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Residente:Dra.ClaudiaAranedaJ.Tutor:Dr.MatthieuRevecco

ANESTSICOSVOLTILESINTRODUCCINAnestsicos Inhalatorios(AI) se refiere a anestsicos administrados en forma de gas. Incluye a: Gases a T ambienteyalosAnestsicosVoltiles,loscualessonlquidosaTambiente.

Gases(G):N2OyXenn Anestsicos Voltiles(AV): ter, Cloroformo, Halotano, Metoxiflurano, Enflurano, Isoflurano,

DesfluranoySevoflurano.El agente anestsico inhalado debe ir desde los pulmones hasta el cerebro. El agente halogenado se libera desde el vaporizador a una determinada concentracin. sta est influida por la ventilacin alveolar y la solubilidad del agente. El halogenado se distribuye despus a los diferentes compartimentos del organismo en funcin del flujo sanguneo. El agente llega al cerebro con una determinada presin parcial y provoca el efectodeseado.Son las drogas ms comnmente usadas para la induccin(menos pungentes) y principalmente para la mantencin de la anestesia general por su fcil forma de administracin, monitorizacin fiable(signos clnicos y concentraciones endtidal)(1). Adems por que su ruta de ingreso al organismo es la misma ruta de remocin de ste y porque las estaciones de trabajo anestsicas actuales brindan gran seguridad y disminuye la incertidumbre farmacocintica cuando administramosvaporesinhalados.(3)Proporcionan:HipnosisAmnesiaInmovilidadAnalgesiaLevegradoderelajacinmuscularDisminucindelarespuestaadrenrgicaalestmuloquirrgicoHISTORIAEl mdico y botnico Valerius Cordus(15151544) prepar ter a partir de c. sulfrico con alcohol y le llam dulce aceite de vitriol. Paracelso(14931541), padre de la toxicologa, descubri inconscientemente las propiedades anestsicas del ter. en el siglo XVII Friedrich HoffmandeHalle,recomendlaintroduccindesteenlamedicina.En 1772, en Inglaterra, el qumico Joseph Priestley descubre el xido nitroso(N2O) y junto a otros cientficos descubrieron O2, H y CO2. En 1799 T. Beddoes funda el Instituto Pneumtico para el Alivio de Enfermedades por Aires Mdicos, en Inglaterra, donde su asistente H. Davy experiment en s mismo los efectosanalgsicosyenelcambiodehumordelN2O(gasdelarisa).Crawford Long, mdico de Georgia, us ter como anestsico desde 1842 pero no lo public sino hasta el reporte de Bigelow. En 1844 Horace Wells vi el potencial anestsico de N2O y junto a su asistente T.G: Morton en 1845 exibieron ante la Harvard Medical School una extraccin molar con resultados no exitosos. Charles T. Jackson, qumico de Harvard, le presenta el ter. Morton contina sus estudios y en 1846, con el apoyo del cirujano H.J.Bigelow, demuestra en el Massachusetts General Hospital, el efecto anestsico en cirugadelterdeformaexitosa.Esteesconsideradopormuchoseliniciodelaeradelaanestesia.El ter era un gas flamable, con prolongada induccin de la anestesia y lenta emergencia de sta, y alta incidenciadenaseasyvmitos.

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DESARROLLODELOSANESTESICOSINHALATORIOSLa anestesia como ciencia inicia a mediados del S. XIX en Inglaterra por John Snow, con la introduccin del Cloroformo como anestsico ya que estudi propiedades fsicas y qumicas, relacin dosis respuesta, etc. Ademsdepopularizarlaintubacinendotraqueal.A mediados del siglo XX ocurre un gran desarrollo de anestsicos voltiles potentes ms modernos. Se sintetizan algunos alcanos fluorados y compuestos derivado del ter, ms seguros y menos combustibles que el ter y el ciclopropano. Surge as, el alcano polifluorado Halotano con excepcionales propiedades anestsicas en animales y humanos pero con inconvenientes, as como otros halogenados completamente clorados(Cloroformo, Cloruro etlico y Tricloroetileno), de toxicidad. Ross Terrell et al.(19252010) sintetizaron y evaluaron 700 compuestos fluorados que incluyen los agentes principales de nuestra anestesiainhalatoriadelosltimos40aos:Enflurano,Isoflurano,SevofluranoyDesflurano.(2)Sevoflurano y Desflurano, sintetizados en 1960 y 1970, respectivamente, ambos halogenados slo con flor, no fueron considerados comercialmente sino hasta 1980 ante el gran uso de stos en la prctica clnica ambulatoria y al entendimiento que su baja solubilidad en sangre y tejidos permita una rpida emergenciayrecuperacindelaanestesia.ASPECTOSBASICOSMECANISMOSDEACCIN(4)

Historia

1. Teoras unitarias basadas en lpidos. MeyerOverton en 1899 , plantean de forma independiente, que todas las sustancias qumicamente indiferentes solubles en grasa son anestsicos.. su potencia relativa depender de su coeficiente de particin grasa/agua. Como conclusin plantea a los lpidos de la membrana neuronal como diana anestsica. Estos mecanismos unitarios predominaron durantelassiguientesdcadas.

2. Evolucin desde los mecanismos centrados en lpidos a los centrados en protenas. En 1980, Franks y Lieb, descubren que la inhibicin no competitiva de la luciferasa soluble de la lucirnaga posee interferencia directa de los anestsicos en la funcin de una protena sin lpidos. Concluyen que las protenas eran el target de los anestsicos y que sto se correlacionaba con la progresin de Meyer y Overton. Adems, que los anestsicos antagonizan competitivamente las funciones proteicas. La selectividad enantiomrica de varios AI reforz la idea que los sitios de unin especficos eranprotenas.Adems suponen la existencia de un bolsillo aromtico para el agente anestsico dentro del receptor, lo cual explicara la limitacin de molculas liposolubles muy grandes para produciranestesia.

3. Actualmente, la mayora acepta que las protenas de sealizacin crtica(ej: canales inicos y receptores) son las dianas moleculares relevantes

de la accin anestsica a pesar de persisten interrogantes acerca de los mecanismos de regulacin de stos por los AI y la investigacin persiste en intentar determinar qu protenas contribuyenaqucriteriosdevaloracin.(4)

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4. Diversidad confusa de dianas anestsicas. En vivo, la concentracin de AI que produce el efecto es un factor crtico. Mltiples diana moleculares y celulares en distintas regiones enceflicas estaran implicadastantoensusefectosfavorablescomoenlosadversos.

Hoy en da se sabe que efectivamente el target son las protenas de membrana, siendo principalmente el receptorGABA(preypostsinpticos),ytambinNMDA(presinpticos).HalogenadosactanatravsdeGABAAN2OyxennatravsdeNMDA.

Presuntossitiosdeaccinanestsica

MecanismosMoleculares.Accinsobre: Canales inicos rpidos con receptores a neurotransmisores (5HT3, nAch, Re GABAA y

glicina) Potenciacin de los receptores inhibitorios GABAA y glicina. Hiperpolarizacin de

lamembrana,porentradadeionesCl Inhibicin de los receptores excitatorios de Ach y glutamato (NMDA) bloquean

entrada de cationes por los Re NMDA o por canales de sodio, evitando depolarizacin

*N2OactuarasobreReGABAA

Canalesinicosvoltajedependiente Bloqueo canales de Na+ reduccin amplitud del potencial de accin, reduccin

liberacindeNTenelterminalpresinptico. Bloqueo canales de Ca++ disminucin en la liberacin de NT en el terminal

presinptico, disminucin amplitud y duracin del potencial de accin en el cardiomiocito,disminucincalciointracelulardelmiocardiocito

Activacin canales de K+ disminucin liberacin de NT en el terminal presinptico, hiperpolarizacinenmiocardiocito.

Otros: mecanismo de sealizacin intracelular (protena G, fosforilacin proteica), expresingnica,etc.

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El esquema de la derecha, muestra un resumen de mecanismo de accin tanto de AG como AR, hay una primera sinapsis, se ve la regulacin inhibitoria presinptica (opioides con sus receptoresmu,kappa,delta)GABANMDALosanestsicosgeneralespotencianelefectoGABAatravsdeundoblemecanismo:Incrementoentransmisindelassinapsisinhibitorias

Inhibicinentransmisindelassinapsisexcitatorias

Los Re GABA A sinpticos y extrasinpticos sondianasdeAI. Los AV tienen una potencia baja pero alta eficacia en los Re GABAAsinpticos.Los A. generales prolongan la apertura del canalyaumentanlainhibicinpostsinpticaRe GABA A complejo pentamrico inserto en la bicapa lipdica, muestra el despliegue de una subunidad simple tras contacto con un antagonista del receptor y muestra la ubicacin de los residuos crticos para eficacia anestsica entre el 2 Y 3 dominio transmembrana.Los anestsicos y las BDZ aumentan la conductancia inhibitoria tnica como reflejo del desplazamientohaciadentrodelacorriente.

El Halotano deprime la despolarizacin inhibitoria tanto en clulas piramidales hipocmpicas como en interneuronas. El resultado neto dependerdeloscircuitosydesufuncin.

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Inmovilidad: activacin de vas noradrenrgicas descendentes que inhiben el input

nociceptivo de las neuronas del asta posterior de la medula espinal, suprimiendo el arco

reflejo. Se cree que es por accin a nivel de los Re NMDA y de glicina. No es un mecanismo

cerebral, se vio que requiere llegada directa del anestsico a la mdula espinal para el efecto,

y que llegada selectiva al cerebro del anestsico inhalatorio requerira 2,5 a 4 veces mayor

concentracin.

Amnesia: accin sobre la amgdala, hipocampo y corteza. Amnesia antergrada se consigue con 0,25 MAC aprox. Probablemente en la amgdala ocurre deterioro simultneo de memoria

implcita y de otros tipos a largo plazo.

Inconsciencia: supresin de actividad talmica y formacin reticular activante en el tronco enceflico . Se consigue con 0,5 MAC aprox.

Analgsico: accin sobre R AMPA, R NMDA, inhibicin de vas serotoninrgicas. Principalmente sobre dolor agudo. Este efecto es

ms importante en N2O, sin embargo, todos los AI

producen un grado de analgesia la cual se evidencia

en estudios sobre opioides junto a AI en los cuales

se evidencia menor uso(dosis) de opioides cuando

administramos anestsicos inhalatorios en

comparacin con anestsicos IV(por e. propofol).

Efectos cardiovasculares: tienen lugar a concentraciones(MAC)msaltos.

La descerebracin de la rata mediante la extirpacin del

prosencfalo no altera la MAC de Isoflurano. la inmovilizacinporAVnodependedelacorteza

MAC.CONCENTRACINALVEOLARMNIMA

1960, Eger y cols, definieron MAC como la concentracin alveolar mnima de un AI a presin atmosfrica necesaria para impedir el movimiento en respuesta a un estmulo doloroso en el 50% de las personas. Se consider como medida de potencia de AI. Se expresa como porcentaje de volumen(% vol) la cual vara con la temperatura por los cambios en solubilidad acuosa, mientras que la concentracin molar enfaselquidaesindependientedesta.EsequivalenteaunEC50,peroqueevalamovimiento,nohipnosiscomorespuesta.Su definicin es antigua, ya que se relaciona con movimiento, pero que revela que tienen efecto a nivel espinal, produciendo inmovilidad , a diferencia de los EV.La amnesia e inconsciencia se logran con MAC mucho menores que los necesariosparainhibirlarespuestamotora.El MAC se aplica EN EQUILIBRIO, no en la induccin ni en el despertar, si no cuando la concentracin est en equilibrio en el alveolo, sangre y cerebro (PA PaPbr)

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El peak del MAC es a los 6 meses, despus empieza a caer, y despus de los 57 aos ya se asemeja a la deladulto(40aos)1MAC =EC501.3MAC =EC95MAC awake = MAC/3. Aproximadamente un

30-40% del MAC clsico

para los halogenados

y 0,6 MAC para el N2O.MAC intubacin= 1.5 MAC (utilizando SOLO un frmaco)MACBar= 1.82.2 MAC ( concentracin que se necesita para bloquear los reflejos autnomos a los estmulosnociceptivos)

Valores de MAC son

aditivos 0,5 MAC de

Isoflurano + 0,5 MAC de

N2O se comportan como

1 MAC

PROPIEDADES BIOFSICAS DE LOS ANESTSICOS

INHALATORIOS

Presin Parcial: es la presin que ejerce un gas dentro de una mezcla de gases.

corresponde a la suma de todas las

presiones parciales por igual de una presin

total.

Presin de Vapor Saturado: es la presin parcial del gas en equilibrio con la fase

lquida a una determinada temperatura.

Depende de las propiedades de vaporizacin

del agente.

En altura(menor presin atmosfrica), la

liberacin de concentracin de isoflurano es

(30%) ms alta que a nivel del mar. La Pp es

slo 10% mayor. Isoflurano es vaporizado 10% ms. Pp determina directamente el consumo y

efectos de iso en el paciente., slo cambios menores en el setting del vaporizador son

requeridos en grandes alturas. Presiones parciales de N2O y O2 gases portadores en altura

ser de aproximadamente( 17% )menor que a nivel del mar. Por lo tanto, en los flujos de gas

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portador similares, xido nitroso tendr una accin anestsica reducida significativamente.

Por otra parte, la concentracin de O2 inspirado debe aumentarse para reducir el riesgo de

hipoxia, por lo que el aumento de la concentracin de N2O puede no ser posible.

Punto de Ebullicin: es la temperatura a la cual la presin de vapor saturado e sigual a la presin ambiente. el punto de ebullicin de isoflurano y sevoflurano es superior a 40 C. En

cambio, el de desflurano se aproxima a la T ambiente, su administracin requiere un

vaporizador especial que contiene, en particular, un mecanismo de regulacin de T del

lquido y del vapor.

Coeficiente de Particin: afinidad relativa de un anestsico por dos fases y por tanto el reparto de dicho

anestsico entre las dos fases al alcanzar el equilibrio.

Particin sangre/gas (o solubilidad en sangre): reparto anestsico entre la sangre y el gas. ej:

isoflurano 1,4, en equilibrio, significa que cada mllt. de sangre contiene 1,4 veces ms isoflurano

que 1 mllt. de gas alveolar.

Particin tejido/gas

PROPIEDADES FISICOQUMICAS DE LOS ANESTSICOS

INHALATORIOS

GasesLquidosvoltiles

Xn(Gasnoble)Alcanohalogenado:Halotano

N2OMetiletileterhalogenado:Metoxiflurano,Isoflurano

Enflurano

Metiletileterfluorado:Desflurano

Metilisopropileterfluorado:Sevoflurano

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ASPECTOSFARMACOLOGICOSFARMACOCINTICADEANESTSICOSINHALATORIOS(5)

Objetivo:PpdeAIcerebralptimayconstantePpAlveolar~Ppplasmtica~PpCerebral

ABSORCINYDISTRIBUCIN Difusin alveolocapilar: AI difunden instantneamente.PpA

y Pcp se equilibran rpidamene. existe un desfase entre el cambio de concentracin cerebral o miocrdica, ste puedeexpresarseenconstantesdetiempo.

Constantedetiempo:C=Ci(1e t/ ).

Cuando t = (constante de tiempo), e t/a = e1 = 0,37 C es entonces igual al 63% de Ci. Para valores de t iguales a 2, 3 y 4 veces a, los valores de C son respectivamente del 86, 95 y 98% de Ci. Se considera as que se obtiene el equilibrio de las concentraciones al cabo de tres a cuatro constantesdetiempo.La aplicacin de esta nocin en el cerebro permite valorar la velocidad de equilibrio (de tres a cuatroconstantesdetiempo)delasconcentracionesalveolarycerebral.

Distribucin tisular: 1960, Modelo

multicompartimental de Mapleson que simula la distribucindelosagentesAIpocosolubles.

Desde el compartimento alveolar el AI es transferido a 3 compartimentosvirtuales:

VRG se satura rpido. Msculopiel ms lentamente, constituye una zona de almacenamiento rpido del agentehalogenado.Tejidoadiposoacumulacin.

Evolucin de la concentracin alveolar: depende principalmente de la solubilidad(afinidad relativa ente dos fases en equilibrio). en equilibrio deja de haber intercambio entre los compartimentosylasPpseigualan.Los varan con el halogenado.

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Captacin = s Q (PA Pv)/P, donde Q representa el gasto cardaco o el flujo san guneo tisular, (PA Pv) la diferencia de presin parcial entre el alvolo y la sangre venosa mezclada, PB la presinatmosfricay selcoeficientedesolubilidadenlasangre.Una solubilidad elevada se asocia a una difusin importante del gas en la sangre el tiempo de induccin de la anestesia con estos agentessealargaLaevolucineneltiempodelarelacinFA/Fi est en funcin del coeficiente de solubilidad del AI en la sangre. Esta relacin tiende al 100%, con ms rapidez si el anestsico es poco soluble en la sangre.Al cabo de 15 minutos, esta relacin es del 61% con el isoflurano, del 81% con elsevofluranoydel88%coneldesflurano.

La fraccin teleespiratoria (Fet) del halogenado puede expresarse como el productodetresfactores:

Fet=(Fet/Fi)(Fi/Fa)Fa

Fet/Fi depende de la captacin por el paciente, es decir, de la solubilidad y del metabolismo del halogenadoFi/Fadependedirectamentedelflujodegasfresco(FGF)Fa,lafraccinadministrada,sereguladirectamente.

Esta relacin FA/Fi juega un papel fundamental en las etapas que conducen el halogenado desde los alvolos al lugar de efecto cerebral. La concentracin del gas, la ventilacin alveolar y el gasto cardaco influirnenlaevolucindelarelacinFA/Fi

Efectodelaconcentracindegasenlamezclainspirada

Efecto de la concentracin del primer gas: la concentracin alveolar de AI se acerca ms rpidamente a la concentracin inspirada cuanto mayor es sta. 2 factores participan: concentracin del gas restante y el aumentodelflujoinspiratorio.Efecto de la concentracin del segundo gas: La difusin rpida de un gas del alvolo hacia la sangre atrae gas suplementario en los alvolos y aumenta la fraccin inhalada del agente voltil. Por ello, la concentracin alveolar del anestsico disminuye menos que lo que se capta.B.gasesrestantesseconcentranenmenorvolumen C.aumentalaconcentracindeN2Oyseaadealacantidadde2gas.

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Variacionesventilatoriasycirculatorias

V: La solubilidad modifica este efecto de la ventilacin el efecto de la Pp anestesiante es mximo con AI mssolublesymnimoconlosmenossolubles.GC: aumento del GC reduce la concentracin alveolar del AI por aumento de captacin(mximo con el AI mssoluble)V y GC: aumentos proporcionales de la V y el GC aumentan la velocidad de ascenso de la FA/Fi. La aceleracin de la curva es ms marcada cuando la distribucin del aumento del GC es heterognea. MximoefectoenAImssolubles.

INFLUENCIADELCIRCUITOANESTSICO Influenciadelflujodegasfresco

En induccin, la concentracin halogenado en el circuito depende de ajuste del vaporizador, de la mezcla de gases, del FGF y delaabsorcinporlosmaterialesdelcircuito.

La Fet objetivo del halogenado puede alcanzarse en la induccin ajustando la Fa o el FGF. Con los halogenados modernos, como el sevoflurano y el desflurano, la Fet deseada se consigue ms rpidamente con la Fa mxima autorizada por la curva y un FGF bajo fijado en 1 l/min que con una Fa superior al 20% de la Fet diana y un FGF superior a 10 l/min.. Sin embargo, cuando se emplea la tcnica conbajoFGFseproduceunasobredosisdehalogenado.

Influencia de las variaciones ventilatorias en circuito cerrado

Un circuito con reinhalacin minimiza el papel de la VA sobre la composicin del gas alveolar. aumento de la VA, aumenta FA/Fiydisminuyelarelacindelgasrespiradosobreelgasfresco.

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ELIMINACINDELOSGASESENELDESPERTAREn esta fase, el anestsico se elimina desde los tejidos hacia lospulmones.FA/FAo: (disminucin de halogenado a nivel alveolar) es la relacin entre la concentracin alveolar del AI instantnea y la que se obtiene tras la interrupcin de la administracin de ste.FGF altos evitan reinhalacin del aire espirado y acelera la eliminacindelanestsicovoltil.La semivida contextual es el tiempo necesario para la disminucin del 50% de la concentracin del agente anestsico en funcin del contexto anestsico en el momento en que se detiene la administracin del halogenado. La semivida contextual de los halogenados modernos vara poco de uno a otro. En cambio, el tiempodedecrecimientodel90%delaconcentracinesmuylargoparalosagentesmssolubles(5).(6)

Para el sevoflurano y el desflurano, el tiempo de decrecimiento del 50% de la Fet y el plazo de extubacin tras el cese de la adminstracin del haligenado son ms cortos cuando el FGF es elevado(10 l/min frente a 1l/min)

APLICACIONESPRCTICAS SlosevofluranoesusadohoyparainduccinporsubuenatolerabilidadenVAS FetdeseadapuedeobtenersemodificandolaFaoelFGF. La tcnica de FGF bajos permite obtener ms rpidamente la Fet deseada a costa de una

sobredosisdehalogenado.

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Durante el mantenimiento de la anestesia, tras obtener el equilibrio, las presiones parciales alveolares y cerebrales son iguales. El control de la Fet, reflejo de la concentracin alveolar, permitecontinuarlaadministracindelagentehalogenadoenellugardeefectocerebral.

Los halogenados modernos, poco liposolubles, se eliminan rpidamente al interrumpir la administracin,sobretodocuandoelFGFaumenta.

Analizadoresdegases: Es indispensable disponer de un analizador de gases para la monitorizacin de la administracin de los halogenados durante toda la anestesia. La fraccin administrada marcada en el evaporador no puede asimilarse a la fraccin alveolar o a la Fet. La diferencia es an mayor cuando el halogenado es soluble y/o elFGFesbajo.

Enseanzaysimulacin: Se puede realizar un entrenamiento del control de la anestesia con halogenados, desde la induccin hasta el despertar, gracias a programas de simulacin como el Gas Man. Este programa permite representar grficamente la farmacocintica de los halogenados y simular una anestesia por inhalacin haciendo variar elFGFylasconcentracionesadminstradas,asicomocambioshemodinmicosyventilatorios

A diferencia del N2O, los halogenados son lquidos a temperatura ambiente, que son entregados a travsdevaporizadores,quetransformanellquidoenvapor.

Vaporizador Bypass variables utilizados para administrar Halotano, Isoflurano y Sevoflurano. Cada vaporizador es calibrado para cada gas, por tener presiones de vapor distintas,compensaportemperatura.

Aladin Cassette Vaporizer administracin de halotano, enflurano, isoflurano y sevoflurano. Vaporizador controlado electrnicamente. Mecanismo de Bypass variable, pero puede contenervariosgases.

Vaporizador temperado para administrar Desflurano, por tener un punto ebullicin de 20C, similaratemperaturaambiente.

Metabolismoydegradacin:

AlgunosgasesalcontactarseconelabsorbentedeCO2generanproductosdedegradacin. Metoxiflurano:florinorgniconeurotoxicidad Sevoflurano:compuestoA,encontactoconBaralymenefrotxico Produccin CO: cuando se deseca la cal por flujos de gases frescos muy altos. El contacto

de la cal desecada con los anestsicos inhalatorios es un proceso exotrmico, que puede aumentardrsticamentelatemperaturaprovocandounaexplosinofuegoenelcanister.

ASPECTOSCLINICOS EFECTOSCARDIOVASCULARES

Presinarterialmedia: PAM:

Halogenados: disminuye en forma dosis dependiente (halotano, desflurano, isofluorano, sevoflurano)

N2O:aumentaPAM Mecanismos

Halogenados: Disminucin en la RVS (isoflurano,

sevoflurano, desflurano) mayor irrigacin a pielymsculos

CaidaenelGC(halotano) N2O:aumentodelaRVS

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Frecuenciacardiaca: Aumento de la FC en forma dosis dependiente. Respuesta

diferentesegngas. Isoflurano. Aumento FC a bajas concentraciones

(0,25MAC) Desflurano: MAC< 1 aumenta poco la FC, sin

embargo a mayores concentraciones (> 1 MAC) generaaumentolinealdelaFC

Sevoflurano: inicialmente se produce disminucin, pero con MAC > 1,5 comienza a aumentar FC. Induccin inhalatoria al 8% genera taquicardia en niosyadultos

Halotano:noaumentalaFC N2O:sincambios

Puedeverseenmascaradoporusodeotrasdrogas(opioides)

Barorreflejo: Depresindelarespuestadetaquicardiafrenteahipotensin(halotanoyenflurano)

Gastocardiacoyvolumensistlico:

Gasto cardiaco disminuye por depresin de contractilidad miocrdica (enflurano > halotano* > sevoflurano = desflurano^=isoflurano>>>N2O)

N2O producira aumento del GC y volumen sistlico, a pesar de una leve depresin miocrdica por disminucin de la contractilidad (menor disponibilidad de calcio intracelular) *Halotano 2 MAC determina cada 50% delGC^EscasacadadelGC

Mayor efecto depresor miocrdico en condiciones de hipocalcemia,bloqueadorescanalescalcio,bbloqueo

Conduccinelctricayarritmias:

Sensibilizacin del miocardio a la accin arritmognica (extrasstoles ventriculares) de la epinefrina(halotano>enflurano>sevoflurano>isoflurano=desflurano)

SupresindearritmiasenpresenciadeIAMporaumentarelperiodorefractario Prolongacin intervalo QT sevoflurano debera evitarse en paciente con sndrome de QT

largocongnito. Halotanopodradisminuirlavelocidaddeconduccinllevandoabradicardiayasistola N2Oextrasstolesoritmosectpicosraramenteinducidos.

Consumodeoxgenomiocrdico

Disminucin del consumo de oxgeno, por demanda de oxgenodisminuido

Halotano>isoflurano>enflurano

Flujosanguneocoronario(FSCo): Vasodilatacincoronaria(isoflurano>desflurano>

sevoflurano) Alteracindelaautorregulacincoronaria(isoflurano>

halotano)

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Halotanomantencindelaautorregulacincirculacincoronaria,mantencinoleveaumentodelaresistenciavascularcoronaria.SinembargoFSCodisminuyeporcadadelaPAM.

Isofluranoproduceleveamoderadavasodilatacincoronaria(mecanismodirecto),pudiendodesencadenarrobocoronarioeisquemiamiocrdica(enpacientesconanatomacoronarianormalyunazonaestentica,alvasodilatarelterritoriosano,disminuyelaperfusindelterritorioestentico)

Desfluranolevevasodilatacincoronaria,menorqueconisoflurano Sevofluranosinvasodilatacincoronariasignificativa N2O:sinefectosobrevasculaturacoronaria

Efectoprotectormiocrdicoopreacondicionamientoanestsico: MejorafuncindiastlicadelVIyrecuperacindefuncinsistlicaluegodeisquemia

miocrdica(isoflurano>halotano) Aumentaviabilidaddelmiocitoventriculardurantelaisquemia(sevofluranoeisoflurano)

Otros: SNASimptico:N2Oloestimula. PVC:N2Oaumentaelretornovenoso,aumentandolaPVC

EFECTOSVENTILATORIOS

Controldelarespiracin(halogenadosyN2O) AumentanlaFR(halotano>desflurano>enflurano>sevoflurano>isoflurano)ydisminuyen

elvolumentidal(dosisdependiente) Mayorventilacindelespaciomuertoenproporcinalaventilacinalveolar.Hay

alteracindelintercambiogaseoso,conaumentodelaPaCO2(en>des=iso>sev=hal>N2O)

isoflurano:disminucindelvolumentidal,coninicialaumentodelaFR,quenoesdosisdependiente

DisminuyelarespuestaventilatoriaalCO2(enflurano>halotano>isoflurano) Disminuyelarespuestaventilatoriaalahipoxemia(halotano>iso>enf>sev>des)

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Tonobroncomotor(slohalogenados)

AIsonbroncodilatadores(hal>o=sev>iso) Mayorefectocuandoexiste

broncoconstriccin Mecanismos:relajacinmusculatura

lisaenformadirectadelavaareadistal

Desflurano:broncodilatadorcon1MACybroncoconstrictorcon>2MAC

Irritabilidaddelavaarea(des>iso>en>sev>hal)

Resistenciavascularpulmonar Aumentanlaresistenciapulmonar:tiopentalydesflurano InhibicindelaVPHdeun20%a1MAC(respuestadosisdependiente,amayorMAC>

vasodilatacin) ):efectopocoimportanteclnicamente,aumentarashuntalrededorde4%,sinefectossobrelaoxigenacin(hal

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EFECTOSENSNC

FSC:

N2O:AdministradosoloproducevasodilatacincerebralaumentandoelFSCyPIC,conleveaumentodelmetabolismocerebraldeoxgeno(CMRO2)

Halogenados: DisminuyenelCMRO2,respuestadosisdependiente(0,6producenvasodilatacin(sinormocapnia).Con0,5MACladisminucindel

CMRO2secontraponealaVDinducidaporhalogenados.MAC>1predominanefectosVD,aumentandoFSC(hal>>enf>des=iso>sevo)

enflurano>2MACaumentaraactividadepileptiforme NohayabolicindelarespuestavascularfrenteacambiosenPCO2 AlteracindelacurvadeautorregulacindelFSC,seobservamsenAIconmayorpoderVDyes

dosisdependientePIC:

Con >1 MAC aumenta PIC por el efecto VD de los AI y por la prdida de la autorregulacin en dosis altas.

AumentaconN2OporaumentodelFSCPotencialesEvocados:

Disminucin de la amplitud y aumento en la latencia de llos PE somatosensoriales(dosis dependiente)

PuedenabolirseconMAC>1 Dosisbajas(0.20,3MAC)disminuyenlaconfiabilidaddelosPEmotores.

Efectosencefalogrficos Desde el estado despierto a dormido aumenta la amplitud y la sincrona EEG y luego predomina

isoelctricacon1,5a2MAC Sevo y Enf pueden asociarse a actividad epileptiforme en el EEG, mayor a mayores

concentraciones.Enniosseobservanconvulsionesdurantelainduccininhalatoria.

EFECTOSMUSCULOESQUELTICOS

Relajacinmusculardosisdependiente:efectoperifricoycentral(halogenados)

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Potencianaccindelosrelajantesmusculares(halogenados) Rocuronio:>potenciacincondesfluranoqueconsevooiso. Des>sevo>iso>hal

Puedenproducirhipertermiamaligna(halogenados)acoplamientoreceptorderianoiadina:liberacinCa 2+:tonomuscular

N2Onoproducerelajacinmuscular

EFECTOSRENALESYHEPTICOS

FSH GC,RVarteriaheptica ,FSportal FSRyVFG,RVrenal:

EFECTOSUTERINOSYFETALES

Relajacinuterinadosisdependiente Atraviesanplacenta Altasconcentraciones:depresincardiovascularfetalydisminucinFSCyentregaO2cerebral Mutagnico

OTROSEFECTOS

HEPATOTOXICIDAD:

MetabolitostrifluoroacetiladosporcitP450.Toxicidadhepticaporbiotransformacin:1/3000035000)mecanismoinmunequeporcitotoxicidadproducedao(hal>en>sevo>iso>des)

Halotano: Daodirectoy/oradicaleslibrestrasmetabolizacin(TipoI) Protenastrifluoroacetiladasreconocidascomoantgenos:respuestainmune:Hepatitis

(TipoII)

NEFROTOXICIDAD:

Halogenados:liberacindeinfloralsermetabolizados:I.Renalagudapoliricasialcanzaciertasconcentraciones(>50nmol/L)

Produccindeinflor:metoxi>>sevo>en>iso>des Nefrotoxicidadporinflor:metoxi>>en>sevo>iso=des=hal>N2O

OTROS:

PONV:aumentariesgoconusodeN2O Toxicidad:

ProduccinCOencontactodelhalogenadoconBaralyme.Mayorsihayflujosbajos,aumentodelatemperaturadelacalycaldesecada.

CompuestoA: pormetabolizacindelsevoflurano ,asociadoaBaralyme:toxicidadrenal,hepticaycerebral.

AnemiamegaloblsticayneuropataporinterferenciaconelmetabolismodelavitB12ysntesisdeDNA

HipertermiaMaligna TodosloshalogenadospuedendesencadenarunacrisisenpacientessusceptiblesaHM,

noaselN2O.

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CONTRAINDICACIONES:Hipertermiamaligna HipovolemiaseveraHipertensinEndocraneanaFibrosisqusticaDificultaddeadminstracinconstantedeAIporej:cirugatraqueal.CARACTERSTICASINDIVIDUALESA.INHALATORIOS

OXIDONITROSO(N2O)

GasaTambiente,incoloro,inodoro.Noinflamable,promuevelacombustin

AntagonizareceptordeNMDA. Eliminacinalveolar Toxicidad:depresindemdulaseay/o

dficitneurolgicoporinhibicindeenzimasvitB12dependientes.Teratogenicidad.

Contraindicaciones:aireencavidadescerradas(embolaarea,neumotrax,obst.intestinal,etc)

MAC104% Coef.Particins/g:0.47

EfectosCV:sincambioR:FRyVT(efectonetonulo)SNC:ConsumoO2 cerebral,FSC,PICNM:PotenciaBNMH:leveFSHR:FSRxRVR:VFGyexcrecinurinariaEfectosegundogas

XENN

Gasatambiental Inerte,inodoro,noinflamable AntagonistaNMDAR Eliminacinalveolar

MAC71% Coef.Particins/g:0.14

HALOTANO

Alcanohalogenado Lquidovolatilatambiental Noinflamable/noexplosivo Eliminacinalveolar

Biotransformacin1520%

Toxicidad: Compuestostrifluoroacetilados:protenas

trifluoroacetiladas(antgenos):Hepatitis

MAC0.75% Coef.Particins/g:2.4

EfectosCV:GCdosisdependiente:PA.FCxbloqueobaroreceptores.ArritmognicoR:FRyVT:VM yPaCO2 .Broncodilatacin+++.clearancemucociliarSNC:FSCyPIC,conConsumoO2cerebralNM:PotenciaBNMNDH:leveFSHR:FSRxRVR:VFGyexcrecinorina

ISOFLURANO

Metiletilterhalogenado Lquidovolatilatambiental Oloretreofuerte Eliminacinalveolar Toxicidad:Sinelementosconocidos Sincontraindicacionesabsolutas

MAC1.2% Coef.Particin1.4

Efectos:CV:RVS:PA.FCxrespuestabarorreceptores:PA.RobocoronariotericoR:FRyVT:VMyPaCO2 .Irritante(Nousarcomoinductor)SNC:FSCyPIC,conConsumoO2 cerebralNM:relajaMEH:leveFSHR:FSRxRVR:VFGyexcrecinorina

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DESFLURANO

Metiletileterfluorado Gasatambiente(Vaporizador

presurizado) Eliminacinalveolar Toxicidad:

COtrasdegradacinenabsorbedorCO2

MAC6% Coef.Particins/g:0.42(0.45)

(induccinyrecuperacinmuyrpidas:Aprox50%menosqueconisoflurano)

Efectos:CV:RVS:PA.FCxrespuestabarorreceptoresaPA.R:FRyVT:VMyPaCO2.Irritante(Nosirveparainduccin)SNC:FSCyPIC,conConsumoO2 cerebralNM:PotenciaBNMH:leveFSHR:FSRxRVRVFGyexcrecinorina

SEVOFLURANO

Metilisopropilterfluorado Lquidovoltilatambiente Eliminacinalveolar Toxicidad:

Potencialxproduccinflorinorgnico(nocomprobado)CompuestoA:Nefrotoxicidad

MAC2% Coef.Particins/g:0.65

Efectos:CV:GC xcontractilidadsincompensacinFC .RVS:PA.ProlongaQTR:FRyVT:VMyPaCO2.Noirritante:UtilizareninduccinSNC:FSCyPIC,conConsumoO2 cerebralNM:relajacinME.PotenciaBNMH:Flujoportalperoflujoarteriaheptica:MantencinFSHyentregaO2R:FSR

La vida media contexto sensible de todos los AI

espequea(

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80 pacientes cole laparoscpicagrupo 1(0,6% endtidal iso+fentanil), grupo 2(1,2% endtidal iso+fentanil), grupo 31,8% endtidal iso+fentanil) y grupo4sloisoflurano Requisitos de fentanilo fueron 8,3 _+ 4,5 g / kg (media sd) en el Grupo 1, 3,8 _+ 1,3 g / kg en el grupo 2 y 3,0 _+ 0,7 g / kg en el grupo 3 (P 0,001), mientras que en el Grupo 4 de la concentracin endtidal media de isofluranoera2,0%_+0,4%.

MediaTSBera5.5minentodoslosgrupos, TEaumentde7,3_+5,1minenelGrupo1a20,6_+10,7minenelGrupo4(P

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