ANEXO 25 F22.LM3.MPM4 Historia Clínica Nutricional Y Alimentaria Valoración Por Primera Vez v1

8/19/2019 ANEXO 25 F22.LM3.MPM4 Historia Clínica Nutricional Y Alimentaria Valoración Por Primera Vez v1

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MACROPROCESO GESTIÓN PARA LA NUTRICIÓN

ANEXO No. 25: HISTORIA CLÍNICA DE INGRESO

HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL Y ALIMENTARIA VALORACIÓN POR PRIMERA VEZ

Fecha de IngresoDía Mes Año

centro de de Recuperación Nutricional:

Departamento: Municipio:Operador:

I DATOS GENERALES

Nombres y Apellidos: !el"#ono $ontacto:

Fecha Nacimiento: D M A %dad: &m' &a' (e)o &F' &M'Nombre Acudiente: *arentesco: Diagnostico M"dico: !ratamiento M"dico:

II ANTECEDENTES

N%ONA!A+%(:%dad %stacional: *eso al Nacer: &g' !alla al Nacer: &cm'Obser,aciones:

*A!O+-.I$O( &Marcar con una /':Respiratorias: Diarreicas: %rupti,as: Alergias: 0): $ual &es' 1acunación: %s2uema completo para la edad: %s2uema incompleto para la edad: Otras:

FAMI+IAR%(:

Obesidad & ' Alergias & ' 3!A & ' Diabetes & ' %n# $ardio 1ascular & ' $ancer & ' Otras:

III EXAMEN FÍSICO &Obser,ación de (ignos de Malnutrición'

ÁREA A EVALUAR OBSERVACIÓN INTERPRETACIÓN$abello$ara

$a,idad Oral y %structuras!ronco &%stomago'Miembros In#eriores(uperioresManos 4 5ñas*iel

Interpretación .eneral:

ANEXO25 F25.LM3.MPM4 Versión 1.0





IV DATOS ANTROPOMTRICOS

*eso Actual: 6g7 *eso Anterior &5ltima 1e8' 6g !alla Actual: cm*erímetro $e#9lico: cm *erímetro ra2uial: cm *erímetro !or9cico:

cm

INDICADOR D ESTÁNDAR !Z SCORE" INTERPRETACIÓN*eso; !alla!alla; %dad*eso; %dad

< D"#icit de *eso; !alla: $lasi#icación Nutricional:

V EXÁMENES DE LABORATORIO

EXAMEN VALOR ACTUAL REFERENCIA NORMAL

Interpretación:

VI ANTECEDENTES ALIMENTARIOS

LACTANCIA MATERNA: LM

Recibió +M %)clusi,a: (i & ' Duración: Frecuencia:

No & ' $ausa: Recibió Formulas In#antiles: (i & ' No & '

!ipo de Formula: No !omas; día: *reparación:

ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA:

A 2u" edad inicio la alimentación $omplementaria:

EDAD TIPO ALIMENTO PREPARACIÓN=4> Meses>4 ? Meses?4 @ Meses@4 Meses4 B> Meses

A 2u" edad inicio la dieta #amiliarC *ersona encargada de la alimentación del menor: %n 2u" lugar recibe alimentos el menor:






HÁBITOS ALIMENTARIOS

A#$%&%o: ueno & ' Regular & ' Malo & ' Aumentado & ' Disminuido & 'I'($)%*: R9pida & ' Despacio & ' Normal & ' D%.+5$I-N: Normal & ' De#iciente & 'M*)%&+*: (i & ' No & ' %)plicar: H,-&%o &'%$)%&'*: Normal & ' %streñimiento & ' Diarrea & '

Alimentos *re#eridos: Alimentos Recha8ados: Alimentos no tolerados:

VII ANAMNESIS ALIMENTARIAHORA ALIMENTO Y PREPARACIÓN CANTIDAD

VIII FRECUENCIA DE CONSUMO

ALIMENTO DIARIO SEMANAL /UINCENAL MENSUAL NUNCA+eche (olaogurtE 6umis0ueso1erdurasFrutas

%nterasugo$ereales !ub"rculos*l9tanos+eguminosas$arnes3ue,o%mbutidos

AceitesE Mante2uillay .rasas

A8Gcar Dulces






ALIMENTO DIARIO SEMANAL /UINCENAL MENSUAL NUNCA*a2uetesE $omidasR9pidas.aseosas

IX 0 ADECUACIÓNNUTRIENTES CONSUMO RECOMENDADO 0 ADECUACIÓN

+í2uidos$alorías*roteínas.rasas$arbohidratos$alcio3ierro1itamina A

X INTERPRETACIÓN:

XI DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

XII PRESCRIPCIÓN DIETARIA XIII FORMULA DIETARIA

NUTRIENTES Po1 3( #$)o *+%4* A#o1%$ To%* O-)$1*+&o'$)+í2uidos &cc'$alorías &6cal'*roteínas &g'.rasas &g'$arbohidratos &g'$alcio &mg'3ierro &mg'Hinc &mg'1itamina A &5I'






XIV MEN6 !7$)+1&#+&8' ($'$1* 7$ 9$' &'7&+*7o"

XV RECOMENDACIONES

Nombre del Nutricionista Dietista Firma E (ello y tareta pro#esional


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