1. Dr. Mario Francisco Vallejo Martnez.

2. LA FUNCION GONAL DISMINUYE como parte normal del envejecimiento. El sndrome es conocido de diferentes maneras: ADAM disminucin andrognica en el hombre adulto. LOH aparicin tarda del hipogonadismo. Andropausia. Climaterio masculino. 3. ES COMUN VERLO DRAMATICAMENTE EN LA CASTRACION sndrome clnico y bioqumico, asociado con el envejecimiento, caracterizado por niveles bajos de andrgenos, que puede afectar la funcin de mltiples rganos, con un detrimento en su calidad de vida 4. HISTORIA. Reconocido desde la antigedad HOMEOSTASIS PliniusSecundum Ampliamente aceptado desde finales del S. XIX, reportesde Brown SquardCon el mejoramiento fsico e intelectual despus de laadministracin de un liquid testiculaire, preparado por elmismo de gnadas animales. Las investigaciones condujeron al aislamiento de laADROSTENDIONA Y TESTOSTERONA por Laqueur. 1935 tres equipos de investigacin lidereados por AdolfButenandt, Karoly Gyula y Leopold Ruzicka (Schering,rganon y ciba.), sintetizaron la hormona testicular maspotente. 5. LA TESTOSTERONA Premio nobel de qumica ADOLPH BUTENANDT y LEOPOLD RUZICKA por este trabajo, 1939. 6. EPIDEMIOLOGIA. LA EXPECTANCIA DE VIDA en el 2004 era de 75 aos La ultima dcada del S. XX, en no. de humanosaumento por un billn Se estima un crecimiento de un billn ms en losSIGUIENTES 25 aos. La expectancia de vida esperada es de 30 aos ms . La incidencia de LOH es de 12 x1000 por ao Prevalencia de 481,000 casos por ao en USA entre40-69 aos 7. FISIOLOGIA. HL. modula la biosintesis de la TESTOTERONA por las C.Leydig. El envejecimiento del hipotlamo---efecto apoptocico, < laproduc. de gonadotrofinas. No demostrado en humanos LA CORTEZA SUPRARRENAL produce precursores deESTROGENOS Y ANDROGENOS. EL CEREBRO produce cantidades mnimas sin representacinsrica. El pptido GHERELIN regula la act de CEL LEYDIGINDEPENDIENTE de los mecanismos centrales endocrinos. La T. y DHT son los dos principales andrgenos, son losdeterminantes en el fenotipo masculino. 8. FISIOLOGIA. El efecto de los ANDROGENOS requiere de la entrega en elsitio de accin, penetracin celular, conversin metablica y laaccin en los RECEPTORES ANDROGENICOS AR. 98% de la T. est LIGADA a las protenas, SHBG Y A LAALBUMINA. La unin SHBG y ALBUMINA , DAN EL CONCEPTO DE TBIODISPONIBLE. La T. unida a la albumina es mas rpidamente desligada para suuso. Los niveles de T. SON determinados por su velocidad deproduccin y metabolismo. La disponibilidad de 5DHT , depend. De la reduccin de T. y lavelocidad de metabol. De DHT. 9. FISIOLOGIA. LA TEST. Es transportada a travs de la M.C., se une aun complejo A.R. Y ES TRASLOCADA AL NUCLEO, launin T+DNA, ACTIVA la maquinaria detranscripcin a la clulas BLANCO. El A.R . puede activarse , sin un ligando a travs dePKC, factor de importancia en la INTERACCIONANDROGENICA DE LAS CELULAS NEOPLASICAS. 10. TESTOSTERONA Y METABOLISMODE LA GLUCOSA. El S.M. es una asociacin de mltiples anormalidades interrelacionadas, que aumentan el riesgo de enfermedad CARDIOVASCULAR y progresin a la DIABETES MELLITUS. 11. PATOGENIA DE LA HIPERPLASTIAPROSTATICA. Obesidad. Hiperactividad simptica. Dislipidemia. Hiperinsulemia (diabetes). 12. SINDROME METABOLICO Dimetro abdominal mayor de 90 cm o ndice de masacorporal mayor de 25 kg/m2. Presin sistlica mayor de 130 mm Hg o diastlicamayor de 85 o en tratamiento anti hipertensivo. Glucosa en ayunas mayor de 110 mg/dL. Triglicridos sricos mayor de 150 mg/dL. Colesterol de HDL menor de 45 mg/dL. 13. EN LOS HOMBRESHIPOGONADALES. AUMENTA LA LEPTINA, LA OBESIDAD Y LARESISTEN A INSULINA. AUMENTA LA GLUCOSA, TRIGLI., MASACORPORAL, GRASA CORPORAL, INDICE DERESISTENCIA A LA INSULINA. LA DEPRESION , DISMINUYE HABILIDAD VERBALY OTRAS AREAS pueden estar relacionadas. 14. DIAGNOSTICO. MUY DIFICIL Y PROBLEMTICO LA SINTOMATOLOGIA Y NIVELES DE TEST.NO ESTAN bienrelacionados. El CUADRO CLINICO es ms importante que el bioqumico. Considerar la prueba teraputica. Considerar los efectos placebo. El cuadro clnico + bioqumico, con buen criterio es una pautadiagnstica. Sntomas prominentes: cansancio, disminucin deseo sexual ydisforia. Signos: atrofia testicular, disminucin del vello pbico y facial,secuelas de osteoporosis 15. QUESTIONARIOS DE APOYO. 1.- St. LOUIS UNIV. ADAM------SENSIB Y ESPECIF88% Y 60% RESPESCTO A TESTOSTERONABIODISPONIBLE. 2.- Aging Male SurveyAMS83% Y 39% 3.- MMAS60 Y 59% SON UTILES PERO DE POCA ESPECTANCIA PARAFINES DX. 16. DIAGNOSTICO BIOQUIMICO. LOS VAL DE T.. BAJAN en tanto la SHBG SE ELEVANCON LA EDAD. RECORDAR EL 60% DE LA T. ESTA UNIDA A SHBG,38% A LBUMINA, 1-2 % LIBRE. LA T. BIODISPONIBLE ES , LIBRE Y LA UNIDA AALBUMINA. 17. ANALISIS DE TESTOSTERONA. RADIOINMUNOENSAYO. INMUNOENSAYO NO REACTIVO DETECCION POR QUIMOINMUNECENCIA ENPLATAFORMA AUTOMATIZADA. RECORDAR LA TOMA DE MUESTRA EN LAMAANAS. DOBLE PRUEBA DE PREFERENCIA, UNA XSEMANA. 18. LOS ESTUDIOS QUE MS REFLEJANLA T. DISPONIBLE 1.-T. LIBRE SOLO por el ultracentrifugado yultrafiltrado o tcnicas de dilisis. 2.-BT. TECNICA DE PRECIPITADO DE SULFATO DEAMONIO. 3.-TEST CALCULADA L O BT, obtenida por T +SHBGcon o sin nivel de albumina. 19. Table 27-4. Assays for Testosterone and Their AttributesAssayUtilityCommentsTotal testosterone Low/intermediate Variable normal ranges;below 200 ng/dL very likely tobe hypogonadal; above 600ng/dL unlikely to be Difficult to do; requires3Free testosterone Dialysis HighH-TUltrafiltrationHighAnalog Poor Commonly available in N/ACalculated freeIntermediate Requires SHBG and TmeasurementsBioavailable testosteroneAmmonium sulfateEasier to do than free T;excellent precipitation assay;good correlation withsymptomsCalculated bioavailableIntermediate Requires SHBG and Tmeasurements Free androgen indexTestosterone/SHBGPoor Requires SHBG and TmeasurementsSalivary testosteroneUndetermined Uncertain valueSHBG, sex hormone-binding globulin; T, testosterone 20. OTRAS HORMONAS. Es importante considerar que otras endocrinopatas resultantes del envejecimiento estn estrechamente enfocadas sobre los esteroides sexuales. 21. DEHYDROEPIANDROSTERONA. Baja hasta 30% a los 70 aos, efecto sobre endoteliovascular. Puede tener implicaciones directas sobre la funcinsexual. 22. HORMONA DEL CRECIMIENTO. Baja hasta un 14% por dcada. Asociada a cambios en masa muscular magra,densidad sea, distribucin de pelo. La administracin simultnea de HC Y T. puede elevarel volumen prosttico. 23. MELATONINA. Su produccin por la glndula pineal, tambindisminuye con la edad. Su papel fisiolgico no esta bien esclarecido, actasobre la f. gonadal y la regulacin biorritmo. 24. TIROXINA. El hipotiroidismo puede alcanzar hasta un 20% de incidencia. 25. LEPTINA. Puede disminuir con la administracin de andrgenos. Es importante la relacin de OBESIDAD Y CA DEPROSTATA. El receptor de leptina es expresado en el t. prostticoy pudiera estimular el desarrollo de ca. Androgenoindependiente ??? 26. Table 27-5. Hormones, besides Testosterone, Most Commonly Affected bythe Aging Process* HormoneProduction Function and Real/Putative EffectsDHEA Neurosteroid. Regulation ofvascular endotheliumGrowth hormone Somatic growth. Anabolic effects mediated by IGF-I (protein synthesis and cell proliferation)Melatonin Regulation of biorhythms and sleep patterns. Prevention of oxidative stress.Thyroxin Leptin Regulation of appetite and fat distribution. Receptor expressed in prostate gland*For most, their functions are not fully understood in most cases. It isknown, however, that there is a great deal of cross talk among them in theirproduction, function, and activity.DHEA, dehydroepiandrosterone; IGF, insuline-like growth factor. 27. TRATAMIENTO DEL LOH. ATENDER OTROS PROBLEMAS adems de loshormonales Mejorar estilo de vida, ejercicio, dieta, tabaquismo,alcohol, antidepresivos, etc. La T sola puede mejorar algunos sntomas. Parece que el % de mortalidad es mayor en los notratados. 28. Table 27-6. Most Frequently Used Testosterone Preparations Generic NameTrade NameDose CommentsInjectable Testosterone cypionateDepo-Testosterone cypionate 200-400 mg every 3-4 weeks Supraphysiologic levels. Roller-coaster effectTestosterone enanthateDelatestryl 200-400 mg every 4 weeksSame as cypionateTestosterone undecanoate* Nebido1000 mg every 12-14 weeks*Stable levels. Short experienceOral/buccal Buccal Tabs Striant 30 mg twice daily InconvenientMethyltestosterone Metandren 10-30 mg dailyLiver toxicityTestosterone undecanoateAndriol 120-160 mg dailyNot available in United SatesTestocapsTransdermal Testosterone patchAndroderm 5 mg dailySkin reactionsVisibleTestoderm 10-15 mg/daySkin reactionsTestosterone gelAndrogel/Testim 5-10 g/dayGood tolerability. Reproducescircadian rhythm*Requires a loading 3 x 1000 mg every 6 weeks for nave patients or 2 x 1000 mg every 8 weeks for those switching from a different testosterone formulation.As 17 alkylated testosterone products, both fluoxymesterone and methyltestosterone are associated with potential for serious liver toxicity. 29. EFECTOS OBJETIVOS DE LATESTOTERONA. MEJORA LA COMPOSION MUSCULAR DISMINUYE LA DEGRADACION OSEA PORAUMENTO DE LA DENSIDAD MINERAL DISMINUYE LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD FUNCION SEXUAL , es importante contar con unnivel adecuado de T. para iniciar la cascada de laRESPUESTA ERECTIL. SINERGISMO DE LA T + INHIB DE 5PDE. 30. EFECTOS ADVERSOS. EL CA DE PROSTATA Y DE MAMACONTRAINDICCIONES ABSOLUTAS. RETENCION DE LIQUIDOS, TOXICIDADHEPATICA, APNEA DEL SUEO, GINECOMASTIA. PROSTATA Y CA DE PROSTATA, es factible que alargo plazo puedan modificar el crecimiento y RIESGODE desarrollo de una CA de prstata. El APE no mostr alteraciones significativas en unestudio de 583 pacientes. El APE se modific slo en 0.48 ng/ml. 31. RECOMENDACIONES EL LOH es un sndrome clnico y bioqumico, asociado con el envejecimiento y caracterizado por una disminucin de los andrgenos, puede afectar la f de varios rganos o sistemas en detrimento de la calidad de vida y funcin sexual. 32. RECOMENDACIONES NO todas las manifestaciones son simultaneas y suintensidad en variable para cada ind. La prueba mas segura es la det. De la T BIODISPONIBLE ocTL. La muestra sangunea debe ser matutina. Prudente una 2da determinacin + HL.FSH YPROLACTINA. LA determinacin de otras hormonas no esta indicado derutina. CLARA indicacin para iniciar la terapia. LA EDAD no es factor determinante. EN ausencia de respuesta excluir otras patologas. 33. RECOMENDACIONES EL HIPOGONADISMO + DISF SEXUAL son candidatos aterapia. LA TERAPIA COMBINADA CON T+ INHIB DE LA 5FDE.SON UTILES. LAS TESTERONAS comerciales son tiles y seguras,excepto las alquiladas . El paciente puede participar en la eleccin de la terapia. LOS efectos suprafisiolgicos deben detectarse y corregirse. Es ideal mantener el ciclo circadiano. PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA, PERFIL LIPIDOS YAPE son necesarios. 34. RECOMENDACIONES BIOPSIA TRANSRECTAL DE LA PROSTATA SOLO si eltacto es anormal o un APE elevado. Ca de prstata y mama contraindicaciones ABSOLUTAS. PACIENTE EXITOSAMENTE tratado de una ca. deprstata, puede ser candidato?? En la hbp. Obstructiva es una contraindicacin? , puedecorregirse con rtu. COMPORTAMIENTO AGRESIVO ajustar o suspender.Policitemia. Apnea del sueo. 35. RECOMENDACIONES Responsabilidad mdica. Es un tratamiento prob. depor vida, debemos estar familiarizados con el dx. Tratoy monitoreo. Consentimiento informado. 36. Tabla 27-7. Resumen de Recomendaciones del Instituo de MedicinaLos ensayos clnicos son necesarios.Enfocarse a la poblacin que ms probablemente sea beneficiadaUsarlo como tratamiento no como preventivoEnfocarse en los resultados clnicos con beneficioIniciar con ensayos eficientes de corto plazoConducir estudios de largo plazo si los de corto plazo son exitososGarantizar la seguridad de los pacientes en estudio 37. Gracias por su atencin.