Abordaje subtemporal preauricular. Anatomia quirurgica.

RESUMENObjetivo: en el presente trabajo se describe la anatomía macro y mesoscopica de la región infratemporal, a través de un abordaje subtemporal preauricular y se brinda una guía sistematica de las estructuras.Materiales y métodos: el estudio fue realizado con preparados oseos y cadavéricos formolizados. Se utilizaron lupas de aumento, instrumental quirúrgico especifico para cirugía macro y microscópica. La iconografía se obtuvo a través de una cámara digital sony cibershot. Resultados: la región infratemporal es un area laterofacial que se puede utilizar para acceder a la porción basal de la fosa cerebral media. Está delimitada entre el arco cigomático, la rama ascendente de la mandibula y la porción subtemporal del ala mayor del esfenoides. La región esta atravesada por los nervios facial y mandibular, la arteria maxilar interna y el plexo pterigoideo.Conclusión: el abordaje subtemporal preauricular permite acceder a la región basal de la fosa cerebral media. El conocimiento morfológico es necesario para abordar las patologías de esta región, con preservación de estructuras vasculares y nerviosas. La sistematización de la anatomía quirúrgica resulta de utilidad para cirujanos de cabeza y cuello, neurocirujanos y otorrinolaringolos, pues es una región de la exobase craneana adyacente al espacio parafaringeo y la cavidad orbitaria.

Introducción

La región infratemporal es un área anatómica delimitada superomedialmente por la exobase del cráneo situada medial a la rama ascendente de la mandíbula y a la arcada zigomática. Esta en continuidad directa con la orbita a través de la fosa pterigomaxilar y con la region temporal a través del arco cigomático. Esta región es asiento de patología de diversas estirpes tumorales, sean tumores primarios, por propagación o metastasicos.Los primeros abordajes a la región fueron realizados por Conley y Barbosa que usaron la via tras antral para tumores de esta región.La dificultad de acceder a la zona radica en que no solo es necesario exponer la lesión a resecar, sino también que deben visualizarse en el campo quirúrgico las esturcturas adyacentes a la exobase para evitar la lesión de estructuras neurovasculares que ingresan o salen de los forames del cráneo, teniendo control visual sobre el encéfalo al realizara una craneotomía temporal basal hacia como para evitar complicaciones posquirúrgicas como las fistulas de liquido cefalorraquídeo.

El objetivo del trabajo es mostrar la anatomía de la región mediante la perspectiva que brinda el abordaje suptemporal preauricular, con tecnicas microscopicas y mesoscopicas de diseccion.

Materiales y métodos

Se uso dos cabezas cadavéres humanos adultos fijados con formaldehido al 20% y conservados en solución al 10% y cráneos óseos a fin de demostrar los límites de la fosa.

Tecnica de diseccion

La disección fue realizada por planos. Se marca una incisión cutánea por detrás de la línea de inserción capilar, que comienza a 4 cm de la línea media curvándose a cinco centímetros por encima del pabellón auricular pasando a un centímetro por delante del conducto auditivo externo hasta llegar al gonión. La incisión puede extenderse sobre el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo para exponer la arteria carótida externa.

Se diseco el colgajo cutáneo por encima de la fascia parotidea y facial, observandose las ramas distales del nervio emergiendo del borde anterior de la glandula parótida. Fue necesario reconocer el tronco principal para preservar su indemnidad, reclinando la parótida hacia delante y el borde anterior del esternocleidomastoideo hacia atrás. El espacio estilomastoideo se identifica y se procede a la diseccion roma hasta encontrar al nervio facial saliendo del foramen estilomastideo. Luego se diseco siguiendo un plano superficial a la cara externa de la parótida. Sobre el borde anterior de la glandula se encontraron cinco ramas distales del ramo temporal y una del ramo cervical, se indentificaron desde la glandula parótida hacia frontal. En la region temporal se realizo la disección interfascial.

Se identifico el músculo masetero en su inserción sobre el

borde inferior del arco zigomático. Luego se realizo la osteotomía de la apófisis cigomática mediante sierra oscilante. El corte anterior se realizo en la unión de la arcada con el hueso cigomatico. La osteotomia posterior se hizo en la unión de la arcada cigomática con el hueso temporal. Se legro el musculo masetero la rama ascendente de la mandíbula, dejando libres los dos tercios superiores de la misma . Se identifico el músculo temporal en su inserción en la apófisis coronoides. Se realizo una osteotomia en la apófisis coronoides. Se reflejo y elevo el músculo temporal desde su inserción en sentido cefálico. Se expone la fosa infratemporal observándose el plexo venoso pterigoideo, las arterias temporales profundas, el musculo pterigoideo exterono, el nervio bucal y los nervios temporales profundos y distalmente a la arteria maxilar interna introduciéndose en la fisura pterigomaxilar.En la fosa infratemporal se identifico el músculo pterigoideo externo y medial a este se encuentra el musculo pteriogideo interno.

Resultados

La fosa infratemporal es un espacio con forma de cubo irregular. Se pueden reconocer limites anatomicos. El limite superior formado por el foramen cigomático y la cara subtemporal del ala mayor del esfenoides. El inferior dado por un plano oblicuo que va del ángulo de la mandíbula al gancho de apófisis pterigodes. El limite anterior se define por una línea que pasa por el tubérculo maxilar. El posterior representa un plano que pasa por cóndilo de la mandibula, al gancho del esfenoides. El limite lateral definido por la rama ascendente de la mandíbula y el limite interno por un plano que va desde el borde posterior del tubérculo maxilar pasando por la fosa pterigoidea hasta el gancho del esfenoides.

Se delimita de esta forma un espacio que tiene en su centro al musculo pteriogoideo externo, constituyendo un reparo anatomico de fácil identificación.

Este espacio esta en comunicación lateralmente con la región maseterina a través de la escotadura sigmoidea, hacia arriba con la región temporal por el agujero cigomático. Medialmente con el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, la faringe y la región amigdalina.

Elementos visualizados durante la diseccion. Descripción anatomica

Plano del musculo temporal

El músculo temporal es un músculo plano y aplicado junto a la región temporal del cráneo. Sus fibras convergen hacia abajo en un tendón muy potente que se fija en la apófisis coronoides y en el borde anterior de la rama ascendente maxilar.

La aponeurosis temporal cubre al músculo se dirige al arco cigomático y se divide, en dos hojas, una superficial y otra profunda que terminan a nivel del borde superior del arco zigomático. Entre las dos hojas discurre la arteria temporal profunda media, rama de la temporal superficial.

Plano del musculo masetero

El músculo masetero se encuentra recubierto por la fascia maseterina. El masetero está cubierto por una delgada capa aponeurótica. Se fija arriba en el arco cigomático, y por debajo al borde inferior del maxilar; por delante rodea el masetero y se inserta en el borde anterior de la rama ascendente; por detrás se reúne con la hoja superficial de la aponeurosis parótida y va a fijarse en el borde posterior

del maxilar. La aponeurosis masetérica se desdobla para envainar la prolongación masetérica de la parótida y el conducto parotideo. El conducto de parotideo que nace de la cara anteromedial de la parótida y recorre la superficie lateral del musculo masetero, 4 cm por debajo de la arcada cigomática cruza horizontalmente la región y pasa por delante del borde anterior del masetero y el cuerpo adioso de la boca; llega a la cara externa del buccinador para profundizarse en este.

Una vez retirados la apófisis cigomática y la apófisis coronoides se accede a la fosa infratemporal. Los elementos anatómicos encontrados fueron: a) El plano músculo-aponeurótico, b) Los elementos vasculares y c) Elementos nerviosos.

En el plano musculo aponeurótico se encuentra el musculo pterigoideo lateral, el musculo pteriogideo medial y la fascia pterigotemporomandibular.

El músculo pterigoideo lateral tiene dos fascículos uno superior y otro inferior. En este abordaje pueden observare ambos fascículos en su inserción anterior sobre la cresta infratemoral y la lamina pterigoidea lateral. Al disecarlo de la porcion subtemporal del ala mayor del esfenoides y reclinarlo hacia abajo se observa la salida del nervio mandibular a traves del foramen oval.

Estructuras vasculares de la región infratemporal

Los elementos vasculares que se relacionan con la región están representados por la arteria maxilar interna y la vena homónima, a veces reemplazada por una formación plexiforme conocida como plexo alveolar y pterigoideo.

La arteria maxilar interna es una rama terminal de la carótida externa, originada en el espesor de la parótida, a

nivel del cuello del cóndilo de la mandíbula. Esta penetra en el ojal retrocondileo y transcurre por la región pterigomaxilar. Según las relaciones se divide en tres sectores: mandibular, pterigoideo y maxilar. Al principio se aplica sobre la cara interna del cuello del cóndilo, luego al pterigoideo externo; desde aquí la arteria se profundiza y puede seguir dos trayectos diferentes: variedad profunda, llega a la cara externa del pterigoideo externo, atravesando de dentro afuera el intersticio que separa los dos fascículos de este músculo, o bien, la variedad superficial que rodea por delante del cuello del cóndilo, el borde inferior del pterigoideo externo y se dirige por la cara externa de este músculo  hasta el fondo de la fosa. Sus ramas colaterales son catorce. Las de la porción mandibular son: arteria timpánica, arteria meníngea media, meníngea menor, del segundo grupo, dentaria inferior,  arteria maseterica, temporal profunda.

En nuestra disección se observan las arterias temporales profundas que se mantienen al reflejar el musculo temporal hacia cefálico, brindando una superficie sobre la escama del temporal que permite realizar una craneotomía temporal baja.

La vena maxilar interna, puede presentarse como única o doble, acompañando a la arteria maxilar interna y se reúne por detrás del cóndilo con la temporal superficial para formar la vena yugular externa. Las venas satélites de las ramas de la arteria maxilar interna desembocan en la vena homónima formando por sus anastomosis el plexo pterigoideo.

Estructuras nerviosas de la región infratemporal

Los elementos nerviosos que se encuentran en la fosa infratemporal son el ganglio ótico, el nervio cuerda del timpano y las principales divisiones del ramo mandibular

del trigémino. El nervio mandibular emerge de la base del exocraneo por el foramen oval y transcurre entre el musculo tensor del velo del paladar y el musculo pterigoideo lateral. Con el abordaje subtemporal preauricular se expone a su salida de la cavidad craneana. Previamente a subdividirse emite un ramo meníngeo que inerva el sector lateral de la duramadre que recubre la fosa media, penetrando por el foramen espinoso. También emite un nervio para el musculo pterigoideo medial. Se divide en dos troncos: anterior y posterior.

El tronco anterior da origen a un ramo sensitivo: el nervio bucal, (sensibilidad general de mucosa y encías de la porción anterior de la cavidad oral). Los otros tres ramos son motores. El nervio maseterino que recorre un trayecto entre el tendón del musculo temporal y el pterigoideo lateral. El nervio temporal profundo está formado por los ramos que inervan al musculo temporal.

El tronco posterior es fundamentalmente sensitivo. El nervio auriculotemporal es el primero que se origina, pasa entre el musculo pterigoideo lateral y el cóndilo de la mandíbula lateralmente y el tensor del velo del palatino y el ligamento esfenomadibular medialmente. Se divide formándole un ojal a la arteria meníngea media, continuando luego como un ramo único. Se anastomosa con el nervio facial y el ganglio otico. El nervio alveolar inferior se dirige caudalmente para ingresar al canal mandibular con la arteria y venas homónimas para formar el paquete vasculonervioso alveolar inferior.

Discusión

Para abordar lesiones en la fosa infratemporal es importante obtener un campo quirúrgico amplio. Se han descripto varios abordajes a la región que usan diferentes

incisiones en relación al pabellón auricular y al musculo temporal. Clásicamente se los divide en anteriores ( transmaxilar, transfacial, transoral y transpaltino), laterales (transcigomatico e infratemporal lateral), inferior (transmadibular y transcervical) y superior (por fosa media).

Previo a los años 60 se la consideraba quirúrgicamente inaccesible. Con la aparición del microscopio quirúrgico las técnicas de microdiseccion y el avance en el area de terapia intensiva, la resección de tumores ubicados en la fosa retomo impulso.En 1977 Fisch describió el abordaje posterolateral a la fosa infratemporal para el tratamiento de lesiones que invaden al hueso temporal y se extienden a la base del cráneo. Este abordaje expone la escama temoral pero la sección del musculo temporal y la reclinación hacia caudal hacen dificultoso acceder a lesiones basales del la fosa cerebral media, pero puede ser utiles en caso de lesiones que no infiltran la exobase o se originan del interior del craneo.En 1987 Al-Mefty y colaboradores describen el abordaje combinado a la fosa infratemoral/fosa posterior. La incisión cutánea se realiza en forma de C, inicia por delante del trago, circundando el pabellón auditivo en toda su extensión dirigiéndose inferiormente a lo largo del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo hasta el nivel del cartílago cricoides. Este musculo se reclina lateralmente del proceso mastoideo. Se identifican la arteria carótida común , la arteria carótida interna, arteria carótida externa, la vena yugular interna, los nervios craneanos IX, X, XI, arteria faringia ascendente , auricular posterior y occipital. El musculo temporal es seccionado y llevado hacia caudal. La mastoides se drila para esqueletizar la porción mastoide del nervio facial. Se realiza una craneotomía de fosa posterior y se expone el seno sigmoide. Los inconvenientes de este abordaje es la necesidad de contar con

instrumental especial y los tiempos quirúrgicos pero se obtine mayor reparo sobre el nervio facial.Sekhar y colaboradores describieron un abordaje subtemporal-preauricular para la fosa infratemporal. En este caso el abordaje permite una exposición más amplia para los tumores que invadan el hipotimpano. En este abordaje el nervio facial se identifica entre el foramen estilomastoideo y la glandula parótida. Es beneficio para abordar lesiones complejas o de gran tamaño que toman oído medio, pero excesiva para lesiones por fuera del cráneo.La parótida se separa de la fascia maseterica para disclocar anteriormente el cóndilo de la mandibula sin la tracción del nervio facial. El musculo temporal es seccionado y descendido hacia caudal. Los ligamentos estilomandibular y esfenomandibular son incididos para descender el cóndilo de la mandibula. Luego se disecan las estructuras neurovasculares. El musculo digastrico es seccionado y se reseca el proceso estiloideo. Se realiaza una craneotomía pterional con el limite posterior en la cavidad glenoidea. Luego se drilla la fosa media, se identifica la eminencia arqueada, la arteria meníngea media, los nervios petrosos, V3, V2 y V1. Una parte de la ala mayor del esfenoides, de la fosa media hasta el foramen oval y redondo. La porción intrapetrosa de la ACI debe identificarse. En caso de ser necesario la pretrosectomia con drilado del angulo de Kawase puede ser realizada para exporner las porciones media y superior del clivus. En 1990 Al-Mefty y Anand describieron el abordaje cigomático, el cual se describe y aborda en el presente trabajo de investigación anatomoquirurgica.Este abordaje genera una excelente exposición de la fosa infratemporal y a su vez mantiene intacta la vascularización del musculo temporal provisto por la arteria temporal media y de las arterias temporales profundas.

Los abordajes a la fosa infratemporal utilizan en general, una incisión preauricular. Debe cuidarse de no lesionar el nervio facial o el bulbo de la yugular al encontrarse próximo a la mastoides. Las lesiones localizadas anteriormente a la porción vertical de la arteria carótida son mejor resecadas por una incisión preauricular. Para lesiones que invaden la porción petrosa del hueso temporal una incisión retroauricular es la indicada.El abordaje cigomático descripto por Al-Mefty

Conclusion

La fosa infratemporal es una región anatómica ubicada entre la base del cráneo y la región laterofacial. El abordaje mediante la vía subtemporal preauricular a la fosa cerebral media, requiere un manejo anatómico de la región. Debe preservarse el nervio facial en este abordaje que lo expone en su salida de la glándula parótida. La osteotomía del arco cigomático, seguida de resección de la apófisis coronoides permite reflejar y elevar al musculo temporal, lo que genera una amplia visualización de la fosa infratemporal. El abordaje subtemporal preauricular es optimo para lesiones que ascientan sobre V3 que lo expone a su salida del foramen oval. El conocimiento morfológico es necesario para   abordar las patologías de esta región, con preservación de estructuras vasculares y nerviosas.