INTRODUCCIONLas anemias hemolticas autoinmunes (AHAI) son un conjunto de entidades patolgicas caracterizadas por una disminucin de la vida media de los hemat- es por destruccin temprana de los mismos como consecuencia de la existencia de autoanticuerpos dirigidos contra elementos antignicos de la membrana eritrocitaria. La hemlisis puede tener un predominio extravascular (bazo e hgado) o bien intravascular, dependiendo del grado de dao que sufren los hemates por el autoanticuerpo involucrado4. Aunque menos frecuentes, son enfermedades que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de pacientes con anemias normocticas o macrocticas.

OBJETIVOS:

Anemias hemolticasSndrome hemolticoLa hemolisis se define como la destruccin acelerada de los hemates que implica un acortamiento sustancial de su vida en la circulacin, cuyo valor normal es de 120 das. La hemolisis y tambin la hemorragia provoca un aumento de la produccin de hemates en la medula sea (eritropoyesis compensadora) que puede alcanzar hasta 6 u 8 veces el ritmo basal. La hemolisis puede estar compensada y no causar anemia o acompaarse de anemia cuando el aumento de la eritropoyesis resulte insuficiente para compensar la destruccin de los hemates. El sndrome hemoltico comprende el conjunto de sntomas, signos y datos analticos debidos tanto a la hemolisis como a la eritropoyesis compensadora. Las manifestaciones clnicas y analticas pueden variar segn la etiologa de la hemolisis, la gravedad y la duracin de la misma y si es predominantemente extravascular o extravascular.Cuadro clnicoLas principales manifestaciones clnicas son comunes a todas las variantes etiolgicas de hemolisis y dependen de la duracin del proceso hemoltico y de su intensidad.Sndrome anmicoSera ms marcado al aumentar el grado de anemia y la rapidez con que se instauro. En la hemolisis compensada puede faltar por completo. IctericiaSuele ser leve o moderada e incluso puede estar ausente. A diferencia de la de origen hepatobiliar, no se acompaa de prurito y es tpicamente acolurica.Crisis aplsica o eritroblastopnicaAfecta sobre todo a pacientes con anemia hemoltica congnita (p. ej., drepanocitosis, talasemia, esferocitosis hereditaria). Se manifiesta por una cada brusca de la cifra de Hb, con reticulocitopenia y marcada disminucin de los precursores eritroides en el aspirado medular. En su gran mayora se deben a la infeccin por el parvovirus humano B19.Crisis hemolticaEs la manifestacin clnica tpica de algunas anemias hemolticas adquiridas (p. ej., HPN, hemoglobinuria paroxstica a frigore) o congnitas (p. ej., deficit de G-6-PD). Tambin puede complicar el curso de otras anemias hemolticas congnitas, principalmente la drepanocitosis, en la que la crisis suele deberse al secuestro esplnico de los hemates. Cursa con agravamiento brusco de la anemia, reticulocitosis y empeoramiento de los datos analticos de hemolisis. Crisis megaloblsticaPuede verse en cualquier anemia hemoltica y est causada por el deficit de cido flico provocado por el elevado consumo de esta vitamina en la eritropoyesis compensadora. Se presenta de un modo ms gradual que la crisis aplasica o la hemoltica y cursa con reticulocitopenia y megaloblastosis en el aspirado medular.Litiasis biliarEs una complicacin tpica de la hemolisis crnica, sobre todo de la de origen congnito. Los clculos estn formados por bilirrubinato clcico.EsplenomegaliaEs un hallazgo constante en las anemias hemolticas congnitas con excepcin de la drepanocitosis. Tambin es frecuente en la anemia hemoltica autoinmune.Anomalas esquelticasSe deben a la expansin de la medula sea por la eritropoyesis compensadora durante el periodo de crecimiento seo y afectan principalmente a los nios con anemia hemoltica congnita mal controlada. Las anomalas ms tpicas son la turricocefalia, el crneo en cepillo (engrosamiento y estriacin del frontal y de los parietales, visibles en la radiografa del crneo), las malformaciones del maxilar y la mal oclusin dentaria.Datos de laboratorioLas anomalas analticas son de dos tipos: 1) las que reflejan la expansin de la eritropoyesis compensadora, y 2) las producidas por la destruccin de los hemates y el hipercatabolismo de la Hb. Adems, pueden encontrarse anomalas propias de la etiologa de la hemolisis. Datos de laboratorio de eritropoyesis compensadoraReticulocitosisLos reticulocitos son hemates recin salidos de la medula sea que an conservan la trama (retculo) de ribosomas en el citoplasma, la cual puede ponerse de manifiesto mediante tinciones especiales (p. ej., azul de cresil brillante, naranja de acridina). En condiciones basales, los reticulocitos se convierten en hemates maduros antes de 24 h aunque este plazo puede aumentar a 2 das o ms cuando la eritropoyesis compensadora sea muy marcada. La cifra de reticulocitos se expresa como porcentaje del total de hemates (normal: 0,5%-1,5%) y debe corregirse por el grado de anemia para evitar que la disminucin del nmero de hemates produzca un aumento espurio del porcentaje o bien expresarse en trminos absolutos (normal: 25-75 109/L). % corregido de reticulocitos = % observado [Hto observado (L/L)/0,45]En el examen de la extensin de sangre los reticulocitos se observan como hemates de mayor tamao y citoplasma policromatico.En las reticulocitosis intensas, ese mayor tamao de los reticulocitos se traduce en un aumento moderado del VCM.Eritroblastos circulantesLa hemolisis aguda puede acompaarse de la salida de precursores eritroides a la circulacin, generalmente eritroblastos ortocromticos, y tambin de la desviacin a la izquierda del recuento diferencial de leucocitos, con aumento del porcentaje de neutrfilos no segmentados y la presencia ocasional de metamielocitos e incluso algn mielocito.Hiperplasia eritroblstica en la mdula seaEl examen de la medula sea mostrara un marcado aumento de la celularidad a expensas de la hiperplasia de la serie eritroblastica en todos sus estadios madurativos. Tambin pueden observarse fenmenos de eritrofagocitosis y un aumento del nmero de sideroblastos y del hierro macrfago debido a la aceleracin del recambio frrico secundario a la hemolisis.Datos de laboratorio indicativos de la destruccin de los hematesHiperbilirrubinemiaSe produce a expensas de la bilirrubina no conjugada (indirecta), la cual no se excreta por la orina (hiperbilirrubinemia acolurica). La concentracin de bilirrubina en sangre depende de la rapidez con que se produce a partir del catabolismo del grupo hem de la Hb y de la eficacia del hgado para conjugarla y excretarla. Por tanto, la cifra de bilirrubina es un mal indicador de hemolisis, ya que puede ser normal incluso cuando la hemolisis sea franca y rara vez excede los 5 mg/dL (85 mmol/L) si no hay un trastorno hepatobiliar concomitante.Aumento de LDH sricaEn la hemolisis la actividad LDH srica aumenta por liberacin del enzima desde el hemate. No es un parmetro especfico de hemolisis, ya que la LDH srica tambin puede estar aumentada en la anemia megaloblastica y en cualquier proceso que curse con destruccin de los tejidos.Disminucin de la haptoglobinaLa haptoglobina es una protena plasmtica producida en el hgado cuya funcin es capturar la Hb libre en el plasma con la que forma un complejo que es luego catalizado por el hgado. La concentracin de haptoglobina disminuye e incluso llega a desaparecer del plasma tanto en la hemolisis extravascular como en la extravascular.La disminucin de la haptoglobina es un indicador muy sensible de hemolisis pero no es especifico de la misma, pues tambin puede encontrarse en la anemia megaloblastica y en otras anemias que cursen con eritropoyesis ineficaz, as como en la insuficiencia heptica. Como la haptoglobina es un reactante de fase aguda puede aumentar en las infecciones, en los procesos inflamatorios y en las neoplasias.HemoglobinemiaLa hemoglobinemia y la hemoglobinuria son datos caractersticos de la hemolisis intravascular. La hemoglobinemia puede percibirse a simple vista por el color rojo del plasma cuando la concentracin de Hb supera los 50 mg/dL, cantidad que corresponde a la hemolisis intravascular de menos del 0,5% de los hemates circulantes.La hemoglobinemia puede alterar el resultado de las pruebas de laboratorio de qumica clnica que se leen mediante espectrofotometra.HemoglobinuriaOcurre en la hemolisis intravascular cuando la Hb libre en el plasma supera la capacidad de unin con la haptoglobina. El color de la orina puede variar desde el rosa plido al rojo intenso o incluso al negro de las bebidas de cola. La hemoglobinuria puede detectarse con tiras reactivas que se basan en la prueba de bencidina y se distingue de la hematuria por la falta de hemates en el examen microscpico del sedimento urinario.HemosiderinuriaLa presencia de grnulos de hemosiderina en las clulas de descamacin del tbulo renal es indicativa de un episodio reciente de hemoglobinuria. Se pone de manifiesto mediante la tincin de Perls del sedimento urinario.HiperferritinemiaEn las anemias hemolticas crnicas, sobre todo en las de origen congnito, se produce una acumulacin patolgica de hierro que es ms marcada en las que cursan con eritropoyesis ineficaz (p. ej., talasemia) y que se ve agravada por las transfusiones de sangre repetidas. La acumulacin de hierro se manifiesta por el aumento de la concentracin srica de ferritina y por la disminucin de la saturacin de la transferan. Las anemias hemolticas que cursan con hemoglobinuria crnica (p. ej., HPN) suelen acompaarse de un deficit de hierro debido a la perdida de este elemento por la orina.DiagnsticoLa historia clnica y los datos de laboratorio suelen ser suficientes para establecer el diagnostico de sndrome hemoltico, de modo que solo en raras ocasiones ha de recurrirse a medir la vida media de los hemates por mtodos isotpicos. En el diagnstico diferencial debe tenerse en cuenta que la hemorragia oculta (p. ej., hematoma retroperitoneal) o la anemia megaloblastica pueden presentar muchas de las anomalas analticas consideradas como tpicas del sndrome hemoltico.Anemias hemolticas congnitasLas anemias hemolticas congnitas constituyen un grupo muy heterogneo de enfermedades raras que obedecen a defectos estructurales del hemate y que afectan fundamentalmente a la membrana (membranopatias) o las enzimas del metabolismo (enzimopatias). Su diagnstico es difcil porque, junto a su heterogeneidad clnica y baja prevalencia (anemias minoritarias), requieren tecnologa solo al alcance de laboratorios especializados. Por ello, con el objeto de facilitar su diagnstico, la Comisin Europea ha promovido la creacin de una red de expertos europeos en anemias minoritarias conocida como ENERCA.Membranopatas congnitasEsferocitosis hereditariaEtiologa, epidemiologa y patogeniaLa esferocitosis hereditaria (EH), o enfermedad de Minkowski-Chauffard, constituye un grupo heterogneo de anemias hemolticas congnitas caracterizadas por anemia, ictericia, esplenomegalia y la presencia en sangre perifrica de eritrocitos esfricos o esferocitos. La EH es la causa ms frecuente de anemia hemoltica congnita y su frecuencia varia ampliamente entre poblaciones, aunque muestra una distribucin mundial. Es especialmente frecuente en las regiones del norte de Europa y Amrica donde la prevalencia estimada es de 1 caso por cada 2000 habitantes. En las regiones del sur de Europa, incluida Espaa, la incidencia se sita alrededor de 1 caso por cada 5000 nacimientos. Tambin se ha detectado con cierta frecuencia en Japn, pero mucho menos en individuos de etnia africana y en poblaciones del sudeste asitico. En un 75% de los casos, la EH se transmite con herencia autosmica dominante y en el 25% restante, recesiva o constituye una mutacin de nov. La lesin primaria en la EH es la perdida de membrana con disminucin de la relacin superficie/volumen del eritrocito (esferocito). Debido a ello, pierde ms del 80% de su capacidad para deformarse (deformabilidad) y es retenido y eliminado por el filtro esplnico (esplenomegalia).La intensidad del cuadro clnico puede variar desde una hemolisis compensada sin anemia, o con anemia muy ligera, hasta un sndrome hemoltico moderado o muy intenso con requerimiento transfusional. Las complicaciones ms comunes del sndrome hemoltico crnico en la EH son colelitiasis, crisis hemolticas intercurrentes y crisis de eritroblastopenia por infeccin debida al parvovirus B19. La esplenectoma puede comportar la desaparicin de la anemia, pero solo debe llevarse a cabo despus de una cuidadosa evaluacin riesgo/beneficio.

Mecanismo molecularLa prdida de membrana en la EH obedece a un defecto de ciertas protenas del esqueleto que aparecen como consecuencia de mutaciones de los genes responsables de su sntesis. Estas protenas son fundamentalmente anquirina (ANK), banda 3, espectrina (a y b) y protena 4.2. Hasta la actualidad se han identificado muchas mutaciones aisladas que afectan a alguna de estas protenas y que explican la variabilidad del cuadro clnico caracterstica de esta enfermedad. La cuantificacin densitometrica de estas protenas fraccionadas mediante electroforesis en gel de poliacrilamida y dodecilsulfato sdico (SDS-PAGE) o Western blot ha permitido clasificar cinco formas moleculares diferentes de EH: 1) deficit aislado de espectrina; 2) deficit conjunto de espectrina y anquirina; 3) deficit de banda 3; 4) deficit de protena 4,2; y 5) deficit del complejo Rh.El deficit aislado de espectrina puede ser de -espectrina (SPTA1) o b-espectrina (SPTB). El deficit de -espectrina representa aproximadamente el 5% de los casos de EH y es de herencia autosmica recesiva. Dado que la sntesis normal de -espectrina es tres veces superior a la de b-espectrina, su deficit solo es clnicamente evidente en homocigotos o dobles heterocigotos y se caracteriza por intensa anemia con abundantes microesferocitos y eritrocitos de aspecto fragmentado. Las mutaciones del gen SPTA1 con alelos mudos (ausencia de sntesis) son relativamente frecuentes y la clnica viene dada por asociaciones de un alelo mudo y otro de expresin parcial de la protena. El estado homocigoto de dos alelos mudos se considera incompatible con la vida. El estado heterocigoto de alelos con sntesis parcial de -espectrina suele ser asintomtico, excepto si se asocia a genes de baja expresin allica (low expression) como el descrito en Praga (a-LEPRA). El deficit aislado de b-espectrina representa alrededor de un 15%-30% de los casos de EH en pacientes del norte de Europa, y su herencia es autosmica dominante. Por este motivo, la mutacin de un nico alelo del gen SPTB es suficiente para causar anemia hemoltica cuya intensidad puede variar entre moderada e intensa sin llegar al requerimiento transfusional. Una caracterstica morfolgica peculiar de esta mutacin y que ayuda al diagnstico es la presencia de acantocitos. El deficit combinado de espectrina y anquirina constituye el fenotipo ms frecuente de EH en el norte de Europa (40% a 65% de los casos) pero no en el sur (20% a 30% de los casos). Obedece a mutaciones de la akirina-1 (ANK1), la mayora de nov, que disminuyen la unin entre las cadenas de b-espectrina y banda 3 para desestabilizar el esqueleto, lo que facilita la perdida de membrana y, con ello, la de espectrina. Existe una delecion del gen ANK1 que forma parte de un sndrome por afeccin de genes contiguos, donde la presencia de esferocitos en sangre se asocia a retraso mental, hipogonadismo y alteraciones del cariotipo (EH atpica). Las alteraciones del cariotipo consisten en deleciones o translocaciones del cromosoma 8. El deficit de banda 3 representa alrededor del 33% de los casos de EH en el norte de Europa y de ms del 60% en el sur. Es de herencia autosmica dominante y los pacientes presentan un sndrome hemoltico crnico, leve o moderado, en el que destaca la presencia en sangre perifrica de eritrocitos pinzados (pincered cells) o en forma de seta. La electroforesis de protenas de membrana (SDS-PAGE) muestra, en un 70% de los casos, aproximadamente, una disminucin significativa de la banda 3 que obedece a un elevado nmero de mutaciones que se extienden a lo largo del gen de la banda 3 (SLC4A1). Los portadores heterocigotos para mutaciones leves presentan baja expresividad clnica, excepto cuando se asocian en tras a mutaciones que afectan a la expresividad del gen de la banda 3, en que suele observarse una anemia hemoltica intensa. Las formas ms graves son las debidas a homocigotos o doble heterocigotos para mutaciones genticas de la banda 3. Es de sealar que existe un subgrupo de pacientes con deficit de banda 3, que no pueden clasificarse como EH porque su fenotipo es ms propio de la estomatocitosis hereditaria. Este hecho sucede con la acidosis tubular renal por deficit de la isoforma tubular de la banda 3, la criohidrocitosis en sus diferentes formas, el deficit de banda 3 asociados a anemia diseritropoyetica congnita y la ovalocitosis del sudeste asitico que, actualmente, se considera una entidad propia.El deficit de protena 4.2 obedece a mutaciones del gen EPBA42 y se hereda con carcter autosmico recesivo. Todos los pacientes descritos hasta la actualidad son portadores homocigotos de alelos mutados, ya que los heterocigotos son asintomticos. La anemia hemoltica es leve o moderada y, junto a la observacin de escasos esferocitos, es caracterstica la presencia de ovalocitos y algunos estomatocitos. Es una forma de EH especialmente frecuente en Japn, aunque se observa tambin en Europa y EE. UU.El deficit del complejo Rh obedece a ausencia (Rhnul) o disminucin (Rhmod) del antgeno Rh constituyente del grupo sanguneo. El antgeno Rh forma parte de un complejo multiproteico (glucoproteinas RhAG, Landsteiner-Wiener, B glucoforina y protenas 4.2) que interviene en la unin del esqueleto a la bicapa lipdica. La anemia hemoltica, que suele ser leve o moderada, se caracteriza por presentar una mezcla de esferocitos y estomatocitos. Su mecanismo gentico es heterogneo y en un importante nmero de los casos se ha atribuido a mutaciones modificadoras (mod) o supresoras (nul) del locus RH50.

Cuadro clnicoLa EH debe sospecharse en nios o pacientes jvenes (ocasionalmente tambin en adultos) con un cuadro de anemia leve o moderada, de curso prolongado y reticulocitosis persistente. La presencia de ictericia, aunque sea nicamente subconjuntival, y la demostracin de esplenomegalia, son los principales criterios clnicos orientativos. La coexistencia de dolor abdominal intermitente o el hallazgo de litiasis biliar son datos que deben ser adecuadamente valorados. En un 75% de los casos existen antecedentes familiares, y en muchos de ellos, el diagnostico suele realizarse durante el periodo neonatal o la infancia. En la EH con anemia e ictericia neonatal, la anemia suele aparecer hacia el segundo da de vida, y aunque la gravedad de la sintomatologa no permita predecir la evolucin clnica, todos los casos de EH grave son sintomticos en el periodo neonatal. Los factores que desencadenan las manifestaciones neonatales de la EH son an desconocidos, pero podran relacionarse con la escasa capacidad del hgado para conjugar la bilirrubina y con el valor elevado de 2,3-DPG libre en las clulas fetales, que hara desestabilizar las uniones espectrina/ actina/protena. La fototerapia es suficiente para disminuir los valores de bilirrubina en la mayora de los casos, pero puede ser necesaria una exanguinotransfusion para evitar el quernictero.Se han establecido cuatro grupos diferentes de comportamiento clnico en la EH: forma tpica, leve, grave y atpica. La EH tpica es la forma clnica ms frecuente y se observa en un 60%-70% de los casos. Consiste en anemia leve o moderada (Hb: 80-120 g/L) con crisis de agudizacin en el curso de infecciones vricas intercurrentes, embarazo o ejercicio fsico intenso. Excepcionalmente, la anemia puede verse agravada por la aparicin de una crisis de eritroblastopenia causada por el parvovirus B. La EH leve, algo menos frecuente que la anterior (20%-30% de los casos), se caracteriza por un cuadro clnico que puede variar desde una hemolisis compensada (sin anemia) a una anemia poco intensa, por lo que puede pasar fcilmente desapercibida. Por ello, siempre que exista sospecha clnica de EH debe practicarse un recuento de reticulocitos, ya que la reticulocitosis constituye el principal criterio diagnstico. La EH grave (Hb 40-80 g/L) se observa, por suerte, solo en un 5%-10% de los casos, algunos de los cuales requieren transfusiones. Finalmente, la EH atpica es aquella en la que el sndrome hemoltico clsico y de carcter crnico se asocia a otras manifestaciones clnicas no hematolgicas como, por ejemplo, alteraciones del desarrollo seo, gonadal o neurolgico, o a la presencia de alteraciones cromosmicas. En ocasiones, el carcter atpico viene dado por la asociacin de la EH a otros defectos congnitos del eritrocito, como talasemia, o la herencia conjunta con otras mutaciones/polimorfismos que solo se manifiestan en asociacin con mutaciones esferociticas.DiagnsticoEl diagnstico de la EH se basa en cuatro pilares fundamentales: anemia regenerativa, ictericia, esplenomegalia y esferocitosis. A ello debe aadirse, siempre que sea posible, la demostracin de antecedentes familiares de la enfermedad. Por tanto, la prueba complementaria ms importante para realizar el diagnstico de EH es la observacin de la morfologa eritrocitaria y la demostracin de esferocitos circulantes. La esferocitosis no es especifica de la EH porque puede observarse tambin en situaciones que nada tienen que ver con ella como, por ejemplo, anemia hemoltica autoinmune, hemolisis microangiopatica o hemolisis por septicemia (p. ej., por Clostridium welchii), entre otras. Adems, la observacin de esferocitos no es un hallazgo constante en la EH, ya que existen casos en los que la apreciacin morfolgica de los esferocitos a partir del frotis de sangre resulta muy difcil. En estos casos debe recurrirse a otras pruebas complementarias entre las que destacan las siguientes:Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMHC), determinada mediante medida individualizada de los eritrocitos o procedimiento directo. Normalmente este valor oscila entre 290 y 330 g/L pero en la EH, la CMHC puede ser superior a 360 g/L. Este aumento adquiere especial valor diagnostico en casos de intensa reticulocitosis porque los reticulocitos, que tienen menor contenido hemoglobnico que los eritrocitos adultos, deberan acompaarse de un descenso de la CMHC y no de un aumento. Resistencia o fragilidad osmtica de los eritrocitos. Los esferocitos tienen disminuida su capacidad para resistir a la hidratacin, lo que constituye la base de esta prueba. Consiste en incubar los eritrocitos del paciente en presencia de concentraciones decrecientes de NaCl (de 10 a 90 g/L) y medir la lisis que se produce para cada una de ellas a temperatura ambiente. La sensibilidad de la prueba aumenta cuando la incubacin se realiza durante 24 h y a 37 C (prueba incubada), de forma que mientras un 25% de pacientes con EH presenta una prueba de fragilidad osmtica sin incubacin normal, cuando se realiza la incubacin, esta disminuye en prcticamente todos los casos. Otra prueba que pone de manifiesto la sensibilidad de los eritrocitos a la hipotona del medio es la prueba de la lisis en glicerol acidificado (PLGA), que mide la intensidad pero no el grado de hemolisis cuando se incuban los eritrocitos con una solucin de glicerol acidificado. Aunque algo ms especifica que la hemolisis en soluciones salinas, es menos sensible. Desgraciadamente, en ambas pruebas influye notoriamente la coexistencia de otros trastornos asociados como, por ejemplo, un estado carencial de hierro o vitaminas hasta el punto de invalidarlas por completo. Otras situaciones, como el efecto de transfusiones, especialmente en nios y recin nacidos, invalidan tambin por completo estas pruebas y cualquier otra prueba para estudio de los hemates, como es la observacin de su morfologa en una extensin de sangre tenida.Por ello, actualmente los mejores procedimientos para confirmar el diagnstico de EH son la electroforesis de protenas de membrana en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) y la ektacitometria, solo al alcance de laboratorios especializados. La electroforesis en SDS-PAGE permite confirmar el diagnstico en aproximadamente un 70% de los casos y consiste en fraccionar las protenas de la membrana del eritrocito y cuantificarlas mediante densitometra o Western blot. Presenta buena fiabilidad para la deteccin del deficit de banda 3 y protena 4.2, y algo menos para el deficit de espectrina y anquirina. Esta prueba puede complementarse con tcnicas de radioinmunoanlisis (RIA) o de anticuerpos monoclonales. La ektacitometria con gradiente de osmolaridad evala el grado de la deformabilidad eritrocitaria y permite, segn el patrn electrofortico, deducir el tipo de protena alterada. A diferencia del procedimiento anterior permite confirmar el diagnstico en ms del 90% de los casos. Finalmente, algunos laboratorios han ensayado la citometria de flujo mediante fluorocromos de eosina-5-maleimida que se unen a la banda 3 y que demuestran que en la EH existe una disminucin de la fluorescencia eritrocitaria. Es una tecnologa simple, poco costosa, con buena especificidad y que permite hacer el diagnostico en cerca del 95% de los casos de EH. Eliptocitosis congnitaEtiologa, epidemiologia y patogeniaLa eliptocitosis congnita (EC) constituye en realidad un grupo heterogneo de trastornos hereditarios cuya caracterstica comn es el alargamiento longitudinal del hemate por el que adquiere una forma ovalada (ovalocito) o elptica (eliptocitos). Este cambio morfolgico es la consecuencia de la perdida de cohesin entre las protenas que integran el esqueleto de la membrana por la que la elongacin del eritrocito se hace permanente. Esta alteracin estructural de la membrana eritrocitaria confiere resistencia al paludismo, ante lo cual la EH muestra una incidencia especialmente elevada en regiones geogrficas donde el paludismo es o ha sido endmico (frica y Mediterrneo). No obstante, resulta difcil conocer la incidencia real de la EC porque la mayora de los portadores son asintomticos, pero se considera inferior a la de la esferocitosis hereditaria (EH). Todos los trastornos que integran la EC son autosmicos dominantes excepto una variante grave de EC, la piropoiquilocitosis congnita (PPC), que es autosmica recesiva. Alteraciones molecularesLas mutaciones que dan lugar a las diferentes formas de EC son de tres tipos: 1) deficit de -espectrina; 2) deficit de b-espectrina, y 3) dficit de protena 4.1.El deficit de -espectrina se observa en aproximadamente un 65% de los casos y obedece a mutaciones del gen SPTA1, que condicionan un fallo en la unin de las subunidades de espectrina. La mayora de los casos son portadores heterocigotos de un alelo mutado y carecen de manifestaciones clnicas. Los portadores homocigotos o dobleheterocigotos padecen una anemia muy intensa y de inicio neonatal que se autolimita con la edad, y cuya caracterstica ms destacada es una marcada anisopoiquilocitosis con disminucin de la estabilidad de la membrana eritrocitaria al calor. Por ello, esta forma grave de EC se conoce como piropoiquilocitosis congnita (PPC).El deficit de b-espectrina se aprecia en cerca del 30% de los casos y obedece a mutaciones del gen SPTB. Su expresividad clnica es variable y depende del tipo de mutacin y de su carcter homocigoto o doble-heterocigoto.El deficit de protena 4.1 se observa en aproximadamente un 5% de los casos y obedece a mutaciones del gen EPB41. Los portadores heterocigotos presentan abundantes eliptocitos, pero carecen de hemolisis, mientras que los homocigotos muestran una EC moderada o intensa con hemolisis crnica. Cuadro clnico y diagnsticoEl fenotipo clnico de la EC es heterogneo y la mayora de los portadores heterocigotos, con eliptocitos circulantes, carecen de manifestaciones clnicas. Las formas homocigotas o doble heterocigotos se caracterizan por presentar un sndrome hemoltico de intensidad variable.La EC comn (ECC) es la forma ms frecuente e incluye tanto a los portadores asintomticos como las formas graves de PPC. Los portadores asintomticos solo pueden detectarse en el curso de estudios familiares y carecen prcticamente de eliptocitos circulantes. La PPC es la forma clnica ms grave de la EC comn y en prcticamente todos los casos cursa con hemolisis neonatal, generalmente muy intensa y acompaada de una marcada alteracin de la morfologa eritrocitaria (anisocitopoiquilocitosis extrema, policromasia, punteado basfilo y abundantes dacriocitos, microesferocitos y esquistocitos).La abundancia de esferocitos y microesferocitos hace que muchas veces la PPC se confunda con una EH, aunque se diferencia de ella porque los eritrocitos son muy sensibles al calor y se fragmentan casi por completo cuando se incuban a 46 C, mientras que los hemates normales no lo hacen hasta que se incuban a 49 C (prueba de la estabilidad trmica de la membrana eritrocitaria). La EC esferocitica (ECE) es un hibrido de EH y EC, solo descrita en individuos de etnia blanca, y cursa con hemolisis leve o moderada. En la extensin de sangre se observa coexistencia de eliptocitos, esferocitos, microesferocitos y microeliptocitos, pero habitualmente no hay poiquilocitosis ni clulas fragmentadas. La fragilidad osmtica se halla aumentada, sobre todo despus de la incubacin, y cursa con esplenomegalia. Al igual que en la EH, la esplenectoma disminuye la hemolisis.Estomatocitosis congnita (EsC): trastornos congnitos de la permeabilidad inicaEtiopatogeniaActualmente se engloban bajo la denominacin de trastornos congnitos de la permeabilidad inica dos fenotipos diferentes, segn el trastorno produzca una deshidratacin del hemate (estomatocitosis deshidratada o DHS) o xerocitosis congnita (XC) o una hidratacin (estomatocitosis hidratada o OHS) o hidrocitosis congnita (HC). El mecanismo del trastorno implicado en cada caso se desconoce, aunque parece una prdida del mecanismo regulador del transporte de sodio y potasio a travs de la membrana del eritrocito por el que, en unos casos, se produce un aumento de cationes (sodio y potasio) en el interior del hemate que arrastran agua (hidratacin) y, en otros, una perdida excesiva de estos cationes con disminucin del agua intracelular (deshidratacin). Ambos trastornos se heredan con carcter autosmico dominanteCuadro clnico y diagnsticoLa XC suele cursar con un sndrome hemoltico bien compensado (anemia muy leve) e intensa reticulocitosis que puede aparecer de forma aislada o asociado a otras manifestaciones clnicas como hiperpotasemia espuria (seudohiperpotasemia) y/o edema perinatal. El examen morfolgico de los eritrocitos es inespecfico en la mayora de los casos, aunque en alguno de ellos se observa hasta un 1% de estomatocitos. El diagnostico puede realizarse mediante la apreciacin del hemograma automatizado y la fragilidad osmtica de los hemates. As, en la XC se aprecia un aumento caracterstico de la CMHC (superior a 340 g/L) en presencia de una intensa reticulocitosis, y una disminucin de la fragilidad osmtica eritrocitaria, al contrario de lo que se observa en la EH. Adems, los xerocitos son muy resistentes al calor, al contrario de lo que sucede en la piropoiquilocitosis hereditaria, por lo que se fragmentan a temperaturas superiores a los 51 C. Con todo, y a pesar de su valor practico, todas estas pruebas son indirectas, y la confirmacin diagnstica requiere siempre la demostracin del trastorno de permeabilidad inica.La HC suele cursar con anemia generalmente intensa y reticulocitosis, por lo que suele acompaarse de macrocitosis (VCM superior a 105 fL). En la HC es caracterstico observar estomatocitos circulantes, que se acompaan de disminucin de la CMHC (menos de 280 fL) y aumento de la fragilidad osmtica eritrocitaria. A diferencia de lo que sucede en la EH, la disminucin de la fragilidad osmtica en la HC obedece a un aumento del volumen eritrocitario y no a una prdida de membrana pero, dado que el comportamiento es idntico, puede causar confusin con la EH. Por ello, la apreciacin de la CMHC tiene aqu gran valor diagnstico diferencial.EritroenzimopatasConstituyen un grupo de anemias hemolticas congnitas cuya caracterstica comn es la alteracin cualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas del metabolismo eritrocitario. Las eritroenzimopatias ms frecuentes en la practica clnica son el dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD), piruvatocinasa (PK) y pirimidina 5-nucleotidasa (P5N).Otras enzimopatias como el dficit de hexocinasa (HK), fosfofructocinasa (PFK), fosfoglicerato cinasa (PGK), triosa fosfatoisomerasa (TPI) o enzimas relacionados con la sntesis del glutatin (GSH) son mucho ms raras y pueden considerarse excepcionales. Algunas de ellas, no obstante, tienen especial inters clnico debido a que, junto al sndrome hemoltico, presentan manifestaciones clnicas extrahematologicas debidas a afeccin neurolgica (dficit de TPI, PGK y enzimas relacionados con la sntesis del GSH) o muscular (dficit de PFK y PGK). Dficit de glucosa-6-fosfat o-deshidrogenasaEtiologa, epidemiologa y patogeniaEl dficit de glucosa 6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD) es la enzimopatia ms frecuente en el ser humano y predomina en determinadas poblaciones y grupos tnicos como los de origen africano, asitico o mediterrneo. Su transmisin hereditaria va ligada al cromosoma X, de forma que mientras los varones son los que padecen la enfermedad (homocigotos), las mujeres son generalmente portadoras asintomticas (heterocigotos). La G-6-PD tiene un elevado polimorfismo gentico, y desde el ao 1967 se han descrito un elevado nmero de fenotipos moleculares diferentes gracias al empleo de los procedimientos normalizados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El fenotipo molecular ms frecuente es la variante G-6-PD B+, conocida como enzima B normal. Todas las dems variantes derivan de esta por mutacin en alguno de los 13 exones que constituyen el gen de la G-6-PD. Entre ellas destaca la G-6-PD A+, variante tambin normal, pero predominante en la etnia negra. La G-6-PD A+ se diferencia de la G-6-PD B+ en un solo aminocido y por su mayor movilidad electrofortica. Entre las variantes deficientes destacan la G-6-PD mediterrnea, la G-6-PD A y la G-6-PD Cantn. La G-6-PD mediterrnea es una forma comn en todas las regiones geogrficas que bordean el mar Mediterrneo y casi siempre se manifiesta clnicamente por fabismo. La variante G-6-PD A, obedece a la aparicin de segundas mutaciones en el gen G-6-PD A+, de manera que existen diferentes formas moleculares de G-6-PD A segn la naturaleza de esta segunda mutacin. La G-6-PD A, relativamente frecuente en individuos de etnia caucsica y origen mediterrneo, cursa prcticamente siempre con fabismo.Cuadro clnicoEl dficit de G6PD es mayoritariamente asintomtico excepto en ciertas variantes muy raras, que cursan con un sndrome hemoltico crnico (G6PD Barcelona, por ejemplo). De acuerdo con ello, las variantes ms frecuentes en nuestro medio (G-6-PD Med y G-6-PD A) son asintomticas, hasta que el paciente entra en contacto con algn agente oxidante intenso, como determinados medicamentos o habas, o cuando padece una infeccin aguda o un sndrome metablico descompensado. En este caso puede desencadenarse una crisis hemoltica intensa que, en ocasiones, requiere la prctica de una transfusin.En los individuos de etnia caucsica, la forma clnica ms frecuente de dficit de G6PD se caracteriza por crisis de hemolisis aguda 24 o 48 h despus de la ingesta de habas tiernas de curso autolimitado y rpida recuperacin espontanea una vez ha cesado el contacto. Por este motivo se conoce por el nombre de favismo; las habas son las nicas legumbres capaces de desencadenar una crisis de este tipo en los portadores de un dficit de G6PD. Aunque la intensidad de la anemia puede variar segn los casos, suele ser intensa y acompaada de fiebre, escalofros y orinas oscuras (hemoglobinuria). El efecto de las habas se atribuye a la accin de ciertas agliconas (divicina o isouramilo), que se metabolizan en el propio organismo humano y originan sustancias toxicas de elevado poder oxidante. La variable expresividad del cuadro clnico, as como del efecto de las habas sobre un mismo individuo (en muchos casos el paciente ha tomado habas con anterioridad sin presentar problemas), puede explicarse por el diferente contenido en agliconas de las habas crudas y por el efecto que puede tener la accin del calor o el proceso de preparacin del alimento.DiagnsticoAnte una anemia de aparicin aguda y acompaada de orinas oscuras hay que pensar siempre en un posible dficit de G6PD. Por ello, debe indagarse en primer lugar el antecedente de ingesta de habas o de frmacos oxidantes (cido acetilsaliclico y sulfamidas, principalmente). En caso de duda, es recomendable recurrir a la red europea de anemias minoritarias ENERCA (www.enerca.org), donde se obtendr la informacin y el asesoramiento necesarios, a la vez que una lista actualizada de los medicamentos potencialmente peligrosos. El favismo o la hemolisis medicamentosa por dficit de G6PD aparece a las 12 o 24 h la ingesta del agente desencadenante y, durante la crisis, la observacin de una extensin sangunea permite demostrar la presencia de excentrocitos o eritrocitos con distribucin anmala de la Hb o algn esquistocito o hemate fragmentado (bittecell).La confirmacin diagnostica del dficit de G6PD exige siempre la medida de la actividad enzimtica en el hemolizado. En general, la actividad en varones homocigotos y mujeres homocigotos es prcticamente 0, excepto cuando existe una intensa reticulocitosis. Dficit de piruvatocinasa El dficit de piruvatocinasa (PK), constituye el modelo de enzimopatia por defecto de la glucolisis anaerobia y su consecuencia es la disminucin de la capacidad energtica del eritrocito (ATP).Cuadro clnicoPredomina en la etnia blanca y afecta por igual a ambos sexos. Su forma de transmisin es autosmica recesiva y la elevada variabilidad de las mutaciones observadas explica que, en ausencia de consanguconsanguinidad, los pacientes sean generalmente portadores de dos variantes moleculares diferentes (dobles heterocigotos) y solo rara vez de una misma variante (homocigotos). Los portadores heterocigotos suelen carecer de expresividad clnica. La mayora de los casos se diagnostican en la infancia o durante los primeros aos de vida y la intensidad de las manifestaciones clnicas es muy variable (anemia leve o moderada o hemolisis crnica intensa de inicio neonatal).DiagnsticoEl dficit de PK cursa con un sndrome hemoltico de intensidad variable e intensa reticulocitosis por lo que suele observarse macrocitosis. Las alteraciones morfolgicas de los eritrocitos son inespecficas, a excepcin de algunos casos en los que pueden observarse equinocitos (burr cells), lo que facilita la orientacin diagnostica. La demostracin del dficit enzimtico exige la medida de la actividad PK en el hemolizado, para lo cual debe procurarse eliminar bien los leucocitos, ya que estos presentan una actividad PK normal (la PK leucocitaria es codificada por un gen diferente al de la PK eritrocitaria). La reticulocitosis explica que la actividad PK siempre se halle algo por encima de la que correspondera a los eritrocitos maduros, lo que puede enmascarar un dficit. Por ello, en pacientes con anemia, reticulocitosis y actividad PK dentro de los lmites inferiores de la normalidad es muy conveniente calcular el llamado ndice PK/HK o cociente entre las actividades PK y hexocinasa (HK), ya que suele hallarse disminuido. Los portadores heterocigotos del dficit PK presentan un 50% de actividad por lo que, cuando en un nio con anemia y reticulocitosis se sospecha un dficit de PK, el anlisis de la enzima en ambos padres puede suministrar la clave diagnostica al demostrar que son portadores heterocigotos del dficit.Mecanismo molecularHasta la actualidad se han descrito ms de 120 mutaciones diferentes en el gen PK (PK-LR) distribuidas por toda la geografa mundial. Muchas de ellas se han observado en Europa, donde se presentan marcadas diferencias entre regiones geogrficas. As, en el sur y las regiones mediterrneas la mutacin ms frecuente es un cambio de citosina por timina en el nucletido 1456 (Arg486 Trp), mientras que en el centro y norte, la ms frecuente es un cambio de guanina por adenina en el nucletido 1529 (Arg510 Gen). Dficit de glucosa fosfato ismerasLa glucosa fosfato ismeras (GPI) pertenece a la glucolisis anaerobia y su comportamiento clnico es prcticamente superponible al dficit de PK. Aunque con una frecuencia muy inferior, este dficit enzimtico es considerado como el tercero en frecuencia despus del dficit de PK. Recientemente se ha demostrado que la GPI existe bajo isoformas con diferentes funciones de manera que, mientras en el hemate, su actividad es exclusivamente enzimtica, en otros tejidos puede ejercer otras actividades como la hormonal o estimulante del crecimiento. As, en el sistema nervioso existe una isoforma GPI con actividad de neuroleucina lo que explica que, en algn paciente con dficit de GPI y anemia hemoltica crnica, pueda observarse tambin una afeccin del sistema nervioso y retraso mental. Dficit de pirimidina 5'-nucleotidasaLa pirimidina 5'-nucleotidasa (P5'N) pertenece a la va del metabolismo nucletido y su dficit hereditario se acompaa de anemia hemoltica crnica e intenso punteado basfilo. El dficit de P5'N compite con el de GPI en frecuencia Figura 197-8 Presencia de excentrocitos en sangre perifrica. De forma que, en algunas reas como Japn, se le considera el tercero en frecuencia despus del dficit de PK en lugar del dficit de GPI, que ocupa el cuarto lugar. Dado que la P5'N bloquea la degradacin del RNA, como es propio del proceso normal de maduracin eritrocitaria, condiciona un exceso de derivados nucletidos en el interior de los eritrocitos maduros, lo que explica el caracterstico punteado basfilo til para diferenciar esta enzimopatia de otras causas de hemolisis crnica. En forma adquirida se ha descrito un dficit de P5'N en el saturnismo o intoxicacin por el plomo y en las talasemiasAnemias hemolticas adquiridasSon las causadas por factores externos al hemate, los cuales pueden ser de tipo inmune (autoinmune o al inmune), mecnico, toxico o infeccioso.Anemias hemolticas autoinmunesEstn producidas por auto-Ac dirigido contra Ag presentes en la membrana del hemate. El mecanismo de la hemolisis y el cuadro clnico dependeran de la clase inmunoglobulina del auto-Ac (IgG o IgM), de su temperatura de reaccin optima y de su capacidad para activar el complemento sobre la membrana del hemate. Los hemates sensibilizados por auto-Ac de clase IgG que no activan el complemento sufren hemolisis extravascular al ser capturados y fagocitados por los macrfagos esplnicos. La captura se produce cuando el fragmento Fc de la molcula de auto-Ac reacciona con el receptor Fcg de la membrana del macrfago. En cambio, los hemates recubiertos por la fraccin C3b del complemento son capturados y destruidos por los macrfagos hepticos, ya que solo estos poseen el receptor (CR3) capaz de reconocer el C3b. Finalmente, los auto-Ac que activan el complemento hasta el complejo ltico C5b-C9 producen hemolisis intravascular. El mecanismo de hemolisis predominante en cada tipo de anemia hemoltica autoinmune (AHAI) ser el factor que determine el tratamiento ptimo para cada una de ellas.En cuanto a la temperatura de reaccin del auto-Ac, clsicamente se ha distinguido entre Ac calientes, que reaccionan mejor a 37 C, y Ac fros, que lo hacen mejor a bajas temperaturas. El primer tipo se suele asociar con Ac de clase IgG y el segundo, con los de clase IgM. Sin embargo, la temperatura ptima de reaccin no depende del Ac sino de la naturaleza del Ag que este reconoce en la superficie del hemate. Los Ac dirigidos contra Ag de naturaleza proteica reaccionan mejor a 37 C, mientras que los dirigidos contra Ag de naturaleza glucidica lo hacen mejor a baja temperatura.Los exmenes inmunohematologicos necesarios para el diagnstico de la AHAI son las pruebas de antiglobulina directa (PAD), que determina la presencia de IgG y/o la fraccin C3 del complemento sobre la membrana del hemate, la prueba de antiglobulina indirecta (PAI), que determina la existencia de Ac libre en el plasma, y la investigacin de Ac en el eludido de los hemates

Anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientesEs el tipo de AHAI ms frecuente. Esta producida por auto-Ac que reaccionan preferentemente a 37 C y que se dirigen contra Ag de naturaleza proteica presentes en los hemates de todas las personas. El auto-Ac es generalmente de clase IgG, y solo en raras ocasiones es de clase IgM (AHAI por Ac IgM calientes). La incidencia se estima en 10 casos por milln de habitantes y ao. Predomina en las mujeres y puede aparecer a cualquier edad. En la mayora de los casos la AHAI no se asocia con ninguna otra enfermedad (AHAI idioptica); en el resto, las enfermedades concomitantes ms frecuentes son LES y LLC. El sndrome de Evans es la asociacin de AHAI y trombocitopenia autoinmune. Cuadro clnicoLa presentacin puede ser aguda o insidiosa y tanto el cuadro clnico como los parmetros de laboratorio son los tpicos de la hemolisis extravascular (v. Sndrome hemoltico). Puede haber esplenomegalia en 1/3 de los casos, sobre todo cuando la presentacin es subaguda. El hallazgo de adenopatas, hepatomegalia o exantema cutneo debe alertar sobre la presencia de enfermedades concomitantes.DiagnsticoLa PAD es positiva para IgG (con o sin C3) y el eluido de los hemates confirmara la presencia de un auto-Ac de clase IgG. La PAI puede ser positiva o negativa, sin que ello tenga connotaciones pronosticas. En los casos de AHAI por auto-Ac IgM calientes, la PAD ser positiva solo para C3 y en el plasma se encontrara una panaglutinina de clase IgM activa a 37 C. Es tpica la presencia de microesferocitos en la extensin de sangre.Anemia hemoltica autoinmune por crioaglutininasLas crioaglutininas son auto-Ac de clase IgM que reaccionan mejor a baja temperatura. Suelen dirigirse contra Ag eritrocitarios del sistema Ii. La gran mayora de las personas sanas tiene crioaglutininas a baja concentracin e incapaces de reaccionar por encima de 15 C. Para que produzca hemolisis, la crioaglutinina ha de tener una amplitud trmica (mxima temperatura de reaccin) superior a 30 C, pues esa es la temperatura mnima que se alcanza en el interior de la circulacin de las zonas acras expuestas al frio (p. ej., dedos, nariz, orejas). La crioaglutinina produce la aglutinacin los hemates en las vnulas de las zonas acras, lo que explica la acrocianosis, e inicia la fijacin del complemento sobre la membrana del hemate. Cuando los hemates regresan a la circulacin general, cuya temperatura es de 37 C, la crioaglutinina se desprende pero el complemento continua y se activa hasta la fraccin C3b. Parte del C3b es inactivado a C3d pero los hemates que estn aun recubiertos por C3b sern capturados y destruidos por los macrfagos hepticos. Los hemates recubiertos solo por C3d tienen una supervivencia normal.La AHAI por anticuerpos fros puede seguir un curso agudo y transitorio o crnico con exacerbaciones. La forma aguda se asocia a infecciones; son tpicas las causadas por Mycoplasma pneumoniae y virus de Epstein-Barr. La forma crnica suele ser idioptica, pero puede constituir la manifestacin de un sndrome linfoproliferativo. Cuadro clnicoSe caracteriza por acrocianosis y signos de hemolisis extravascular tras la exposicin al frio. En los casos ms graves, la acrocianosis puede progresar a livedo reticularis y tambin puede haber hemolisis intravascular. En las formas de evolucin crnica es tpico que el grado de anemia y los parmetros de hemolisis sigan un curso cclico, con empeoramiento durante el invierno y mejora durante el verano. DiagnsticoLa PAD es positiva solo para C3 y la titulacin del plasma mostrara una crioaglutinina con una amplitud trmica superior a 30 C. El hemograma puede estar falsamente alterado por la aglutinacin ex vivo de los hemates; es un artefacto tpico el aumento desmesurado del VCM y de la CMHC. En la extensin de sangre se observan microesferocitos y pueden verse aglutinados de hemates. En los periodos alejados del brote hemoltico pueden faltar los datos analticos de hemolisis, e incluso la PAD puede ser negativa. Sin embargo, la titulacin del plasma pondr en evidencia la existencia de la crioaglutinina. En las formas crnicas es obligatorio investigar la posibilidad de un sndrome linfoproliferativo.Hemoglobinuria paroxstica a frigoreEsta producida por auto-Ac de clase IgG que se unen a los hemates a baja temperatura y producen hemolisis extravascular cuando la sangre se calienta de nuevo (hemolisinas bifsicas). Reconocen un Ag eritrocitario del sistema P. La fisiopatologa es similar a la descrita para la AHAI por crioaglutininas con la diferencia de que el auto-Ac no aglutina a los hemates en las zonas acras (falta la acrocianosis) y que la activacin del complemento progresa hasta el complejo ltico C5b-C9. Existen dos variedades de AHAI por hemolisinas bifsicas: la forma clsica, asociada a la sfilis secundaria y terciaria, de curso crnico y que prcticamente ha desaparecido, y la forma aguda, autolimitada, que se observa en nios en coincidencia con infecciones vricas y que constituye el tipo de AHAI ms frecuente en la infancia.Cuadro clnicoSe caracteriza por acrocianosis y signos de hemolisis extravascular tras la exposicin al frio. En los casos ms graves, la acrocianosis puede progresar a livedo reticularis y tambin puede haber hemolisis intravascular. En las formas de evolucin crnica es tpico que el grado de anemia y los parmetros de hemolisis sigan un curso cclico, con empeoramiento durante el invierno y mejora durante el verano.DiagnsticoLa PAD es positiva solo para C3 y la titulacin del plasma mostrara una crioaglutinina con una amplitud trmica superior a 30 C. El hemograma puede estar falsamente alterado por la aglutinacin ex vivo de los hemates; es un artefacto tpico el aumento desmesurado del VCM y de la CMHC. En la extensin de sangre se observan microesferocitos y pueden verse aglutinados de hemates. En los periodos alejados del brote hemoltico pueden faltar los datos analticos de hemolisis, e incluso la PAD puede ser negativa. Sin embargo, la titulacin del plasma pondr en evidencia la existencia de la crioaglutinina. En las formas crnicas es obligatorio investigar la posibilidad de un sndrome linfoproliferativo. Anemia hemoltica autoinmune asociada a medicamentosExisten tres tipos segn el mecanismo inmunolgico subyacente. El ejemplo ms tpico de induccin de auto-Ac eritrocitarios es el antihipertensivo -metildopa, actualmente en desuso, que a veces tambin produca LES. El mecanismo de los ptenos es tpico de los antibiticos que se emplean en dosis altas por va i.v. La mayora de los medicamentos asociados con AHAI actan por el mecanismo de los inmunocomplejos.La sospecha diagnostica se fundamenta en la historia clnica, que revelara la relacin temporal entre la introduccin del medicamento y la aparicin de la hemolisis, y en los exmenes inmunohematologicos. La confirmacin del diagnstico requiere pruebas de laboratorio sofisticadas, pero no debe esperarse a esa confirmacin para retirar el medicamento sospechoso, pues tal retirada es el nico tratamiento efectivo de la hemolisis. Los glucocorticoides no son eficaces en la AHAI asociada a medicamentos. Anemias hemolticas aloinmunesEstn producidas por alo-Ac producidos por el paciente y dirigidos contra Ag eritrocitarios de los que el carece o por alo-Ac transferidos al paciente y que reconocen Ag eritrocitarios propios del mismo. Reaccin postransfusional hemolticaLa hemolisis de la sangre transfundida ocurre cuando el receptor tiene alo-Ac contra Ag presentes en los hemates transfundidos. Puede ser inmediata o retardada. Conviene subrayar la forma retardada, ya que con frecuencia pasa desapercibida o induce a un error diagnstico. La reaccin hemoltica retardada ocurre en pacientes inmunizados por embarazos o transfusiones previas en los que el alo-Ac ha disminuido con el paso del tiempo hasta hacerse indetectable en las pruebas de compatibilidad transfusional. Una nueva transfusin de hemates que tengan el Ag correspondiente acta como recuerdo inmunolgico en el receptor y provoca el aumento de la concentracin del alo-Ac, que empieza a memorizar los hemates que se transfundieron unos das antes. Se manifiesta unos 5-10 das despus de la transfusin por una cada del Hto acompaada de sntomas y signos de hemolisis. La PAD es positiva para IgG, pues detecta el alo-Ac sobre los hemates transfundidos, y puede inducir a un diagnostico errneo de AHAI si no se tiene en cuenta el antecedente de la transfusin y no se examina el eluido de los hemates. Los signos de hemolisis desaparecen unos das despus, cuando se han destruido todos los hemates incompatibles.Debe sospecharse este tipo de reaccin hemoltica en los pacientes en soporte transfusional crnico en los que las necesidades transfusionales aumenten sin que ello se explique por hemorragia oculta o por agravamiento de la enfermedad de base. Es obligado solicitar una PAD y un examen de Ac en el eluido de los hemates. Sndrome del linfocito pasajeroEn el TPH y en el trasplante de rganos slidos se produce un traspaso de clonas linfoides desde el donante al receptor. Algunos de esos linfocitos pasajeros, que viajan con el rgano o tejido trasplantado, pueden estar programados para producir Ac contra Ag de los hemates del receptor del sistema ABO (p. ej., anti-A y anti-B si el donante es de grupo O) o de otros sistemas antignicos si el donante estuviera sensibilizado por transfusiones o embarazos previos. La inmunodepresin a la que se somete al receptor del trasplante le impide rechazar esas clonas linfoides que, al exponerse al Ag presente en el receptor, desencadenaran una respuesta inmune secundaria con produccin de Ac de clase IgG.El cuadro clnico se manifiesta a los 7-15 das del trasplante en forma de anemia hemoltica extravascular, que puede llegar a ser grave. La PAD ser positiva para IgG y el eluido de los hemates demostrara el alo-Ac causante de la hemolisis. Conviene que el laboratorio de inmunohematologia este informado de la sospecha diagnostica, ya que el examen sistemtico de Ac en el eluido no incluye a los del sistema ABO.El proceso tiende a la resolucin espontanea en unos das o semanas. El tratamiento consiste en el soporte transfusional que requiera el paciente. En los casos ms graves puede recurrirse a la exanguinotransfusion con hemates compatibles con el alo-Ac y/o a la eliminacin del alo-Ac mediante plasmaferesis.Enfermedad hemoltica del recin nacidoEsta producida por Ac de la madre dirigidos contra Ag eritrocitarios del feto que han sido heredados del padre. La mayora de los casos ocurren en madres de grupo sanguneo RhD sensibilizadas por la exposicin previa a hemates de grupo RhD+ como consecuencia de anteriores embarazos o transfusiones incompatibles en el RhD. Tambin puede ocurrir cuando la madre esta sensibilizada contra otro Ag de los hemates del feto siempre que el Ac materno sea de clase IgG ya que solo estos atraviesan la barrera placentaria. En el feto, la anemia hemoltica provoca un marcado aumento de la eritropoyesis compensadora en el bazo y en el hgado que llega a anular la produccin de albumina por parte del hgado. La hipoalbuminemia y la anemia causan edemas generalizados y ascitis (hidrops fetalis) capaces de provocar la muerte del feto. La bilirrubina indirecta producida por la hemolisis se libera al lquido amnitico y es conjugada y eliminada por el hgado de la madre. Si la enfermedad no es tan grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no es metabolizada por la madre y se fija en los ncleos cerebrales debido a la inmadurez de la barrera hematoencefalica del recin nacido. Esta complicacin (quernictero) puede provocar la muerte del recin nacido o dejar secuelas neurolgicas permanentes. El diagnostico se establece al demostrar la presencia del Ac materno sobre los hemates fetales. Es tpica la observacin de numerosos eritroblastos en la sangre del recin nacido (eritroblastosis fetal).PrevencinConsiste en la administracin de gammaglobulina anti-RhD a todas la madres de grupo RhD dentro de las 72 h siguientes al parto, salvo que el recin nacido sea RhD. Esto ha de complementarse con la administracin sistemtica de anti-RhD en la semana 28 de gestacin y tras el aborto o cualquier maniobra obsttrica que se lleve a cabo durante la gestacin (p. ej., amniocentesis, biopsia cornica). No existe ninguna medida para prevenir la isoinmunizacion frente a Ag diferentes del RhD. Hemlisis causada por agentes infecciososEstn causadas por la parasitacin del hemate por el agente infeccioso o por toxinas bacterianas que destruyen el hemate.Hemlisis por Clostridium perfringensEsta producida por enzimas (lecitinas, sialidasa) que son liberadas por el germen y que destruyen la membrana de los hemates. Se presenta como una hemolisis intravascular masiva y fulminante en un paciente con factores predisponentes (p. ej., neoplasia intestinal, diabetes, intervencin abdominal reciente). El foco de la infeccin suele ser intraabdominal (va biliar, accesos hepticos) y no es raro que haya pasado desapercibido hasta entonces. Las pruebas de imagen pueden revelar la existencia de aire extralimitar en el abdomen. Son tpicas la microcitosis extrema y la discordancia entre las cifras de Hto y de Hb, ya que esta ltima esta falsamente aumentada por la Hb libre en el plasma. La tincin de Gram de la sangre perifrica mostrara la presencia de bacilos Gram positivos en el interior de los neutrfilos. El pronstico suele ser infausto y solo la instauracin temprana del tratamiento antibitico y el desbridamiento quirrgico del foco infeccioso ofrecen alguna posibilidad de supervivencia.PaludismoTodas las formas de paludismo se acompaan de anemia de origen multifactorial con un componente hemoltico que suele ser leve, aunque la malaria por P. falciparum puede producir ocasionalmente una hemolisis intravascular muy grave (fiebre de las aguas negras). La prueba de la gota gruesa o el examen microscpico de la extensin de sangre mostraran la parasitacin de los hemates por P. falciparum. Otros agentes infecciososLa babesiosis est producida por un protozoo del genero Babesia transmitido por la garrapata (B. microti en EE. UU. y B. divergens en Europa). La hemolisis suele ser leve salvo en los individuos esplenectomizados, en quienes puede causar una anemia hemoltica intravascular grave. El examen microscpico de la extensin de sangre mostrara la presencia del protozoo en el interior de los hemates.La bartonelosis o fiebre de Oroya est producida por Bertorella baciliformes, bacilo flagelado transmitido por un mosquito del genero Phebotomus, y cursa con anemia hemoltica extravascular. El examen microscpico de la extensin de sangre mostrara la presencia de mltiples bacilos en el interior de los hemates. La bartonelosis se circunscribe a Sudamrica, principalmente a los valles andinos del Per, Ecuador y Bolivia.Hemlisis por agentes qumicos y fsicosLa intoxicacin por el gas hidruro de Arsenio (AsH3 o arcina) produce anemia hemoltica intravascular grave. Ocurre tras la exposicin laboral accidental en personas que trabajan con metales o en la industria de los semiconductores. El tratamiento de eleccin es la exanguinotransfusion. Tambin puede verse anemia hemoltica en las intoxicaciones por cobre o por plomo. En esta ltima es tpico el punteado basfilo de los hemates. En la enfermedad de Wilson, la anemia hemoltica se debe a la acumulacin de cobre inorgnico causada por el deficit congnito de ceruloplasmina. La hemolisis puede ser la primera manifestacin de la enfermedad o aparecer ms tarde si se suspende el tratamiento con penicilina. La hemolisis intravascular por lesin trmica de los hemates puede aparecer en los pacientes con quemaduras graves o tras el sobrecalentamiento accidental de la sangre destinada a transfusin o durante los procesos que impliquen la circulacin extracorprea de la sangre del paciente. La introduccin accidental de ms de 600 mil de agua o de otros fluidos hipotnicos en el torrente circulatorio produce hemolisis osmtica intravascular. Este tipo de hemolisis se ha descrito tambin en pacientes que sobrevivieron al casi ahogamiento en agua dulce.Hemlisis por fragmentacin de los hematesSe produce cuando el hemate se ve sometido a fuerzas de cizallamiento elevadas en territorios donde el flujo sanguneo laminar normal se haya vuelto turbulento, lo que puede ocurrir como consecuencia de alteraciones estructurales en el corazn o en los grandes vasos o bien por enfermedades que afecten a la microcirculacin . En este ltimo caso se suele emplear el trmino de anemia hemoltica microangiopatica. El dato caracterstico de la hemolisis por fragmentacin es la presencia de esquistocitos en la sangre. Los esquistocitos son fragmentos de hemates que han conseguido sellar la membrana antes de verter su contenido y que an no han sido eliminados por el bazo. En el examen microscpico de la extensin de sangre se presentan con forma de media luna, de triangulo, de casco de soldado o de cara de gato. Su observacin es comn a todas las causas de fragmentacin de los hemates y resulta esencial para establecer el diagnostico de este tipo de hemolisis. Segn cual sea la causa de la fragmentacin de los hemates puede haber otras anomalas como insuficiencia renal, trombocitopenia o alteraciones de las pruebas de coagulacin (CID).Alteraciones del corazn o de los grandes vasosLas que producen hemolisis por fragmentacin con mayor frecuencia son las prtesis valvulares cardiacas disfuncionantes y la estenosis aortica grave. La hemolisis aumenta con la circulacin hiperdinamica inducida por el ejercicio, la fiebre o la propia anemia, por lo que tiende a autoperpetuarse. En los casos de evolucin crnica puede haber deficit de hierro debido a la perdida de este elemento por la hemoglobinuria y la hemosiderinuria. El nico tratamiento eficaz es la correccin quirrgica de la vlvula afectada. Tambin se ha descrito anemia por fragmentacin de los hemates asociada a endocarditis, prtesis endovasculares, coartacin aortica, trombosis de la cava o Anemia hemoltica microangioptica La fragmentacin de los hemates se produce por obstruccin parcial de las arteriolas. La obstruccin puede deberse a cogulos (como en la CID o el sndrome antifosfolipidico catastrfico), agregados de plaquetas (como en la purpura trombocitopenia trombtica [PTT]), proliferacin de la ntima y lesin del endotelio que ocurren en la hipertensin arterial maligna y la esclerodermia, o bien a micro embolias de clulas tumorales.No obstante, cabe destacar aqu la anemia microangiopatica asociada a las carcinomatosas diseminada. Suele presentarse de modo brusco, con hemolisis intravascular masiva e insuficiencia respiratoria debida a la infiltracin extensa de los vasos pulmonares por clulas tumorales. La neoplasia primaria suele ser un adenocarcinoma, con mayor frecuencia gstrico, que no es raro que haya pasado desapercibido hasta ese momento. El pronstico es muy grave.La hemoglobinuria de los corredores de fondo (marcha hemoglobinuria, en ingls) se produce por fragmentacin de los hemates dentro de los pequeos vasos de la planta de los pies durante carreras pedestres prolongadas. Suele ser leve y se manifiesta por la emisin de orinas oscuras tras el ejercicio, seguida a veces de ictericia moderada. Mejora al usar un calzado con suelas acolchadas y cambiar el estilo de las zancadas. Otras causas de anemia hemoltica adquirida La insuficiencia heptica avanzada puede acompaarse de anemia hemoltica por alteracin de la composicin lipdica de la membrana del hemate (acantocitosis). El sndrome de Zieve consiste en ictericia, hiperlipidemia y anemia hemoltica por acantocitosis asociadas a hepatopata alcohlica. La hipofosfatemia y la hipomagnesemia crnicas producen una anemia hemoltica en la que es tpica la observacin de hemates especulados (equinoccios). El hiperesplenismo debido a hipertensin portal o a otras enfermedades que cursen con esplenomegalia produce anemia por secuestro de los hemates, la cual suele acompaarse de trombocitopenia y de leucopenia.Diagnstico diferencialUna vez establecido que el paciente presenta un sndrome hemoltico adquirido (v. Sndrome hemoltico) el diagnstico diferencial se fundamenta en cuatro pilares: 1) la historia clnica; 2) la clasificacin de la hemolisis en intravascular o extravascular mediante la observacin del color del plasma (hemoglobinemia) y la determinacin de hemoglobinuria o hemosiderinuria; 3) el resultado de la PAD, y 4) el examen de la morfologa eritrocitaria en la extensin de sangre. La historia clnica ha de dirigirse a establecer si el cuadro es agudo, crnico o recurrente y si existen antecedentes de inters (p. ej., medicamentos, viajes al extranjero, transfusin reciente) u otras enfermedades asociadas. La naturaleza intravascular de la hemolisis obliga a considerar la sepsis por C. perfringens, la malaria por P. falciparum, las causas de fragmentacin de los hemates, la hemoglobinuria paroxstica a frigore, la HPN, el fabismo y las otras causas de crisis hemoltica por deficit de G-6-PD y la AHAI asociada a frmacos que actan por el mecanismo de inmunocomplejos. El hallazgo de una PAD positiva orienta hacia las causas autoinmunes y aloinmunes y deber complementarse con el resto de las pruebas inmunohematologicas. En cuanto al examen de la morfologa eritrocitaria, es muy importante que est a cargo de un hematlogo experto y que la extensin de sangre sea de buena calidad. La presencia de microesferocitos orientara hacia una AHAI, mientras que el hallazgo de esquistocitos obligara a considerar las causas de fragmentacin de los hemates. El examen puede poner de manifiesto la parasitacin de los hemates (p. ej., P. falciparum) u otras anomalas morfolgicos de utilidad diagnostica como la presencia de excentrocitos, tpicos del fabismo, de acantocitos (insuficiencia heptica grave) o de las formas tpicas de las anemias hemolticas constitucionales (p. ej., drepanocitosis, dianocitos).