Anemia
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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAUNIVERSIDAD DEL ZULIAFACULTAD DE MEDICINA
DIVISION DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSHOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE CHIQUINQUIRA
POST-GRADO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA
ANEMIA Y EMBARAZO
Coordinador: Expositor:
ANEMIA Y EMBARAZO
Definición de la Anemia en el embarazo (OMS):
- Se considera a toda embarazada que curse con Hb <11gr/dl y Hto <35%
- 2do. Trimestre Hb <10,5gr/dl y Hto <32%
- Otros autores: Hb <11gr/dl y Hto <33%
ANEMIA Y EMBARAZO
Fisiología Hematológica durante el embarazo.
- Volumen sanguíneo total: 25 a 45%
- Aumento del volumen plasmático.
- Aumento del volumen globular.
ANEMIA Y EMBARAZO
Fisiología Hematológica durante el embarazo.
Na+ Reabsorción tubular
Cantidad de agua
React. vascular a angiotensina II
Relajación de grandes vasos
Capacidad vascular
ANEMIA Y EMBARAZO
Fisiología Hematológica durante el embarazo.
Eritropoyesis Eritrocitos circulantes
(33%)
VCM
Edad media de eritrocitos circulantes
ANEMIA Y EMBARAZO
Fisiología Hematológica durante el embarazo.
Leucocitos (12000mm³) Eritropoyesis Linfopoyesis Factores de la Coagulación VSG
Plaquetas
ANEMIA Y EMBARAZO
Índices eritrocitarios- Volumen corpuscular medio (VCM): representa el valor medio del volumen de los hematíes. Expresada en femtolitros (fL). Define los conceptos de Normocitosis, Microcitosis y Macrocitosis.
- Hemoglobina corpuscular media (HCM): representa el valor medio de la hemoglobina en los hematíes. Expresada en picogramos (pg).
ANEMIA Y EMBARAZO
Índices eritrocitarios- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): representa el valor de la cantidad (en g) de hemoglobina en un decilitro de hematíes. Expresada en g/dL. Define los conceptos de Normocromía y Hipocromía.
- Anchura de distribución de los eritrocitos (ADE): es el coeficiente de variación en el tamaño de los eritrocitos. Permite determinar el grado de anisocitosis de los eritrocitos. Define los conceptos de Homogeneidad (normal) y Heterogeneidad (elevado).
Clasificación de las anemias, según su causa
ANEMIA Y EMBARAZO
Falta de producción
- Anemia ferropénica
- Anemia megaloblástica
- Anemia perniciosa
Déficit Ac. Fólico
Déficit de Vit. B12
Clasificación de las anemias, según su causa
ANEMIA Y EMBARAZO
Hemolíticas
- Intrínsecas
- Extrínsecas
Esferocitosis Hereditaria
Deficiencia de Piruvatokinasa
Deficiencia de Glucosa-6PD
Microangiopática
Hemoglobinuria Paroxística Noct.
Auto inmune
Agente Físicos
Prótesis Valvulares.
PE, E, HELLP, SUH
Clasificación de las anemias, según su causa
ANEMIA Y EMBARAZO
Alteraciones cuantitativas de la Hb.
Hemoglobinopatías
Alfa
Beta
Anemia drepanocítica
Talasemias
Parasitosis intestinales
Clasificación de las anemias, a partir de los índices eritrocitarios
ANEMIA Y EMBARAZO
Tipo de anemia VCM (fL) HCM (pg) CHCM (g/dL)
NormocíticaNormocrómica
86 -96 25 - 31 32 – 38
MacrocíticaNormocrómica
>101 >32 32 – 38
MicrocíticaHipocrómica
<81 <25 <32
Clasificación de las anemias, a partir del VCM y ADE
ANEMIA Y EMBARAZO
VCM disminuido VCM Normal VCM aumentado
ADENormal
Microcícita simple Normocítica Macrocítica simple
ADE aumentada
Microcítica con anisocitosis
Normocítica con anisocitosis
Macrocítica con anisocitosis
Clasificación de las anemias, según intensidad
ANEMIA Y EMBARAZO
Leve Moderada Severa
Hemoglobina gr% 9-11 7-9 <7
Hematocrito % 27 - 33 21 - 26 <20
ANEMIA FERROPÉNICA
- Frecuencia: 15 - 30%.
- Formas más común de anemia.
- Mayor incidencia de TPPT y RNBP.
CAUSAS
- Aporte insuficiente de la dieta.
- Alteración de a absorción intestinal.
- Aumento de los requerimientos.
- Aumento de las perdidas.
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA FERROPÉNICA
- Hierro corporal total: 3 – 4g (50mg/Kg)
- Reserva de hierro: 20% No gestante 2.2g
Gestante 3.2g
- Absorción duodenal.
- Requerimiento diario de hierro: 20 - 30mg
- Requerimiento total de hierro: 900 – 1200mg
ANEMIA Y EMBARAZO
Masa eritrocitaria: 450mg Feto: 290mg
Placenta y cordón: 75mg Sangrado periparto: 100mg
ANEMIA Y EMBARAZO
DISTRIBUCION DEL HIERRO
ANEMIA Y EMBARAZOABSORCION INTESTINAL DE HIERRO
Hierro Heme (Fe+2)
20%
Hierro no Heme (Fe+3)
80 – 90%
IHT
MB3I
Dcytb DMT1
I
R
E
G
1
TRANSFERRINA
ANEMIA Y EMBARAZO
Factores que mejoran la absorción del hierro
Factores que inhiben la absorción del hierro
Acido Ascórbico Altas cantidades de Zinc en la dieta
Carnes de res, aves de corral, pescado
Proteína de soya
Productos fragmentados de frijol de soya
Te, café, huevos
Hierro en forma ferrosa Fosfato de calcio
Bajas reservas de hierro Cobalto, Manganeso
ANEMIA Y EMBARAZO
FISIOPATOLOGIA
Disminución de las reservas
Disminución del hierro sérico
Depleción de las reservas
Anemia normocítica, normocrónica
Anemia microcítica franca
ANEMIA FERROPÉNICASIGNOS Y SÍNTOMAS
ANEMIA Y EMBARAZO
Taquicardia
Disnea de esfuerzo
Palidez cutáneo mucosa
Fatiga
Malestar
Debilidad
Palpitaciones
ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA Y EMBARAZO
Diagnóstico sindromático Diagnóstico específico
Hb y Hto Hierro sérico (80 – 120g/L)Ferritina sérica (15 – 200g/L)
Cuenta blanca y formula TIBC (256 – 460mg%)
Reticulocitos % Sat. de transferrina(20 – 45%)
FSP: Forma, tamaño y coloración
Hemosiderina
MO: Hiperplasia normoblástica moderada
Electroforesis de Hb
ANEMIA FERROPENICA
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA FERROPÉNICACOMPLICACIONES
ANEMIA Y EMBARAZO
A CORTO PLAZO
Parto pretérmino
Bajo peso al nacer
Óbito fetal
A LARGO PLAZO
Deficiencia mental
Menor motilidad lingüística
Problemas de motilidad fina a los 5 años
MATERNAS
Factor importante en la morbilidad
Cofactor predisponente de mortalidad
ANEMIA FERROPÉNICATRATAMIENTO
ANEMIA Y EMBARAZO
- Dieta.
- “Suplemento rutinario”.
Mantenimiento de los depósitos: 20 – 30mg de Fe
Dosis terapéutica: 60 – 120mg BID o TID
Vías de administración: VO – IM – EV
-Transfusión.
ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Es esencial para:Replicación Celular y DNAFormación de proteínas, GRElementos formes de la sangre.Desarrollo del Sistema Nervioso del feto
Requerimientos diarios: 180 - 200ug
Requerimientos en el embarazo : 400ug
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO.
Metabolismo del Folato
Poliglutamato (Alimentos)
Monoglutamato (Absorbidos)
5 metil- tetrahidrofolato (Transportados) (Vit B12)
Reservas Corporales: 5 – 10 mg.Sitio de Reserva: Hígado, Circulación Enterohepática
Conjugasa
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO Semanas Datos. 3 Disminución del folato sérico
5 Hipersegmentación de PMN en MO
7 Hipersegmentación de PMN en SP
17 Disminución del folato eritrocítico
18 Macroovalocitosis
19 Médula osea megaloblástica
20 Anemia.
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
Causas:- Disminución de la ingesta / Nutrición inadecuada- Mal absorción
Intervenciones quirúrgicas Ph inapropiado Fármacos Otras causas
- Incremento de las necesidades- Preparación inadecuada de los alimentos
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
Fuentes Nutricionales de Folato.
- Fuentes moderadas (50 - 100 mg) Lechuga ( 1 Tza). Espárrago ( 1 Tza). Tomates (1/2 tomate crudo). Maíz ( 1 Tza).
- Fuentes Abundantes (> 200 mg). Levaduras ( 1 Cuchara sopera). Hígado cocido 3 onzas ( 90 gr).
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO.-
Fuentes Nutricionales de Folato.
- Fuentes satisfactorias (100 a 200 mg) Espinaca (1 tza cruda o cocida). Hoja de Remolacha (1 tza cruda o cocida) Brócoli (1 rama mediana). Judías secas (1 tza cocida). Germen de trigo 1oz (30g). Jugo de Naranja 240ml Cacahuetes y almendras (1 tza).
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO
- Clínica.
- Efectos sobre el Embarazo: EmbriopatíasDefectos del cierre del tubo neuralLabio y paladar hendido
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICODiagnóstico. - Clínica.
- Laboratorio: Hematología completa: Hb, Hto y Reticulocitos
VCM Folato sérico <4μg/L VN:5-12μg/L
Folato eritrocítario VN: 225 - 600μg/LFSP: Hipersegmentación de Neutrófilos y
macroovalocitosis.
- Diagnóstico Final: M.O.: Eritroblastos megaloblásticos
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE ÁCIDO FÓLICO.-
- Tratamiento:Deficiencia: 1 mg/día VO
Mala absorción: 5 mg/día VO
- Prevención:
Dieta y suplemento diario: 400 μg – 1mg
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE VITAMINA B12
- Se encuentra en todos los alimentos de origen animalque han adquirido flora bacteriana y lácteos.
- Es infrecuente en el embarazo.- Cursa con infertilidad.- Requerimientos diarios : No gestante: 0.5ug.
Gestante: 0.7ug.- Reserva Total: 2-5mg- Reservas Hepáticas: 5000mcg
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE VITAMINA B12
Causas. - Ingesta Inadecuada.
- Absorción Insuficiente:
Falta del Factor intrínseco Anemia Perniciosa Gastrectomía Enfermedad de Crohn Neoplasias intestinales.
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE VITAMINA B12
Clínica:- Signos y síntomas generales de anemia.
- Glositis, trastornos intestinales. - Síntomas neurológicos.
Efectos Sobre el Embarazo.
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE VITAMINA B12
Diagnóstico. - Clínica (Déficit grave)
- Laboratorio: Hb, Hto.
Frotis de sangre periférica. Medición sérica de Vit. B12 y Folato.
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA MEGALOBLASTICAPOR DEFICIT DE VITAMINA B12
Fenómenos sucesivos después de la privación de Vitamina B12
Años Datos
ANEMIA Y EMBARAZO
1 – 2 [B12] <200pg/mL, VCM elevado, cambios incipientes en MO y FSP
1.5 - 2 Desmielinización temprana
2 - 3 [B12] <150pg/mL, MO megaloblástica, disminución del folato eritrocitario, Folato sérico normal o alto
2.5 - 3 Lesión mielínica grave
ANEMIA MEGALOBLASTICA
ANEMIA Y EMBARAZO
POR DEFICIT DE VITAMINA B12
Tratamiento. - Cianocobalamina o Hidroxicobalamina.
- Dosis: 1000 μg IM semanal por 8 semanas. - En término de horas se advierte fenómenos
correctores en Médula Ósea.- La reticulocitosis comienza 3 días después de iniciado el tratamiento.
- La anemia se resuelve de 3 a 4 semanas.
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIAS HEMOLÍTICASClasificación:
Intrínsecas
Extrínsecas
ANEMIA Y EMBARAZO
Esferocitosis Hereditaria
Deficiencia de Piruvatokinasa
Deficiencia de Glucosa-6PD
Microangiopática
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Auto inmune
Agente Físicos
Prótesis Valvulares.
ANEMIAS HEMOLÍTICASESFEROCITOSIS HEREDITARIA
ANEMIA Y EMBARAZO
Clínica Dx. Efectos en el embarazo
Tto.
Hemólisis
Anemia
Ictericia
Colelitiasis
FSP: Esferocitos
Rara
Perdida fetal
Crisis aplásica como manif.
inicial
Esplenectomia
Acido fólico
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFICIENCIA DE PIRUVATOKINASA
ANEMIA Y EMBARAZO
Clínica Dx. Efectos en el embarazo
Tto.
Ictericia neonatal
Esplenomegalia
Actividad enzimática
Feto:Hidrops fetal
no inmune
Óbito fetal temprano
Progenitores Pérdidas a repetición
Esplenectomia
Transfusiones
ANEMIAS HEMOLÍTICASDEFICIENCIA DE GLUCOSA 6P DESHIDROGENASA
ANEMIA Y EMBARAZO
Clínica Dx. Efectos en el embarazo
Tto.
Hemólisis episódica
Anemia severa
Espectrofoto- metría directa
Prueba de oxidación de cianuro ascorbato
Análisis de DNA de vellosidades
Aborto espontáneo
Óbito fetal
RNBP ictérico
Hidrops fetal no inmune
Hidratación intensa
Transfusión
DEFICIT DE G6PD
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIAS HEMOLÍTICASMICROANGIOPÁTICA
ANEMIA Y EMBARAZO
Causa Clínica Dx. Tto.
Microangio- patía renal
Síntomas neurológicos
Insuficiencia renal
Elevación de LDH y pruebas de
funcionalismo renal
Transaminasas y tiempos normales
Diálisis
Plasmaféresis
ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIAS HEMOLÍTICASHEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
ANEMIA Y EMBARAZO
Causa Clínica Dx. Tto.
Defecto bioquímico de la membrana del
eritrocito, mediado por complemento
Diversos grados de
anemia
Pancitopenia
Eritrocitos susceptibles
mediados por complemento
Acido fólico
Corticos- teroides
Anticoagulante durante el puerperio
ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRÍNSECAS.-
Hemoglobinuria Paroxística Nocturna.
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIAS HEMOLÍTICASAUTOINMUNE
ANEMIA Y EMBARAZO
Tipos Clínica Dx. Tto.
CrioAcsIgM
TermoAcsIgG
Diversos grados de
anemia
Ictericia
Coombs + Glucocorticoides
Transfusiones
ANEMIA HEMOLÍTICA
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ANEMIA Y EMBARAZO
POR AGENTES FÍSICOS PROTESIS VALVULARES
-Posterior a quemaduras térmicas extensas
-Ocurre después de 24 - 48 horas
-Tratamiento de sostén
-Válvulas aórticas
-Tto. de sostén, reposo en cama y suplementos de hierro
-Antiglobina positiva, esteroides
TALASEMIA Síntesis deficiente de Globina.
Estructura de la Hemoglobina- Estructura proteica ( 4 grupos Hem unidas a 4 cadenas
proteicas).- 2 pares de cadenas globínicas ( 2 α y 2 no α).- Forma esferoidal.- Peso Molecular: 65000.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
CAUSAS:
- Síntesis reducida de una de las cadenas globínicas.
- Reducción del ARN mensajero.
- Exceso y precipitación de la otra cadena.
- Formación de cuerpos de inclusión eritrocitario.
- Daño de la membrana del glóbulo rojo.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
CLÍNICA:
β Talasemia mayor
- Inicia en la infancia.
- Inapetencia.
- Retardo del crecimiento.
- Fascie talasémica.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
CLÍNICA:
β Talasemia intermedia
- Forma más benigna.
- Anemia moderada.
β Talasemia menor
- No impide el embarazo.
- Descubierta de forma casual.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
CLÍNICA:
α Talasemia
- Síntesis insuficiente de cadenas α.
- Homocigota: incompatible con la vida.
- Heterocigota: niveles altos de Hb Bart.
- Presentación similar a la β Talasemia menor.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
DIAGNÓSTICO:
- Antecedentes epidemiológicos.
- Clínica.
- Frotis de sangre periférica.
- Electroforesis de la Hb.
- Estudio de MO.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO:
- Poco desarrollo en la pubertad.
- Infertilidad.
- Anovulatorias.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico secundario.
ANEMIA Y EMBARAZO
TALASEMIA
TRATAMIENTO:
- Transfusión sanguínea.
- Esplenectomía sin signos de hiperesplenismo.
- Ácido fólico: 5mg VO OD.
- Drogas antineoplásicas.
- Transplante de MO.
ANEMIA Y EMBARAZO
HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA
- Trastorno Hereditario (autosómico recesivo)
- Sustitución de único A.A: Ácido glutámico por valina en la cadena β de la Hb.
- Forma Homocigota (SS): Hb Drepanocítica.- Forma Heterocigota (AS): Hb normal 60 – 70 %
Hb Drepanocítica 30 – 40%
ANEMIA Y EMBARAZO
HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA
CLÍNICASS
- Crisis vasooclusivas dolorosas.- Síndrome torácico agudo.- Abolición renal.- Autoesplenectomía.AS- No conduce a hemólisis
ANEMIA Y EMBARAZO
HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA
EFECTOS SOBRE EL EMBARAZO- Crisis vasooclusivas frecuentes en la 2da mitad.- Riesgo aumentado de pielonefritis.- Infarto esplénico.- Exacerbación de los trastornos Cardiovasculares.- Colelitiasis sintomática.- Aumento de la morbimortalidad materno fetal.
ANEMIA Y EMBARAZO
HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA
DIAGNÓSTICO- Antecedente epidemiológico.- Raza negra.- FSP: Reticulocitosis, células en diana.- Electroforesis de la Hb.- Biopsia de vellosidades coriónicas.
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA DREPANOCÍTICA
ANEMIA Y EMBARAZO
HEMOGLOBINOPATÍA DREPANOCÍTICA
TRATAMIENTO- Hidratación.- Oxigenoterapia.- Transfusiones.- Exanguinotransfusiones.- Metilprednisolona.
ANEMIA Y EMBARAZO
ANEMIA Y EMBARAZOINVESTIGACION DE LA EMBARAZADA CON ANEMIA
Desnutrición, pobre ganancia de peso, infección crónica, fatiga, palidez, glositis.
Cuidados prenatales
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA
Biometría hemáticaÍndice de reticulocitosFrotis de sangre periféricaExamen general de orina
Gravedad de la enfermedad
Hemoglobina >10gr/dl Hemoglobina <10gr/dl
Profilaxis con hierro y Acido Fólico
Buena respuesta Mala respuesta
Hb y Hto
Por aumento del volumen plasmático SI
NO
Probable hemodilución
RETICULOCITOS
Perdida sanguínea reciente
NO
NO
NO
SI
Anemia hemolítica
Anemia Hemolítica AutoinmuneCoombs
Directo
Anemia secundaria
+
Factor hemolítico exógeno
#
SI
SI
AnormalAnemia por deficiencia
de hierro
Normales
Anemia por hemorragia (probable déficit de Fe)
FSP / Índices eritrocitarios Normal BUN / Creatinina Normal Biopsia de M.O.
Hemosiderina presente NO
SIM.O. normal
Anemia secundaria a enfermedad crónica
Anemia secundaria (infiltración medular, sustitución medular,
enfermedad endocrina, defecto hereditario, anemia sideroblástica)
#
MacrocitosisALTO Anemia por
IRCProbable
deficiencia de Ac Fólico
Folato séricoFolato
eritrocitarioDISMINUIDOS
Talasemia
Electroforesis de hemoglobina
Anormal
Anemia por deficiencia de
Ac Fólico
Microcitosis e hipocromía
Probable deficiencia de hierro
Hierro séricoSaturación de transferrina
FerritinaDISMINUIDOS
Anemia por deficiencia de hierro
EVALUACIÓN DE LA ANEMIA
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