnlas respuestas correctas, de esta manera el mdico podr realizar su autoevaluacin e ir comprobando los resultados de su aprendizaje.Cualquier consulta y/o aclaracin en relacin con las preguntas, dirigirse a la direccin indicada previamente.

1.- El cncer de prstata se expande con facilidad en secto-res sin cpsulas. Los mismos son:

a) ........ El espacio graso invaginado.

b) ........ El apex.

c) ......... Las vesculas seminales.

d) ........ Los paquetes neurovasculares.

e) ......... Todas son correctas.

2.- En RMI, el paquete neurovascular se identifica retradocuando:

a) ........ La glndula presenta una prostattis crnica.

b) ........ Se halla infiltrado por tumor.

c) ......... Hay recidiva tumoral post prostatectoma.

d) ........ La glndula presenta HPB a predominioestromal.

e) ......... La glndula fue sometida a biopsia transrectal.

3.- Mediante ecografa la hiperplasia prosttica puede mani-festarse como:

a) ........ Ndulos en zona perifrica.

b) ........ Agrandamiento del esfnter periuretral.

c) ......... Ndulos en zona central.

d) ........ Mltiples ndulos, un ndulo o un agranda-miento difuso en zona transicional y glndulasperiuretrales.

e) ......... Todas son correctas.

4.- Cual de las siguientes afirmaciones no es una caractersti-ca ecogrfica de la orquiepididimitis aguda.

a) ........ Epiddimos engrosados, hipoecognicos con es-tructura heterognea.

b) ........ Testculos hiperecognicos aumentados de vo-lumen.

c) ......... Marcada actividad en el Doppler color.

d) ........ Testculos aumentados con reas lquidas en suinterior.

e) ......... Dolor a la compresin con el transductor.

5.- Marque la opcin incorrecta con respecto a la torsintesticular.

a) ........ El tesculo est aumentado de volumen ydisminudo de ecogenicidad.

b) ........ El Doppler color es negativo.

c) ......... El epiddimo se encuentra engrosado con reashiperecognicas debidas a focos de hemorragia.

d) ........ Luego de algunas horas pueden existir reas dehemorragia intratesticular.

e) ......... La ecogenicidad testicular no se ve alterada enuna torsin.

6.- Cual de las siguientes alteraciones se visualizan como im-genes anecognicas peritesticulares:

a) ........ Hidrocele tabicado.

b) ........ Quistes de epiddimo.

c) ......... Espermatoceles.

d) ........ Varicocele.

e) ......... Cualquiera de las mencionadas.

Apellido y Nombre: ..................................................................................N. inscripto: .................................

Direccin: ................................................................................................Cdigo: ........................................

Ciudad: .............................................................. Provincia: ..........................................................................

Tel. fax: ............................................................ E-mail: ..............................................................................

7.- Cul de los siguientes es un hallazgo caracterstico en unestudio Doppler de un paciente con disfuncin venognica,luego de la inyeccin de papaverina?

a) ........ La onda diastlica disminuye hasta desapare-cer.

b) ........ La onda sistlica aumenta sobrepasando los 40cm/seg.

c) ......... La onda diastlica persiste alta, sin modificarse.

d) ........ La onda sistlica disminuye hasta desaparecer.

e) ......... Ninguna es correcta, solo la cavernosografa bajoradioscopa es capaz de detectar la impotenciavenognica.

8.- Cul de los siguientes mtodos de diagnstico utilizaraUd. para descartar una ruptura de uretra en un trauma-tismo peneano?

a) ........ TAC con contraste e.v.

b) ........ Ultrasonido con transductor de alta fracuenciay sonda trans-uretral.

c) ......... Urograma excretor.

d) ........ Angiografa Digital.

e) ......... Urogafa retrgrada sin sondar.