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Angioplastia de Tronco de la Coronaria izquierda
Racionalidad y Evidencia
Dr. Fernando Cura Jefe de Cardiología Intervencionista y Terapéuticas Endovasculares
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Múltiples Vasos
1 Vaso
TCI
Sin Lesiones
Anderson et al. JACC 2007
Enfermedad coronaria en los SCA
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Caracciolo E A et al. Circulation. 1995;91:2325-2334 AmJ Cardiol. 1981 Oct;48(4):765-77.
Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Médico
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Gruntzig A. Lancet 1978, 1, 263
Tercer angioplastia de A. Gruntzig
• Paciente de 43 años con angina desde septiembre 1977 • ATC con balon en noviembre • Muere subitamente 4 meses mas tarde
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Tamaño del strut del stent
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Adaptabilidad = Conformabilidad
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Taxus Cypher Resolute Promus Element Xience 1 Generación DES 2 Generación DES
Zotarolimus Paclitaxel Rapamicina
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24 meses DES 1 generación en DA y Diagonal
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Seguridad y eficacia de los stents Registro SCAAR
Samo G et al. EHJ 2012
BMS (n 64631), DES 1gen (n19202), DES 2 gen (n 10551)
Restenosis Trombosis definitiva
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PRASUGREL TICAGRELOR CANGRELOR ELINOGREL
NUEVOS ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR P2Y12
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Evaluación de la Enfermedad del TCI
FFR ≤ 0,8
Área luminal mínima ≤ 6 mm2
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Georgia 12 p
Dos Estrategias de Revascularización…
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Capodanno et al, JACC 2011;58:1426-32
ATC (1ra Generación de DES) Vs CRM Meta-Análisis 4 estudios: 1611 Pac
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Capodanno et al, JACC 2011;58:1426-32
Seguimiento a 1 año
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SYNTAX Trial: Heterogeneidad del grupo con enfermedad de Tronco de CI
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www.syntaxscore.com
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Enfermedad de Tronco de Coronaria Izquierda
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Enfermedad de Tronco de Coronaria Izquierda
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Enfermedad de Tronco de Coronaria Izquierda
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Enfermedad de Tronco de Coronaria Izquierda
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Angiografía de TCI complejo SYNTAX 46
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Estudios en curso… NOBLE EXCEL
N de PAC, centros 1200, 26 centros de EEUU 1900, 126 centros de 17 países
DES Biomatrix BES Xience EES
Lesión de TCI > 50% o FFR ≤ 0.80 ≥ 70 % o ≥ 50% < 70 + FFR ≤ 0.80 o IVUS MLA ≤ 6 mm2 o test funcional con evidencia de isquemia extensa
Otros criterios anatómicos
≤ 3 lesiones no complejas (Excluye, > 25 mm de longitud, CTO, bifurcaciones con 2 stents, calcificación o tortuosidad severa)
Syntax Score ≤ 32
Endpoint Primario Muerte, ACV, IAM, revascularización
Muerte, ACV, IAM
Seguimiento 5 años 5 años
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EXCEL: Diseño
1900 Pac con enfermedad severa de TCI no protegido
Score Syntax ≤ 32 Consenso por Heart Team
ATC (Xience EES) (N: 950)
CRM (N: 950)
Seguimiento: 1 y 6 meses y 5 años
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Prediction of Restenosis and MACE
J Am Heart Assoc. 2012 Dec;1(6):e004556.
3-year mortality was significantly lower for IVUS guidance compared with angiography guidance 4.7% versus 16.0%, P=0.048; hazard ratio 0.39
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Globalization versus Tailoring
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Angioplastia en TCI simple SYNTAX 23
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Aposición del stent proximal
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Mini-Crush versus T-Stenting: Angulación
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Cullotte: StentBoost y angiografia
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Angioplastia en anatomias complejas
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Enfermedad severa del TCI
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Se debe considerar ATC:
TCI ostial-medio + Syntax bajo o
intermedio (≤ 32) + Buena FSVI
Añosos
TCI distal + alto riesgo quirúrgico
STEMI
Shock cardiogénico
No DBT
Malos lechos
EPOC severo
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Se debe considerar CRM:
Syntax Score alto (≥ 33)
STS < 5% Enfermedad de múltiples
vasos
Diabéticos
Deterioro de la FSVI
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Conclusiones
• La CRM continúa siendo el tratamiento de elección en
pacientes con enfermedad de TCI (mortalidad quirurgica <3%)
• Sin embargo, la angioplastia es una alternativa para pacientes
de bajo (<22)/moderado(<32) riesgo anatómico o alto riesgo
quirurgico (STS >5%)
• DES de ultima generacion con técnicas adaptadas a cada
morfología y presentación clínica
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Nuevos diseños de stents
Avances en la ATC a Tronco de CI
Imagenología
Farmacología intervencionista
Experiencia técnica
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Stents bioabsorvibles
Plataformas
Bioabsorvibles
Polímero
sintéticos
Bioabsorvible
Ácido poliláctico (PLLA)
Policarbonato de tirosina
Magnesio
PLA, PGA, PLGA, PCL Polliortoesteres Polidioxanos Policarbonatos Polifosfacenos
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AM Heart J. 2012;164:654-63
Extensión en la indicación
Infarto agudo de miocardio
Fey < 30 %
Cl. Creatinina <60 ml/min
Restenosis
Ostiales
Oclusiones totales
Bifurcaciones
L trombótica
TCI
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Aspectos técnicos de las bifurcaciones coronarias
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Angiografía de la CI con reconstruccion 3D
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Evaluación de dimensiones con stent virtual
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Tecnica “customizada”