ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN PRÁCTICA EN IMÁGENES · Paciente sano normal Individuo con...

Anestesiología y reanimación práctica en imágenes

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ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN PRÁCTICA EN IMÁGENES


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I. INTRODUCCIÓN

La palabra anestesia deriva del vocablo griego “a aisthesis” (a- estesia), que significa privación total o parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o provocada con finalidad médica.

La Anestesiología es la ciencia médica que se ocupa del alivio del dolor y el cuidado global del paciente quirúrgico antes, durante y después de la cirugía. En la actualidad, esta especialidad incluye otras muchas áreas de actuación además del quirófano, entre las que se encuentran: el tratamiento del dolor y el manejo de cuadros clínicos críticos y situaciones de emergencia dentro y fuera de los hospitales.

El papel principal del anestesiólogo dentro del quirófano va mucho más allá de “dormir” a los pacientes, y consiste en proteger y regular sus funciones vitales de forma que la intervención quirúrgica le ocasione las menores altera-ciones posibles. Estos especialistas son, de hecho, los doctores encargados de diagnosticar y tratar cualquier problema o incidente médico que surja durante la intervención o en el período inmediatamente posterior. El anestesiólogo es con-templado actualmente como el especialista perioperatorio, esto es, el encargado del cuidado médico del paciente a todo lo largo de su proceso quirúrgico. Ello incluye el estudio y preparación del mismo antes de la intervención (preopera-torio), la supresión del dolor y la vigilancia de las constantes vitales durante la cirugía (intraoperatorio), y la continuación de estos cuidados una vez finalizada

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la intervención, hasta que el paciente está en condiciones de volver a la sala de hospitalización (postoperatorio), todo ello manteniendo una comunicación per-manente con el equipo de cirujanos.

Junto al factor dolor, resultado de una estimulación violenta de las ter-minaciones nerviosas sensitivas, la anestesia tiene que resolver otros problemas inherentes a la intervención quirúrgica como:

• La atenuación de las reacciones neurovegetativas provocadas por la esti-mulación de los sistemas nerviosos autónomos.• La relajación muscular necesaria para la realización de operaciones en regiones anatómicas de profunda localización.• El control de la función respiratoria gravemente perturbada en operacio-nes de la región torácica y cuando se utilizan relajantes musculares.• El control de la función cardiocirculatoria en operaciones extensas o cirugía cardiaca.• Prevención de los trastornos bioquímicos que se manifiestan como con-secuencia del trauma que conlleva toda intervención.

1. HISTORIA CLÍNICAA. Enfermedad quirúrgica actualB. Procesos coexistentesC. Antecedentes farmacológicos:

• Alergias• Intolerancia a fármacos• Tratamiento farmacológico actual

D. Antecedentes anestésicosE. Antecedentes familiaresF. Anamnesis por aparatos:

• Gastrointestinal• Respiratorio• Cardiovascular• Renal• Neurológico• Hematológico• Endocrino• Psiquiátrico / psicológico

G. Última ingesta

Guía general para la evaluación preoperatorio de los pacientes.

EVALUACIÓN PREANESTÉSICA

2. EXPLORACIÓN FÍSICAA. Signos vitalesB. Vías respiratoriasC. CorazónD. PulmonesE. ExtremidadesF. Exploración neurológica

3. PRUEBAS COMPLEMENTA-RIAS

4. CLASIFICACIÓN ASA


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En 1961 la American Society of Anaesthesiologists (ASA) estableció una clasi-ficación que describe el estado preoperatorio de los pacientes según la presencia de determinadas patologías. Aunque su finalidad inicial no era establecer grupos de riesgo, posteriormente se comprobó una correlación positiva entre esta clasifi-cación y la mortalidad relacionada con el acto anestésic

En diferentes estudios se ha demostrado que la clasificación ASA: presenta una sensibilidad 68 %, especificidad 79 %, valor predictivo positivo (VPP) 4,4 % y un riesgo relativo e» ASA III vs d»ASA II 7,8.

Clasificación del estado físico del paciente para su evaluación preoperatorioSociedad Americana de Anestesiología.

Mortalidad %

0– 0’03%

0’3 – 1,4%

1’8 – 5,4%

7’8 – 25,9%

9’4 – 57,8%

Definición

Paciente sano normal

Individuo con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales

Sujeto con enfermedad sistémica de grado moderado a gra-ve que origina cierta limitación funcional, pero no es inca-pacitante

Paciente con enfermedad sistémica grave, incapacitante a nivel funcional y que representa una amenaza constante para la vida

Enfermo moribundo que no se espera sobreviva 24 horas, con o sin cirugía

Paciente en muerte cerebral, donante de órganos

Si el caso es una urgencia, el estado físico se sigue de la letra U

Clase

1

2

3

4

5

6

U


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II. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA.

CLASIFICACIÓN DE MALLAMPATI.Escala de Mallampati modificada por Samsoon y YoungValora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en

posición sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especi-ficidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%.

• Clase I: se observan los pilares del velo del paladar, paladar blando, úvu-la y pared posterior de la faringe.• Clase II: son visibles los pilares del velo del paladar y el paladar blando pero la úvula queda parcialmente oculta por la base de la lengua.• Clase III: sólo es visible el paladar blando y la base de la úvula.• Clase IV: no puede verse el paladar blando.Deberá sospecharse una intubación difícil en los siguientes casos:

• Apertura de la boca < 35 mm.• Distancia tiromentoniana < 6’5 cm. y/o distancia esternomentoniana < 12’5 cm.• Clases de Mallampati III y IV


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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- Electrocardiograma de 12 derivaciones (10 electrodos):Material:

• ECG con papel de registro. • Electrodos precordiales.• Gel conductor o Suero Fisiológico.• Gasas.• Maquinilla de rasurar.

La clasificación de Cormack-Lehane. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la

laringoscopía directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen. • Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). • Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad) • Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (in-tubación muy difícil pero posible) • Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.


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Método:• Explicar al paciente el procedimiento.• Retirar objetos metálicos que lleve.• Desnudar al paciente de cintura hacia arriba y los tobillos.• Evitar que cualquier zona del cuerpo esté en contacto con la camilla (zona metálica).• Rasurar el pecho en caso necesario por vello.• Posición del paciente en decúbito supino con las extremidades sepa-radas.• Colocar electrodos en las cuatro extremidades (ROJO: extremidad superior derecha, NEGRO: extremidad inferior derecha, AMARI-LLO: extremidad superior izquierda, VERDE: extremidad inferior izquierda) y zona precordial.

*Un ECG consta de 12 derivaciones: 3 bipolares (I, II, III), 3 unipolares de los miembros (aVR, aVL, aVF), y 6 derivaciones unipolares precordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6).

• El ECG, se registra a una velocidad de 25 mm/seg. El papel del ECG, lleva impresas unas líneas finas a modo de papel milimetrado, cada mi-límetro representa 0.04 seg. y cada 5 mm. representa 0.2 seg. • En casos que el paciente no tolere bien el decúbito, se puede realizar el ECG, sentado o semisentado.• En pacientes politraumatizados o portadores de vendajes en extremi-dades, los electrodos se colocarán en la zona más distal posible de la extremidad.

- Medición de la Presión Arterial.Material:

• Esfigmomanómetro. • Fonendoscopio.

Método:• Explicar la técnica al paciente para solicitar su colaboración.• Retirar toda la ropa del brazo del paciente.• Apoyar el brazo sobre una superficie firme a nivel del corazón.• Colocar sobre la arteria braquial el centro de la parte hinchable del manguito, quedando el borde inferior a 2-3 dedos por encima de la flexura del codo.• Colocar la campana del fonendoscopio sobre la arteria braquial pal-pable.


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• Cerrar la válvula de aire e insuflar por medio de la pera el manguito de forma rápida y uniforme sin interrupción, hasta la presión deseada que será de 30 a 40 mmHg. por encima de la presión sistólica previsible.• Si todavía se oyen latidos, volver a hinchar subiendo la presión hasta que éstos desaparezcan.• Abrir la válvula dejando escapar el aire de manera que la presión dis-minuya a un ritmo de 2-3 mmHg. por seg.• Escuchar con el estetoscopio sobre la arteria braquial, los sonidos de Korotkoff (producidos por el movimiento de la sangre y la vibración de los vasos), al principio como mínimo dos latidos consecutivos nítidos, esta será la presión sistólica y se tendrá que ver la marca más próxima del manómetro.• Cuando se amortigüen los latidos, ésta es la presión diastólica.• Eliminar el resto de aire acumulado en el manguito y anotar la T.A.• En el caso de no poder tomar la cifra con el fonendoscopio, la medi-ción se puede realizar mediante la palpación de la arteria radial con los dedos índice y medio, al primer latido que se palpa, es la T.A. sistólica.

Clasificación de la Hipertensión arterial según la Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial, 2013.


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PLAN ANESTÉSICO

3. TRATAMIENTO INTRAOPERA-TORIO

• Monitorización• Posición• Administración de líquidos• Técnicas especiales

4. TRATAMIENTO POSTOPERA-TORIO

A. Tratamiento del dolor postopera-torioB. Cuidados intensivos

• Ventilación mecánica• Monitorización hemodinámica

1. PREMEDICACIÓN

2. TIPOS DE ANESTESIAA. Anestesia general

• Manejo de la vía aérea• Inducción• Mantenimiento• Relajación muscular

B. Anestesia local o regional• Técnica• Agentes

C. Vigilancia anestésica monitori-zada

• Oxígeno suplementario• Sedación

III. PLAN ANESTÉSICO.

Preparación preliminar para anestesia general:• Aspirador (control de su funcionamiento y existencia de sondas de aspi-ración).• Monitor conectado a la red con sus electrodos.• Carro de anestesia: comprobar llegada de oxígeno, comprobación de cir-cuitos, mascarillas, balón de reanimación.• Brazo de punción: apoya brazo, manguito de medición de tensión arterial, venda para sujetar el brazo, compresor, angiocatéteres, sistema de fijación (esparadrapo o similar), soporte de sueroterapia, sueros perfectamente pur-gados conectados a su equipo de perfusión con llave de tres pasos.• Batería de jeringuillas de 2, 5, 10, 20 ml.• Fármacos inductores: premedicación, hipnosis y relajante muscular.• Material para Intubación Orotraqueal: TOT, comprobación del neu-mobalón, lubricante, laringoscopio con fuente de luz adecuada, palas de laringoscopio, cánulas orofaríngeas, pinzas de magill, fiador semirrígido, jeringa para realizar el neumotapón, pinzas de Kocher, venda de gasa para fijar el TOT.• Sistema de protección ocular.

Fotos 1 y 2. Antes del comienzo del acto anestésico se debe calibrar todo el aparataje del quirófano: el respirador, los monitores…


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Foto 3. Comprobación de los rotámetros de gases medicinales así como la can-tidad de gases anestésicos y el estado de los vaporizadores. El monitor del res-pirador nos marca el nivel de los gases que utilizamos en el mantenimiento de la anestesia.Foto 4. La preparación de los fármacos a utilizar debe ser exquisita, cada tipo de fármaco en una jeringuilla adecuada al volumen de la presentación del vial y ésta perfectamente rotulada con el nombre de la medicación. Fotos 5 y 6. Monitorización del paciente. Monitorización mínima

• Pulsioximetría y analizadores de oxígeno inspirado para asegurar una adecuada oxigenación.• Capnografía, volumen corriente, frecuencia respiratoria y presiones en la vía aérea para control de la respiración.• Electrocardiograma, frecuencia cardiaca y presión arterial incruenta.• Temperatura corporal.

Monitorización avanzada• Presión venosa central, presión capilar pulmonar, saturación arterial ve-nosa mixta de oxígeno, gasto cardiaco, presión arterial cruenta o invasiva.• Dispositivos que miden la profundidad anestésica como el índice bies-pectral y la entropía.• Ecocardiografía transesofágica, saturación del golfo de la yugular, poten-ciales evocados, etc.

IV. TÉCNICAS PERIOPERATORIAS.

Fotos 7 y 8. Monitorización en el quirófano.

CANALIZACIÓN VENOSAFotos 9 a 22. Preparación del material necesario para canalizar un acceso venoso periférico: suero, equipo de perfusión, llave de tres vías, angiocatéter, compresor, sistema de fijación a la piel, gasas, guantes y antiséptico.

INSTAURACIÓN DE VÍA VENOSA PERIFÉRICAMATERIAL:• Solución de suero a administrar.• Soporte para el suero.• Equipo de perfusión introducido en la bolsa o suero y perfectamente pur-gado.


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• Llave de tres vías.• Equipo de control de velocidad de perfusión.• Angiocatéter.• Compresor, venda elástica.• Antiséptico.• Maquinilla de rasurar.• Tiras de aproximación o esparadrapo.• Adhesivo transparente o esparadrapo ancho.• Gasas.• Férula.• Guantes (no estériles).MÉTODO:• Explicar el procedimiento a seguir al paciente y pedirle su colaboración siempre que sea posible.• Colocar en la posición más cómoda al paciente.• Fuente de luz adecuada para el desarrollo de la técnica.• Elección de la vena a puncionar. Comenzar en la zona más distal de la extremidad.• Valorar: calibre, trayecto, acceso, estado de la vena.• Aplicar compresor unos 10 cm. por encima a la zona a puncionar.• Indicar al paciente, si éste está consciente que abra y cierre la mano para ingurgitar la vena.• Limpiar la zona con antiséptico, ¡precaución! asegurarse que no es alér-gico.• Fijar la vena con el dedo pulgar de la mano que no trabaja, tirando de la piel hacia abajo.• Puncionar la vena con movimiento rápido y firme para evitar el dolor, formando un ángulo de 35º entre la aguja y la piel y siempre con el bisel hacia arriba.• Cuando se obtenga reflujo de sangre en el depósito del fiador, se comien-za a retirar el mismo a la vez que se avanza con el catéter, hasta obtener totalmente la canalización de la vena.• Retirar el compresor.• Conectar el equipo de perfusión a extremo distal del catéter.• Abrir el paso del equipo para comenzar la perfusión del suero.• Poner antiséptico en la zona de punción.• Anotar fecha de implantación de la vía venosa en el apósito, junto con el


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calibre introducido (p.e.: 18-G...).• En caso necesario colocar férula.• Ajustar perfusión según ml/h ordenada.• Rotular en la botella o suero hora de comienzo y hora prevista de fi-nalización de la perfusión así como medicación añadida y cantidad de la misma.• Reflejar en la hoja de enfermería todos los datos requeridos.

Relación grosor del angiocatéter con la capacidad de volumen soportado:

Angiocatéter 22-G

36 ml/minuto

Angiocatéter 14-G

330 ml/minuto

Angiocatéter 16-G

215 ml/minuto

Angiocatéter 18-G

94 ml/minuto

Angiocatéter 20-G

55 ml/minuto

• Fórmula para determinar la velocidad de gotas de solución intravenosa en sistemas de 20 gotas por ml.:

Gotas/minuto fi Vol. en ml x 20 / tiempo en minutos en 24 horas.

Regla del 7:

Nº de unidades de 500 cc. en 24 horas x 7 fi nº de gotas / minuto.

VÍA INTRAÓSEA Fotos 23 y 24. La vía intraósea en urgencias y en soporte vital avanzado es de segunda elección (de primera la vía venosa periférica en adultos y en niños si a los 90 segundos no ha sido posible obtener un acceso venoso periférico.

Esta técnica consiste en introducir líquidos y fármacos en médula ósea roja a través de la punción del hueso con un trocar preparado para este fin (manual o automático).

MATERIAL: Agujas específicamente diseñadas para punción intraósea, metálica (16-18G), de empuñadura amplia y fiador macizo.

Se pueden administrar todos los fármacos y líquidos a dosis iguales a las de las otras vías venosas.

La rapidez de acción es similar a la vía venosa.El punto de punción en adultos se encuentra unos 2-3 cm. por encima del

maleolo interno del tobillo y en niños 1–3 cm. por debajo de la meseta tibial en el borde interno evitando la placa epifisaria del hueso.


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Una vez localizado el punto, limpiar la zona con antiséptico.Si el paciente está consciente administrar anestesia local. Comenzaremos a

introducir el trocar (método manual) perpendicularmente al plano horizontal del hueso realizando presión y al mismo tiempo girarlo. Presionar perpendicularmen-te a la superficie del hueso de la pierna o con un pequeño ángulo de 10-15º para alejarnos de la placa epifisaria. Se oirán dos chasquidos: el primero al atravesar la corteza ósea y el segundo al entrar en la médula. Confirmar la colocación del dispositivo mediante la aspiración de médula ósea con una jeringa con suero fi-siológico. Retirar el fiador y conectar al equipo de perfusión. A continuación fijar mediante esparadrapo y vendas estabilizándola bien.

Este dispositivo se mantendrá hasta conseguir otro tipo de vía y con un tiempo no superior a 24 horas.

La técnica debe ser inferior a 1 minuto, aséptica, anestesia local de la piel y periostio si es necesario. Pierna del paciente en ligera rotación externa sobre una superficie dura.

Edad

Adultos

Niños entre 6 y 12 años

Niños entre 0 y 6 años

Zona de inserción

Medial a la tuberosidad tibial

Por encima del maleolo interno

Radio distal

Cabeza del humero



Cabeza del húmero

La aguja debe ser especial tamaño pediátrico



Profundidad depenetración

2.5 cm

2 cm.

1.5 cm.

2.5 cm.

1.5 cm.

1 cm.

1.5 cm.

Entre 1-1.5 cm.

Entre 0.75-1 cm.


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VÍA VENOSA CENTRAL

La canalización venosa central consiste en introducir un catéter hasta la vena cava superior o alojar éste en aurícula derecha.

La gran ventaja de esta vía es la rapidez con que llegan los fármacos y los líquidos a la circulación central. Permite infundir soluciones irritantes o de ele-vada osmolaridad, medir parámetros hemodinámicos (monitorización de la TA, temperatura y PVC), poner marcapasos,...

Las complicaciones más frecuentes en este tipo de vía son la punción de estructuras vecinas como arterias o nervios, extravasaciones, hematoma, flebitis, infección de tejidos blandos adyacentes, neumotórax cerrado, embolias aéreas y arritmias (por la introducción del catéter en ventrículo derecho).

Los accesos venosos centrales que se usan son:- vena femoral- vena yugular interna- vena subclavia- vena basílicaLa elección de una u otra vena dependerá de la experiencia del profesional,

teniendo en cuenta que en el soporte vital avanzado y ante una PCR la mejor será la vena femoral ya que por su localización no necesita suspender las maniobras de RCP.

Esta vía tiene menor riesgo de yatrogenia con respecto a las demás. En urgencias estará contraindicada en traumatismo abdominal por posible lesión hemorrágica.

Como segunda elección tomar la vena yugular interna. Tiene menos riesgo que la vena subclavia de producir neumotórax, pero tiene el inconveniente de que interfiere con el resto de maniobras de RCP y puede puncionar la arteria carótida, está contraindicada en pacientes con sospecha de lesión medular.

Debido a su alta yatrogenia acceder a la vena subclavia como tercera elec-ción. Tiene mayor posibilidad de provocar neumotórax y de puncionar la arteria subclavia; además interfiere con el resto de maniobras de RCP. La ventaja de esta vía radica en que tiene menor riesgo de infección que el resto y proporciona mayor comodidad al paciente debido a su localización.

El acceso a estos vasos se puede hacer mediante dos técnicas:- Intraaguja. Sistema formado por un catéter del nº14 G conectado a una jeringa de 10 ml. con 1 ó 2 ml. de suero fisiológico.


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- Seldinger: técnica empleada en la canalización de un acceso venoso cen-tral (yugular interna, femoral o subclavia) que consiste en la punción de un vaso sanguíneo con una aguja (de calibre 18 o mayor), donde se extrae el fiador y se deja la cánula de plástico. A través de ella se introduce una guía metálica hasta el lugar que queremos abordar, para introducir correctamen-te el catéter deseado. Finalmente, tras comprobar la correcta colocación del catéter, se retira la guía.Lo importante de esta técnica es saber localizar bien el punto de punción. Para ello habrá que guiarse de las distintas estructuras anatómicas.

1.- Vena femoralPara el acceso de la vena femoral tener en cuenta que la vena se encuentra

a nivel interno, en medio la arteria y externamente el nervio.Se trata de técnicas estériles, por tanto habrá que crear un campo estéril

alrededor de la zona de punción.Colocar al paciente en decúbito supino, pierna estirada ligeramente en ab-

ducción y en posición anatómica. Localizar el pulso arterial femoral y puncionar con un ángulo de 30- 45º,

un dedo través por debajo, dirección hacia el ombligo.Si no tiene pulso guiarse por la línea imaginaria formada por la espina

iliaca superior y la sínfisis del pubis. Dividir esta línea en tres partes y el punto de punción estará entre el segundo y tercer tercio interno.

En todos estos accesos centrales una vez localizado el punto, proceder se-gún el catéter elegido, aspirando mientras se introduce el angiocatéter hasta llegar a la vena, que refluirá sangre (técnica intraaguja) o bien siguiendo las pautas de la técnica de Seldinger.

Una vez canalizada, fijar la vía y conectarla al sistema de perfusión.

2.- Vena yugular internaColocar al paciente en posición trendelemburg con el brazo homolateral

extendido en adducción y la cabeza rotada contralateralmente al lado de pun-ción.

Localizar el triángulo de Sedillot, formado por los fascículos del músculo esternocleidomastoideo con la clavícula como base y puncionar por debajo del vértice superior con un ángulo de 45º dirección mamila homolateral.

Cateterización vía centralFoto 25. Colocación de vía central en la vena yugular interna derecha con Téc-nica de Seldinger. La punción se realiza en el punto medio entre la apófisis mas-


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toidea y la unión esternal del esternocleidomastoideo. Para la canalización de la vena yugular interna derecha la cabeza del paciente debe estar girada hacia la izquierda y en ligera extensión. Si la situación clínica del paciente lo permite, éste debe colocarse en posición de Trendelenburg para conseguir una mayor ingurgi-tación de la vena. Foto 26. Localización del Triángulo de Sedillot (base: la clavícula, lados: fas-cículo esternal y fascículo clavicular del músculo esternocleidomastoideo). Posi-ción del paciente en Trendelemburg. Desinfección de la zona. Foto 27. Preparación y presentación del equipo y material necesario para reali-zar la cateterización. Foto 28. Infiltrar con anestesia local la zona. Fotos 29 a 31. Pinchar hasta alcanzar la luz venosa y comenzar técnica de Sel-dinger. Foto 32. Fijación de la vía.

3.- Vena subclaviaColocar al paciente en la misma posición que para canalizar la vena yugu-

lar interna.El punto de punción estará en la unión de tercio interno con el tercio medio

de la clavícula.Puncionar bordeando la clavícula con un ángulo de 90º. Una vez traspasada

la clavícula orientar el catéter dirección escotadura supraesternal con un ángulo de unos 10º en un plano prácticamente horizontal con el cuerpo del paciente.

INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.MATERIAL:• Gasas estériles.• Bata estéril.• Guantes estériles.• Mascarilla.• Paños estériles.• Antiséptico.• Anestesia local.• Jeringuilla de 10 ml.• Agujas de distintos calibres.


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• Maquinilla de rasurar.• Sutura (seda c/aguja).• Suero indicado con el equipo perfectamente purgado.• Ampolla de S.F.• Apósito estéril.• Tijera.MÉTODO:• Explicar lo que se le va a realizar al paciente.• Colocar al paciente en la postura adecuada.

- Canalización de subclavia: se coloca al paciente en decúbito supi-no ligeramente trendelemburg, con el brazo extendido y almohadilla o toalla enrollada de forma vertical entre los omóplatos. Esto favorece de forma máxima la distensión venosa.- Canalización de vena yugular: paciente en decúbito supino ligera-mente trendelemburg, con la cabeza girada al lado opuesto del lugar de punción.- Canalización de femoral: se realiza de igual manera que la canali-zación de la subclavia, pero con catéter para femoral y colocando al paciente con la pierna en abducción y rotada hacia fuera.

• Lavado de manos y colocación de guantes.• Rasurado de la zona en caso necesario.• Aplicar antiséptico, en la zona de punción.• Preparar material y campo estéril.• Limitar la zona de punción con paños estériles.• Cargar anestésico local.• Canalización de la vía con el Kit según la técnica y conectar inmediata-mente el equipo de fluidoterapia y comenzar a prefundir.• Fijar a la piel con seda.• Colocar apósito estéril en el punto de punción.• Anotar en la gráfica e historia de enfermería la técnica etc.

4.- Vena basílicaSe puede acceder a una vía central a través de una vena periférica. Esta

vena periférica será la vena basílica localizada a nivel central de la flexura del brazo. Por esta indicación es conveniente reservarla para este fin y evitar usarla para vía periférica simple.

Para realizar esta técnica se cuenta con un catéter especial para ello, lla-


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mado comercialmente DRUM-CARTRIDGE. Este tipo de catéter se suele poner por profesionales de enfermería debidamente entrenados para ello. Es de Silastic o de poliuretano, su longitud varía entre 33 y 60 cm. y su calibre entre 23 y 16.

Tiene una utilidad igual a los catéteres usados en accesos centrares directos con una peculariedad que éste debe ser heparinizado.

INSTAURACIÓN DE VIA VENOSA CENTRAL DE ABORDAJE PERIFÉ-RICO.

MATERIAL:• Gasas estériles.• Guantes estériles.• Paños estériles.• Antiséptico.• Anestesia local.• Jeringuilla de 10 ml.• Agujas de distintos calibres.• Maquinilla de rasurar.• Suero indicado con el equipo perfectamente purgado.• Apósito estéril.• Tijera.• Catéter de tambor.MÉTODO:• Explicar lo que se le va a realizar al paciente.• Colocar al paciente en la postura adecuada, decúbito supino, cabeza ho-molateral, para evitar la progresión del catéter por la yugular.• Lavado de manos y colocación de guantes.• Rasurado de la zona en caso necesario.• Aplicar antiséptico, en la zona de punción.• Preparar material y campo estéril.• Colocar venda elástica (compresor) unos 10 cm. por encima del punto de punción.• Cargar anestésico local en caso de prever su uso.• Colocación de guantes estériles.• Canalización de la vía con el catéter de tambor y conectar inmediatamen-te el equipo de fluidoterapia y comenzar a prefundir.• Controlar la longitud del catéter que se va introduciendo, para ello una vez retirado el fiador, lo colocaremos por encima del paciente para deter-


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minar aproximadamente el lugar donde lo alojamos.• Fijar a la piel.• Colocar apósito estéril en el punto de punción.• Realizar placa de Rx de control para cerciorarnos la implantación del extremo proximal del catéter.• Anotar en la gráfica e historia de enfermería la técnica, etc.

CANALIZACIÓN VÍA ARTERIAL- La colocación del catéter para monitorizar la presión arterial cruenta, se

realiza en la arteria radial de manera habitual, también se puede utilizar la arteria pedia (Foto 33) o la arteria femoral.

Los transductores son los encargados de transformar las señales mecánicas transmitidas a lo largo del sistema en señales eléctricas, preparándolas para poder ser mostradas en un osciloscopio (monitor).

El sistema de monitorización de presión arterial cruenta o invasiva exige un montaje previo a la realización de la técnica propiamente dicha. Dicho mon-taje consta de:

• Suero salino con heparina sódica. (Foto 35).• Sistema de perfusión formado por:

* Conector proximal (conexión a la cánula arterial), llave para extrac-ción de muestras sanguíneas, conector largo hasta el dispositivo de lavado y el transductor que transmite la presión al monitor.

El lavado continuo se realiza con un dispositivo valvulado conectado a la solución salina con heparina y presurizado hasta 300 mmHg. (este dispositivo permite pasar 3 ml/h de solución, evitando la coagulación de la vía sin modificar la presión), para el lavado de la vía se abre una válvula accionada por un cabo de goma que deja pasar la solución heparinizada en cantidad necesaria. (Foto 34).

PREPARACIÓN DE LA MONITORIZACIÓN Y DEL CARRO DE ANES-TESIA. COMIENZO DE LA ANESTESIA

Foto 36. Carro de Anestesia. El carro de anestesia de la imagen 36 consta en la parte superior de una Pantalla de monitorización general donde se observan los parámetros que hacen referencia a Volúmenes de aire utilizados (se pueden fijar distintos tipos de curvas), trazado electrocardiográfico (en la imagen aparecen en los dos canales superiores con las derivaciones DI y la precordial V1), en el tercer canal curva de Pletismografía, en el cuarto canal presión Arterial Cruenta y el último canal la Capnografía; en la parte inferior del monitor y lateral dere-

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