ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDÍACA Carmen Reina.
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ANESTESIA EN HIPERTENSO O CARDIOPATA SOMETIDO A
CIRUGÍA NO CARDÍACA
Carmen Reina
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HIPERTENSIÓN
• Patología concomitante frecuente.• ¿Estamos realmente ante una HTA esencial?• ¿Hay afectación de órgano diana?• ¿Podemos considerar que la HTA está bien
controlada?• ¿Qué conducta debemos seguir ante un paciente con
HTA mal controlada en el preoperatorio inmediato?• ¿Hay que suspender algún antihipertensivo antes de
la cirugía?• ¿Qué pasos debemos seguir ante una crisis HTA en el
postoperatorio?
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¿Estamos realmente ante una HTA esencial?
• 80-90% origen esencial.
• Valorar datos clínicos y/o analíticos en VPA.
• Importante definir el origen → Tto específico → Disminución de morbi/moratlidad.
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¿Hay afectación de órgano diana?
• Información de la duración del mal control.• A nivel cardíaco:
– HVI → predictor independiente de evento cardíaco perioperatorio.
– Existencia de disnea de esfuerzo u ortopnea → estudio y tto por cardiología
– Investigar la presencia de precordalgias y descartar la existencia de ondas Q en el ECG.
• Nefropatía hipertensiva → cambios farmacocinéticos de los anestésicos.
• Investigar posible estenosis carotídea → autorregulación cerebral.
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¿Podemos considerar que la HTA está bien controlada?
• Buen control si TAS y TAD son ≤ de 160 y 100 mm Hg.
• Si mal control → curva autorregulación del FSC desplazada a la derecha.
• Mecanismo probable en otros órganos: corazón y riñón.
• Si existe un buen control → menos oscilaciones de la TA intra como postoperatorio.
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¿Qué conducta ante HTA mal controlada en el preoperatorio
inmediato?
• Si TAD ≥ 110 mm Hg y cirugía electiva→ retrasar la intervención y normalizar las cifras.
• Si cirugía urgente y urgencia HTA → β-bloqueantes y/o VD de acción/desaparición rápida en la inducción y durante la cirugía.
• Si cirugía no diferible y emergencia HTA→ reducción de las cifras y desaparición de la lesión de los órganos diana.
• No normalizar la TA durante la cirugía (reducción del 20% de la TAS en 2-4 h). Inicio de tto progresivo.
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¿Supresión de algún fármaco?
• Mantener el tto incluso el día de la intervención y reanudación lo antes posible.
• IECAs y ARA II: mantener si ha sido difícil la normalización de las cifras de TA. Suprimir si sospecha hipovolemia.
• Si derivados reserpínicos→ suprimir 8 d antes y remplazar por otro. No respuesta a efedrina. La respuesta a fenilefrina, adrenalina y dopamina puede ser exagerada. Titular las dosis.
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¿Supresión de algún fármaco?
• En AG :– administrar fármacos que reduzcan la HTA secundaria a
laringoscopia.– Si necesita medicación durante intervención → a ser
posible mismo tto que lleva y de efecto corto.
• En ALR:– Mayor necesidad de fluidos y fármacos vasoactivos– Prudente administrar fármacos vasoactivos si TAM
disminuye en un rango ≥ al 30% del basal
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Conducta ante crisis HTA en postoperatorio
• Diferenciar entre urgencia y emergencia HTA.
• Urgencia HTA: TAD ≥ 120 mm Hg sin afectación de órgano diana.
• Emergencia HTA: HTA severa + afectación de órgano diana.
• Tto: – No normalización absoluta de cifras de TA.– Reducción + desaparición de la lesión del órgano diana.
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Conducta ante crisis HTA en el postoperatorio
TAS ≥ 200 y/o TAD ≥ 120(en 2 determinaciones consecutivas)
Descartar: error en la medición, dolor, ansiedad, retención urinaria, hiper/hipovolemia, hipoxemia y/o hipercapnia, cese de tto en el preoperatorio.
Afectación de órgano diana:SI Emergencia HTA
NO Urgencia HTA
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Emergencia HTA
• Insuficiencia Cardíaca:1. NTG2. Enalaprilo + diuréticos3. NTP
• Pre-eclampsia:1. Hidralacina2. Labetalol
• Isquemia miocárdica:1. Β-bloqueantes2. NTG3. NTG + β- bloqueantes
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Emergencia HTA
• Aneurisma disecante:1. NTP + β-bloqueantes2. Labetalol3. Trimetafan + β-bloqueantes.
• Encefalopatía HTA:1. Labetalol (sdme. Reperfusión)2. NTP (encef.HTA)
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Valvulopatías
• Más frecuentes estenosis e insuficiencia mitral y aórtica.
• Mayor morbimortalidad perioperatoria: EAo y EM.
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Estenosis Aórtica• Preoperatorio:
– Presencia de síntomas → EAo evolucionada.– EAo severa: el 70-80% HVI y crecimiento AI– Rx tórax variable.– Ecocardio: determina la severidad de la estenosis y la
conformación ventricular.– Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana.
• Intraoperatorio:– EAo moderada-severa: PAI y PVC ʋs CAP– GC “fijo”– Evitar los bloqueos neuroaxiales.– Evitar bradicardia importante y taquicardia. Si BQ o
ritmo nodal→ atropina o β-agonista.– Asistolia, el masaje cardíaco es poco efectivo
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Estenosis Mitral• Preoperatorio:
– Rx tórax: crecimiento AI ± signos de redistribución venocapilar o edema pulmonar.
– ECG: P mitral – Ecocardio: evidencia la severidad de la estenosis y el
tamaño auricular.– Profilaxis de endocarditis bacteriana.
• Intraoperatorio:– Mantener la precarga sin producir EAP– Evitar el descenso de las RVS → GC “fijo”. – Mantener oxigenación y normocapnia → HTP.– Fallo cardíaco dcho 2º a HTP → β-agonistas o IPDE III– Importante mantener el RS con FC bajas.– No aconsejable bloqueos neuroaxiales.
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Objetivos Hemodinámicos
Parámetro E. Mitral E. Aórtica
Precarga Mantener = Elevada
Postcarga Mantener↑ Evitar ↓ RVS
FC 60-70 lpm (BQ) 60-70 lpm
Contractilidad
Mantener = Evitar depresión miocárdica
Demanda O2 Normal Aumentada (HVI)
Ritmo ACxFA (control FVM)
Mantener RS
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Insuficiencia Aórtica
• Signos de IC, la presencia de HVI en el ECG y la PAD baja → elementos de gravedad
• Mantener una volemia ligeramente elevada• La FC debe ser ≥ 75 lpm• Evitar los aumentos de las RVS• En las formas severas es aconsejable monitorizar
la PAP• La técnica anestésica dependerá de la función del
VI• Riesgo de EAP en el despertar. Vasodilatadores
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Insuficiencia Mitral
• La FC debe mantenerse algo elevada
• Evitar los aumentos de las RVS
• Mantener la volemia
• La técnica anestésica dependerá de la función del VI
• Riesgo de EAP en el despertar
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Objetivos Hemodinámicos
Parámetro Insuf. Mitral Insuf. Aórtica
Precarga Mantener (no ↑) Elevada
Postcarga Vasodilatadores Vasodilatadores
FC Evitar bradicard. > 75 lpm
Contractilidad Evitar depresión Evitar depresión
Demanda O2 Aumentada Aumentada
Ritmo ACxFA Mantener RS
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Paciente Prótesis Valvular
• Siempre profilaxis de endocarditis bacteriana.
• Muy importante el manejo de los anticoagulantes orales.
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Prótesis Valvulares
Teide DJ, et al. Modern management of prosthetic valve anticoagulation. Mayo Clin Proc 1998; 73: 665-680
• Pacientes con prótesis mecánicas Ao sin otros factores de riesgo:– Suspender los ACO 4 d antes.– Realizar la cirugía cuando INR <1.5.– Reanudar los ACO tan pronto sea posible.– Administrar heparina sólo si INR < 2.0 durante ≥ 5 d.
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Paciente Prótesis Valvular
• Pacientes con prótesis mecánicas Mi o Ao y otros factores de riesgo tromboembólico:– Suspender los ACO 4 d antes.– Administrar heparina iv o HBPM, cuando el INR < 2.0– Suspender la heparina 12 h, o las HBPM 24 h antes de la
cirugía.– Realizar la cirugía cuando INR < 1.5.– Reanudar los ACO y la heparina tan pronto sea posible.– Suspender la heparina cuando INR ≥ 2.0.
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Cardiopatía Isquémica
• Grupo de elevada morbimortalidad perioperatoria
• Importante conocer el “umbral” de isquemia y el “área” miocardica de riesgo
• Se objetivan:– Marcadores clínicos– Tipo de cirugía– Tolerancia al ejercicio
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Tipo de cirugía
• Duración y grado de inestabilidad hemodinámica
Alto (> 5%) Medio (< 5%) Bajo (<1%)
Q mayor urgente en el ancianoQ vascular mayorQ vascular periféricaQ con importante pérdida sanguínea o intercambio líquidos
Endarterectomía carotídeaQ cabeza y cuelloQ intraperitoneal o torácicaCOTQ de próstata
EndoscopiaCataratasQ de mamaProcedimientos superficiales
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Marcadores Clínicos
• Si IAM previo se debe retrasar la cirugía 1 mes
Mayores Intermedios Menores
Angor inestableICC descompensadArritmia severaValvulopatía severaIAM reciente
Angor CF: I, IIIAM antiguo u onda Q en el ECGICC compensadaDiabetes mellitusI renal moderada
Edad > 70 añosECG anómaloBaja CFACVHTA no controlada
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Capacidad Funcional
• Demandas aeróbicas → METs
• Si CF < 4 METs → elevado riesgo perioperatorio a corto y largo plazo
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Cardiopatía Isquémica
• Premedicación con β-bloqueantes: iniciar 1 semana antes y mantener hasta 1 mes postoperatorio → disminuye la incidencia de eventos coronarios en postoperatorio inmediato y durante los 2º años.
• Conocer los factores que modifican el balance miocárdico de oxígeno.
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Balance de O2 miocárdico
Demanda Oferta
Tensión de paredPrecargaPostcargaContractilidadFrecuencia cardíaca
Flujo coronario - PPC: (TAD-PVC (PTDVI)) -Tiempo diastólico - Resistencia coronaria - ColateralesCaO2 (Hb y SaO2)
Extracción miocárdica O2
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Objetivos Hemodinámicos
Parámetro Objetivo
PrecargaPoscargaContractilidadFCRitmoCaO2
Evitar sobrecargaEvitar hipotensiónDepresión leveBajaSinusalEvitar ↓ SaO2 y Hb ≤ 10 g/dl
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Monitorización
• Estándar (ECG, SpO2, ETCO2, FC)
• Segmento ST
• PAI y PVC, si cambios hemodinámicos o pérdidas/reposición de fluidos importantes
• CAP controvertido
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Isquemia Subendocárdica
• Descenso del ST > a 1 mm de más de 1 min de duración.– Descartar factor desencadenante– Tto de cambios hemodinámicos
Factor TTO (1º/2º opción)
Taquicardia+ TA normal o ligera HTATaquicardia + HTAHTA con FC normal o leve bradicard.Sin cambio hemodinámicosHipotensión + PCP elevada
β- bloqueantes/ NTG
αβ-bloqu/NTG+ esmololNTG/ β- bloqueantesNTG/ β- bloqueantesDobutamina (< 5 μg /kg /min) ± NTG
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Isquemia Subepicárdica
• Elevación del ST ≥ 2 mm de más de 1 min de duración
– Vasoespasmo NTG y/o calcio antagonistas
– Trombosis coronaria coronariografía y angioplastia
• En el postoperatorio el control con analgesia epidural con AL/mórficos ofrece ventajas sobre los mórficos parenterales.
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Cardiopatía Hipertrófica
• Fisiopatología similar a la EAo• Riesgo pral: ↑ gradiente intraventricular caída del Gc o trastorno del ritmo ventricular.• Evitar factores que aumenten la obstrucción• Mantener la precarga• La taquicardia es mal tolerada• Evitar los aumentos de la contractilidad• Evitar los descensos de la poscarga• Las técnicas neuroaxiales están relativamente
contraindicadas.• Mantener tto de base