Anexo I - Formulario PAP Publicos
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Transcript of Anexo I - Formulario PAP Publicos
Lugar de Toma de muestra
Modelo citologa PPCCU01/12
Nmero de PAP22222
Da Mes
Ao
Cedula de Identidad-Fecha de Toma de Muestra//
Departamento del lugar toma de muestra_____________________________ Lugar de toma de muestra
1er Apellido 2do Apellido ONSOBARBEITO
1er Nombre 2do Nombre ONSOBARBEITO
Da Mes Ao
Fecha de nacimiento// Edad-
DomicilioCalleNro
Entrey
Telfono de contacto
DepartamentoCiudad Interior /
Barrio Montevideo
HISTORIA
Da Mes Ao
Fecha de ultima menstruacin//MenopausiaSiNo
Embarazo actualSiNo
Aspecto del CuelloLactancia en cursoSiNo
Toma realizada por
Nmero de Lmina
-------------------------------------------- INFORME CITOLGICO ---------------------
Da Mes
Ao
Fecha de recepcin de la muestra//Laboratorio
Calidad de la muestra [1] Satisfactoria [2] Insatisfactoria (muestra rechazada)
[3] Insatisfactoria (muestra procesada y examinada)
Negativo para lesin intraepitelial o malignidad
1Trichomonas vaginalis
2Organismos micticos morfolgicamente compatibles con Cndida ssp
3Cambios en la flora vaginal sugerente a vaginosis bacteriana
4Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces spp
5Cambios compatibles con Virus Herpes Simple
6Cambios celulares reactivos compatibles con Inflamacin
7Cambios celulares reactivos compatibles con Radiacin
8Cambios celulares reactivos compatibles con Dispositivo Intrauterino (DIU)
9Presencia de clulas glandulares post histerectoma
10Atrofia
Anomala de Clulas Epiteliales
AClulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US)
BClulas escamosas atpicas no se puede descartar H-SIL (ASC-H)
CLesin intraepitelial escamosa de bajo grado (L-SIL) ( comprendiendo: displasia leve/CIN 1 PVH)
DLesin intraepitelial escamosa de alto grado (H-SIL) (comprendiendo displasia moderada, severa y CIS/CIN 2 CIN 3)
ECarcinoma de clulas escamosas
FClulas glandulares atpicas endocervicales (ACG)
GClulas glandulares atpicas endometriales (ACG)
HClulas glandulares atpicas glandulares (ACG)
IClulas atpicas, sugestivas de neoplasia endocervicales
JClulas atpicas, sugestivas de neoplasia glandulares
KAdenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
LAdenocarcinoma endocervical
MAdenocarcinoma endometrial
NAdenocarcinoma extrauterino
OAdenocarcinoma no especfico (NOS)
POTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS (especificar):_________________________________________
Clulas endometriales en mujer mayor de 40 aos
Primera lectura [0] Insatisfactoria [1] Negativo [2] ACG [3] ASC-US [4] ASC-H [5] L-SIL [6] H-SIL [7] Carcinoma cel. escamosas [8] AIS
[9] Adenocarcinoma [10] OtroFirma del responsable de la primera lectura
Fecha de la primera lectura//
Segunda lectura[0] Insatisfactoria [1] Negativo [2] ACG [3] ASC-US [4] ASC-H [5] L-SIL [6] H-SIL [7] Carcinoma cel. escamosas [8] AIS
[9] Adenocarcinoma [10] OtroFirma del responsable de la segunda lectura
Fecha de la segunda lectura//
Observaciones