ANESTESICOS LOCALES

Tópicos

  Aspectos generales de los AL   Generalidades electrofisiológicas   Mecanismo de acción   Farmacocinética   Toxicidad ➢  Fisiopatología ➢  Cuadro clínico ➢  Prevención y tratamiento

Aspectos históricos

  1860 se aísla la Cocaína   1884 se comienza a usar en oftalmología   1888 se utiliza en anestesia espinal   Se sintetizan la Benzocaína, Procaína y

Tetracaína, de la familia de los Esteres   1943 se sintetiza la Lidocaína ( aminoamida)   1952 se sintetiza la Clorprocaína (aminoester)

Estructura química

  Aminas terciarias   Sistema aromático (anillo benzénico)   Cadena alifática intermedia ➢  Enlace éster ( -C=O-O ) ➢  Enlace amida ( -NCH=O- )

Estructura química

Clasificación

Aminoamidas Aminoésteres Lidocaína Procaína Mepivacaína Clorprocaína Prilocaína Cocaína Bupivacaína Tetracaína Etidocaína Ropivacaína

Generalidades electrofisiológicas

  Los AL inhiben la conducción del estímulo nervioso

  La membrana del axón es fundamental en la transmisión del impulso eléctrico

Membrana axonal

En reposo

  El potencial de reposo, está determinado por la relación de los diferentes iones distribuidos entre el extra y el intracelular

  Casi exclusivamente permeable al ión potasio   Potencial de equilibrio del potasio es – 80 mv.

Fase activa

  Respuesta a un estímulo   Se activa canal de sodio   Potencial umbral – 40 mv.- masiva entrada de

sodio   Potencial máximo + 40 mv.   Paralelamente salida cargas positivas de

potasio ( repolarización )

Mecanismo de acción

Inhibe la permeabilidad al ión sodio

Mecanismo de acción

  Inhibición reversible   Requiere activación previa del canal   El acceso del AL es por el lado interno de la

membrana   También a través de la membrana

Mecanismo de acción

  La forma no cargada es más lipofílica   Aquellos agentes con menor pk tienen latencia

menor   Dentro de la célula se produce la protonación

del AL

Características fisicoquímicas de los anestésicos locales

  Hidrofobicidad: confiere potencia y duración a la droga

  Grado de unión a proteínas: le confiere duración

  Pk: Ph de la solución al cual el 50% de la sustancia se encuentra disociada ( no protonada y protonada o catiónica )

Características fisicoquímicas de los anestésicos locales

  Constante de difusión ( latencia )   Masa total   Concentración   Acción sobre la vasculatura

Tabla 14-2 miller

Farmacocinética

  Absorción ➢  Sitio de inyección ➢  Dosis ➢  Uso vasoconstrictor asociado ➢  Carbonatación ➢  Características intrínsecas de la droga

(capacidad vasodilatadora,hidrofobicidad,rápida hidrolización de los aminoésteres )

Distribución

  Condicionado por ligamen a proteínas   Fase alfa: tejidos ricamente vascularizados

(mayor riesgo de toxicidad )   Fase beta: tejidos menos irrigados   Fase gamma: bajo metabolismo

Metabolismo

  Ésteres ➢  Vía plasmática por las pseudocolinesterasas ➢  Vida media muy corta ➢  Formas atípicas de colinesterasas pueden

prolongar la vida media y los efectos tóxicos ➢  Metabolito más importante el ácido p-

aminobenzoico= alergias

  Aminoamidas ➢  Sistema microsomal hepático ➢  Afectado por la falla de la perfusión hepática   Excreción renal

Metabolismo

Clasificación clínica de los anestésicos locales

  Tipo acción corta intermedia larga

  Éster Procaína Cocaína Tetracaína Clorprocaína   Amida Lidocaína Etidocaína Prilocaína Bupivacaína Mepivacaína Ropivacaína

TOXICIDAD POR ANESTESICOS LOCALES

Introducción

  Aumento de la práctica de la anestesia regional   La prevención ha sido y sigue siendo la

principal forma de enfrentamiento   La incorporación de solución lipídica al 20% ha

sido un real progreso

Incidencia

  Fue descrita por primera vez en 1928   100 a 320 casos por 10.000 anestesias

epidurales en la década de los 80   1.3 por 10.000 casos en los años 90   Borgeat reportó 20 casos por 10.000 bloqueos

de plexo braquial interescalénico   Auroy reportó 7.5 casos por 10.000 bloqueos

periféricos

Fisiopatología de la ISAL

  Supresión de las vías inhibitorias mediados por receptores GABA

  Activación de las vías exitatorias mediadas por receptores NMDA

  Posteriormente las vías exitatorias también se inhiben

  La cardiotoxicidad se produce por bloqueo de canales de Na, K y Ca

Cuadro clínico

  Adormecimiento de la lengua y zona peribucal   Mareos y sabor metálico   Tinnitus y dificultad de enfocar   Desorientación y alteración conductual   Disartria y temblor muscular   Estado convulsivo   Pérdida de conciencia, coma, depresión

respiratoria y paro respiratorio

Determinantes de una ISAL

  Liposolubilidad   Lugar de inyección   Masa   Características del paciente

Dosis máximas

Características del paciente

  Edad   Embarazo   Uremia   Tirotoxicosis   Insuficiencia renal y hepática

Nuevos anestésicos locales

  La quiralidad permite generar moléculas de AL con ” imagen en espejo ”

  Enantiómeros Levógiros y Dextrógiros   Los Levógiros son considerados menos

tóxicos, además con mayor éxito de reanimación y menor mortalidad

Ropivacaína

Debido al menor tamaño del radical propilo, la potencia del efecto de la Ropivacaína es

ligeramente menor que la Bupivacaína

Ropivacaína

  La recuperación del bloqueo del canal de Na tras el potencial de acción cardiaco, es considerablemente más rápido que la Bupivacaína, lo que determina su menor cardiotoxicidad

  La potencia inotrópica negativa es menor con la Ropivacaína

Ropivacaína

  La Bupivacaína produce inhibición selectiva de las corrientes de Calcio

  Mayor facilidad para revertir, mediante maniobras de resucitación cardiaca, los efectos tóxicos producidos en los perros, por la inyección intencionada de Ropivacaína

Levobupivacaína

  También produce menos efectos cardiotóxicos que la Bupivacaína racémica

  El empleo de dos is equ ipotentes de Ropivacaína y Levobupivacaína en ovejas, produce un número de fallecimientos por arritmias ventriculares similares

Prevención

  Preparación ➢  Realizar bloqueos regionales en lugares que se

disponga de todo lo necesario para reanimación

➢  Conocimiento adecuado de la técnica ➢  Drogas menos tóxicas, con la menor masa

posible y considerar ajuste de dosis

Prevención

  Sedación con Benzodiacepinas   Dosis test de Epinefrina   Inyección lenta y aspiración frecuente   Vigilancia

Manejo ISAL

  Asegurar la oxigenación   Permeabilidad de la vía aérea   Tratamiento de las convulsiones ( Tiopental,

Propofol o Benzodiacepinas )   Manejo hidroelectrolítico y ácidobase   Circulación extracorpórea ( cardiotoxicidad

refractaria a tratamiento)   Antiarrítmicos ( Amiodarona )   Solución lipídica al 20 %

Soluciones lipídicas

Las recomendaciones para su uso se basan en estudios en animales y en reporte de casos en

seres humanos

Soluciones lipídicas

Wienberg y cols. en 1998 reportó mayor sobrevida en ratas pretratadas con SL y

sometidas a ISAL con Bupivacaína

Evidencia en seres humanos

  En el año 2006 Rosemblat y cols. reportaron los 2 primeros casos en los cuales se revirtió completamente el colapso cardiovascular por ISAL luego de la administración de SL al 20%

  A partir de entonces se han reportado muchos más casos en los cuales el uso de SL siempre ha tenido éxito

Modo de administración

  Disponer de 1 litro de solución lipídica al 20%   Solicitar ayuda   Iniciar maniobras de reanimación

cardiopulmonar avanzada

Modo de administración

  Administración recomendada ➢  Bolo inicial 1.5 ml x kg en 1 minuto ➢  Infusión de mantención de 0.25 ml/ kg/ min ➢  Si no cede, repetir bolo c/ 3 a 5 minutos y subir

infusión a 0.5 ml/ kg/ min ➢  Si se recupera, bajarla nuevamente a 0.25 ml/

kg/ min

Mecanismo de acción

  No está absolutamente dilucidado   Removería la Bupivacaína desde el miocardio y

plasma   Teoría energética: los lípidos aportarían energía

al cardiomiocito   Las SL revertirían la inhibición de la Carnitina

Translocasa, encargada de transportar ácidos grasos hacia la mitocondria

Conclusiones

  La investigación en torno a la intoxicación por AL ha estado enfocada en el desarrollo de AL menos tóxicos y a la incorporación de nuevas técnicas, dando resultados parciales pero positivos ( Ropivacaína y Levobupivacaína )

  Si bien el uso de lípidos en la intoxicación por AL no está del todo demostrada, la positiva experiencia en su uso, los convierte en una herramienta fundamental, para el manejo de este cuadro

GRACIAS