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Tema 26:

Análisis (cualitativos) de la orina

Características generales

Formas de recogida

El elemental de orina

El sedimento urinario

Otros estudios

y sus principales alteracionesCapítulo 32:

Introducción a la patología del sistema nefrourinario

Análisis de orina

Aspectos generales: color, olor

Elemental de orina y sedimento

Determinación de iones en orina

Estudios bioquímicos específicos (hormonales…)

Estudios microbiológicos

Urocultivo habitual (bacterias)

Cultivo para Mycobacterias

Determinación de antígenos microbianos

Tema de hoy

En análisis de orina por

antonomasia es:

Estudio elemental(“sistemático”) de orina

(determinaciones bioquímicas por “tira” o automatizado)...

… y “sedimento urinario”

(examen microscópico de la orina centrifugada”)

Densidad

pH

Glucosa

Cuerpos cetónicos

Proteinas

Bilirrubina

Sangre

Leucocitos

Nitritos

Urobilinógeno

Sedimento urinario:

Presencia de:

Hematíes

Leucocitos

Células epiteliales

Cilindros

Cristales

Otros: gérmenes, células malignas, eosinófilos…

“por campo”

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Recogida de muestras de orina

Elemental de orina y sedimento: cualquier muestra, mejor la

primera de la mañana.

Iones en orina: cualquier muestra.

Urocultivo: mejor la primera de la mañana, higiene especial y frasco

estéril.

Otras determinaciones pueden requerir:

Mayor cantidad (ej. de 24h)

Condiciones especiales (ej. con ácido)

Amoniaco

Olor de la orina

Sui generis, escaso, hasta que se degrada (bacterias, ureasa)

CO(NH2)2 + H2O → 2 NH3 + CO2

Modificable por: Concentración

Sustancias exógenas (fármacos, alimentos)

Sustancias endógenas

Infección (gérmenes ureasa-positivos)

Ejemplos (anécdotas) de sustancias que modifican el olor de la orina

Exógenas

Espárragos (ácido asparagúsico → metanetiol)

Vitaminas B

Endógenas:

Metabolopatías (fenilcetonuria

[hierba enmohecida],

enfermedad con orina con olor a

jarabe de arce…)

Cetonuria (afrutado)

Color de la orina

Los primeros “análisis”

Variaciones del color normal

Concentración o dilución

Sustancias exógenas

Sustancias endógenas

“Médico

examinando la

orina”

(Trophime Bigot)

Ejemplos (anécdotas) de sustancias que modifican el color de la orina

Exógenas

Coloración azulada → verdosa

Fármacos:

Propofol

Azul de metileno (antídoto o accidental)

Infección urinaria por Pseudomonas

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Ejemplos (anécdotas) de sustancias que modifican el color de la orina

Endógenas

Melanuria (melanomas extensos)

Orina que cambia de color con la luz

(porfirias)

Alteraciones del color de la orina

Coluria

¿Cuál de los siguientes grupos de causas de ictericia no se acompaña de coluria?

a) Hemolítica

b) Hepatocelular

c) Obstructiva (de vías biliares)

Orina de color rojizo

Con “tira” de orina negativa

Fármacos (rifampicina, complejo B, cloperazina…)

Alimentos (remolacha…)

Con “tira” de orina positiva (hemo)

Mioglobinuria (rabdomiolisis)

Hemoglobinuria (hemólisis intravascular)

Hematuria

Hematuria

Sangre (hematíes, en exceso) en la orina

Causas: cualquier alteración (en cualquier punto desde el glomérulo

hasta la uretra):

- Traumática (incluido cálculos)

- Inflamatoria (incluido infecciones)

- Neoplásica

Hematuria macroscópica (a simple vista: una gota de sangre

tiñe rojizo 1 L de orina)

Hematuria microscópica (sólo en el análisis del sedimento urinario: >3 hematíes/campo microscópico)

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Algunas preguntas en el paciente con orina supuestamente hematúrica

¿El color es rojo o más bien son orinas oscuras?

¿Hay coágulos de sangre en la orina?

¿Tiene dolor abdominal?

¿Tiene síntomas de infección urinaria como…?

Renal o “nefrológica”

Orina oscura*

Sin dolor*

Sin coágulos*

Hematíes en cilindros

De vías urinarias o “urológica”

Orina roja*

Con dolor*

Con coágulos*

*Orientativo

Cilindros hemáticos: indican que la

hematuria es renal, especialmente glomerular

Nota: Síndrome nefrítico

HTA, edema, cierto grado de insuficiencia renal y hematíes en

cilindros

Refleja la existencia de una glomerulopatía inflamatoria

Algunas preguntas en el paciente con orina supuestamente hematúrica

¿Tiene episodios de orinas rojas u oscuras durante las infecciones (no urinarias)?

Historia típica de la nefropatía IgA (nefropatíamesangial)

Cilindruria: presencia de cilindros (moldes internos de túbulos

por precipitación de mucoproteínas) en el sedimento urinario

Celulares (hematíes,

leucocitos, epiteliales):

indican procedencia

“alta” de esas células

Granulosos (finos o gruesos): similar a celulares (restos)

Hialinos: mismo significado que la

proteinuria

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Leucocituria (piuria): leucocitos (pmn) en el sedimento (≥5/c)

También detectable en la “tira” (esterasa)

Auténtica “piuria”

Causas: cualquier trastorno inflamatorio desde el glomérulo a la uretra, el más frecuente:

infección urinaria

Bacteriuria: bacterias en el sedimento urinario, indicativo de infección

Ojo: el frasco del elemental de orina no es estéril y la recogida no es

higiénica. El diagnóstico de ITU es

por urocultivo

Nitrituria: nitritos en la orina, detectables por la “tira”

Indicativo de ITU:

Bacterias (como algunas enterobacterias) con actividad de

nitrato-reductasa (nitratos → nitritos)

Fecaluria:

Forma especial de ITU: heces en la orina (por fístula recto-[o sigmo-] vesical) por complicación de:

Cáncer de recto o sigma

Diverticulitis

A veces con neumaturia (emisión de gas con la micción)

Algunos parámetros de la

orina son muy variables, para que los

correspondientes de la sangre no lo sean

pH urinario

Muy variable (4.5 – 8.0) según necesidad de excretar H+

para mantener pH del medio interno normal (7.35 – 7.45)

Algún detalle:

pH ácido favorece que precipiten los cristales de ácido úrico

¿cuál será el tratamiento preventivo?

¿alguna otra indicación de alcalinizar la orina?

pH alcalino favorece que precipiten los cristales de fosfato

cálcico

Nota terapéutica

Muchos tóxicos son ácidos débiles (AAS, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos…)

↑ pH

↓

Mayor ionización del tóxico

↓

Menor liposolubilidad↓

Menor reabsorción tubular

Tratamiento de la intoxicación:

alcalinizar la orina (p.e., ingesta/infusión de bicarbonato Na)

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CO(NH2)2 + H2O → 2 NH3 + CO2

Infecciones por Proteus spp. y

otros germenesureasa(+)

Alcalinización

de la orina

Litiasis de

fosfato cálcico

Litiasis coraliforme de fosfato cálcico

Urea

pH alcalino

Ureasa

Cristaluria: presencia de

cristales en el sedimento (a veces como sustancias amorfas)

Cristales de fosfato

Cristales de oxalato

Cristales de uratoUratos amorfos

Fosfatos amorfos

Densidad urinaria

Peso de 1 ml de orina comparado con 1 ml de agua (1000)

Variable entre 1005 (orina diluida) y 1035 (orina concentrada) para mantener la osmolalidad del medio interno normal

Aproximadamente,

Osmolalidad (mOsm/kg) = (Densidad – 1000) x 30

Hay disociación en orinas con sustancias voluminosas (glucosa,

contrastes) que ↑ densidad sin ↑ osmolalidad

Isostenuria: incapacidad para concentrar la orina (siempre ~1010, similar al plasma filtrado) típica de la insuficiencia renal crónica

Algunos parámetros de la

orina son habitualmente negativos y su positividad

puede indicar enfermedad

Glucosuria: presencia de glucosa en la orina

La glucosa que filtra es habitualmente reabsorbida en el túbulo proximal, excepto en:

- Diabetes mellitus mal controlada:

supera la capacidad de reabsorción

- Glucosuria renal: enfermedades tubulares o

túbulo-intersticiales congénitas o adquiridas

que afectan al TCP

Cetonuria: presencia de cuerpos cetónicos en la orina

Causas:

- Diabetes insulín-dependiente mal controlada

- Ayuno (frecuente)

- Alcoholismo

- Algunas glucogenosis

Acetona

Acido acetoacético

Acido beta-hidroxibutírico

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Proteinuria: presencia de proteínas en exceso en la orina

Habitualmente no

detectables en la “tira”

Normalmente filtran proteínas <20 kDa, varios g/día (albúmina no), reabsorbidas por los túbulos

Quedan pequeñas cantidades en la orina, más lo secretado (total, <150 mg/día)

IgA secretora

Urokinasa

Proteína de Tamm-Horsfall (uromodulina)

Grupos de causas de proteinuria

1. Proteinuria por exceso de filtración de proteínas

- Cadenas ligeras en mieloma múltiple

(Proteinuria de Bence-Jones)

- Hemoglobinurias y mioglobinurias

- Lisozima en leucemia mielomonocítica

Grupos de causas de proteinuria

2. Proteinuria en algunas alteraciones ¿hemodinámicas?

- Insuficiencia cardiaca

- Trombosis de la vena renal

- Fiebre, ejercicio, proteinuria ortostática

Grupos de causas de proteinuria

3. Proteinuria glomerular

Glomerulopatías que alteran la (im)permeabilidad

La única causa de albuminuria

significativa, luego:

La única causa suficiente de síndrome nefrótico

Nota: Glomerulopatías

Grupo amplio y complejo de enfermedades, 1arias y 2arias

Glomerulopatías que pueden producir síndrome nefrótico más frecuentemente:

- G. de cambios mínimos (la causa más frecuente en niños)

- G. focal y segmentaria

- G. membranosa

- G. membrano-proliferativa

- G. diabética

- G de la amiloidosis

Amiloidosis

G. diabética (forma nodular, E. de Kimmelstiel-Wilson)

G. focal y segmentaria

G. membranosa

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Grupos de causas de proteinuria

4. Proteinuria tubular

Enfermedades tubulares o túbulo-intersticiales que ↓ reabsorción

Grupos de causas de proteinuria

5. Proteinuria de vías urinarias

Enfermedades infecciosas

Enfermedades inflamatorias

Neoplasias

Hematuria

… que vierten proteínas a la orina

Concepto importante: microalbuminuria

Albúmina en orina mayor de lo normal (<30 mg/día) pero menor

de lo que detecta la “tira” habitual (300-500 mg/día)

Si es persistentemente detectable (métodos específicos):

Indicador precoz de daño renal

en HTA y DM

Define enfermedad renal crónica aún con FG >60 mL/min

Es un factor independiente de riesgo vascular

Urobilinógeno en orina: parámetro no muy utilizado

Hematíes

Hb

Hem

Bilirrubina

Urobilina

Urobilinógeno

Recaptación

enterohepática

Eliminación urinaria si:

- Exceso de

aporte/producción

(anemias hemolíticas)

- Defecto de recaptación

hepática (hepatopatías)

¿?