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ESPOCH
Catedra de Anestesiología
Facultad de Salud PublicaEscuela de Medicina
HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGIA
CONCEPTOGenesis 2,21: “Jehová Dios hizo caer en sueño profundo a Adán y le extrajo una costilla de donde dio forma a Eva….”Es un acto MEDICO
ANTIGÜEDADDolor tan antiguo como la humanidad
Concepto de dolor IASPUso de la esponja somnífera (mandrágora, beleño) Compresión de la carótida (asirios)
• Cultura milenaria China• Galeno descubrió el principio de la
refrigeración en 120-200 AC Edad Media
• Ramon Lull (1275) descubrió el Vitriolo dulce• Paracelso (siglo XVI) pollos• Frobemius (1730) descubrió el Éter• Priesthey (1772) Oxido Nitroso N2O• Davy (1779) probo el N2O y lo llamo gas
hilarante• Long (1849) publica sus experiencias con el
éter (1842)
• 1847 se sintetiza el Cloroformo• Simpson y Duncan prueban el Cloroformo en el
parto• Snow perfecciona la administración de cloroformo• Se administra a la Reina Victoria• La santa inquisición persiguió a la ciencia
acusándola de brujería• 1892 Scleich Anestesia local infiltrativa• 1894 Efecto de la cocaína sobre la cornea del
conejo• 1898 se usa la vía endovenosa por primera vez con
el EDONAL + CLOROFORMO• 1898 Bier realiza la primera A. Raquídea, Quincke
introdujo la Punción lumbar con fines terapéuticos, 3 ml de Cocaína 0,50%
• 1903 Braun perfecciona la A. Local al añadir adrenalina• 1899 Novocaína
• 1880 – 1920 despega la cirugía: • Guerra Mundial
• 1908 Anestesia regional: miembro exangüe. No tiene éxito pese a la difusión, 1960 se retoma con éxito
• 1920 - 1927 la anestesia raquídea se usa aunque no muy exitosamente por las muertes por dosis altas y toxicidad
• 1091 Scard y Cathelin realizan la epidural• 1909 Stockel realiza 141 partos con relativo éxito con
novocaína como dosis única• 1915 se describe el primer aparato de anestesia• 1920 se realiza la canulación endotraqueal
1916 uso de la morfina, atropina, escopolamina IV1924 uso de barbitúricos:
Veronal + dialbarbiturico = Somnifene1929 fenil etil barbiturico: (luminal)1934 tiopental sódico1942 curare (1781 abate Fontana: irritacion muscular sin paro cardiaco)1943 Se sintetiza la Lidocaína1948 de la lidocaína se sintetiza la Tetracaina y la Bupivacaina1950 – hasta la presente fecha: los progresos con la monitorizacion invasiva y no invasiva, software especializado, nuevas drogas (opioides, relajantes sintéticos, técnicas nuevas) etc.
LA MAQUINA DE ANESTESIA
Genéricamente es equipo o aparato que posee el conjunto de elementos que sirven para administrar los gases medicinales y anestésicos al paciente durante el acto anestésico.Actualmente se habla de estaciones de trabajo de anestesia que incluye junto al equipo de anestesia la monitorización mínima, los sistemas de alarma y la protección
Norma internacional ISO/DIS 8835-1.2 y la norma Europea EN 740. Normativas especificas para algunos de sus elementos (pulsioxímetros, capnógrafos, etc.)En todos encontramos una estructura común, que comprende:
SISTEMA DE APORTE DE GASES FRESCOSCIRCUITO ANESTÉSICOVENTILADOR
El propósito del diseño es aumentar la seguridad del paciente
Seguridad
Debemos tener una clara comprensión del flujo de gas dentro del equipo y las consecuencias de fallas en la máquina o de las acciones del usuario sobre presiones, flujos y volúmenes y la composición de los gases en la máquina
CIRCUITO DE ALTA PRESIÓN Son elementos del circuito de alta presión los cilindros de oxígeno, cilindros de óxido nitroso, yugos codificados para ambos gases, empaques de yunque, manómetros instalados en los yunques y la cámara superior de la válvula reductora.Las fugas en este circuito son muy comunes debidas a las altas presiones que se manejan; para el oxígeno hasta 2000 psi y para el óxido nitroso hasta 1000 psi.OJO: se recomienda mojar todas las conexiones con una solución a base de agua y jabón
CIRCUITO DE PRESIÓN MEDIA O REGULADA Esta parte del sistema de anestesia funciona con una presión denominada “de trabajo”, el valor de la misma oscila entre 45 y 60 psi. Circuitos internos, manómetros en la línea, cheques unidireccionales, mangueras, tomas codificadas, el fail-safe y el flush están constantemente sujetos a esta presión.
Las válvulas de control de los flujómetros tiene especial importancia en la máquina de anestesia, estas separan el circuito de presión media del circuito de baja presión.El operador regula el flujo que entra el circuito de baja presión ajustando dichas válvulas.
Máquinas de reciente fabricación tienen sistemas proporcionales con el propósito de evitar administración de mezclas hipóxicas. El óxido nitroso y el oxígeno se encuentran ligados por un dispositivo de tal manera que la concentración mínima de oxígeno en la salida común de gases sea de un 25%.En los sistemas mecánicos las válvulas de control de los flujómetros se encuentran conectadas por una cadena similar a la de una bicicleta.
Al girar la válvula del óxido nitroso, automáticamente gira la del oxígeno, manteniendo la proporción de la mezcla.
EL CIRCULO DE ABSORCIÓNEl circulo de absorción es el sistema respiratorio más popular que existe. (Figura No. 3). Consiste en ocho componentes básicos:
Entrada de gases frescosVálvulas inspiratoria y expiratoriaTubos corrugadosPieza en “Y”Válvula de alivio y derivación de gasesBolsa respiratoriaCanister para la cal sodada.Manómetro
Continuara….
LOS GASES
Una de las propiedades más evidentes de las sustancias es la que pueden existir como sólidos, líquidos o gases. Se dice habitualmente que éstos son los tres estados de agregación de la materia .El agua gaseosa (vapor de agua) esta presente en la atmósfera, el agua líquida forma ríos, lagos y océanos y el agua sólida (hielo) se encuentra como nieve, en los glaciares y en las superficies heladas de lagos y océanos.
Sólidos : Tienen forma propia, tienen un volumen definido, no son compresibles ni expansibles, a no ser que se ejerza sobre ellos fuerzas de gran intensidad. Líquidos : Carecen de forma definida, poseen su propio volumen definido, son poco o nada compresibles y expansibles. Gases : carecen de forma definida, no poseen un volumen propio, son expansibles y compresibles, es decir, tienden a ocupar totalmente el recipiente en el que se introduzcan, y si se reduce el volumen del recipiente, el gas se comprime fácilmente y se adapta al menor volumen.
MECANICA RESPIRATORIA se describen los procesos relacionados con la entrada y salida de aire de los pulmones.INTERCAMBIO DE GASES EN LOS ALVEOLOS estudia la difusión de O2 y CO2 en la membrana respiratoria.TRANSPORTE DE GASES POR LA SANGRE, las maneras en que los gases son transportados y entregados a las células.CONTROL Y REGULACION DE LA RESPIRACION, explica cómo se ajusta la respiración a las distintas necesidades.
Ley de Boyle: El volumen que ocupa una masa definida de un gas es directamente proporcional a su presión.k = P x VLey de CharlesA presión constante, el volumen de un gas es directamente proporcional a su temperatura.V= k x TLey de DaltonEn una mezcla de gases, la presión total equivale a la suma de la presión parcial de cada gas de la mezcla.Ley de Fick:La velocidad de difusión depende del gradiente de presión entre dos lados de una membrana porosa (el flujo de O2 y de CO2)
Ley de Gay-LussacA un volumen constante, la presión de un gas cambia proporcionalmente a su temperaturaLey de GrahamLa velocidad de difusión y efusión de un gas es inversamente proporcional a la raiz cuadrada de su densidad o peso molecular.Ley de Hagen-Poiseuille:El flujo laminar de un fluido en un tubo es directamente proporcional al gradiente de presión, a la cuarta potencia de su radio e inversamente proporcional a su viscosidad.Ley de Henry:La cantidad de gas disuelto en un determinado líquido es inversamente proporcional a la temperatura y directamente proporcional a la presión del gas.
*FARMACOLOGIA:
*“Estudio de sustancias que interactúan con sistemas vivientes por medio de procesos químicos”
Farmacología Básica
La farmacodinámica , es la forma como afecta la acción de un fármaco en la bioquímica y en la fisiología de un organismo.
Farmacología Básica Farmacodinamia:
Unión a un receptorVariables fisiológicas y fisiopatológicasMecanismo de acción
○ Sistemas corporales○ Componentes tisulares○ Células constituyentes○ Moléculas
(Propanolol)○ Niveles de Acción
Farmacología Básica Niveles de Acción:
Provoca respuestas moleculares, celulares, tisulares y sistémicasMecanismo Definición Componentes de respuesta
Sistémico Efecto sobre el sistemaSistemas integrados entre si: SNC,
Cardio vascular, Digestivo, etc.
Tisular Efectos sobre una función de los tejidos
Actividad Metabólica: crecimiento, secreción, contracción, etc.
Celular TransducciónSustancias Bioquímicas ligadas al
sitio de acción: canal iónico, proteína G, enzimas, etc.
Molecular Interacción con el sitio de acción molecular del Fármaco Receptor, canal iónico, enzimas, etc.
Juan Ingnacion Hollman, et al Farmacología para Anestesiólogos e Intensivistas
Farmacología Básica Sitios de Acción
Siempre el fármaco necesita actuar sobre una diana u órgano blanco (proteínas)
○ Receptor: Elemento sensor de la comunicación química que coordina la función de las Células
○ Canal iónico: modula la función al unirse con la proteína constituyente del canal
○ Enzimas: existe una célula inhibidora competitiva o no competitiva, puede ser también un falso sustrato
Farmacología Básica Sitios de Acción
Siempre el fármaco necesita actuar sobre una diana u órgano blanco (proteínas)
○ Moléculas transportadoras: la polaridad de los fármacos y sustancias hacen que sean insolubles
en los lípidos Neurotransmisor: producidas SNC
- Segundo mensajero Ligando: molécula que une, sin indicar la respuesta
molecular- Agonista completo
- Antagonista- Agonista parcial- Agonista inverso
Tipos de interacciones FARMACO RECEPTOR: Los tipos de interacciones son del tipo:* Interacciones covalentes.* Interacción electrostática: interacción
iónica. * Interacción ion - dipolo.* Interacción dipolo-dipolo.* Interacciones de Van der Waals. * Interacciones hidrofóbicas.
Farmacología Básica
FARM
ACO
DIN
AMIC
A
* Potencia:* Es la cantidad de un determinado fármaco para
producir un efecto* Se refiere a la afinidad del fármaco por el receptor
* Eficacia* Es la respuesta terapéutica potencial máxima que
un fármaco puede inducir. * Mecanismos de interacción
* Especificidad química* Especificidad biológica* Modificación de la permeabilidad iónica* Modificación de la proteínas del receptor
La tolerancia es disminución de la respuesta farmacológica,
se debe a la administración repetida o
prolongada de algunos
fármacos.
* el metabolismo del fármaco se acelera (aumenta la actividad de las enzimas hepáticas que metabolizan el fármaco)
* disminuye la cantidad de receptores o su afinidad hacia el fármaco
TOLERANCIA
Todo el efecto obtenido en un tratamiento
es por actividad farmacodinámica de las
drogas?
NO
FARMACOCINETICAVisión cuantitativa del comportamiento de los fármacos en el organismo, incluyendo los mecanismos (ADME) que influyen en las concentración de estos, ya sea introduciéndolos, modificándolos o desechándolos, que varia con el paso del tiempo.
Farmacocinética : lo que
hace el organismo con los fármacos.
Farmacodinamia : lo que
hace el fármaco con el
organismo.
Los procesos farmacocinéticos
AbsorciónDistribución
Metabolismo
Eliminación
Absorción: rapidez con
que un fármaco sale de su sitio de
administración y cuanto lo
hace
Distribución : proceso en
que un fármaco
difunde o es transportado
hasta los tejidos
Metabolismo : transformación de fármacos,
en compuestos mas fáciles de
utilizar o eliminar
Eliminación : excreción de
un fármaco del cuerpo,
interviene riñón, hígado y/0 pulmones
Fármaco Liberació
n del principio
Absorción
Interacción en el sitio de administraci
ónDistribución
Interacción fármaco –
Org. Blanco
Metabolismo
Excreción
MECANISMOS ABSORCIÓN:
* Absorción pasiva o difusión pasiva. * Absorción activa o transporte activo. * Filtración o difusión acuosa.* Difusión facilitada.* Pinocitosis.* Absorción por formación de pares de iones.
FACTORES QUE MODIFICAN ABSORCION
* Solubilidad : es más rápida la absorción cuando está
en solución acuosa, menor en oleosa y menor aún en
forma sólida. * Cinética de Disolución de la Forma Farmacéutica:
De la misma depende la Velocidad y la Magnitud de la
Absorción del principio activo.
* Concentración del fármaco: a mayor concentración,
mayor absorción.
FACTORES QUE MODIFICAN ABSORCION
* Circulación en el sitio de absorción:
* a mayor circulación, mayor absorción.
* Superficie de absorción:
* a mayor superficie, mayor absorción, ej.
mucosa respiratoria o peritoneal de gran
superficie, gran absorción.
* Vía de administración:
* También influye la absorción.
HIPNÓTICOS Grupo de fármacos destinados a bajar
la ansiedad y producir o inducir sueño Producen sueño manteniendo un estado
de sueño que se asemeje en lo posible a lo normal
Su característica básica es la depresión del sistema nervioso central dosis dependiente
HIPNÓTICOSEF
ECTO
S SN
C
SEDACION
HIPNOSIS
ANESTESIA
COMA
MUERTE
DOSIS CRECIENTE
Barbitúricos y Alcoholes:Dosificación lineal
Benzodiacepinas: Proporcional mejor respuesta
BENZODIACEPINAS
Quizá los mas importantes sedantes, a dosis mayores son inductores hipnóticos
Su estructura es 1 - 4 benzodiacepina y un grupo CARBOXAMIDA en el anillo heterocíclico de siete miembros
BENZODIACEPINAS Hay tres clases de fármacos benzodiacepínicos:
Agonistas Antagonistas Agonistas inversos
Agonistas: Midazolan y Diazepan Ansiolíticos Anticonvulsivantes sedantes
Agonistas inversos Efectos opuestos Ansiógenos Pro convulsivantes
BENZODIACEPINAS Farmacocinética: influyen en la variabilidad
inter e intra individualidad Dosis administradaEdad del pacienteFunción Hepática Interacciones farmacológicasLiposolubilidad
○ Importante: inicio de acción Semivida Duración
BENZODIACEPINAS Absorción: pH del duodeno lo facilita. Distribución: proceso dinámico dependiente
del flujo sanguíneo Solubilidad alta en los lípidos, (SNC) La transformación a metabolitos mas
hidrosolubles es necesaria para la eliminación Se basa en acción de los sistemas ENZIMATICOS
microsomales hepáticos La vida media depende de la velocidad de
transformación metabólica
BENZODIACEPINAS Sufren OXIDACION incluyendo la N- des
alquilación e hidroxilación alifática Los metabolitos son CONJUGADOS por
Glucoronil transferasas formando GLUCORONIDOS que se excretan por la orina
Los metabolitos activos son MUY IMPORTANTES en la secuencia de efectos farmacológicos. Producen ACUMULACION independiente de la vida media del precursor, con las dosis sucesivas
BENZODIACEPINAS La toxicidad depende de la dosis Se eliminan por el riñón
básicamente Las vías de administración:
OralSublingualIntra rectalNasal
BENZODIACEPINAS Biodisponibilidad se ve afectada por:
Disfunción hepática○ Enfermedad○ Envejecimiento○ Aumento o disminución de la actividad enzimática
microsomal inducida por fármacos Disminuye la depuración oxidativa, que
aumenta CONSIDERABLEMENTE la vida media
La glucuronoconjugación es menos afectada por la edad avanzada y por las enfermedades
Benzodiacepina Tipo de Metabolismo
Factor de alteración
Apropiado
1. Diazepam2. Midazolan3. Flunitrazepan
Oxidación a. Edadb. Función
hepáticac. Sepsisd. TTO
Cimetidina
Lorazepan No Metabolismo hepático, Conjugación con el Ac. Glucuronico
1. Apropiado en gerontes
2. Insuficientes renales
3. ALCOHOLICOS
Oxazepan
Temazepam
Lormetazepan
BENZODIACEPINAS Tolerancia
○ Largos periodos de tiempo, evoluciona a varias veces su dosis, llega a niveles muy altos
Dependencia Dosis altas y periodos prolongados presentan
dependencia física y psicológica Síndrome de abstinencia
BENZODIACEPINAS ACCIONES FARMACOLOGICAS
Acción Ansiolítica:○ Ejercen control sobre el síntoma angustia
Acción sedante○ Disminuye la coordinación motora, la capacidad
intelectual, el estado de vigilia○ Área gris reticular del mesencéfalo
Acción Miorelajante○ Disminuye el tono muscular, a nivel supra espinal,
dosis altas a nivel periféricoAcción Analgésica
BENZODIACEPINAS EFECTOS
Efectos Ventilatorios○ Depresión respiratoria dosis dependiente,
apneas de corta duración (lorazepan 50’)○ Disminución del volumen corriente, ○ Aumento de la frecuencia respiratoria○ La respuesta a la Hipercapnia deprimida○ Depresión diafragmática, disminuye la
ventilación abdominal (pacientes EPOC)
BENZODIACEPINAS EFECTOS
Efectos Hemodinámicos○ Paciente no ansioso la acción sobre FC y TA no son
significativas (excepto en gerontes o pctes en mal estado general, sepsis o hipovolémicos)
○ Flunitrazepan el que mas inestabilidad hemodinámica produce
○ Favorecen el balance energético del corazón (disminuyen el consumo de Oxigeno)
○ Midazolan con al autorregulación coronaria no produce vasodilatación
○ Disminuye las cifras tensionales, mantiene la presión de llenado y debito cardiaco
○ Se potencian con los opiodes
BENZODIACEPINAS EFECTOS
Efectos Sistema Nervioso Central○ Todos producen
AnsiolisisSedaciónHipnosis
○ La acción hipnótica es mas lenta por su Vida media Keo mas prolongada
○ Clonazepan es además antiepiléptico○ Amnesia anterógrada precoz y a bajas dosis○ Episodios de verborrea y desinhibición psicomotriz,
reacciones de excitación paradójica (inhibición ○ Disminucion del flujo sanguineo cerebral
BENZODIACEPINAS USOS EN ANESTESIOLOGIA
PremedicacionInduccionAdyuvante del TIVAComplemento de la A. RegionalSedacion post operatoria
OTROS INDUCTORES IV Historia: 150 de antigüedad
Unión a receptores:○ GABA A, NMDA, Receptores opioides○ Muchas drogas se unen al receptor GABA inhibiendo
la función mediante modulación alostérica○ Apertura de los canales iónicos
Sitios de acciónL- gutamato: neurotransmisor excitatorioAMPA: α-amino-3hidroxi-5-metil-4-isoxazol propionato
NMDA: N- metil D- aspartato
No NMDA: No N- metil D- aspartato
OTROS INDUCTORES IV Los NMDA están distribuidos en medula
espinal y cerebro (hipocampo y corteza)Funciones fisiológicas multiples
○ Información sensorial, aprendizaje y memoria locomoción, regulación del tono vasomotor y de la presión sanguínea
○ Fisiopatología de la muerte cerebral asociada a isquemia, traumatismo o apoplejía
○ Nocicepción : plasticidad neuronal asociada a dolor crónico, injuria tisular y estados inflamatorios, HIPERALGESIA
○ Su actividad depende del voltaje de transmembrana
OTROS INDUCTORES IV Propofol
No tiene relación química con otros agentesFenol di sustituido emulsionado en aceite de soyaInducción rápida, usado en mantenimiento de anestesia
con bolos o infusión continua Droga de acción ultra corta,Vida media de distribución de 4,8 minVida media de metabolismo de 30- 40 minNo inhibe a la corteza supra renal No induce porfiria o Hipertermia malignaDisminuye la tensión arterial 10 -015 % pero la
diastólica es la menos se afecta
OTROS INDUCTORES IV Propofol
Bradicardizante de acción central, fácilmente reversible con Atropina
La hipotensión se debe mas a la vaso dilatación de lecho de capacitancia
Presenta apnea, revierte sola +/- 60 segundosParece tener acción bronco dilatadora (EPOC no
aumento de secreciones)Tiene gran distribución y su unión a las proteínas es
del 97 99 %Fase de eliminación puede ser de 200 minutosDolor en el sitiio de inyeccion
OTROS INDUCTORES IV
Propofol: Farmacocinética Factores que influyen la fármaco cinética
○ Tejido muscular y graso Acumulación
○ Unión a proteínas 98 %
○ Cambios metabólicos en hígado y pulmón○ Flujo sanguíneo tisular
Aumento de la distribución con el uso de opioides, aumenta además la concentración plasmática y la potencia de depresión respiratoria
Por si mismo puede producir apnea, mayor en menores de 3 años Producir tos, hipo, laringo espasmo y en menor grado broncoespasmo Disminuye la frecuencia cardiaca y la presión arterial agravada con
los opioides y el vecuronio
OTROS INDUCTORES IV Propofol: Farmacocinética
Factores que influyen la fármaco cinética○ Flujo sanguíneo tisular
Debe administrarse en venas de gran calibre para disminuir el dolor
Administración intraarterial produce dolor e hiperemia que revierten a las 4 -6 h sin secuelas
○ Reduce la presión intracraneal○ Evidencia de bronco dilatación○ Interactúa con receptores serotominergicos por lo que
disminuye nausea y el vomito○ Es significativamente mas rápida la recuperación de
las facultades mentales complejas
OTROS INDUCTORES IV Propofol: usos clínicos
Las ventajas características son:○ Baja incidencia de nausea y vómitos○ Control rápido y fácil de la profundidad de la
anestesia○ Incapaz de disparar ataques de porfiria○ Efecto acumulativo mínimo○ Recuperación rápida y lucida
OTROS INDUCTORES IV
Propofol: usos clínicos Inducción eficaz:
○ Su dosis habitual es de 2 a 2,5 mg/kg administrado en 20 seg.○ Útil en infusión endovenosa al goteo para sedación 5ug/kg/min○ Solución de fácil contaminación○ Incorporada en el arsenal pediátrico (dosis dependiente de la
edad)○ Las razones son
Cambios en la maduración neuronal Alteraciones entre el gasto cardiaco y el flujo tisular El Volumen Distribucion es mayor que en los adultos Aumento de la depuración hepático y renal Las dosis de mantenimiento son el doble que en el adulto La perdida del reflejo palpebral es el punto para el uso de la mascarilla facial
○ Redistribución de la droga desde el musculo y la grasa (tiempo mayor)
OTROS INDUCTORES IV
Etomidato: Potente al activar el receptor GABA A, con similitud a los
anestésicos esteroides Es un agente que produce hipnosis sin analgesia Reduce el flujo sanguíneo cerebral en un tercio luego de
una dosis de 0,3 mg/kg Aumenta la actividad epileptógena Mínimos efectos en la ventilación
○ podría producir breves periodos de hiperventilación seguidos de breves periodos de apnea
○ Respuesta del centro respiratorio al CO2 muy poco debilitada Puede aparecer tos e hipo Mínima o ninguna depresión cardiovascular Presión arterial media es poco deprimida
OTROS INDUCTORES IV
Etomidato Perfusión coronaria disminuye en 50%, el consumo
de O2 igualmente○ Relación aporte demanda permanece estable
Produce inhibición reversible de la enzima 11 b hidroxilasa, esencial para la producción de cortisol y aldosterona
La infusión continua da supresión cortico adrenal Los pacientes sanos tienen una depresión
mínima de cortisol por unas 20 horas No induce la liberación de histamina No produce hipertermia maligna
OTROS INDUCTORES IV
Etomidato: Farmacocinética y Metabolismo Rápidamente distribuido a los tejidos muy irrigados Vida media de distribución de 2,7 min Inicio de acción en 30 a 60 seg. Rápida redistribución hace que se inviertan los efectos
hipnóticos, vida ½ 30 min Despertar en 3 a 10 min después de la dosis de
inducción única La duración del sueño es lineal a la dosis
○ 0,1 mg/kg = 100 segundos de sueño○ 0,2 mg/kg= 200 segundos de sueño
Se une a las proteínas en un 75 % Volumen de distribución de 2,5 – 4,5 l/kg
OTROS INDUCTORES IV
Etomidato: Farmacocinética y MetabolismoMetabolizado en el hígado y solo el 2% es
excretado inalterado por el riñónEl tiempo de vida ½ de eliminación es de 3 – 5 hEn pacientes cirróticos el aclaramiento
disminuye por amento del V. distribuciónUsado en pacientes cardiópatas se usa en
neurocirugía por su capacidad de disminuir la presión intra craneal
Para terapia electroconvulsivaAnestesia para el bloqueo retrobulbar
OTROS INDUCTORES IV
Etomidato: Contraindicaciones
Uso en pacientes epilépticos Categoría C no se debe usar en el embarazo No sedación por supresión cortico adrenal No pacientes pediátricos
Reacciones Adversas Produce mioclonias y nistagmos hasta en 1/3 de los
paciente Incidencia alta de nauseas y vómitos (30-40 %9 Dolor en el sitio de administración Formación de tromboflebitis
Interacciones
OTROS INDUCTORES IV
Etomidato: Interacciones
Aumenta la incidencia de vómitos en el uso conjunto de opioides
Aumento de la depresión respiratoria por el uso concomitante con opioides
Potencian los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes
OTROS INDUCTORES IV
Ketamina: Introducido en la practica clínica desde los años 60 Favorable experiencia en accidentes y acciones de
combate Eficiente para bloquear a los efectos de los
neurotransmisores excitatorios Hipnótico a dosis altas, analgésico a dosis bajas Produce poca depresión respiratoria Por inhibición de los aminoácidos excitatorios a
nivel de la fenciclidina del receptor NMDA se producen los efectos disociativos, comprobados con potenciales evocados
OTROS INDUCTORES IV
Ketamina: farmacocinética
Penetra fácilmente en los tejidos ricamente irrigados Redistribución a tejidos magros y grasa y musculo Interactúa con el NMDA produciendo antagonismo no
competitivo bloqueando la actividad del gutamato y del aspartato y del óxido nítrico
Interactúa con el receptor opioide sigma reacciones disfóricas
Actúa sobre los receptores muscarinicos M1 produciendo acciones sobre la memoria, conciencia, amnesia, incremento del tono simpático bronco dilatación y midriasis
Estado Cataléptico
OTROS INDUCTORES IV
Ketamina: Acciones
Aumento de la presión intracraneal, metabolismo cerebral del O2 y presión ocular
Aumento de la presión arterial sistólica en 20 - 40 mm hg Aumento de la resistencia vascular pulmonar Efecto depresor cardiaco paradójico en pacientes críticos Contraindicados en pacientes con poca reserva de Ventriculo
derecho Produce inversión del shunt en neonatos No produce apnea, conserva la respuesta al CO2 Conserva reflejo tusígeno, deglutorio y acción
broncodilatadora por acción simpaticomimético y relajación de la musculatura lisa
ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
Facultad de Salud PublicaEscuela de Medicina
Cátedra de Anestesiología
LOS OPIOIDES
Antecedentes Historia Definición Clasificación Receptores Mecanismo de acción Mu, Kappa, delta, épsilon Efectos sobre órganos y sistemas Indicaciones
Fuente
Amapola (Papaver
somniferum)
La resina contiene al menos 20 alcaloides
De cada capsula se
recoge entre 10 a 100 mg
de opio
Farmacología de los Opioides. Yolanda Alvares, Magi Farre ADICCIONES (2005), VOL. 17, SUPL. 2
20 alcaloides activos
Morfina, Codeína, tebaína, noscapina,
papaverina.
La tebaína (uso veterinario 500 a 1000 veces mas potente , y antagonistas) y la papaverina
(vasodilatador , genero la síntesis del verapamilo)
Un poco de historia El principal alcaloide del
opio es la morfina 10% La primera referencia del
uso del opio, fue en el siglo III a. C. Por Theophrastus.
En 1805, el químico alemán Friederich Sertüener, aisló lo que llamó: “el principio soporífico del opio”, la llamo MORPHIUM
En 1817, se llamó por primera vez: morfina.
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol 2008;5:1-9.
Un poco de historia
Los ingleses y portugueses la introdujeron en China. Se crean los fumaderos de opio
En 1828, Bally, describió las indicaciones terapéuticas de la morfina oral, efectos laterales, dosis, así como la tolerancia.
Guerra del Oipio, 1842, Tratado de Nanking Lowestein, reportó el uso de dosis
progresivas más altas de morfina, sin efectos secundarios circulatorios.
Hace 100 años, Sir Wiliam Osler la denominò “la medicina de los dioses”
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol 2008;5:1-9.
DefinicionesOpioide es la sustancia
endógena o exógena que presenta afinidad por los
receptores propios (opioides).
Opiáceo es la sustancia obtenida
a partir del opio.
El término narcótico, del griego y significa estupor y
tradicionalmente se ha usado para referirse a analgésico potente capaz de producir
dependencia física.
Bailey CP, Connor M. Opioids: cellular mechanisms of tolerance and physical dependence. Curr Opinion Pharmacol 2008;5:1-9.
Receptores En 1973, los grupos de investigación liderados por
Snyder (Baltimore), Terenius (Uppsala) y Simon (Nueva York) descubrieron casi simultáneamente la existencia de receptores opioides. Rápidamente se describieron los diferentes tipos.
En 1975, Hughes y Kosterlitz (Aberdeen) descubrieron la existencia de los péptidos opioides endógenos .
Los opioides endógenos y exógenos se unen de forma específica a los receptores opioides que, se encuentran en el cerebro, especialmente en áreas como la materia gris periacueductal y a lo largo de la médula espinal; en la periferia en los plexos mientéricos digestivos y articulaciones
Características de los receptores opioides(+/+++ = magnitud de la acción, - = no posee acción)
NomenclaturaMu
(μ OP3, MOR)Delta
(δ, OP1, DOR)Kappa
(κ, OP2, KOR)Nociceptina
(N/ofq, op4, nor)
Sistema efectorProteína G Proteína G Proteína G Proteína G
Ligando endógeno β – endorfina
EndomorfinasEncefalinas (met y
leu-encefalina) Dinorfina Nociceptina orfanina FQ
PrecursorPOMC (ACTH, MSH, β
Liipotropina) Proencefalina Prodinorfina Pronociceptina/ orfanina FQ
Analgesia Supraespinal Espinal Periferica
+++++++
--++--
-/ hiperalgesia+
++Hiperalgesia
+
Depr. Respiratorio
+++ ++ --
Características de los receptores opioides(+/+++ = magnitud de la acción, - = no posee acción)
Nomenclatura Mu(μ OP3, MOR)
Delta(δ, OP1, DOR)
Kappa(κ, OP2, KOR)
Nociceptina(N/ofq, op4, nor)
Sistema efector Proteína G Proteína G Proteína G Proteína G
Ligando endógeno
β – endorfinaEndomorfinas
Encefalinas (met y leu-encefalina) Dinorfina Nociceptina orfanina
FQ
Precursor POMC (ACTH, MSH, β Liipotropina) Proencefalina Prodinorfina Pronociceptina/
orfanina FQ
Reducc. Motilidad digestiva
++ ++ +
Sedación ++ __ ++
Euforia +++ __ __
Disforia -- __ +++
Dependencia +++ __ +
Agonista Morfina Morfina Pentazocina Ro 64-6198
Antagonista Naloxona Naloxona Naloxona
Clasificación
Naturales
Sintéticos
Semisinteticos
Fenantrenos
Leuencefalina
Benzilizoquinolinas
Metencefalina
Encefalina
POMCPROENCEFALI
NAS
funcionalmente
agonista
Puros:Morfina heroína,
metadona, fentanilo
Parciales:Buprenorfina
Antagonistas
Puros: Naloxona, naltrexona
Agonistas - antagonistas
K: agonistaMu: antagonistas
Pentazocina, butorfanolnalorfina
Mecanismo de accion Tras la estimulación de un receptor opioide se
produce una inhibición de la actividad de la adenilciclasa, con reducción de la concentración del AMPc y de la actividad de la proteinquinasa dependiente de AMPc o PKA,
Resulta en una disminución de la fosforilación de proteínas. Se produce además una facilitación del cierre de los canales de calcio en las neuronas presinápticas,
CLASIFICACIÓN DE MARTIN
Mu (µ): receptor de morfina.
Kappa (κ): tipo cetociclazocina.
Epsilon (ε): receptor de las β endorfinas.
Sigma (σ): receptor tipo N-alilnormetazocina
Delta (δ): receptor de encefalinas
OPIOIDES POR AFINIDAD A LOS RECEPTORESAGONISTAS
PUROSAGONISTAS
ANTAGONISTASAGONISTAS PARCIALES
ANTAGONISTAS
Morfina Pentazocina Buprenorfina Naloxona
Heroína Nalbufina Naltrexona
Petidina Butorfanol
Fentanilo Dezocina
OxicodonaOximorfonaTramadol
Codeina
Levofarnol
Dextropropoxifeno
Cada síndrome
farmacológico se debe a la activación de un tipo
especifico de receptor.
Los receptores opioides son
miembros particularmente intrigantes. Se activan tanto por péptidos
opioides producidos de
forma endógena y compuestos
opiáceos administrados
por exógenamente.
La administración continuada de
opioides produce cambios
moleculares y de la expresión génica, son los responsables
de los fenómenos de
tolerancia, dependencia y
abstinencia.
Algunos opioides no
son sólo entre los
analgésicos más eficaces
que se conocen,
sino también las drogas altamente
adictivas de abuso.
Receptor mu
mu1Analgesia supraespinal
Sedación Nausea
Vómitos Constipación
Aumento de la temperatura
Receptor k (kappa)
Analgesia espinal
Sedación
Miosis
Depresión respiratori
a
Receptor delta (d)
Analgesia y sedación
Activa musc. Liso
Nausea, vomito, prurito
Funciones secretoras
Receptor Sigma
Sigma
Disforia, alucinaciones
Estimulación psicomotoraVasomotora,
respiratoria
Waldhoer M, Bartlett SE, Whistler JL. Opioid receptors. Annu Rev Biochem 2004;73:953-90.
DEPRESION REPIRATORIA
Opioide Receptor
Membrana – Proteína G
Iinhibición de adenil ciclasa
Disminuye el AMPc
Inhibe a la Protein Kinasa
Cambios a Corto plazo (Canales)
OPIACEOS ENDOGENOS
OPIOIDES ENDÓGENOS Y RECEPTORES OPIODES
Los receptores opioides, fueron descubiertos antes que los opioides endógenos fueran aislados.
1975 Hughes, identificó 2 pentapéptidos con actividad opioide potente.
Todos los opioides endógenos derivan de :Pro-encefalina.Pro-dinorfina.Pro-opiomelanocortina (POMC).
OPIOIDES ENDÓGENOS Y RECEPTORES OPIODES
Estas tres familias difieren en distribución, selectividad del receptor y su papel neuroquímico.
Pro-opiomelanocortina : Producida en la glándula Pituitaria, páncreas y placenta.
Dinorfinas: Ampliamente distribuido en cerebro y médula espinal.
FARMACODINAMIA:
• Esta se relaciona con la concentración del medicamento en su sitio de acción.
Generalmente se refiere al estudio de la concentración versus tiempo en plasma.
FARMACOCINÉTICA
CARACTERÍSTICAS IMPORTANTES:
Tamaño molecular.
Ionización. (pK y pH)
Liposolubilidad.
Unión a proteínas.(albúmina y α1- glicoproteína
ácida)
FARMACOCINÉTICA
FARMACINETICA
• Fase de Distribución. Etapa en la que la concentración del opioide declina de manera rápida.
• Fase de Eliminación. Etapa en la que, la concentración del opioide declina más lentamente.
FARMACINETICA
• Biotransformación:• Fase I: reacciones
de oxidación y reducción (catalizadas por el sistema citocromo P-450)
• Fase II: Conjugación del opioide o su metabolito a un sustrato endógeno, como el D-ácido glucorónico.
• Eliminación:• Excreción
todos los opioides son en su mayoría excretados por el riñón 90%. Otras vías alternas es mediante excreción biliar y tracto digestivo.
Actúan a nivel medular, en las sinapsis. Tanto la neurona pre-sináptica como en la post-sináptica.
Pre-sináptica: cierran canales de Ca2++ evitando liberación de neurotransmisores.
Post-sináptica: abren los canales de K+, hiperpolarizando a la neurona.
EFECTOS SISTÉMICOS
SNC:Sedación y analgesia. (Dosis
dependiente)(sensitiva y afectiva).
Amnesia. (Dosis dependiente).
Disminuye flujo sanguíneo cerebral y velocidad metabólica.
Disforia y agitación.Convulsiones.
EFECTOS SISTÉMICOS
Cardiovasculares:Bradicardia sinusal.Disminuye la conducción
cardiaca.Prolonga el intervalo RR.Vasodilatación periférica
arteriolar y venosa.No producen depresión de
la contracción miocárdica.
EFECTOS SISTÉMICOS
Respiratorios:Depresión respiratoria.Supresión del reflejo de
tos.
Gastrointestinales:Náusea y vómitoDisminuye la motilidad
gástrica.Espasmo del esfinter
de Oddi (cólico biliar)
EFECTOS SISTÉMICOS
OTROS:Constricción pupilar.
Rigidez muscular.
Retención urinaria.↑ tono de uretra y esfínter de la vejiga.
Liberación de histamina. Prurito.
ACCIONES SOBRE EL SISTEMA GASTROINTESTINAL
Alteran la actividad del esfínter
esofágico inferior.
Retrasan el vaciado gástrico mediante
mecanismos centrales y periféricos
Disminuyen la percepción de los
estímulos sensoriales en el recto
Inhiben la liberación de neurotrasmisores
implicados en los reflejos locales de la pared
gastrointestinal.
Sistema Gastro intestinal
•Produce síntomas de cólico biliar con cambios en la presión del esfínter.•El distrés epigástrico asociado con cólico biliar puede parecer como una angina péctoris.
Morfina
•Aumentan la presión del esfínter de ODDI •Náuseas y vómitos por estímulo de la zona quimiorreceptora
Agonistas kapa
Efectos sobre Sistema renal
Incrementan el tono
del músculo detrusor de
la vejiga
aumentan el tono del esfínter,
Reducen el flujo renal
y poseen un efecto antidiuréti
co
Sistema endocrino
Aumento de la hormona de crecimiento
Modifican las respuestas endocrinas y metabólicas al estrés.
Fentanilo y el
sufentanilo más que la
morfina.
Inhiben la liberación de beta-
endorfina y de los
factores de liberación
hipotalámicos
eliminación de las
hormonas luteinizantes
, folículoestim
ulante, adrenocortic
otropa, testosterona
y cortisol
Efectos sobre la reproducción
Seguros y no teratogénico
s
Atraviesan la barrera
placentaria
Madre adicta puede hacer
adicto al neonato.
Analgésicos en el parto
Reducen el tono uterino y por ello, alargan el trabajo
del parto
depresiónrespiratoria en el feto.
Efecto sobre la musculatura esquelética y la unión neuromuscular
altas dosis puede producir rigidez
80 a 200 mcg/kg, tanto en el periodo trans como en el posoperatorio
glotis rígida cerrada y una obstrucción de las vías aéreas supraglóticas.
Fentanilo IV y sufentanilo
Reacciones alérgicas
Las reacciones alérgicas son raras y en general consisten en urticaria y
rash cutáneo.
Interacciones farmacológicas
La mayoría de los fármacos activos sobre
el SNC
antidepresivos tricíclicos,
fenotiacinas y los inhibidores de la
MAO
aumentan la magnitud y la dimensión de
todos los efectos de los opioides.
El alcohol, los barbitúricos y las benzodiazepinas
producen sedación mayor que la esperada cuando se dan
conjuntamente.
asocian con anestésicos inhalatorios
Efectos hemodinámicos
depresores
Morfina
Acciones
•analgesia, euforia, sedación• disminución de la capacidad de concentración
Se metaboliza
• Hígado•dando 2 metabolitos 3 y 6 glucurónido
Se absorbe bien
• biodisponibilidad baja debido al primer paso hepático
I.M
tiene una duración de 4 h.
I.V
las concentraciones plasmáticas no se correlacionan con
su actividad farmacológica,
por la dificultad para atravesar la
barrera hematoencefálica
0,1 mg/kg i.v en normovolémicos
en decúbito supino no produce
bradicardia ni hipotensión
al cambiar de la posición supina a ortostatismo da hipotensión y
síncope.
por su escasa liposolubilidad, alto grado de ionización, pH, fijación proteica y rápida conjugación con el ácido glucurónico
FentaniloDerivado
sintético de las fenilpiperidinas
25 y 75 veces más potente que la
morfina y duración más corta.
Altamente hidrosoluble (atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica)
Se metaboliza por hidroxilación e
hidrólisis aromática
Se ha empleado aisladamente para anestesia general
proporciona condiciones
hemodinámicas estables
ausencia de liberación de histamina, ausencia de depresión miocárdica y
protección del organismo frente al estrés.
RamifentaniloAgonista de receptor mu, 200 veces + potente que la morfina
Su metabolito activo es de 1\300 a 1\100 veces menos potente
Por esta característica es le mas utilizado en anestesias de corta duración.
Produce analgesia y depresión respiratoria
Efecto dosis dependiente
No libera histamina
Opioides antagonistas
Naloxona
Naltrexona
Carecen de actividad agonista con cierta afinidad a los receptores mu y menor a kapa y sigma
Naloxona
Indicado en depresión respiratoria posoperatoria.
Depresión de la respiración del recién nacido tras administrar un opioide a la madre.
Dosis de 1 a 4mcg\kg revierte la depresión respiratoria y la analgesia.
Metaboliza en el hígado
Vida media de eliminación de 60 a 90 min.
Naltrexona
Cumple efectos similares a la naloxona Administración por vía oral
Naloxona
Efectos colaterales: Nauseas y vómitos relacionado a la dosis y a la velocidad de administración.
Taquicardia, hipertensión, por estimulación simpática.
Síndrome de abstinencia en neonatos porque atraviesa la placenta
Empleo Anestésico
Producir analgesia y somnolencia en intervenciones Qx.
Para inducción de la anestesia, altas dosis de opioides
Se usa en combinación con sedantes y tranquilizantes.
GRACIAS