Anemias En El Embarazo

Julio Cesar Montes De Oca García.

La anemia durante el embarazo se define como aquella que se caracteriza por un nivel

de hemoglobina < 11 g/dL, en cualquier momento de la gestación o un HTO < 35%.

Según la OMS es la presencia de un nivel de Hg <11 g/dL en el embarazo y <10 g/dL en el

periodo posparto, sin importar la causa.

Definición.

ANEMIA

En 1989 el Center of Desease Control (CDC),

recomienda tener en cuenta las variaciones fisiológicas de la hemoglobina y componentes sanguíneos.

Anemias

Clasificación del la anemia.

TIPO LEVE MODERADA SEVERA

Hb 11-9 g/dL 9-7 g/dL < 7 g/dl

HTO 33-27 g_/dL 26-21 g/dL < 20 g/dL

La anemia es el problema

hematológico mas frecuente durante el embarazo.

Es un problema mundial, su incidencia varia; esta vinculada con la desnutrición y la enfermedad.

Consecuencias tanto para las madres como para desarrollo fetal.

Epidemiologia.

Mayor prevalencia en países

subdesarrollados y bajo nivel socioeconómicos.

Mayor prevalencia de anemia en las poblaciones rurales

Multíparas, gestantes jóvenes, en las que no reciben atención prenatal y en las que no toman suplemento de hierro.

Epidemiologia.

Prevalencia en México es de 17.9% de

las mujeres embarazadas.

Edad 36-49 años.

El embarazo aumenta la probabilidad de presentar anemia en casi 50 %

Áreas rurales y zonas de escaso recurso.

Aproximadamente el 95 a 98% se deben a una anemia por deficiencia de hierro.

Epidemiologia.

El volumen sanguíneo materno aumenta de manera

importante durante la gestación, resultando en un aumento tanto del plasma (40 - 60% ), como de los hematíes (20 - 30% ).

Aumento de la actividad cardiaca; FC, volumen de eyección, de la perfusión.

Produce una hemodilución fisiológica que disminuye la hemoglobina y el hematocrito

La eritropoyetina materna experimenta un incremento sustancial durante el embarazo.

Cambios fisiológicos durante el embarazo

Aumento del volumen plasmático (45 a 50%)

Aumento de masa eritrositaria (18 a 30%)

Hemodilución

ANEMIA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO

Cambios fisiológicos durante el embarazo.

Deficiencia de Fe Deficiencia de folatos y Vit

B12 Otras: parasitismo infecciones inflamación crónica Enf. hereditarias perdidas agudas de sangre

Causas

Directamente relacionadas con la gestación: a) Ferropénicas. b) Megaloblásticas. c) Hipoplásicas.

No relacionada con la gestación: a) Anemias por hematíes falciformes. b) Otras anemias hemolíticas y raras.

Clasificación de las anemias.

Anemia ferropenica.

Mas frecuente en el embarazo

Se produce por la existencia de un aporte inadecuado del hierro necesario para sintetizar hemoglobina.

FRECUENCIA: 95 a 98% de las anemias durante el embarazo

Anemia ferropenica.

Requerimiento de Fe durante el

Embarazo; mas o menos 1 g. - 500 mg :Aumento del volumen sanguíneo

materno. - 300 mg: Feto - 200 mg: se elimina por el intestino, la orina y

la piel. - Embarazo y parto: pérdida de hierro oscila

entre; 1 – 1.3 g

Fisiopatología.

Menstruaciones abundantes

Embarazos con escasos periodos intergenesicos

Embarazos anteriores con inadecuado

suplemento férrico

Parasitismo intestinal

Baja absorción de Fe

Dietas con bajo contenido de Fe

Causas.

Asintomáticas

Grado leve: fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia.

Grado moderado: taquicardia, palidez, sudoración y disnea de esfuerzo.

Grado severo: irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia, pirosis, flatulencias, cardiomegalia, parestesias.

Cuadro clínico

Hemograma completo:

- Hb < 10 g/dL - HTO < 33% - VCM < 80 fl Hierro sérico (< 60 mg/dL) Ferritina sérica (< 15 µg/L)

Diagnostico.

Administración de hierro por vía oral desde la primera

consulta prenatal, dosis 60 mg de hierro elemental. •

Consumir alimentos ricos en hierro como; hígado, carnes rojas y legumbres.

Administrarse en forma de sales ferrosas: Sulfato ferroso: tab de 200 y 300 mg, 2 a 3 tab diárias Gluconato ferroso: tableta de 300 mg

Tratamiento profiláctico.

Duplicar dosis profiláctica por 6 semanas (120 mg/día)

1200 mg/día de gluconato ferroso

600 mg/día de sulfato ferroso

400 mg/día de fumarato ferroso

Control con Hto y Hb ANEMIA SEVERA REQUIERE HOSPITALIZACIÓN

Ferroterapia.

Intolerancia gástrica al hierro oral.

Cuando esté contraindicada su administración: Gastritis, úlcera, divertículos.

Falta de respuesta al tratamiento oral.

Síndrome de malabsorción intestinal.

Anemia intensa después de las 34 semanas.

Vía parenteral.

Alimentos que permiten mayor absorción de

Fe Carne Vacuno Carne Pescado Carne Pollo Hígado, riñones.

Vitamina C

Recomendaciones.

Anemia Megaloblástica.

Durante el embarazo, aumentan

las necesidades de ácido fólico y vitamina B12, síntesis del ADN y del ARN.

PATOGENIA:

Demanda aumentada de ác. fólico materno fetal

Ingesta materna inadecuada de ác. Fólico (95%)

Anemia Megaloblástica.

Piel amarilla y seca Ictericia leve Ulceraciones Alteraciones del gusto Cuadros de diarrea y dispepsia

Manifestaciones clínicas

Hallazgos clínicos + Alteraciones del Hemograma.

VCM > de 110 – 140 fl Hipersegmentacion de los leucocitos PMN Leucopenia y trombocitopenia

CONFIRMAR: Niveles séricos de Acido Fólico < 4 μg/L.

Diagnostico.

TRATAMIENTO PROFILACTICO: Ácido fólico: 1 mg/día (tabletas). Ácido ascórbico: 200 mg/día (tabletas).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: Ácido fólico: 5 a 10 mg/día (tabletas). Hierro en dosis terapéutica Vitamina B12: 50 – 150 mg / día VO.

Tratamiento.

Anemia hipoplasica.

Se relaciona con el embarazo y se considera por

algunos como una manifestación de toxemia.

Es rara y de gravedad variable.

Puede tener remisiones parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontáneamente después del parto.

Puede provocar muerte fetal y parto pretermito.

Anemia hipoplasica

Varían dependiendo del grado

de la anemia:

Asintomática.

fatigabilidad, palpitaciones y somnolencia.

irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia, pirosis, flatulencias, cardiomegalia, parestesias

Manifestaciones clínicas.

CLINICO: anemia es de desarrollo rápido, con granulocitopenia y

trombocitopenia.

LABORATORIO: Hemoglobina: muy baja Hematocrito: reducido Trombocitopenia Hierro sérico: elevado Medula ósea hipocelular con caída selectiva o de los 3

sistemas (pancitopenia).

Diagnostico.

Para tratar este tipo de anemia

se dispone de recursos muy limitados.

El tratamiento con hierro, acido fólico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.

En el aspecto medico se aconsejan una serie de medidas para prolongar la vida de la paciente.

Tratamiento.

1.- Transfusiones de concentrado de glóbulos rojos si la

anemia fuera lo fundamental.

2.- Transfusiones de plaquetas.

3.- Administración de antibióticos (no profilácticos y con antibiograma)

4.- Administración de esteroides y anabolicos.

Tratamiento.

Desde el punto de vista obstétrico

se deben tomar las medidas siguientes:

1.- Gestación del primer trimestre: interrupción del embarazo.

2.- Si la gestación esta a termino, se interrumpirá por cesárea cuando el feto sea viable.

Tratamiento.

Anemia por perdida aguda de

sangre.

Es causada generalmente por una disminución en el

volumen total de sangre.

La hemorragia produce anemia por dos mecanismos principales:

1.-Por la pérdida directa de los eritrocitos. 2.-Si se prolonga la hemorragia gradualmente producirá

agotamiento de las reservas de hierro y tarde o temprano ocasionará deficiencia de este elemento.

Anemia por perdida aguda de

sangre.

OSTETRICAS:

1er trimestre: aborto, embarazo ectópico, embarazo molar.

2do y 3er trimestre: placenta previa y DPPNI.

Parto y puerperio: inercia uterina, lesiones del canal de parto.

Causas.

NO OBSTETRICAS:

Traumatismo Herida por arma de fuego Herida por arma blanca Alteraciones digestivas Alteración de factores de

coagulación

Causas.

Asintomático Taquicardia Sudoración Palidez Hipotensión Disminución del gasto cardiaco Shock hipovolémico Muerte

Cuadro clínico.

Historia clínica:

Antecedente de trauma Cirugía previa Trastorno de coagulación Alergias a medicamentos Consumo de sustancias Grupo sanguíneo y Rh

Diagnostico.

LO MAS IMPORTANTE ES DEFINIR EL VOLUMEN

SANGUINEO PERDIDO Y ESTADIFICAR A LA PACIENTE

CALCULAR EL VOLUMEN SANGUINEO DE LA PACIENTE.

UTILIZAR SIGNOS Y SINTOMAS PARA ESTADIFICAR.

Diagnostico.

CALCULAR EL VOLUMEN SANGUINEO:

Vol. sanguíneo total es el 7% del peso total70 ml de sangre/kg de peso

60 x 70= 4200 ml de sangre total

TENER EN CUENTA QUE EN EL EMBARAZO HAY UN AUMENTO ENTRE 500 Y 1500 ML DE VOLUMEN

SANGUINEO

Diagnostico.

PERDIDA DE VOLUMEN Y SINTOMAS 0.- 500 ml (10%) : asintomático 1.- 1000 ml (20%): taquicardia- hipotensión leve 2.- 1500 ml (30%): taquicardia- hipotensión ortostatica-

yugulares colapsadas 3.- 2000 ml (40%): taquicardia- baja presión venosa

central y gasto cardiaco- hipotensión, palidez, piel fría y sudorosa, pulso filiforme.

4.- 2500 ml (50%): shock hipovolémico grave y muerte.

Diagnostico.

Parámetros clínicos para definir clase:

1.- presión sanguínea 2.- frecuencia de pulso 3.- Llenado capilar 4.- frecuencia respiratoria 5.- volumen urinario 6.- color de piel y extremidades 7.- estado mental

Diagnostico.

I II III IV

PA S/V S/V DEBIL MD

FR NORMAL NORMAL >20 >20

PULSO S/V 120 >120 FILIFORME

LL. CAP. NORMAL LENTO LENTO NO DETEC.

ORINA 30 20-30 10-20 0-10

PIEL NORMAL PALIDA PALIDA PALIDA

MENTAL ALERTA ANSIOSO SOMNOL. CONFUSO

diagnostico

CLASE I: 750 mlCLASE II: 750-1500 ml

CLASE III: 1500-2000ml

CLASE IV: > 2000ml

Lo mas importante en el tratamiento es identificar y tratar de corregir la causa de la

anemia aguda (hemorragia).

Reposición de líquidos y hemoderivados para evitar complicaciones.

Tratamiento.

REPOSICION DE LIQUIDOS: es de importancia, en función de pronóstico, la primera

hora de manejo llamada “HORA DORADA" para preservación de la función y evitar la muerte.

En relación a la restitución hídrica en pacientes con choque hemorrágico se debe considerar, tipo de fluido, cantidad a infundir así como la velocidad de infusión.

Tratamiento.

CRISTALOIDES: las más utilizadas continúan siendo

la solución salina isotónica y Lactato Ringer. Estos mejoran parámetros hemodinámicas,

expanden el espacio extracelular (LEC), mínimas reacciones anafilácticas y menor costo.

Desventajas: reduce presión oncótica por lo tanto predispone a edema pulmonar e interfiere en el intercambio de oxígeno, formación de tercer espacio, solamente el 20% se mantiene en espacio intravascular.

se debe reponer en relación 3:1 con las pérdidas.

Tratamiento.

COLOIDES: utilizados como expansores plasmáticos

mejoran gasto cardiaco y contractibilidad, menor volumen de perfusión, mejoran transporte de oxígeno.

Desventajas predisponen a la acumulación de líquido en el intersticio pulmonar y tienen mayor índice de reacciones anafilácticas

Tratamiento.

DERIVADOS SANGUINEOS: Plasma Fresco: es efectivo como expansor

volumétrico, no activa las numerosas vías de lesión celular.

Sangre Fresca: es el más efectivo en la restauración de volumen en pacientes con choque hemorrágico está indicado en pacientes con pérdidas superiores al 30% de volumen sanguíneo

La reposición se debe realizar en una relación 1:1 con respecto a las pérdidas.

Tratamiento.

Reposición de la volemia: Se utilizan de inicio las soluciones cristaloides para

luego agregar coloides y hemoderivados Efectos adversos: «triada mortal» trastornos de la

coagulación, acidosis e hipotermia. Al inicio se debe administrar 1-2 litros de solución salina

a goteo rápido; la infusión posterior dependerá del grado de respuesta y las características del paciente.

Tratamiento.

Choque Hipovolémico clase I y II: Reanimar con soluciones cristaloides

isotónicas utilizando la regla 3 a 1. (300 ml de cristaloides por cada 100 ml de

sangre perdida) donde el volumen de cristaloide de reposición es igual al triple de la pérdida sanguínea calculada.

Tratamiento.

Choque Hipovolémica clase III y IV:

Reanimar con soluciones cristaloides e iniciar transfusión sanguínea.

Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar 1 unidad de plasma fresco.

Por cada 10 unidades de glóbulos rojos se debe administrar 5 unidades de plaquetas.

Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades de sangre.

Tratamiento.

La terapia de restitución con líquidos y reposición de volemia se continua hasta que

el paciente se encuentre clínicamente estable y no hasta que los parámetros de laboratorio

alcancen niveles normales.

Tratamiento.

Biometría hemática Química sanguínea Recolección de orina 24 hrs (determinación de

nitrógeno urinario Medición de pliegues cutáneos Calorimetría indirecta Cuantificación de ferrocinética y transferrina Mantener con adecuada oxigenación Medidas de apoyo vital avanzado Unidad de cuidados intensivos.

Vigilancia.