ANESTESICOS LOCALESLos anestsicos locales se ligan reversiblemente a un receptor especfico dentro del poro de los conductos de sodio en los nervios y bloquean los desplazamientos de iones en dicho orificio. Al ser aplicados localmente al tejido nervioso y en concentraciones apropiadas, dichos anestsicos actan en cualquier parte del sistema nervioso y en todos los tipos de fibras al bloquear de manera reversible los potenciales de accin que sustentan la conduccin nerviosa. Por todo lo sealado, al ponerse en contacto el anestsico local con un tronco nervioso puede surgir parlisis sensitiva y motora en la zona inervada.

HISTORIA Y SUS PROPIEDADES QUIMICAS Y RELACIONES ENTRE ESTRUCTURA Y ACTIVIDAD.

A finales del siglo XIX se descubri, de manera casual el primer anestsico local, la cocana, que tenia propiedades anestsicas. La cocana es un ster del cido benzoico y del alcohol complejo 2-carbometoxi, 3-hidroxitropano. A causa de su toxicidad y sus propiedades adictivas, en 1892 se inicio una bsqueda de sustitutos sintticos de la cocana con las investigaciones de Einhorn et al.; este esfuerzo culmino en la sntesis de la procana, que se convirti en el prototipo de los anestsicos locales durante cerca de medio siglo. Los agentes ms utilizados en la actualidad son procana, lidocana, bupivacana y tretracana.

La naturaleza del grupo de enlace determina algunas propiedades farmacolgicas de estos agentes. Por ejemplo, las esterasas plasmticas hidrolizan con facilidad a los anestsicos locales que tienen un enlace estrico. La cualidad hidrfoba incrementa tanto la potencia como la duracin de los anestsicos locales.La caracterstica hidrfoba aumenta tambin la toxicidad, de modo que el ndice teraputico en realidad disminuye para los frmacos ms hidrfobos. Tambin el tamao molecular influye en la velocidad de disociacin de los anestsicos locales desde sus sitios receptores. Las molculas ms pequeas del frmaco pueden escapar del sitio receptor con mayor rapidez. Esta caracterstica es importante en los tejidos con activacin rpida, en los cuales los anestsicos locales se fijan durante los potenciales de accin y se disocian durante el periodo de repolarizacin de la membrana.

MECANISMO DE ACCION. Los anestsicos locales actan en la membrana celular para prevenir la generacin y la conduccin del impulso nervioso, estos bloquean la conduccin al disminuir o prevenir el gran incremento transitorio en la permeabilidad de las membranas excitables al Na+ que normalmente se produce por una despolarizacin leve de la membrana. Conforme la accin anestsica se desarrolla progresivamente en un nervio, se incrementa de manera gradual el umbral para la excitabilidad elctrica, se reduce la velocidad de incremento del potencial de accin, se retrasa la conduccin del impulso y disminuye el factor de seguridad para la conduccin. El grado de bloqueo producido por una concentracin determinada de un anestsico local depende de la manera en que se haya estimulado al nervio, y de su potencial de membrana en reposo. Por tanto, un nervio en reposo es mucho menos sensible a los anestsicos locales que el que se estimula de manera repetitiva. Los anestsicos locales manifiestan estas propiedades en grados diferentes segn su pKa, liposolubilidad y su tamao molecular. En general, la dependencia que la accin de los anestsicos locales tiene respecto de la frecuencia est determinada fundamentalmente por la velocidad de disociacin a partir del sitio receptor en el poro del conducto del Na+. La disociacin de los frmacos ms pequeos y ms hidrfobos es ms rpida, de modo que se requiere una frecuencia alta de estimulacin para producir un bloqueo dependiente de la frecuencia. Este bloqueo dependiente de la frecuencia de los conductos de iones es el ms importante para las acciones de los antiarritmicos.

Aunque hay gran variacin individual, en la mayora de los pacientes el tratamiento con anestsicos locales hace que la sensacin de dolor desaparezca primero, seguida por las sensaciones de temperatura, tacto, presin profunda y, por ltimo, la funcin motora. En general, las fibras del sistema nervioso autnomo, las fibras C amielinicas de pequeo calibre (que median sensaciones de dolor), y las fibras A8 mielinizadas de pequeo calibre (que median sensaciones de dolor y de temperatura) quedan bloqueadas antes que las fibras Ay, AB y Aa mielinizadas de mayor calibre (que median informacin postural, de tacto, de presin y motora). Es poco probable que el tamao de la fibra en si determine la sensibilidad a bloqueo por anestsico local en condiciones de equilibrio (reposo). Las diferencias de las barreras de tejidos y la localizacin de las pequeas fibras C y de fibras AB en nervios tambin pueden influir sobre la velocidad de accin del anestsico local.Los anestsicos locales, por ser aminas sin carga elctrica (no protonadas), tienden a ser solo ligeramente solubles. Por tanto, suelen presentarse en el comercio como sales hidrosolubles, por lo general clorhidratos, a su vez son bases dbiles (sus valores pKa caractersticos varan entre 8 y 9), sus clorhidratos so levemente cidos. La duracin de la accin de un anestsico local es proporcional al tiempo durante el cual se encuentra en contacto con el nervio. La ropivacana y la bupivacana tambin originan vasoconstriccin. En la prctica clnica, suele agregarse un vasoconstrictor, por lo comn epinefrina, a los anestsicos locales. El vasoconstrictor efecta una funcin doble. Al disminuir el ritmo de absorcin, no solo localiza al anestsico al nivel del sitio deseado, sino que permite que el ritmo al que se destruye en el cuerpo se conserve en paralelo al ritmo al cual se absorbe en la circulacin. Esto disminuye su toxicidad general. Sin embargo, debe observarse que la adrenalina dilata tambin los lechos vasculares del musculo estriado por acciones en lo receptores B2 y, por tanto, entraa el potencial de incrementar la toxicidad general del anestsico depositado en el tejido muscular.

Parte del vasoconstrictor se puede absorber por va general, en ocasiones a un grado suficiente para producir reacciones adversas y puede haber tambin cicatrizacin retrasada de las heridas, edema tisular o necrosis despus de la anestesia local. Estos efectos parecen deberse en parte a que las aminas simpaticomimticos incrementan el consumo de oxigeno de los tejidos; esto, aunado a la vasoconstriccin, produce hipoxia y lesin tisular local. El uso de preparaciones de anestsicos locales para regiones anatmicas con vasoconstrictores con circulacin colateral limitada podra producir lesin hipoxica irreversible, necrosis histica y gangrena y, por ende, est contraindicado.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANESTESICOS LOCALES.

Interfieren con la funcin de todos los rganos en los que ocurre conduccin o transmisin de los impulsos. Por tanto, tienen efectos importantes en el SNC, los ganglios autnomos, la unin neuromuscular y todas las formas de musculo. El peligro de estas reacciones adversas es proporcional a la concentracin del anestsico local que se alcanza en la circulacin. En el SNC despus de su absorcin, los anestsicos locales pueden producir estimulacin del SNC que se manifiesta por inquietud y temblor que pueden llegar hasta convulsiones clnicas.

En general, cuanto ms potente sea el anestsico, tanto ms fcil ser que produzca convulsiones. La estimulacin central va seguida de depresin; suele sobrevenir la muerte por insuficiencia respiratoria. La evidente estimulacin y la depresin subsecuente producidas por la aplicacin de un anestsico local en el SNC se deben, al parecer, a la sola depresin de la actividad neuronal. La administracin general rpida de anestsicos locales puede causar la muerte si signos de estimulacin del SNC, o con algunos signos transitorios. El suministro de benzodiacepinas o de barbitricos de accin rpida por va intravenosa es la medida ms adecuada, tanto para prevenir como para detener las convulsiones. Aunque la queja ms frecuente de los efectos de los anestsicos locales en el SNC es la somnolencia, la lidocana puede originar disforia o euforia y fasciculaciones musculares. Ms aun, tanto la lidocana como la procana pueden causar perdida del conocimiento, precedida solo por sntomas de sedacin. Aunque tambin otros anestsicos locales tienen este efecto, la cocana altera particularmente el estado de nimo y el comportamiento.

En el aparato cardiovascular el sitio primario de accin es el miocardio, en el cual disminuyen la excitabilidad elctrica, la frecuencia de conduccin y la fuerza de contraccin. Adems la mayor parte de los anestsicos locales produce dilatacin arteriolar. Los efectos cardiovasculares adversos suelen presentarse solo despus que se alcanzan concentraciones altas y se producen efectos en el SNC. Sin embargo, en algunos casos incluso las dosis ms bajas de algunos anestsicos locales producirn colapso cardiovascular y muerte, quiz por accin en el marcapasos o inicio repentino de fibrilacin ventricular. La taquicardia y la fibrilacin ventriculares son consecuencia relativamente raras de los anestsicos locales distintos de la bupivacana y se debe insistirse en que los efectos cardiovasculares adversos de los anestsicos locales pueden ser resultado de su administracin intravascular inadvertida, sobre todo si estos compuestos estn adicionados con epinefrina.

En el musculo liso deprimen las contracciones en el intestino intacto y en tiras de intestino aislado. Relajan tambin el musculo liso vascular y bronquial, aunque las concentraciones bajas pueden producir inicialmente contraccin de los mismos. Las anestesias raqudeas y epidural, lo mismo que la instalacin de anestsicos locales en la cavidad peritoneal, originan parlisis del sistema nervioso simptico, que puede dar por resultado aumento del tono de la musculatura gastrointestinal.

En la unin neuromuscular y sinapsis ganglionar los anestsicos locales afectan tambin la transmisin en la unin neuromuscular, por ejemplo, la procaina puede bloquear la reaccin del musculo estriado a las descargas nerviosas motoras mximas, y a la acetilcolina, en concentraciones en las cuales el musculo reacciona normalmente a la estimulacin elctrica directa.

La hipersensibilidad a estos anestsicos, son raros los individuos hipersensibles a ellos. La reaccin puede manifestarse como dermatitis alrgica o crisis asmtica caracterstica. Parece ocurrir hipersensibilidad casi de manera exclusiva con los anestsicos locales del tipo estrico, y en muchos casos se extiende a los compuestos relacionados desde el punto de vista qumico.

METABOLISMO DE LOS ANESTESICOS LOCALES.

Su toxicidad depende, en gran medida, del equilibro entre sus velocidades de absorcin y eliminacin. Como se sealo, la velocidad de absorcin de muchos anestsicos se puede reducir en grado considerable al incorporar un vasoconstrictor en la solucin anestsica. Como la toxicidad se relaciona con la concentracin del frmaco libre, la fijacin del anestsico a protenas en el suero y en los tejidos reduce la concentracin de frmaco libre en la circulacin general, y por tanto, reduce su toxicidad. Algunos de los anestsicos locales ordinarios son steres, en el caso de la prilocana, la etapa inicial es hidroltica, con formacin de metabolitos de la o-toluidina que pueden producir metahemoglobinemia. Debe tenerse precaucin con el uso amplio de los anestsicos locales ligados con amidas en los pacientes que experimentan hepatopata grave.

El recin nacido es relativamente deficiente en protenas plasmticas que se unen a los anestsicos locales, y por tanto, son ms sensibles a la toxicidad. Las protenas plasmticas no son los nicos determinantes de la disponibilidad de los anestsicos locales. La captacin pulmonar puede desempear tambin una funcin de importancia en la distribucin de los anestsicos locales ligados con amidas en el cuerpo. La disminucin del gasto cardiaco lentifica la llegada de los compuestos amidicos al hgado, reduce su metabolismo y prolonga sus semividas plasmticas.

COCAINA.

La cocana, ester del cido benzoico y de la metilecgonina. Las acciones clnicamente deseables de la cocana son bloqueo de los impulsos nerviosos, a causa de sus propiedades anestsicas locales, y vasoconstriccin local, consecutiva a inhibicin de la recaptacion de noradrenalina. Su alta toxicidad se debe al bloqueo de la captacin de catecolaminas en los sistemas nerviosas tanto central como perifrico. Sus propiedades eufricas se deben primordialmente a la inhibicin de la captacin de catecolaminas, en particular la dopamina, en el SNC. En la actualidad, la cocana se utiliza sobre todo para producir anestesia tpica de las vas respiratorias superiores, sitio en el que sus propiedades vasoconstrictora y anestsica local combinadas ofrecen anestesia y disminucin del tamao de la mucosa.

LIDOCAINA.

Es una aminoetilamida, es el prototipo de anestsico local amidico. Este produce una anestesia ms rpida, ms intensa, de mayor duracin y ms extensa que una concentracin igual de procaina. Es de eleccin en el caso de individuos sensibles a anestsicos locales tipo ster. La lidocana se absorbe con rapidez despus de su administracin parenteral y desde el tubo digestivo y vas respiratorias. Aunque es eficaz cuando se utiliza sin algn vasoconstrictor, en presencia de adrenalina disminuyen su velocidad de absorcin y su toxicidad, y suele prolongarse su accin. Adems de las presentaciones inyectables, existen presentaciones para aplicacin tpica, oftlmica, mucosa y transdermica de lidocana. El parche transdermico de lidocana se aplica para aliviar el dolor de la neuralgia posherptica. El parche oral se aplica en las mucosas accesibles de la boca antes de los procedimientos dentales superficiales. Tambin se utiliza una combinacin de lidocana (al 2.5%) con prilocana (al 2.5%) en un apsito cerrado y se utiliza como anestsico antes de una ven puncin, obtencin de un injerto de piel e infiltracin de anestsico en los genitales. La lidocana combinada con tretracaina en una presentacin que genera una pelcula y se utiliza como analgsico tpico antes de ciertos procedimientos dermatolgicos superficiales como inyeccin de rellenos y tratamientos con laser. La lidocana combinada con tretracaina se comercializa en una presentacin que genera calor con el contacto con el aire, que se utiliza antes de la venopuncin y ciertos procedimientos dermatolgicos superficiales como una escisin, electrodesecacin y biopsia por medio de rasurado de lesiones cutneas. Los efectos adversos de la lidocana se observan al incrementar la dosis consisten en somnolencia, zumbidos de odos, disgeusia, mareos y fasciculaciones. Conforme se incremente la dosis, sobrevendrn convulsiones, coma y depresin respiratoria. Suele producirse depresin cardiovascular de importancia clnica con concentraciones sricas de lidocana que producen efectos notables en el SNC.La lidocana tiene una gran variedad de aplicaciones clnicas como anestsico local; til en casi cualquier aplicacin en la que se necesita un anestsico local de duracin intermedia. Se utiliza tambin como antiarrtmico.

BUPIVACANA

Es un agente potente que puede producir anestesia duradera. Su accin prolongada junto a su facilidad de bloquear sensibilidad ms que motricidad lo hacen ser electivo para la produccin de anestesia prolongada en el proceso de parto, o posoperatorio, pudindose indicar por varios das por medio de catteres permanentes y venoclisis ya instalados.

La dificultad que produce es, ser ms cardiotxica en dosis similares que la lidocana, presentndose arritmias ventriculares graves y depresin del miocardio luego de aplicacin intravascular inadvertida del frmaco. Ya que produce bloqueo acumulativo y mayor de canales Na al final de la distole que el esperado por su potencia anestsica, y una pequea cantidad inyectada en el bulbo raqudeo ocasiona arritmias ventriculares malignas, esta cardiotoxicidad inducida es difcil de tratar e incrementa gravemente junto a acidosis, hipercapnia e hipoxemia.

OTROS ANESTESICOS LOCALES SINTETICOS.

Siendo estos un gran nmero y debido a que algunos no son administrados por su toxicidad en inyectables. Su uso se limita a aplicacin oftlmica o tpica en mucosa o piel. Aunque muchos son apropiados para bloqueo nervioso en infiltracin o inyectables, tambin son eficaces en uso tpico.

ANESTESICOS LOCALES PARA INYECCIN.

ARTICAINA. Propia para procedimientos odontolgicos y periodontales, de rpido comienzo (1 hora) y duracin de aproximadamente 1 hora.

CLOROPROCANA.Derivado clorado de la procana, de rpido inicio, poca duracin, toxicidad aguda reducida por ser de metabolismo rpido (semivida plasmtica 25s). Su uso ha disminuido por informes de bloqueo sensitivo y motor prolongados despus de la administracin epidural o subaracnoidea de grandes dosis. Posiblemente por un pH bajo y emplear metabisulfito de sodio como conservador en primeros preparados. ltimamente con el conservador EDTA no se observa neurotoxicidad. As mismo hay incidencia mayor de dorsalgia muscular despus de anestesia epidural con 2-cloroprocana, se asume que es ocasionada por tetania de msculos pararraqudeos, por fijacin de Ca por el EDTA, tambin la dorsalgia se relaciona con el volumen inyectado y uso para infiltracin cutnea.

MEPIVACANA. Aminoamida de accin intermedia, similar a la lidocana, a excepcin de ser ms toxica en recin nacidos, por lo que no se aplica en anestesia obsttrica; esta toxicidad es producto de la captacin de iones por el bajo pH de la sangre neonatal y pKa de la mepicana. En el adulto tiene un ndice teraputico levemente ms alto con inicio similar a la lidocana y duracin ms prolongada (20%) en ausencia de vasoconstrictor coadministrado. No es eficaz en uso tpico.

PRILOCANA. Aminoamida de accin intermedia, similar a la lidocana, pero diferente en que produce poca vasodilatacin por lo que se utiliza sin vasoconstrictor y su volumen incrementado de distribucin reduce su toxicidad para el SNC, siendo un eficaz agente bloqueador regional intravenoso. Su administracin se restringe a la odontologa por ser propenso a causar metahemoglobinemia, en dosis de 8mg/kg lo que es tratable con azul de metileno (1-2mg/kg); por esta complicacin no se aplica en obstetricia por la diminuta resistencia de la hemoglobina fetal a tensiones oxidantes e inmadurez de enzimas que reconvierte la metahemoglobina en estado ferroso.

ROPIVACANA. El enantimero S de 1-propil-2,6-pipecoloxilidida tiene menos efecto anestsico que la bupivacana pero as mismo es menos cardiotxica adecuada para anestesia epidural como regional, con duracin similar a la bupivacana.

PROCANA. Primer anestsico local sinttico (1905), ya que ha sido relevada por nuevos anestsicos se aplica para bloqueos nerviosos para diagnosticar. Esto por su baja potencia, lento inicio y poca duracin. Aun cuando no es muy toxico se hidroliza in vivo produciendo cido paraaminobenzoico, que inhibe las sulfonamidas, por lo que no se puede administrar a pacientes que estn siendo tratados con tales.

TETRACANA. Aminoester de larga duracin ms potente y prolongada que la lidocana, pero con toxicidad sistmica aumentada ya que metaboliza lentamente, pero utilizable en anestesia raqudea en necesidad de larga duracin, as tambin se incorpora en anestsicos tpicos. Raramente utilizada luego de la bupivacana.

ANESTESICOS LOCALES PARA ANESTESIAR MUCOSAS Y PIEL

En oportunidades en que un anestsico puede ser irritante para partes sensibles como ojos se utiliza en otros como piel o mucosas, tambin se combinan con un glucocorticoide o antihistamnico.

LA DIBUCANA. Derivado de quinolina, toxica en inyectable, por lo que no es utilizable en Estado Unidos, pero en otras regiones es aplicable como anestsico raqudeo, por el momento se presenta en crema o pomada de aplicacin dermatolgica.

EL CLORHIDRATO DE DICLONA. Posee accin de rpido inicio e igual efecto a la procana, absorbible en piel y mucosas, utilizable en concentracin de 0.5 o 1.0% para anestesia tpica en endoscopia, mucositis bucal por radioterapia y procedimientos anogenitales; retirada del comercio estadounidense, pero activa en frmacos sin receta, como trociscos para faringitis, gel para herpes labial y solucin al 0.75% contra dermatitis por contacto.

EL CLORHIDRATO DE PRAMOXINA. Anestsico de superficie que no es un ester de benzoato, por ser de estructura qumica diferente es eficaz en disminuir reaccin de sensibilidad cruzada en pacientes alrgicos a otros anestsicos locales. Tolerable en piel y mucosas efectuando anestesia superficial. Pero irritante para ojos o nariz. Se administran en cremas, lociones, aerosoles, gel, toallas hmedas, y espumas que contiene pramoxina al 1%.

ANESTESICOS DE SOLUBILIDAD BAJA

Una baja solubilidad en agua, da lenta absorcin lo que disminuye su toxicidad, utilizable en heridas y superficies ulceradas, produciendo anestesia prolongada. Son esteres del cido paraaminobenzoico que carecen del grupo amino terminal. La benzocana (etilaminobenzoato) siendo la ms trascendente, es similar a la procana excepto por no tener un grupo dietil amino terminal. Puede producir metahemoglobinemia por la prilocana, por esto se deben obedecer las recomendaciones posolgicas.

ANESTSICOS LOCALES RESTRINGIDOS EN GRAN MEDIDA AL USO OFTLMICO.

En la anestesia de crnea y conjuntiva la cocana se presenta como primer anestsico local, pero posee desventajas al producir midriasis y descamacin corneal perdiendo aceptacin. Se utilizan proparacana y tetracana con la ventaja de ser diferente a anestsicos del grupo benzoato por tanto utilizable en pacientes sensibles del tipo aminoster.Oftlmicamente aplicables de una gota a la vez. Si presenta anestesia incompleta se aplica sucesiva. Siendo ms prolongado por la vascularizacin en la crnea y menos en la conjuntiva inflamada. Aplicaciones a largo plazo producen retraso de cicatrizacin, formacin de hoyuelos, descamacin del epitelio corneal, predisposicin a lesin inadvertida.

TOXINAS BIOLOGICAS

TETRODOTOXINA Y SAXITOXINA

Bloquean el conducto de Na, relacionadas a la marea roja, son dos de los venenos ms potentes que se conocen, dosis mnima letal es de 8mg/kg por parlisis de msculos respiratorios, su tratamiento requiere apoyo ventilatorio.

APLICACIONES CLINICAS DE LOS ANESTESICOS

Anestesia local es perder sensibilidad de una parte del cuerpo sin perder el conocimiento, beneficia en evitar anomalas fisiolgicas y en que se puede modificar la reaccin neurofisiolgica. Su eleccin y aplicacin adecuadas evitan la toxicidad. As las concentraciones plasmticas varan segn rea de inyeccin. Anestesia tpica. En mucosas de nariz, boca, garganta, rbol traqueobronquial, esfago, vas genitourinarias se aplica en soluciones acuosas de sales de muchos analgsicos locales o suspensiones poco solubles, como tetracana(2%), lidocana(2 a 10%), y cocana (14%) esta ltima solo en nariz, nasofaringe, boca, garganta y odo produciendo vasoconstriccin. Las dosificaciones totales mxima seguras en adultos sano de 70kg son de 300mg en lidocana, 150mgcocana y 50mg en tetracana.Efectos de 2 a 5 min (lidocana y cocana), 3 a 8min (tetracana), y duran 30 a 45min (30 a 60min la tetracana).

Los anestsicos locales son absorbidos rpidamente por la circulacin, luego de la aplicacin tpica en mucosa o piel denudada, porque se sabe que la anestesia tpica entraa riesgo de reaccin toxica general.La mezcla eutctica de lidocana(2.5%)/prilocana(2.5%) (EMLA) y lidocana (7%)/tetracana (7%) teniendo punto de fusin ms bajo que cualquiera por si solo y a temperatura ambiente es un aceite que penetra la piel intacta. Produciendo anestesia hasta una profundidad de 5mm, con apsito oclusivo con anticipacin de 30 a 60 min. Eficaz para procedimientos que afectan la piel y tejidos subcutneos como puncin venosa u obtencin de injertos cutneos. No se deben aplicar en mucosas, ni piel con abrasiones por la intoxicacin por absorcin.

ANESTESIA POR INFILTRACIN

El anestsico local es inyectado en tejidos tanto superficiales (piel), como profundos (rganos intraabdominales). La duracin se duplica al aplicarla junto a la epinefrina (5mg/kg) pero esta no se puede administrar en dedos de manos y pies, orejas, nariz y pene por la vasoconstriccin que producira gangrena.Los anestsicos locales ms utilizados son lidocana (0.5 a 1.0%), procana (0.5 a 1.0%) y bupivacana (0.125 a 0.25%). En adultos se puede utilizar hasta 4.5mg/kg de lidocana, 7mg/kg de procana y 2mg/kg de bupivacana. Con epinefrina se pueden aumentar hasta una tercera parte.

ANESTESIA DE BLOQUEO DE CAMPO

La anestesia local se produce mediante inyeccin subcutnea, anestesiando la regin distal a la inyeccin (2 a 3cm) aplicable en cuero cabelludo, pared abdominal anterior, extremidad inferior.

ANESTESIA DE BLOQUEO NERVIOSO

El anestsico local se inyecta en el interior de nervios individuales, produciendo mayor zona de anestesia centmetros distales a la inyeccin, relajando el musculo estriado, esencial en procedimientos quirrgicos.

Los aspectos principales en el inicio de la anestesia sensitiva son: Proximidad de la inyeccin al nervio. Concentracin y volumen del frmaco. Grado de ionizacin del medicamento. Tiempo.

Los anestsicos locales se distribuyen en tres grupos: De accin breve (20-45min) en nervios perifricos mixtos como procana. De accin intermedia (60-120min) como lidocana y mepivacana. De accin prolongada (400-450min) como bupivacana, ropivacana y tetracana.

ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA (BLOQUEO DE BIER)

El anestsico local se aplica mediante vasos sanguneos a los troncos y terminaciones nerviosos. Inyectndose el anestsico en vena previamente canulada. El efecto dura 5 a 10min. Para procedimientos como torniquetes se utiliza lidocana: dosis de 40 a 50ml (0.5ml/kg en nios) de solucin al 0.5% sin epinefrina. Para anestesia regional intravenosa en adultos, en solucin al 0.5% sin epinefrina. La dosis no debe pasar de 4mg/kg.

ANESTESIA RAQUIDEA

Se inyecta el anestsico local en el lquido cefalorraqudeo en el espacio lumbar.Los frmacos utilizados segn se requiera el nivel de anestesia son lidocana (breve), tetracana (intermedia) y bupivacana (prolongada), en cantidades de lidocana (100mg), tetracana (20mg) y bupivacana (12mg) dando bloqueo sensitivo a nivel de T4. 200mg de Adrenalina prolongan el bloqueo aunado de la tetracana. na la tetracaalina prolongan el efecto. , en solucion a son:rior.dministrar en dedos de manos y pies, orejas , nariz y pene

BARICIDAD DEL FRMACO Y POSICIN DEL PACIENTE

La baricidad del anestsico local depender de la direccin de la migracin de este en el saco dural. Para se considera la posicin del paciente durante y despus del bloqueo.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA RAQUIDEA

Concentraciones altas de anestsico local pueden generar bloqueo irreversible.Se considera contraindicada la anestesia raqudea en pacientes con enfermedad preexistente de la medula espinal.En la puncin lumbar se produce como secuela la cefalea postural con caractersticas clsicas la que debe valorarse a fondo para excluir complicaciones graves.Se recomienda aplicacin de cafena por va intravenosa (500mg en forma de sal de benzoato por 4 horas) para tratar la cefalea.

VALORACION DE LA ANESTESIA RAQUIDEA

Es esencial en operaciones quirrgicas de la parte baja del abdomen, extremidades inferiores y peritoneo; se puede combinar con medicamentos intravenosos para sedacin o amnesia.

ANESTESIA EPIDURAL

La inyeccin del anestsico local se produce en el espacio epidural, tambin en el hiato sacro (anestesia caudal), y duramadre por delante.Se utiliza bupivacana en concentraciones de 0.5 a 0.75% cuando se requiere, bloqueo de larga duracin pero no en obstetricia por su gran cardioxicidad en embarazadas, en trabajo de parto se utilizan dosis de 0.25, 0.125 o 0.0625% de bupivacana con 2mg/ml de fentanilo. La lidocana en concentraciones de 2%. La cloroprocana de 2 a 3% brinda efecto de rpido inicio y poca duracin. En pacientes no embarazadas y sanas de 20 a 40 aos cada 1 a 1.5ml de lidocana al 2% dar segmentos adicionales de anestesia. La cantidad disminuir con la edad.

ANALGESIAS EPIDURAL E INTRARRAQUIDEA CON OPICEOS

Los opioides administrados por va raqudea solo no producirn anestesia para procedimientos quirrgicos, su principal uso es para dolor posoperatorio de trax, abdomen, pelvis o extremidad inferior y dolor crnico. Para dolor posoperatorio la administracin raqudea de morfina en dosis de 0.2 a 0.5mg suele brindar 8 a 16 horas de analgesia. El catter epidural y la dosis de opiceos permiten prolongar la analgesia. En cantidades de 2 a 6 mg cada 6 horas, para inyecciones se aplica morfina. Y en soluciones utilizamos fentalino en dosis de 20 a 50mg/h combinado con bupivacana en dosis de 5 a 20mg/h.