FORMATO H° 01

Señor Gerente o Director de la Red Asistencia! Gerente del (indicar nombre del Instituto Especializado) Sub Gerente de Personal de la GCRH Presente.-

Av. Domingo Cueto N° 120 Jesús María - Lima Perú T.: 2656000 / 2657000 www.essalud.gob.pe

0 3 OCT 2008 E S COPIA FIEL DEL ORIGINAL Seguro Social de SalíKÍ^EsS^Jud

Y'cÜJo'VILLAMARESN

Yo (indicar Nombres y Apellidos) identificada con D.N.I. N° i., domiciliado en ...I con teléfono N° '. actualmente laborando en (indicar nombre de! Centro Asistencial) , me presento ante usted al amparo de la Directiva No. XX.X-GCRH-OGA-ESSALUD-2008, para solicitar se me considere para prestar servicios en el lugar que indico a continuación: :

Red Asistencial (RR.AA.) o Instituto Especializado (II.EE.) de destino.

•(MARCAR CON ASPA. SOLO UNA ALTERNATIVA) ALTERNATIVA A: Cualquier centro asistencial de la RR.AA. o II.EE.. antes indicado

ALTERNATIVA B: Centros Asistenciales de RR.AA. o ¡ L E E . (opción Principa!)

(DE HABER MARCADO LA AL TERNATIVA B, LLENE LOS RECUADROS A SU ELECCIÓN) Centro Asistencial (Opción Principal)

Centro Asistencia! (Opción alterna 1)

Centro Asistencial (Opción alterna 2)

Para tal efecto, cumplo en informar lo siguiente: Cargo

Nivel Ocupacional

Régimen Labora! (276 o 728)

Código de Planilla No.

Fecha de ingreso a la Institución (dd/mm/aaaa)

Fecha del Título Universitario (dd/mm/aaaa)

Número de Colegiatura

Fecha de expedición del Certificado de Habilitación Profesional (dd/mm/aaaa) Fecha de expedición de la Resolución del SERUMS (dd/mm/aaaa) Especialidad (solo se llena en los casos de Médico

' Especialista y Tecnólogo Médico) Fecha de expedición del Titulo cíe Médico Especialista (dd/mm/aaaa) Número de Registro de Médico Especialista

Fecha de Culminación del Residentado Médico (dd/mm/aaaa) Mi desplazamiento puede efectuarse a partir del (indicar en dd/mm/aaaa) Asimismo, adjunto curriculum vitae no documentado con información! de mi formación, experiencia, capacitación (cursos, seminarios, congresos u otras actividades) y conocimientos complementarios.

c ía les en el centro asistencial...(indicar el nombre del centro asistencial) , del interior del país como mínimo tres (03) años, y que me encuentro en la condición de hábil.

Lugar y Fecha:

(Firma de! Profesional de la Salud) (Nota: Completar los datos a máquina, por computadora o con letra de imprenta legible).

EsSalud

Av. Domingo Cueto N° 120 Jesús María - Lima Perú T.: 2656000/ 2657000 www.essalud.gob.pe

FORMATO N° 02

INFORMACIÓN DE DESPLAZAMIENTO DE UNA RR.AA. O tí.EE. A OTRO

I.- I N F O R M A C I Ó N P A R A E L D E S P L A Z A M I E N T O O E U N A R R . A A . O I I . E É . A O T R O

T R A N S F E R E N C I A / R O T A C I Ó N f ) ' (Para personal' nombrado del rég imen laboral públ ico)

(Para personal su jeto al rég imen laboral pr ivado) D E S P L A Z A M I E N T O P E R M A N E N T E ' f )

(Para personal' nombrado del rég imen laboral públ ico)

(Para personal su jeto al rég imen laboral pr ivado)

R R . A A . O I I . E E . D E O R I G E N

C E N T R O A S I S T E N C I A L D O N D E P R E S T A S E R V I C I O S

A C T U A L M E N T E

HA D E S E M P E Ñ A D O Í L A S r U N C I O N H S A S I S T E N C I A L E S

E N E L A C T U A L C E N T R O ' A S I S T E N C I A L C O M O M I N I M O . .

3 A Ñ O S .

D E L : (d ía , m e s y -año) A L : ( d í a , m e s y a ñ o )

R R . A A . O I I E E . D E D E S T I N O

I I . - D A T O S G E N E R A L E S D E L P R O F E S I O N A L D E L A S A L U D

A P E L L I D O S Y N O M B R E S -

C A R G O

E S P E C I A L I D A D ( " )

: : ' F E B H A D E I N G R E S O (ddímrrs /aaaa; , ' :

R E G I M E N L A B O R A L ' -

III.- C O N F O R M I D A D D E L D E S P L A Z A M I E N T O

O R G A N O D E O R I G E N O R G A N O D E D E S T I N O

F I R M A D E L T R A B A J A D O R

F I R M A Y S E L L O D E L J E F E I N M E D I A T O

F I R M A Y S E L L O D E L . . J E F E I N M E D I A T O

F I R M A Y S E L L O D E L J E F E D E R R . H H .

F I R M A Y S E L L O D E L J E F E D E L O R G A N O

F I R M A Y S E L L O D E L J E F E D E R R . H H .

F I R M A Y S E L L O D E L J E F E D E L O R G A N O

L o s r u b r o s I y II s o n r e p o r t a d o s p o r e l á r e a d e o r i g e n .

(*) M a r c a r lo q u e c o r r e s p o n d a c o n u n a s p a ( X ) . B 3 OCT 2008 (**) S e l l ena e s t e e s p a c i o e n el c a s o d e l M é d i c o E s p e c i a l i s t a o T e c n ó l o g o M é d i c o . E S C O p | A F ( E l _ D E J _ ORIGINAL

Seguro Social de Salí ~~ - - • •

(

1 1

FORMATO N° 03

REPORTE DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD QUE SOLICITAN DESPLAZAMIENTO

R E D A S I S T E N C I A L / I N S T I T U T O E S P E C I A L I Z A D O :

C A R G O D E P R O F E S I O N A L D E L A S A L U D :

N" Apellldos y Nombres Fecha de Ingreso

(dd/mm/aaasj Régimen Laboral

Datos sobre Formación de! profesional de la salud Centro Asistencial donde solicita ser desplazado

N" Apellldos y Nombres Fecha de Ingreso

(dd/mm/aaasj Régimen Laboral

Titulo Profesional Universitario

Espaclal ldad (solo para Médico Especial ista o

fecnólogo Médico)

Fecha da culminación del resideiitsdo

médico ¡ttd/mmíaaaa) solo para Médico

Especial ista

R R . A A . 0 I I . E E d s Destino

centro Asistencial (Opción Principal)

Centro Asistencial ¡Opción Alterna 1)

Centro Asistencial (Opción Alterna 2)

;

1

4

5

e

7

e

9

10

11

t2- - — — — - — - -- — • -•- - - - — _.

(Ciudad u Fecha)

S E L L O Y FIRMA DEL J E F E DE R E C U R S O S HUMANOS DE LA RR.AA. O II E E

S E L L O Y FIRMA DEL J E F E DE LA O F I C O E ADMINISTRACION DE LA RR AA. O I I .EE.

NOTA: Llenar ei presente formato sobre la base de ¡o informado per los profesionales de la salud Resa to lo j l centro asistencia! donde solicita ser desplazado, en caso se haya marcado la alternativa A indicar solamente la Red Asistencial o Instituto de deslino 0 3 OCT 2008

E S COPIA FIEL DEL ORI Seguro Social de Salud - E 1

i e / r S O V T L L A M A R EEOLÍfiJiia

v R e ^ A N - 1 3 4 2 - G C A - E S S A L U O - 2 O 0 S