Angor estable 2012

Dra. Yudy Miluska Roldan ConchaHospital Nacional Hipolito UnanueCentro de Investigacion Heart Help

Muertes por Enfermedades Cardiacas EE UU : 1979-2000

A Total CVD B Cancer CAccidents

D Chronic Lower Respiratory Diseases E Diabetes Mellitus F Influenza and Pneumonia

Principales Causas de Muerte

( Totales en Hombres y mujeres ) EE UU : 2000

Distribución porcentual de muertes por enfermedades cardiovasculares EEUU : 2000

1.2

1.3

1.4

1.5

2

2.2

3

4.2

5.7

7.2

0 1 2 3 4 5 6 7 8Millones de Personas

Infarto Coron

Cerebrovasc

Inf. Resp.

EPOC

Diarreas

SIDA

TBC

CaPulmón

Accid.Tránsito

Prematuridad

En el año 2004 murieron un total de 58.8 millones de personas en todo el mundo. Las enfermedades relacionadas con el corazón y el cerebro mataron a 12,9 millones de personas.

Fuente : Ginebra (DPA) .- Organización Mundial de la Salud (OMS)

http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/nacionaldisa.asp

CAUSAS

SEXO

M % F % TOT %

1 TUMORES MALIGNOS 1503 55 1222 45 2725 26

2 Influenza y Neumonia 931 54 785 46 1716 16.2

3 ENF ISQUEMIAS CORAZON 411 64 235 36 646 6.1

4 ENF CEREBROVASCULARES 322 56 253 44 575 5.4

5 Ev.de intencion no det 350 78 100 22 450 4.3

6 DIABETES MELLITUS 233 62 141 38 374 3.5

7 Tuberculosis 236 69 106 31 342 3.2

8 Enf del Higado 221 69 101 31 322 3

9 O.Enf Resp Intersticio 159 64 90 36 249 2.4

10Otras Enf Bacterianas 115 49 120 51 235 2.2

PERU 1990 PERU 1990 --2020.2020.PROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSASPROYECCIONES DE LA MORTALIDAD POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS

INFECCIONES NEOPLASIAS CARDIOVASCULARES

PERINATALES EXTERNAS OTRAS00

1010

2020

3030

4040

5050

6060 1990-1995 1995-2000 2000-2005 2005-2010 2010-2015 2015-2020

Fuente: Oficina General de Epidemiología – Ministerio de Salud

FISIOPATOLOGIAEnfermedad ateromatosa obstructiva ( 95%) Proceso inflamatorio infiltrativo- proliferacion celular-

disfuncion endotelial- placa evolutiva

Sin ateromatosis coronaria (5%)-Enfermedad vasoespastica

-Arteritis coronarias -Enfermedad de kawasaki -Enfermedades del colageno vascular -Miocardiopatias -Miocardiopatias -Cocaina -Embolizaciones

Fisiopatologia

ATEROSCLEROSIS

La aterosclerosis es un proceso en en el cual se acumulan lípidos , monocitos y linfocitos T en la íntima que lleva a la migración y proliferación de células de músculo liso y a la elaboración de colágeno y matriz

CAPSULA FIBROSA

CELULAS MUSC. LISA

CELULAS ESPUMOSA

NUCLEO LIPIDICO

PLACA FIBROSA

PROGRESION DE LA LESION ENDOTELIAL

LESIONINICIAL

FATTYSTREAK

LESIONINTERMEDIA ATEROMA

FIBROATEROMA

LESIONCOMPLICADA

Atherosclerosis: the Pathologic Process

OcclusionOcclusion

Acute EventAcute Event

EmbolismEmbolism

ChronicChronic Ischemia Ischemia

AtheroscleroticAtheroscleroticPlaquePlaque

PlaquePlaqueFissure/Fissure/

Cracking/Cracking/RuptureRupture

ThrombusThrombusIncorporatedIncorporated

intointo Atheroma Atheroma

ThrombusThrombusFormationFormation

StabilizedStabilizedPlaquePlaque

Ateroesclerosis: El proceso patológico

Placa ateroesclerótica

Placa/Fisura/

Fractura/Ruptura

Formaciónde trombo

Trombo incorporado

en el ateroma

Embolismo

OclusiónPlaca

estabilizadaIsquemia Crónica Evento Agudo

ISQUEMIA MIOCARDICA.ESPECTRO DE

PRESENTACION.

◦ Isquemia silenciosa.

◦ Angina inducida por ejercicio.

◦ Angina inestable.◦ Infarto agudo del

miocardio.

Dra. Yudy Miluska Roldan ConchaHospital Nacional Hipolito UnanueCentro de Investigacion Heart Help

DEFINICION: ANGINA ESTABLE

Dolor torácico de etiología isquemica de frecuencia duración, intensidad , causa o desencadenante que permanece sin cambios durante los últimos 60 días

DIAGNOSTICOVALORACION CLINICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

ESTUDIOS CARDIACOS ESPECIFICOS

SIGNOS Y SINTOMAS

Una meticulosa evaluación de la historia clínica sigue siendo el pilar del diagnostico de angina de pecho”

LOCALIZACIONCARÁCTERDURACIONRELACION CON EL EJERCICIOFACTORES ASOCIADOS

ANGINA INESTABLEAngina en reposoAngina in crescendo ( 4sem o menos)Angina de reciente inicio

TABLA 2. Clasificación de la severidad de la anginasegún la Canadian Cardiovascular Society

Clase Nivel de los síntomas

Clase I «La actividad normal no causa angina» Angina secundaria a ejercicio extenuante, rápido o prolongadoClase II «Ligera limitación de la actividad normal» La angina se presenta al andar o subir escaleras rápidamente, subir cuestas o con el ejercicio después de las comidas, a temperaturas frías, con estrés emocional o sólo durante las primeras horas después de despertarseClase III «Marcada limitación de la actividad física normal» La angina se presenta al caminar una o 2 manzanas en llano o un tramo de escaleras a velocidad normal y en condiciones normalesaClase IV «Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin malestar» o «angina en reposo»

EXAMEN FISICO

Funciones vitales (HTA)

IMC, Perímetro abdominal

Evaluación de patologías concomitantes ( enf. valvular CMP hipertróficas, , comorbilidades, etc)

PRUEBAS DE LABORATORIOPruebas para establecer factores de riesgo

cardiovascular y enfermedades relacionadas *Hemograma, perfil tiroideo, perfil lipidico, glucosa,

hemoglobina glicosilada (IIa), urea, creatinina, *Protenina C reactiva (IIb),Lipoproteina a Apo A, ApoB,

homocisteina, NT-BNP

Pruebas para establecer el pronostico * Pruebas cardiacas no invasivas * Pruebas cardiacas invasivas

PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVASEKGEKG DE ESFUERZOPRUEBA DE ESFUERZO COMBINADA CON

TECNICAS DE IMAGENECOCARDIOGRAFIA DE STRESSPERFUSION MIOCARDICAPRUEBAS DE STRESS FARMACOLOGICO

CON TECNICAS DE IMAGENCARDIORESONACIA DE STRESS

Sensibilidad 68%, especificidad 77%Debe superar el 85% de la FC calculada (v:220-edad,

m:210-edad)No da valor diagnostico: BCRIHH, WPW,MarcapasosMenos sensible y especifico en mujeresConsiderar cambios EKG, nivel de carga, aumento de la

fercuencia cardiaca, cambios en la PA, recuperacionde FC postesfuerzo, el aspecto clinico

Contraindicaciones.Absolutas:

IAM, Angina inestable, ICC, Miocarditis, pericarditis, BAVc, EAo, Fiebre, TEP, Anemia, Embarazo.

Relativas:BB, Digital, TSVP,

PRUEBA DE ESFUERZO

ECOCARDIOGRAFIA STRESSTecnica alternativa y complementaria de la

PEGPermite localizar y el alcance de la isquemia

durante el stressSensibilidad y especificidad muy variableLimitaciones: Operador y ventana dependienteDoppler tisular (cuantificacion de la

ocntractilidad miocardica) y Strain (deformaciones regionales) Strain Rate (Tasa de deformacion) han mejorado poder diagnostico aun en etapas precoces de isquemia.

Flu

jo c

oron

ario

ml /

min

Flu

jo c

oron

ario

ml /

min NormalNormal

EstenosisEstenosis

REPOSOREPOSO STRESS STRESS

IMAGEN DE IMAGEN DE

PERFUSIÓNPERFUSIÓN

PATRONES DE PERFUSIÓN

NORMALNORMAL REVERSIBLEREVERSIBLE FIJOFIJO

PRUEBAS CARDIACAS NO INVASIVASECOCARDIOGRAMA DE REPOSO

ELECTROCARDIOGRAFIA AMBULATORIO: HOLTER

VALORACION DE LA CALFICICACION Y ANATOMIAS CORONARIAS: TAC

ANGIOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA

PRUEBAS INVASIVAS

ANGIOGRAFIA CORONARIA:

CORONARIOGRAFIAGold standart para diagnostico de

enfermedad coronaria Anatomía coronaria, numero de vasos afectos, localización,

severidad, colaterales, flujos TIMI

Estratificación de riesgo y táctica de revascularización

Indicaciones: IMuertes súbita, paro cardiorrespiratorio recuperado,

fuerte sospecha diagnostica por otros métodos, arritmias ventriculares severas (TV< FV), pacte con ocupaciones de alto riesgo

RIESGO DE MORTALIDAD ANUAL

ALTO RIESGO >2%MODERADO RIESGO 1-2%

BAJO RIESGO <1%

ESTRAFICACION DEL RIESGO 993VALORACION CLINICARESPUESTA A LA PRUEBA DE ESFUERZOCUANTIFICACION DE LA FUNCION

VENTRICULARGRADO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA

Pronóstico del Angor estableAngor estable con buena reserva coronaria

(Ergo+ >85% FMT->10Mets, reversibilidad rápida en recuperación de la isquemia- pequeño territorio-uniaterial o enf de vasos 2darios): buen pronostico - < 2% mortalidad anual , pero la aparición de eventos agudos no fatales es imprevisible….

Angor con mala reserva coronaria (enfermedad multiarterial y/o TCI – FE <45%- Ergo + <7Mets- persistencia infra ST 2mm en recuperación- gran territorio isquémico –pluritroncular- PA): mal pronostico, alta mortalidad cardiaca >10% anual

7-Clasificación funcional Sociedad Canadiense CV

(CCS) - 1975 Circulation

I Angor para esfuerzos fiscos violentos o rápidos o prolongados o deportivos

II Angor para caminata rápida o en pendiente o después de una comida o al frío/viento stress emotivo o al despertar

III Angor a la marcha en terreno plano -2 cuadras o subida de escalera 1 piso a paso normal

IV Angor de mínimo esfuerzo o de reposo

NY Heart Association (NYHA) – 1964 Commitee of de NYHA

I Ausencia de angor para una actividad física habitual

II Angor para una actividad física habitual

III Angor para una actividad física inferior a la habitual

IV Angor para el mínimo esfuerzo físico o de reposo

7-Clasificación funcionalIsq uemia miocárdica silenciosa

(Clasificación de COHN) -1987 Circulation

Tipo 1 En sujetos asintomáticos: descubierta fortuita en contexto de factores de

riesgo CV y chequeo sistemático .

Tipo 2 Después de un infarto de miocardio

Tipo 3 En pacientes anginosos ( Holter ECG).

ANGINA CON ARTERIAS CORONARIAS NORMALES

*DOLOR NO ANGINOSO

*ANGINA ATIPICA: INCLUIDA LA VASOESPASTICA (PRINZMETAL)

*SINDROME X

ObjetivoObjetivo

Prevenir los eventos cardiacos mayores (IAM- Muerte) y “prolongar” la vida.

- Reducir los síntomas de la angina la frecuencia de eventos isquémicos y “mejorar” la vida.

Gibbons et al. 2002ACC/AHA Practice Guidelines

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

REVASCULARIZACION DEL MIOCARDIO

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALESInformar al paciente.Uso de nitratos sublingual condicionalIdentificacion y control de los factores de

riesgoCambio del estilo de vida: “dieta

mediterranea”Metas definidas:LDL </= 70HTA</= 135/85DM 130/80

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Modificables

Sobrepeso y Obesidad Dislipidemia (Colesterol y Triglicéridos) Tabaco Estrés Sedentarismo

No Modificables

Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Antedentes Familiares Sexo Masculino

Pero Controlables

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTESBLOQUEADORES BBOQUEADORES DE CANALES DE CALCIOPARA MEJORAR LOS SINTOMAS Y LA

ISQUEMIANITRATOS DE ACCION CORTANITRATOS DE ACCION PROLONGADABETABLOQUEADORESBLOQUEADPRES DE LOS CANALES DE

CALCIO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSAAS: 75-150mg Inhibición irreversible de la

ciclooxigenasa I plaquetaria-troboxanoClopidogrel : 75mg/d y Ticlopidina

(tienopiridinas)Dipiridamol no recomendado por escasa

acción antitrombotica y por su efecto de “robo coronario”

Warfarina, no recomendado per se

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTES

TERAPIA HIPOLIPEMIANTE

La terapia hipolipemiante ha demostrado una significativa reducción en la progresión de la enfermedad y eventos cardiovasculares

Los resultados del estudio 4S con el uso de simvastatina en pacientes con angina o IAM previo demuestran que la terapia hipolipemiante mejora significativamente la sobrevida y reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes coronarios

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTESBLOQUEADORES B

Tratamiento FarmacológicoBetabloqueantes Disminución del MVO2 ( Bradicardia,

disminución de la contractilidad)Mejora la perfusión coronaria al alargar la

diástoleReducen la taquicardia generada por el

ejercicioControlan la PA en hipertensosEfecto colateral: Pueden elevar los niveles

de TG y disminuir las HDL


BETABLOQUEANTESBB reducen los eventos cardiacos en los

pacientes post IAM, y reduce la morbi-mortalidad en pacientes con HTA

En base a estos resultados los BB deben ser fuertemente considerados como terapia inicial en pacientes con angina estable

DM no es una contraindicación, e inclusive los pac. diabéticos se han beneficiado tanto o más que los no diabéticos


BETABLOQUEANTESBB no cardioselectivos: propranolol, nadolol, penbutolol, pindolol,

sotalol, timolol (bloqueo B1 y B2)BB cardioselectivos: acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol,

esmolol, metoprolol, carvedilol (bloqueo B1, y menos efecto en los receptores B2)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPARA MEJORAR EL PRONOSTICO:ANTITROMBOTICOSHIPOLIPEMIANTESBLOQUEADORES BBOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO


BLOQUEANTES CALCICOSProducen un bloqueo de los canales lentosde calcio: Disminuye la contracción muscular Produce vasodilatación coronaria Vasodilatación periférica Reduce el vasoespasmo Disminuye el consumo miocárdico de

oxigeno Disminuye la poscarga

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBLOQUEANTES CÁLCICOSEfectos ColateralesTaquicardia refleja HipotensiónTrastornos de la conducción AVEfecto inotrópico negativo

Utilizar con precaución en pacientes con SCA,ICC, o enf. Sistema de Conducción


VERAPAMIL-DILTIAZEN

Efecto vasodilatador, acción inotrópica y cronotrópica negativa

Está contraindicada en pacientes con mala función ventricular y trastornos de conducción


Otras drogas: IECAEs útil en pacientes:IAM previoHTAICCDiabéticos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO IECAEl estudio Europeo para reducción de

eventos con perindropil en pacientes con enfermedad coronaria crónica estable

( EUROPA study) concluyó que los IECA presentan un efecto vasculoprotector

(fueron excluidos los diabéticos o ICC)Se ha observado un particular beneficio

de los IECA en prevención secundaria en pacientes con ICO o diabetes


BETABLOQUEANTES, AAS, HIPOLIPEMIANTES, IECA

ADICIONAR NITRATOS (crisis anginosas)

AGREGAR BLOQUEANTES CALCICOS (ante fracaso de los anteriores o HTA)

TRATAMIENTO DE REVASCULARIZACION

Angioplastia coronaria percutanea (PTCA)

Revascularización miocárdica quirúrgica (CABG)


POTENCIAL CANDIDATO A REVASCULARIZACION SI:

-El tratamiento médico no controla los síntomas a satisfacción del paciente.

– Las pruebas no invasivas revelan una zona sustancial de miocardio en riesgo.

– Hay alta probabilidad de éxito del procedimiento con un riesgo de morbilidad y mortalidad aceptable.

– El paciente prefiere una intervención en lugar de tratamiento médico y está informado de los riesgos de este tipo de tratamiento BG

Class I (Level of Evidence:A):CIRUGIA DE BYPASS

1. Bypass coronario en pacientes con enfermedad

significativa de la arteria Coronaria izquierda.2. Bypass coronario en pacientes con enfermedad

coronaria de 3 vasos , mejora la sobrevida cuando se asocia a disfunción sistólica VI

3. Bypass coronario en pacientes con estenosis significativa proximal de 2 vasos DA-C D , y función sistólica anormal ( <50%) o isquemia extensa demostrada en pruebas funcionales no invasivas


Class I(Level of Evidence:B):

1.PTCA en pacientes con enfermedad de 2 o 3 vasos con lesión significativa DA-C D , anatomía favorable para la cateterización - angioplastia y FE >50%, pacientes no diabéticos.

2.PTCA o Bypass coronario en pacientes con enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos sin estenosis significativa proximal pero con áreas extensas de isquemia y criterios de alto riesgo en las pruebas funcionales.

3.PTCA o Bypass coronario para pacientes con angina persistente bajo tratamiento medico optimo y con riesgo aceptableo bajo para la revascularización


ELECCION DEL METODO DE REVASCULARIZACION SE BASARA EN:

• El riesgo de morbilidad y mortalidad perioperatorias.

• La probabilidad de éxito, incluidos factores como que las lesiones sean técnicamente adecuadas para angioplastia o cirugía de bypass.

• Riesgo de reestenosis u oclusión del injerto.

• La posibilidad de resvascularización completa. En caso de ICP en la EMV, ¿hay alta probabilidad de que la ICP proporcione una completa revascularización cuando menos, similar a la de la CABG?

• Diabetes.

* Experiencia del centro hospitalario en cirugía cardiaca y en intervencionismo cardiaco.

* Las preferencias del paciente.

CONTRAINDICACIONES DE REVASCULARIZACION

* Pacientes con cardiopatía isquémica en uno o 2 vasos sin estenosis significativa de la descendente anterior izquierda, con síntomas leves o asintomáticos, en los que no se haya probado una terapia médica adecuada o que no tengan isquemia demostrada o presenten sólo una zona limitada de isquemia/viabilidad documentada por pruebas no invasivas.

• Estenosis coronaria límite (50-70%), en localización diferente del tronco común izquierdo e isquemia no demostrable mediante pruebas no invasivas.

• Estenosis coronaria no significativa (< 50%).

* Alto riesgo de morbilidad o mortalidad por el procedimiento (riesgo de mortalidad > 10-15%), excepto cuando se prevea una mejora significativa de la supervivencia o cuando la calidad de vida del paciente este muy afectada.

Muchas GraciasMuchas Gracias

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