Angina Estable 2

7/18/2019 Angina Estable 2

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ANGINA ESTABLE

Conceptoes dolor torcico que se presenta en presencia de esfuerzo en

la que no se ha producido cambio en su evolucin o presentacin.

FISIOPATOO!IA.

"l sustrato #siopatol$ico de la an$ina estable es una obstruccin

coronaria determinada% de tal forma que en situacin basal o por deba&o

de un determinado nivel de requerimientos es incapaz de mantener un

aporte miocrdico adecuado% apareciendo isquemia miocrdica ' como

consecuencia alteracin en la funcin contrctil% cambios en el

electrocardio$rama ' an$ina como manifestacin cl(nica. a situacin se

normaliza cuando las necesidades caen de nuevo por deba&o de dicho

umbral ' el )u&o basal% aunque comprometido% es capaz de mantener un

aporte adecuado. "s% por tanto% una situacin de isquemia li$era '

transitoria por aumento de las necesidades miocrdicas de o*($eno en

presencia de una lesin limitante del )u&o coronario.

Clasifcacin

!rado I aparece con el esfuerzo f(sico e*cesivo

!rado II aparece con esfuerzo f(sico li$eramente superior al normal.!rado III limita actividad cotidiana por e&emplo caminar.

!rado I+ aparece con el minimo movimiento f(sico% incluso en reposo.

Cuadro clnico. ,olor opresivo% sensacin opresin de peso o

constriccin% adopta posiciones estticas - no movimiento.

Ocasionalmente estn fenmenos ve$etativos. Ansiedad% sudoracin%

palidez% nausea% vomito. Ocasionalmente no se presenta como dolor

franco si no tambi/n como molestias ine*plicables que pueden estar

desde la mand(bula hasta el diafra$ma% - si el dolor es crnico no se

trata de ori$en coronario.

Diagnostico paraclnico

"lectrocardio$rama fuera de la an$ina puede ser normal u otra

alteraciones tales como0 crecimiento ventricular izquierda presencia de


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bloqueos de rama u ondas 1 de necrosis que re)e&a patolo$(a cardiaca

de base. Se nota problemas en la repolarizacion -ne$ativizacion de la

onda T% positivacion de una onda T que en situacin basal era ne$ativa o

infradesnivelacion del se$mento ST%

Tratamiento LAS ANGINAS ESTABLES NO NECESITAN INGESO

!OS"ITALAIO

#A$ACO DOSIS !ABIT%ALES

CONDICION CLINICA #A$ACO

ECO$ENDADO

IA2 previo3333333333333333333333..

4etabloqueantes

4radicardia sinusal333333333333333333..

,ihidropiridinas56itratos

Taquicardia sinusal333333333333333333..

4etabloqueantes

"stenosis aortica severa3333333333333333 6T! sl. en crisis

7peque8as dosis7

"stenosis aortica moderada3333333333333..4etabloqueantes5+erapamil

Insu#ciencia aortica333333333333333333.

6itratos5,ihidropiridinas

"stenosis mitral33333333333333333333..

4etabloqueantes5+erapamil7,iltiazem

9TA333333333333333333333333333..

4etabloqueantes5:alcioanta$onistas

"PO:5Asma33333333333333333333333. +erapamil7

,iltiazem56itratos.

9ipertiroidismo33333333333333333333....

4etabloqueantes


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;a'naud3333333333333333333333333

,ihidropiridinas.

:laudicacin intermitente33333333333333..

:alcioanta$onistas56itratos.

,epresin333333333333333333333333.

,ihidropiridinas

,iabetes insulindependiente3333333333333

:alcioanta$onistas56itratos.

6itratos se administran en forma continua o a intervalos cortos

desarrolla tolerancia% efectos secundarios cefalea taquicardia

hipotensin% contraindicado shoc< cardio$enico% anemia severa%

hemorra$ia sub aracnoidea% traumatismo craneoenceflico.

6itro$licerina tpica un parche de =%>? o >= m$ durante >@ h. al d(a

2ononitrato isosorbide @? o ? m$ a las B ' >C h.

2ononitrato isosorbide retard =? m$5d(a

4etabloqueantes no usar en asma bronquial% epocbloque auriculos

ventricular de se$undo o tercer $rado% efectos secundarios frialdadcutnea bronco espasmo elevacin de l(pidos ' $lucosa% no suspender

bruscamente.

Atenolol =? o >?? m$5dia% dosis ma*ima @?? m$5dia

2etoprolol =? o >?? m$5>@ h.

4isoprolol = o >? m$5dia

Alfa beta bloqueante

:arvedilol >@.= o @= m$5>@ h.% dosis ma*ima =? m$5>@h.

:alcio anta$onista dihidropiridinicos edemas palpitaciones cefalea

nicturia


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Amlodipino = o >? m$5d(a% en dosis Dnica

6ide#pino retard @? m$5C7E h.

6isoldipino >?7@? m$5>@7@ h

6o dihidropiridinicos no usar en tercer o se$undo $rado de bloqueo.

,iltiazem C?7>@? m$5E h.

,iltiazem retard >@?7>E? m$5E7>@ h.

+erapamil E? m$5E7>@ h.

+erapamil retard >@?7>E? m$5>@7@ h.

Pronostico la an$ina de pecho crnica tiene me&or pronstico% mientras

que la a$uda puede ser en un @ G infarto ' mortal en >.

"mpeorando el pronstico con patolo$(a cardiaca a8adida.

:hoque

Sindrome multifactorial que compromete la vida del paciente ' se

caracteriza por un con&unto de sintomas ' si$nos que depende de la

enfermedad de base por un lado% ms los ori$inados por la claudicacion

del aparato cardiovascular% la hipoperfusion perif/rica ' los trastornosfuncionales ' metabolicos de los distintos parenquimas.

"l sindrome clasico consta de hipotension arterial -TAS H B? mm9$ o H

? mm9$ de la sistolica previa ' si$nos de hipoperfusion tisular como

oli$uria% obnubilacion o confusion mental% piel palida% fria% humeda%

viscosa% con relleno capilar lento ' piloereccion.

$ani&estaciones clnicas

Si$nos ' sintomas comunes a cualquier tipo de shoc9IPOT"6SIO6% TA2 H ? o TAS H B?% en hipertensos una disminucin

de la TA2 J a ? mmh$ de la basal.

@Taquicardia

GTaquipnea


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Oli$uria -H >ml5K$.5min.% es el si$no mas #dedi$no de hipoperfusion

tisular

=,isminucion del nivel de alerta% confusion

CSudoracion

ivideces

Tipos de Shoc


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el dano celular% con persistencia de la $anancia de a$ua% vasodilatacion

' requerimiento de inotropicos.

M fase de shoc< persistente ' falla multior$anica.

Tratamiento

na vez que se sospecha el shoc< se debe tratar rapida ' a$resivamente

para evitar las secuelas $raves.

"n el paciente criticamente comprometido es importante tener en

cuenta el A4: de la preanimacion% ase$urar la via

aerea permeable con adecuada ventilacion ' lue$o reponer el volumen

san$uineo perdido ' detener la hemorra$ia.

Shoc< cardio$enico

"s la perfusion inadecuada de los te&idos secundaria a disfuncin

cardiaca. a causa mas frecuente es el IA2 con falla del ventriculo

izquierdo.

"s una patolo$ia de mane&o en unidad coronaria% de todas maneras

haremos una breve revision de la misma.

:ausas

IA2

Falla de bomba

Infartos e*tensos% que comprometen mas de ? del +I

Infartos con patolo$ia del +I pree*istente

;einfartos


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"*tension del area de infarto

:omplicaciones mecanicas

Insu#ciencia mitral a$uda por futura de musculos papilares o cuerdas

tendinosas

;uptura del septum interventricular

;uptura de pared libre del +I

Taponamiento pericardico por ruptura de pared libre

Infarto del ventriculo derecho

2iocardiopatia dilatada

2iocarditis

Taponamiento pericardico

Insu#ciencia del +, por T"P

Obstruccion al tracto de salida del +I

"stenosis aortica

:ardiomiopatia hipertro#ca obstructiva

Obstruccion al llenada del +I

"stenosis mitral

2i*oma auricular

Insu#ciencia mitral a$udaInsu#ciencia aortica a$uda

$ani&estaciones clnicas

as manifestaciones clasicas son0

9ipotension -TA2 H C? mm9!

9ipoperfusion de or$anos -oli$uria% e*tremidades frias% confusion

Tratamiento

$edidas generales'

7O*i$enoterapia0 para mantener un PaO@ J a C? mm9$. Se debe

considerar la ventilacion mecanica para disminuir el traba&o respitarorio

' por lo tanto el consumo de o*i$eno


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7Tratamiento hidrico0 el ob&etivo el conse$uir una precar$a adecuada que

optimice la funcion ventricular% evitando una administracion de volumen

e*cesiva que resulte en "AP

Tratamiento &armacolgico'

"n $eneral se utilizan farmacos inotropicos ' vasopresores% por lo

$eneral no se administran frmacos asodilatadores por la hipotension

$rave que suelen tener estos pacientes.

a dopamina es en $eneral el farmaco de primera eleccin por sus

propiedades inotropicas ' vasopresoras. Se puede requerir el apo'o

inotropico con otras dro$as como dobutamina o amrinona. Tambien

puede ser necesario el uso de nitroprusiato de sodio para disminuir la

poscar$a - siempre con cuidado por ser vasodilatador

Asistencia circulatoria mecanica0 "n pacientes que no responden al

tratamiento medico o con cuadros especi#cos identi#cados como causa

del shoc< se utiliza la asistencia circulatoria mecanica. "ste metodo

debe ser considerado solo una estrate$ia intermedia hasta un

tratamiento de#nitivo.

4alon de contrapulsacion intraaortica0 "s un dispositivo que se coloca en

forma percutanla% el balon se in)a en la distole ' se desin)a en lasistole% con lo cual reduce la poscar$a ' me&ora el $asto cardiaco.

Tratamiento de#nitivo0 "s el tratamiento especi#co de la causa del shoc0>??? S: ' se puede repetir cada @? min si es necesario.

os pacientes con compromiso respiratorio importante o hipotension

pueden recibir adrenalina por via endovenosa -v(a 'u$ular interna o

femoral% G7=ml de una solucion>0>???? con monitoreo cardiol$ico

estricto. Se administraria ?%>ml -?%>m$ en una solucin >0>??? diluido

en >?ml de SF% la cual se infundir(a en = a >? ' se repite de acuerdo a la

respuesta. a dosis se puede aumentar en casos criticos a >m$ ->ml en

una solucion de >0>??? diluido en >?ml de SF -que es una

concentracion de ?%>m$5ml' dosis de ?%> a ?%@ ml -?%> a ?%@ m$ se

administran cada = a @? se$un lo indicado o se puede iniciar una

infusion continua con adrenalina% para ello se dilu'e un >m$ en


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@=?ml,e*= ' se administra ?%>u$50>???

' si el paciente esta intubado se puede administrar a traves del tubo

endotraqueal -G7=ml de una solucion >0>???? diluida en >? cm@ de SF

G. "*pansion de volumen con liquidos "+. Se administra un bolo de =??7

>??? ml de cristaloides -SF% se$uido por una infusion a&ustada a la TA '

el ritmo diuretico.

Tratamiento adicional

.4roncodilatadores% en el caso de broncoespasmo refractario% se deben

usar 47a$onistas inhalados% en caso de que no respondan la amino#lina

puede ser un farmaco de se$unda linea.

=.os antihistaminicos pueden reducir el tiempo de reaccin ' aliviar los

sintomas. Se ha demostrado que la combinacin de anti 9> ' anti 9@ es

superior ala administracion de anti 9> solos. Suele utilizarse

difenhidramina @=7=?m$ por via "+ o I2 c5Chs ' ranitidina m$5@hs% pero se los puede indicar en casos severos para prevenir la

recidiva o en aquellos pacientes que han estado recibiendo

$lucocorticoides por varios meses. Se administra hidrocortisona =??m$

"+ c5Chs% o matilprednisolona >@=m$ "+ c5Chs. Tambien se puede

administrar prednisona de G? a C?m$ +O a los cuadros leves que van a

ser dados de alta.

.as medidas $enerales para retrasar la absorcion del anti$eno. Si el

aler$eno ha sido in'ectado% aplicar medidas

constrictivas suaves realizando un torniquete pro*imal al sitio de

in'eccion% el cual debera soltarse cada = -por un minimo de G% este

maniobra no debe durar mas de G? -con una presion inferior a la

arterial ' se puede in'ectar localmente adrenalina -?%Gml de una


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solucion >0>??? . "liminar los a$ui&ones mediante un raspado suave '

nunca e*primirlo. Si el anti$eno ha sido in$erido por via oral% se

administra carbn activado -=?7>??$ con >7@$r5=?$ de

sorbitol o G??ml de citrato ma$nesico. 6O esta indicado la induccin al

vomito.

E.os betabloqueantes aumentan el ries$o de ana#la*ia ' di#cultan su

tratamiento. os pacientes betabloqueados% no suelen responder a la

terapeutica convencional% presentado hipotension ' bradicardia

refractaria. "n estos casos las funciones inotropicas ' cronotropicas

estan suprimidas% por lo que se recomienda utilizar $luca$on% un bolo de

> m$ -> ampolla% se$uido de una infusion de > m$5hr% para proporcionar

apo'o inotropico. "n caso de bradicardia se puede administrar atropina

?%G Q ?%= m$ "+ cada >? hasta un ma*imo de @m$.

B."sta indicado observar por un minimo de C hs a pacientes con

reacciones leves limitadas a urticaria o broncoespasmo.

os pacientes con reacciones moderadas o $raves deben ser internados

para una observacin m(nima de @h dada la posibilidad de una reaccin

bifsica.

CISIS !I"ETENSI.AS/

as crisis hipertensivas inclu'en a las emer$encias ' ur$encias. Por

convencin los valores de tensin arterial -TA severamente elevados se

de#nen por tensin arterial sistlica -TAS ma'or a >E? mm9$ ' tensin

arterial diastlica -TA, ma'or de >@? mm9$ este corte es meramente

arbitrario% con poca relevancia para el m/dico% porque la ma'or(a de lospacientes no requerir tratamiento ur$ente para reduccin de la TA. ,e

forma contraria paciente con elevaciones menores% que no reDnen

criterios de 9TA severa pueden requerir terapia antihipertensiva


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inmediata para situaciones de ries$o% ha' que determinar compromiso

de r$ano diana.

Defniendo seg0n el compromiso

1/ Emergencias !ipertensi-as'

,e#nida por la presencia de da8o de r$ano a$udo% que requiere rpido

descenso de TA% en un intervalo de horas. sualmente requiere

internacin en unidad de cuidados cr(ticos con medicaciones por v(a

parenteral.

"n estos casos la TA cumple un rol pato$/nico en la $/nesis ' pro$resin

del cuadro. "s imperativo el descenso de la TA como terap/utica del

cuadro. ,ebemos recalcar que la emer$encia est de#nida por la

$ravedad del cuadro cl(nico ' no por los valores de TA% usualmente la

TA, es ma'or >@? mm9$.

"ncefalopat(a 9ipertensiva.

9ipertensin mali$na7acelerada.

Insu#ciencia :ard(aca Izquierda A$uda -"dema A$udo de Pulmn

9ipertensivo,iseccin Artica A$uda

Infarto A$udo de 2iocardio Q

An$ina Inestable

Preeclampsia !rave

:risis 9iperadren/r$icas.

os r$anos que son afectado ms frecuentemente en emer$encias

hipertensivas son el cerebro% corazn% $randes vasos% ri8n ' Dtero

$rav(dico% siendo ms frecuente la afectacin Dnica en el EG de los

casos% pero en porcenta&e variable se pueden presentar mas de un da8o

de r$ano blanco en conte*to de emer$encias hipertensivas.

2/ Emergencias Clnicas Asociadas a !ipertensin'


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"n estas situaciones no e*iste evidencia clara sobre la necesidad' el

bene#cio del tratamiento antihipertensivo. a de#nen las situaciones

cl(nicas que ponen en ries$o inminente la vida del paciente en las cuales

la presencia de 9TA constitu'e un fenmeno asociado con participacin

variable en la $/nesis ' en la pro$resin del cuadro.

Inclu'e las si$uientes entidades0

Accidentes :erebro +asculares

Insu#ciencia ;enal A$uda

:risis 9ipertiroideas asociadas a 9TA

3/!ipertensin se-era aislada'

,e#nidas por elevacin de la TA, ma'or de >@? mm9$% que requieren

descenso de valores de TA en lapso d(as con medicacin por v(a oral '

usualmente sin internacin. Por de#nicin se debe establecer

previamente la ausencia de da8o de r$ano blanco% ha' poca evidencia

que el control de la TA en un lapso de tiempo corto sea bene#cioso. "n

estos casos la ur$encia esta mas en la mente del m/dico que en el

cuerpo del paciente.

a Sociedad Ar$entina de :ardiolo$(a de#ne dos situaciones dentro de

este $rupo09TA severa de ;ies$o Indeterminado0 -r$encias 9TA $rupo de

situaciones en las cuales% debido a la probabilidad de evolucin hacia un

cuadro de "mer$encia 9ipertensiva o "mer$encia :l(nica asociada a

9ipertensin Arterial% se requiere la realizacin de estudios dia$nsticos

especiales u observacin cl(nica prolon$ada. Pueden presentarse como0

Pacientes que presentan 9TA severa acompa8ada por

si$nosintomatolo$(a sin relacin de#nida con la elevacin de la TA

-cefalea $ravativa intensa% v/rti$o% visin borrosa% vmitos% disnea%

precordial$ia at(pica.

Pacientes con compromiso previo de r$anos blanco que a &uicio del

m/dico actuante requiera de una observacin especial -"&.0 pacientes

con cardiopat(a% aneurisma de aorta% tratamiento anticoa$ulante.


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9TA Severa Aislada0 pacientes que presentan 9TA severa asintomtica o

con si$nosintomatolo$(a leve o inespec(#ca -inestabilidad% malestar

$eneral% mareos% etc.% sin evidencia de compromiso a$udo de r$ano

blanco.

"+AA:IR6 I6I:IA ," PA:I"6T" +AO;"S ," 9TA S"+";A

Tomar precion arterial Antecedentes relacionados con la 9TA0 tiempo de

evolucin% uso de frmacos antihipertensivos% cumplimiento del

tratamiento% episodios previos de "mer$encia 9ipertensiva o cuadros

similares% complicaciones de la enfermedad hipertensivaN presencia de

si$nos ' s(ntomas su$estivos de 9TA secundaria.

Antecedentes :l(nicos0 enfermedades que puedan actuar como

predisponentes para la aparicin de emer$encias hipertensivas

-vasculitis% esclerosis sist/mica pro$resiva% lupus eritematoso% s(ndrome

de !uillain 4arr/% traumatismo craneoenceflico reciente% uso de dro$as

que puedan actuar como desencadenantes de la crisis -er$otam(nicos%

descon$estivos nasales% corticoesteroides% anticolin/r$icos%

antiin)amatorios no esteroides% metoclopramida% etc.% ' comorbilidadesen $eneral.

so previo o actual de dro$as il(citas0 anfetaminas% coca(na% /*tasis%

cido lis/r$ico% crac


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"*menes paracl(nicos

Se debe realizar un ":! convencional de >@ derivaciones para la

deteccin de0

7 Isquemia 2iocrdica.

Arritmias.

9ipertro#a +entricular Izquierda.

aboratorio

9ematocrito

!lucemia

:reatininemia7rea

Iono$rama

Sedimento rinario

. "nzimas :ard(acas -se$Dn antecedentes.

14 $ane,o de Emergencias !ipertensi-as 5 Situaciones

Clnicas asociadas a !TA/

2onitoreo electrocardio$r#co continuo% acceso I+ se$uro% de

preferencia en una unidad de cuidados cr(ticos%con monitoreo invasivo de TA o no.

Farmacol$ico.


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CADIO"ATIA "%L$ONA !I"ETENSI.A 6CO "%L$ONALECONICO

Epidemiologia/

$as del 789 de pacientes con epoc presentaran e-idencia de

(ipertrofa del -entrculo derec(o/

Concepto


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Seg0n la oms es la hipertro#a del +, ori$inado por diferentesenfermedades que modi#can la funcin o estructura de los pulmones.CLASI#ICACI:N DE LA !I"ETENSI:N "%L$ONA>. 9ipertensin pulmonar arterial@. 9ipertensin pulmonar venosa

G. 9ipertensin pulmonar asociada a enfermedades respiratorias '5ohipo*emia.. 9ipertensin pulmonar debida a enfermedad trombembolica crnica=. 9ipertensin pulmonar debida a enfermedades que afectan

directamente la vasculatura pulmonar.

#ISIO"ATOLOG;A"n su&etos sanos menores de =? a8os la PAPs )uctDa entre los >E ' G?mm9$% la PAPm est entre los >? ' >= mm9$% ' la PAPd entre los ' >@mm9$. A partir de los =? a8os% e*iste un li$ero incremento de un mm9$por d/cada de vida

"n las enfermedades respiratorias crnicas la hipertensin pulmonarresulta de un incremento en las resistencias vasculares pulmonaresmientras que el $asto cardiaco ' la presin capilar pulmonar semantienen normales. os factores que dan ori$en a un incremento de lasresistencias vasculares pulmonares en las enfermedades respiratoriascrnicas son mDltiples% pero la hipo*ia alveolar es por mucho la mascomDn al menos en la "PO:% *ifoescoliosis ' el s(ndrome deobesidad5hipoventilacin. a hipo*emia provoca vasoconstriccinpulmonar pinciplamente en arteriolas ' arterias pulmonares de peque8ocalibre. "l desarrollo de 9AP inicia cuando de PaO@ es menor de ==7C?mm9$ en reposo. "l mecanismo es a trav/s de un efecto nervioso

simptico% potencializado por un aumento de la viscosidad de la san$reen presencia de policitemia secundaria% que no es rara en la "PO:severa.a hipercapmia inducida por hipoventilacin alveolar secundaria a la"PO: avanzada es debido a las alteraciones mecnicas por laobstruccin bronquial ' $enera la retencin de Pa:O@ $enerandoacidosis respiratoria% la que produce vasoconstriccin de los peque8osvasos pulmonares% la cual en forma sostenida ' potencializada por lahipo*emia crnica% termina por ser un factor a$re$ado en el desarrollode 9AP. a destruccin del lecho vascular pulmonar provoca un aumentoen la ;+P en forma crnica% ocasionando cambios severos en la pared de

los vasos pulmonares peque8os como son un aumento en las c/lulas demDsculo liso% en$rosamiento de la capa media ' necrosis fribrinoide.$ANI#ESTACIONES CL;NICAS DEL CO "%L$ONALE/

Si$nosSe$undo ruido pulmonar acentuado% componente pulmonar audible en elpe*


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:lic sistlico temprano pulmonar% soplo de e'eccin mesosistol(co

pulmonar

evantamiento paraesternal izquierdo% presencia de onda UaV en el pulso'u$ular.

SI!6OS FISI:OS 1" I6,I:A6 A S"+";I,A, ," A 9IP";T"6SIO6P2O6A;.9ipertensin moderada a severa. Soplo diastlico de re$ur$itacinpulmonarSoplo holosistlico tricusp(deo que incrementa con lainspiracin%incremento de la onda UvV del pulso 'u$ular re)u&ohepato'u$ular h($ado pulstil% hipertensin severa con falla deventr(culo derecho%SG del ventr(culo derecho% distensin marcada de lasventanas 'u$ulares% hepatome$alia% edema perif/rico% ascitis% presinsan$u(nea ba&a% disminucin de la presin del pulso ' e*tremidades fr(as."*menes paracl(nicos.

;* de tora* re)e&a el crecimiento del ventr(culo derecho ' de las arteriaspulmonares centrales% a la vez que identi#ca otras patolo$(as dentro deldia$nstico diferencial. :uando la arteria pulmonar derecha mide msde @?mm en su tra'ecto descendente se considera dilatada ' se tomacomo criterio de 9AP.:hett' ' colaboradores en un estudio realizado en >BE@ comprobaroneste Dltimo dato ' &unto con la medicin de la proporcin cardiotracicahiliar demostr una especi#cidad del >?? para detectar 9AP en su&etoscon "PO:.a evaluacin ecocardio$r#ca inclu'en el re$istro de las medidas 'funcin del +, ' de la A,% estimacin de la velocidad de re$ur$itacin

tricDspidea para determinar la presin sistlica del +,% funcin sistlica 'diastlica del +I% morfolo$(a ' funcin de las vlvula cardiacas% deteccinde cortos circuitos intracardiacos o intrapulmonares. "s el m/todo deestudio no invasivo ms sensible para la deteccin de sobrecar$a del+,. a hipertro#a del +, es% $eneralmente% de#nida como elen$rosamiento de la pared de = mm% o ms a nivel del borde inferior dela ho&a posterior de la vlvula tricDspide% e*clu'endo los mDsculospapilares.

TA:

"l cateterismo cardiaco derecho mide directamente las presionespulmonares ' el $asto cardiaco% pudiendo calcularse las resistenciavascular pulmonar por lo que si$ue considerandose el estandar dereferencia para el dia$nostico sin embar$o% no esta &usti#cado% e*ceptosi ha' duda% en especial para el dia$nostico diferencial con cortocircuitosocultos o con hipertensin pulmonar primaria ' tambi/n cuando seconsidera el tratamiento con vasodilatadores potentes. Por la posibilidadde encontrarse con hipertensin pulmonar severa que limita la


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probabilidad de /*ito en el posicionamiento del cat/ter de )otacin% esteprocedimiento no se recomienda al lado la cama del paciente ni en lasala de ur$encias% sino de manera formal en la sala de hemodinmia.

Tratamiento

"star enfocado a disminuir el traba&o del ventr(culo derechodisminu'endo la presin arterial pulmonar. Proporcionar una adecuadao*i$enacin tisular en reposo% durante el e&ercicio ' el sue8o.:ontrolar infecciones repiratorias.os diur/ticos pueden me&orar la ventilacin alveolar ' la o*i$enacinarterial en el cor pulmonale% aunque los efectos colaterales tales como ladeplecin de volumen% la disminucin del retorno venoso al coraznderecho ' disminucin del $asto cardiaco% pueden ser factoresproblemticos para la me&or(a en la sintomatolo$(a de estos pacientes.

Otros efectos adversos de los diur/ticos son la alcalosis metablica

hipo


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satisfactorios% aunque es necesario su administracin intravenosa 'tiene efectos farmacol$icos de acumulacin ' tolerancia."l o*ido nitroso% otro potente vasodilatador pulmonar% actDa a trav/s dela liberacin de los factores rela&antes vasculares ' tiene venta&a sobreotros vasodilatadores en razn de disminuir la presin de la arteria

pulmonar% sin afectar la presin arterial sist/mica. Su limitante seencuentra relacionada a su v(a de administracin% misma que esinhalada% lo que aumenta su costo a lar$o plazo."ON:STICO9asta el momento no e*iste nin$Dn estudio cl(nico relacionado alpronstico del cor pulmonale crnico% sin embar$o % observacionescl(nicas desde >B=?% su$ieren que una vez que se establece lainsu#ciencia cardiaca derecha con con$estin venosa% la sobrevida esmenor a a8os.

Bloar 5 despolari>ar los -entrculos/ El retraso es m+s omenos importante/Todos los estmulos auriculares llegan a los -entrculos 5acti-arlos/LOCALI?ACION

Del nodo A.6@39 Del (a> de !is619amas del (a> de !is Supra(isiano' Comple,o =Sangosto6@9 Depende de un retraso en la conduccin del nodoA./Etiologa#uncionales Digital $orfna "rostigmina eserpina Amiodarona!ipo)alemia/Anatmicas Cardiopata is/Diagnostico Di&erencialEn el ECG alargamiento del " 8/21 El -alor del " deecorregirse con la #C/En la ta


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TATA$IENTO H "ON:STICONo amerita tratamiento especfco Contraindicado digital BB o-erapamilo/.igilancia estrec(a cuando es intra(isiano o in&ra(isiano/"ronostico ueno/

BLO=%EO A. DE 2/ GADOAlgunos impulsos auriculares no llegan al -entrculo6ndo A./Interrupcin intermitente de la conduccin del estmulo/%nos latidos sinusales son conducidos 5 otros no/LOCALI?ACION DEL BLO=%EOLa unin A. !as de (is ramas del (a> de !is/$ODALIDADES $OBIT? I O ENCJENBAC! 6nodo A. K9 5 2K9es intra o in&ra(is(iano$OBIT? II 61889 in&ra(isianoCA%SAS

$ismas de !is suele e-olucionar alo


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CA%SAS DEL BA.C TE$"OAL!ipoFia IA$6sore todo en cara "I intoFicacin digit+licamiocarditis por -irus di&teriapost ciruga de de&ectos cong*nitos/CA%SAS DEL BA.C CONICO

#irosis del te,ido de conduccin arterioesclerosis en te,idos deconduccin cong*nito posciruga despu*s de correccin dede&ectos inter-entriculares/LOCALI?ACIONTONCO DEL !A? DE !IS63K9A$AS DEL !A? DE !IS6K9NODO A.6 #EC%ENCIA/BA.C INTANODAL

=S duracin normal &recuencia -entricular entre 7848 P/Inter-alo "4" 5 4 son normales/

"oco o nulo deterioro (emodin+micoBuen pronstico/BA.C IN#ANODAL=S duracin anormal 6 8/11 seg con imagen de lo


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arterial es la causa de la ma'or(a de las disecciones articas. a es lacausa ms frecuente de este deterioro ' se detecta en ms del = porciento de las personas que desarrollan disecciones articas.Otras causas inclu'en enfermedades hereditarias del te&ido conectivo%especialmente el ' el s(ndrome de "hlers7,anlosN anomal(as

cardiovasculares con$/nitas como la % el ' los defectos de la vlvulaarticaN la ' las lesiones traumticas% en casos raros% se produceaccidentalmente una diseccin cuando el m/dico introduce un cat/teren una arteria -como en la aorto$raf(a o la an$io$raf(a o durante unaintervencin quirDr$ica del corazn ' de los vasos san$u(neos.Wrea afectada0

- C= Aorta ascendente- @? Aorta descendente- >? Arco artico- = Aorta abdominal

#actores de riesgo/9TA c -@ Tabaquismo,islipidemiaso de coca(na o crac= por ciento del(ndice de mortalidad debido a la ciru$(a ' ese porcenta&e es un poco msalto para las disecciones articas ms distantes.A las personas con una diseccin artica% incluso a las que han sidooperadas% se les administra una farmacoterapia a lar$o plazo paramantener una presin arterial ba&a '% por tanto% para reducir la tensinsobre la aorta.,ebe efectuarse un se$uimiento meticuloso de las complicacionestard(asN las tres ms importantes son otra diseccin% el desarrollo de

aneurismas en la aorta debilitada ' una insu#ciencia pro$resiva de lavlvula artica. :ualquiera de estas complicaciones e*i$e unareparacin quirDrgica.

Angina Estable 2

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