Análisis de la atención visual en tareas de procesamiento ...

Análisis de la atención visual en tareas de procesamiento fonológico en niños

con trastorno evolutivo del lenguaje (TEL)

Yennifer Aponte Rippe

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina

Maestría en Neurociencias

Bogotá, Colombia

2018

Análisis de la atención visual en tareas de procesamiento fonológico en niños con trastorno evolutivo del lenguaje (TEL).

Yennifer Aponte Rippe

Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:

Magister en Neurociencias

Directora:

María Fernanda Lara Díaz

Fonoaudióloga Ph.D., Ciencia Cognitiva Y Lenguaje

Profesora Asociada,

Departamento de Comunicación Humana

Universidad Nacional de Colombia

Línea de Investigación:

Comportamiento Humano

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina

Maestría en Neurociencias Bogotá D.C, Colombia

2018

“El hombre encuentra a Dios detrás de cada

puerta que la ciencia logra abrir.”

Albert Einstein

Agradecimientos

Quiero agradecer en primer lugar a Dios por haberme dado las fuerzas, la paciencia, el

amor y la posibilidad para haber realizado y terminado satisfactoriamente este trabajo. A

mi esposo e hija, que con paciencia y amor estuvieron a mi lado durante este camino. A

mis padres, hermanas, amigos y familiares que siempre estuvieron apoyándome y

animándome. A mi directora de tesis María Fernanda Lara por creer en mí a pesar de las

contrariedades, por su paciencia, por compartir sin dudar sus conocimientos y guiarme en

cada momento, por su apoyo, tiempo y dedicación en la realización de esta tesis. A mis

amigos y colegas, que brindaron su apoyo, y creyeron en el proyecto confiando sin dudar

a sus usuarios, para el desarrollo de ésta investigación. A Laura Mora, quien fue un apoyo,

incondicional, espiritual, psicológico y académico, en cada momento; a mis amigos de

Magníficat por sus oraciones y apoyo. A todos mis profesores de la maestría por

enseñarme, orientarme y apoyarme a través de sus conocimientos. A los niños y padres,

participantes que generosamente me brindaron su tiempo y confianza a lo largo del

proceso. Y a la Universidad Nacional de Colombia por abrirme nuevamente las puertas

para formarme como científica al servicio del país.

Resumen y Abstract IX

Resumen

El trastorno evolutivo del lenguaje (TEL), a través de las investigaciones, ha demostrado

ser una patología que da cuenta de la funcionalidad multimodal del cerebro en el ser

humano (Ullman & Pierpont, 2005), ya que a pesar de que la dificultad principal se presenta

en el componente del lenguaje, existen diversas alteraciones cognitivas (Dispaldro et al.,

2013; Finneran, Francis, & Leonard, 2009; Guarnera, Commodari, & Peluso, 2013; Henry,

Messer, & Nash, 2012) que limitan el desempeño social y académico en niños que

presentan dicha patología (St Clair, Pickles, Durkin, & Conti-Ramsden, 2011). Una de las

dificultades lingüísticas demostradas es el procesamiento fonológico (Moav-Scheff, Yifat,

& Banai, 2015), y una de las dificultades que se encuentra a nivel cognitivo, es el

procesamiento viso atencional (Dispaldro et al., 2013). Por esto, la presente investigación

analiza la atención visual durante tareas de reconocimiento de palabras, cuando los

estímulos presentan diferencias fonológicas, en niños con trastorno evolutivo del lenguaje

y sus controles, corroborando los modelos causales de procesamiento cognitivos y

lingüísticos. Para ello se realizaron pruebas cognitivas y lingüísticas, así como tareas de

registro oculomotor, en 16 niños, evidenciándose que tanto los niños con TEL como los

controles, presentan mayor lentitud en los tiempos de reconocimiento de imágenes cuando

se presenta un distractor léxico de cohorte, sin embargo a diferencia de los niños con

TEL ante la presencia de un distractor fonológico de rima no presentan enlentecimiento en

la fijación al estímulo objetivo, comprobando las alteraciones en el procesamiento

fonológico en estos niños. Estos resultados son analizados a la luz de las investigaciones

actuales.

Palabras clave: Trastorno específico/evolutivo del Lenguaje, Procesamiento viso

atencional, procesamiento fonológico, Eye Tracker, tareas de seguimiento óculo motor.

X Análisis de la atención visual en tareas de procesamiento fonológico

en niños con trastorno evolutivo del lenguaje.

Abstract

The evolutionary disorder of language, through research, has been shown to be a

pathology that accounts for the multimodal functionality of the brain in humans (Ullman &

Pierpont, 2005), since despite the fact that the main difficulty occurs in the language

component, there are various cognitive alterations (Dispaldro et al., 2013; Finneran,

Francis, & Leonard, 2009; Guarnera, Commodari, & Peluso, 2013; Henry, Messer, & Nash,

2012) that limit social performance in children with this pathology (St Clair, Pickles, Durkin,

& Conti-Ramsden, 2011). One of the linguistic difficulties demonstrated is phonological

processing (Moav-Scheff, Yifat, & Banai, 2015), and one of the difficulties found at the

cognitive level is the visual processing of attention (Dispaldro et al., 2013). Therefore, the

present investigation analyzes the visual attention during word recognition tasks, when the

stimuli present phonological differences, in children with specific language disorder and its

controls, corroborating the causal models of cognitive and linguistic processing. To do this,

cognitive and linguistic tests, as well as oculomotor recording tasks, were performed on 16

children, evidencing that both children with Tel and controls are slower at the time of image

recognition when a phonological distractor is presented. However, unlike children with SLI

in the presence of a phonological distractor of rhyme, there is no slowing down in the

fixation to the objective stimulus. These results are analyzed in the light of current research.

Keywords: Specific and evolutionary language impairment, Visual attentional processing,

phonological processing, Eye Tracker.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ........................................................................................................................ IX

Lista de figuras ............................................................................................................ XIII

Lista de tablas ............................................................................................................. XIV

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Situación problemática. ........................................................................................... 5 1.1 Justificación ..................................................................................................... 5 1.2 Pregunta de investigación ................................................................................ 7

1.2.1 Preguntas subordinadas ....................................................................... 7 1.3 Hipótesis .......................................................................................................... 7 1.4 Objetivos.......................................................................................................... 7

1.4.1 Objetivo general .................................................................................... 7 1.4.2 Objetivos específicos ............................................................................ 8

2. Marco Teórico ........................................................................................................... 9 2.1 Trastorno Evolutivo del Lenguaje. (TEL) .......................................................... 9

2.1.1 Definición .............................................................................................. 9 2.1.2 Epidemiologia ..................................................................................... 10 2.1.3 Etiología. ............................................................................................. 11 2.1.4 Criterios diagnósticos .......................................................................... 12

2.2 Modelos del procesamiento del lenguaje ....................................................... 16 2.2.1 Modelo de procesamiento del lenguaje (Bishop, 1997) ....................... 17 2.2.2 Modelo Psicolingüístico ....................................................................... 19 2.2.3 Modelos correlaciónales lectura - escritura: ........................................ 21

2.3 Procesamiento fonológico .............................................................................. 23 2.4 Procesamiento viso-atencional ...................................................................... 26 2.5 Relación conciencia fonológica, procesamiento viso atencional y TEL .......... 27 2.6 Tecnología de rastreo visual – Eye Tracker ................................................... 28

2.6.1 Movimiento ocular y procesamiento léxico. ......................................... 29

3. Metodología ............................................................................................................ 31 3.1 Población ....................................................................................................... 31

3.1.1 Caracterización ................................................................................... 31 3.1.2 Criterios de inclusión ........................................................................... 31 3.1.3 Criterios de Exclusión. ......................................................................... 32 3.1.4 Criterios Grupo Control. ...................................................................... 32

3.2 Instrumentos .................................................................................................. 32

XII Análisis de la atención visual en tareas de procesamiento fonológico


3.2.1 CELF (Clinical Evaluation of Language Fundamentals). ..................... 32 3.2.2 K-BIT 2 (Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition). ................ 33 3.2.3 PEABODY (Adaptación hispanoamericana del Test de vocabulario de Imágenes Peabody TVIP) ................................................................................. 33 3.2.4 PROFON (Prueba de Evaluación del Procesamiento Fonológico) ...... 34 3.2.5 Eye Tracker Tobii Tx 300. .................................................................. 34

3.3 Procedimiento ............................................................................................... 35 3.4 Análisis Estadístico ....................................................................................... 38 3.5 Consideraciones éticas. ................................................................................ 39

4. Resultados ............................................................................................................. 41 4.1 Datos socio demográficos ............................................................................. 41 4.2 Comparación grupo control y grupo TEL: lenguaje ........................................ 42

4.2.1 Evaluación fonológica del habla infantil .............................................. 43 4.3 Resultados Prueba experimental, Eye - Tracker: ........................................... 43

4.3.1 Datos estadísticos .............................................................................. 43 4.3.2 Visualización por Mapas de Calor y Áreas de interés. ........................ 44 4.3.3 Comparación entre grupos en Atención visual .................................... 46

5. Discusión ................................................................................................................ 49

6. Limitaciones: .......................................................................................................... 53

7. Implicaciones clínicas: .......................................................................................... 54

A. Anexo: Escala de alfabetización temprana) tomada de CELF Preschool2 ........ 57

B. Anexo: Consentimiento y asentimiento. .............................................................. 58

Bibliografía .................................................................................................................... 59

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1 Modelo de procesamiento del lenguaje Bishop (1997) ..................................... 18

Figura 2 Modelo clínico de comunicación adaptado de Osgood 1957, por ..................... 20

Figura 3 Modelo Catts y Kamhi. (1999) .......................................................................... 22

Figura 4 Ejemplo Estímulos ............................................................................................ 37

Figura 6 Distractores Cohorte + Rima ............................................................................ 44

Figura 7 Distractor Rima ................................................................................................. 46

Contenido XIV

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1 Clasificación de los trastornos del desarrollo del lenguaje. ................................. 12

Tabla 2 Criterios para TEL .............................................................................................. 13

Tabla 3 Instrumentos ...................................................................................................... 36

Tabla 4 Caracterización Sociodemográfica ..................................................................... 41

Tabla 5 Comparación áreas del lenguaje ........................................................................ 42

Tabla 6 Fijaciones previas (Atención Visual) ................................................................... 47

Tabla 7 Dependencia entre dos variables. ...................................................................... 47

Introducción

El Trastorno Específico del Lenguaje (TEL) (ahora denominado Trastorno Evolutivo del

Lenguaje) (D. V. M. Bishop, Snowling, Thompson, Greenhalgh, & consortium, 2016), es un

desorden que afecta aproximadamente al 8% de los niños en edad preescolar (Tomblin,

Smith, & Zhang, 1997). Se caracteriza por un inadecuado desarrollo lingüístico –

comunicativo, pese a que no existe ninguna condición física, sensorial o cognitiva que

pueda explicarlo. Las principales dificultades se presentan en el componente

morfosintáctico del lenguaje; éste es sensible a las diferencias entre lenguas por lo tanto

la evidencia aportada por estudios realizados en otras lenguas no son del todo transferibles

a la identificación y manejo en niños hispanohablantes (Castilla-Earls & Eriks-Brophy,

2012; Jackson Maldonado, 2011; Morgan, Restrepo, & Auza, 2009).

Desde el año 2016 un consorcio internacional mediante el método Delphi propuso una

modificación a la terminología de denominación, esto con el fin de facilitar el conocimiento

del público, la identificación de los niños y su correspondiente manejo, considerando que

el termino TEL (Trastorno Especifico del lenguaje), al ser más restrictivo, dejaba fuera un

gran número de niños que no cumplían con los estrictos criterios diagnósticos (Dorothy V.

M. Bishop, Snowling, Thompson, Greenhalgh, & and the, 2017; D. V. M. Bishop et al.,

2016).

Si bien la dificultad primaria y casi exclusiva se consideró de naturaleza específicamente

lingüística, estudios recientes han descubierto que los niños que presentan éste

diagnóstico también tienen problemas no lingüísticos, tales como: alteración en las

habilidades sensorio motoras, manipulación de imágenes mentales, dificultades en el

procesamiento rítmico y musical (Guarnera et al., 2013; Przybylski et al., 2013), así como

deficiencias en habilidades viso atencionales (Dispaldro et al., 2013). La tesis planteada

por (Ullman & Pierpont, 2005) sobre el déficit procedimental en los TEL, abre un interesante

camino de investigación, ya que plantea la hipótesis de un desarrollo anormal de

estructuras cerebrales interconectadas que sirven para el aprendizaje y ejecución de las

2 Análisis de la atención visual en tareas de procesamiento fonológico


habilidades motoras y cognitivas. Las causas del TEL se han explicado desde la base

genética, neurológica y ambiental; por otro lado diferentes investigaciones han formulado

modelos neurolingüísticos en términos de dificultades en aspectos particulares del

procesamiento cognitivo lingüístico; por ejemplo se sabe que los niños con TEL presentan

dificultades en la conciencia fonológica y la lectura. (D. V. Bishop & Adams, 1990;

Pennington & Bishop, 2009).

Adicionalmente existe una comorbilidad entre los trastornos del lenguaje y los de lectura,

observándose que más del 50% de los niños con TEL presentan dislexia y viceversa

(Marshall, Ramus, & van der Lely, 2010). Si bien la atribución de causalidad de un factor

en otro es un asunto en discusión (Catts & Kamhi, 2005); (McCardle, Scarborough, & Catts,

2001), se ha considerado que el procesamiento fonológico puede estar afectado en las dos

condiciones (Lara D., 2010); varias teorías de dislexia y TEL afirman que dichos déficits

fonológicos de diversos tipos al presentarse en ambos trastornos, desempeñan un papel

clave en esta superposición (Messaoud-Galusi & Marshall, 2010), por lo general se ha

demostrado ampliamente que las dificultades del lenguaje impactan en la lectura (Catts &

Kamhi, 2005).

De igual forma, se ha considerado como modelo explicativo la dificultad del procesamiento

auditivo, a pesar del peso que tuvo dicho modelo durante varios años, recientes

investigaciones se han enfocado en el rol de la atención en el TEL, particularmente porque

ésta parece ser un componente crítico de la memoria de trabajo (Wais, Martin, & Gazzaley,

2012); por ejemplo un estudio del 2009, encontró que los niños con TEL son más lentos

en tareas de orientación viso espacial que los niños controles y son menos precisos en

tareas de atención sostenida visual y auditiva. (Finneran et al., 2009)

Teniendo en cuenta que gran parte de la literatura actual, apoya la no especificidad

lingüística del TEL, que adicionalmente algunas investigaciones proponen que el

procesamiento visual parece tener un importante papel inicial que antecede y posibilita el

procesamiento fonológico (Maluf & Sargiani, 2013; Sargiani, Maluf, & Bosse, 2015), y dado

que está claro que el TEL involucra un déficit en el procesamiento fonológico; la presente

investigación pretende identificar cómo es el desempeño de la atención visual en una tarea

que implica el procesamiento fonológico en niños con trastorno evolutivo del lenguaje.

Introducción 3

Por tanto a continuación, se define inicialmente el trastorno evolutivo del lenguaje (TEL),

describiendo sus características, etiología y epidemiología a partir de los últimos acuerdos

establecidos para su diagnóstico y tratamiento; el procesamiento viso atencional y su

relación con el desarrollo del lenguaje específicamente con la conciencia fonológica, así

como los antecedentes que fundamentan la investigación, a partir de los modelos

cognitivos.

Seguido a esto, se desarrolla todo lo concerniente al proceso investigativo; para ello se

describe la metodología considerando la presente investigación como un diseño con

enfoque cuantitativo de alcance correlacional. Igualmente se caracteriza la población

participante, se establecen los criterios de selección y se presenta el procedimiento

mediante las fases investigativas planteadas, así como se describen los instrumentos y

herramientas utilizadas en el proceso investigativo.

Finalmente se presentan la discusión en torno a lo evidenciado durante la investigación,

analizando la atención visual en tareas de procesamiento fonológico, a la luz de la literatura

y las evidencias científicas; así como las conclusiones y las implicaciones clínicas y

pedagógicas de la investigación.

.

1. Situación problemática.

1.1 Justificación

El lenguaje tiene una naturaleza social, es responsable primordial de los cambios en los

procesos cognoscitivos y por lo tanto permite el aprendizaje siendo mediador fundamental

en la relación con el otro. El Trastorno Evolutivo del Lenguaje (TEL) constituye un grupo

de alteraciones heterogéneas caracterizadas por un retraso y desarrollo alterado del

lenguaje, que generalmente persisten a lo largo del tiempo. En la actualidad se sabe que

las dificultades lingüísticas pueden presentarse acompañadas por trastornos no

lingüísticos (D. V. M. Bishop et al., 2016; Dispaldro & Corradi, 2015; Guarnera et al., 2013;

Ullman & Pierpont, 2005), lo que va a influir negativamente en el componente académico,

social, emocional. (D. V. M. Bishop et al., 2016) y posteriormente en la vida adulta.

Se estima que por lo menos el 7.4% de los niños tienen dificultades en el desarrollo del

lenguaje, y el 56% de los niños que cumplen los criterios del TEL a los 4 años de vida,

continúan con puntajes bajos a los 5.7 años (D. V. Bishop & Edmundson, 1987). La

etiología aún es desconocida, sin embargo se habla de hipótesis genéticas,

neurobiológicas, ambientales y congénitas.

Dadas las diferencias entre lenguas, se requiere de investigación translingüística para

caracterizar este tipo de desórdenes de manera precisa. Siguiendo los principios de la

Practica Basada en la Evidencia, en la identificación a nivel clínico se requiere de la

generación de conocimiento sobre las variables del lenguaje que son sensibles a las

variaciones culturales y lingüísticas (Morgan et al., 2009).

Contribuyendo a la investigación que se ha estado haciendo alrededor del mundo, se

evidencia la necesidad de identificar las alteraciones cognitivas que acompañan el

trastorno y de esta manera brindar aportes a un diagnóstico con la sensibilidad y



especificidad que se requiere, y de la misma manera proporcionar herramientas de

concomimiento que encaminan a un tratamiento efectivo.

El diagnóstico temprano favorece la intervención a tiempo, lo cual puede minimizar el

impacto de los trastornos en el desarrollo de los niños, tanto en sus aprendizajes escolares

como en sus relaciones sociales. Algunos autores han encontrado que el TEL impacta

más allá de la infancia (Stothard, Snowling, Bishop, Chipchase, & Kaplan, 1998), hasta la

adolescencia (Helenius, Parviainen, Paetau, & Salmelin, 2009) y la edad adulta. Un área

que se impacta significativamente es la lectura, que constituye la base de la mayoría de

los aprendizajes escolares, el éxito académico y posteriormente en la vida profesional. La

inversión en la primera infancia tiene una alta tasa de retorno en el futuro ya que disminuye

la carga de la inversión a la atención a las dificultades (Records, Tomblin, & Buckwalter,

1995).

En Latinoamérica se conocen pocos estudios publicados que describan las características

particulares cognitivas de los niños con TEL, especialmente con relación al desempeño

viso-atencional, por lo que, para comprender las manifestaciones del trastorno ha sido

necesario utilizar estudios en otras lenguas como referentes (HincapiÉ-Henao et al., 2008).

Los niños con TEL son considerados con riesgo social, problemas comportamentales y

dificultades educativas (Al-Saif, Abdeltawwab, & Khamis, 2012); en consecuencia existe

riesgo de interferencia sobre el aprendizaje de la lectoescritura y la construcción de

discursos verbales más complejos, como narrar historias o mantener una conversación en

la etapa escolar. Esto puede repercutir tanto en el rendimiento académico como en las

relaciones interpersonales (Aguilera Albesa & Botella Astorqui, 2008).

La conciencia fonológica en niños con TEL ha sido ampliamente investigada en las

diferentes lenguas, sin embargo poco se conoce sobre el desempeño viso-atencional en

estos niños. (Dispaldro & Corradi, 2015; Dispaldro et al., 2013)) identificaron que el

desempeño en tareas de atención visual, era significativamente diferente a los controles y

autores como (Maluf & Sargiani, 2013) mencionan que hay indicios de que el

procesamiento viso atencional permite y posibilita el procesamiento fonológico, por lo

tanto, en pro de aportar a una hipótesis de un modelo lingüístico y cognitivo del lenguaje,

la presente investigación proporciona una idea sobre las relaciones existentes entre la

atención visual y el procesamiento fonológico.

Situación problemática 7

1.2 Pregunta de investigación

¿Cómo es la ejecución de la atención visual en tareas de reconocimiento auditivo de

palabras, cuando se presentan distractores fonológicos y léxicos?

1.2.1 Preguntas subordinadas

¿La población colombiana con TEL evaluada en la investigación, presenta diferencias

con el grupo control en relación al desempeño de reconocimiento de palabras con y

sin distractores fonológicos o léxicos?

¿Existe una diferencia significativa en el desempeño viso-atencional para cada grupo

cuando se presenta un distractor fonológico de rima en comparación a una línea base

sin distractores?

¿Existe una diferencia significativa en el desempeño viso-atencional en cada grupo

cuando se presenta un distractor léxico de cohorte en comparación a la línea base sin

distractores?

¿Existe una diferencia significativa en el desempeño viso-atencional en los grupos

cuando se presentan ambos distractores fonológico y léxico con relación a la línea

base?

¿Cómo es el desempeño del procesamiento fonológico en niños con y sin TEL?

1.3 Hipótesis

Los niños con TEL no presentan respuestas diferenciadas en la atención visual en el

reconocimiento de palabras que implican el procesamiento fonológico y/o léxico en

comparación a una línea base (sin distractores).

1.4 Objetivos

1.4.1 Objetivo general

Caracterizar la atención visual durante el reconocimiento de palabras determinando la

influencia del procesamiento fonológico en niños con trastorno específico del lenguaje.



1.4.2 Objetivos específicos

Registrar el movimiento oculomotor en tareas de reconocimiento de palabras que

implican el procesamiento fonológico, a través de la técnica de rastreo visual (eye

tracking) a fin de identificar el desempeño en atencional visual en niños con TEL y

sus controles.

Comparar el desempeño viso atencional en niños con TEL y niños control, mediante

el análisis cuantitativo de los datos recolectados que permitan dar cuenta de las

posibles diferencias entre ambos grupos.

Describir el desempeño de los niños cuando se presentan distractores fonológicos

y de cohorte (inicio de la palabra), evaluados desde el reconocimiento auditivo de

palabras, con el fin de establecer las diferencias en las respuestas dadas por cada

grupo.

Identificar la existencia de relaciones entre el desempeño viso atencional y la

conciencia fonológica a través del análisis de los datos recolectados que permitan

aportar al diagnóstico del trastorno específico del lenguaje.

2. Marco Teórico

Con base en los objetivos y en el interés propio de la investigación, se hace necesario en

primer lugar conceptualizar aspectos del TEL, en relación con su definición, epidemiología,

etiología, clasificación, bases genéticas y biológicas. En segundo lugar, contextualizar el

procesamiento fonológico y sus implicaciones en el desarrollo del lenguaje. Y finalmente,

analizar los principales planteamientos teóricos con respecto a la atención visual,

realizando una revisión sobre las alteraciones en éste, en el procesamiento fonológico y

su relación con el desarrollo del lenguaje.

2.1 Trastorno Evolutivo del lenguaje. (TEL)

2.1.1 Definición

El trastorno especifico del lenguaje (TEL) (ahora denominado Trastorno Evolutivo del

Lenguaje) se caracteriza por un inadecuado desarrollo lingüístico – comunicativo, pese a

que no existe ninguna condición física, sensorial o cognitiva que pueda explicarlo

(Hedenius et al., 2011). Las principales dificultades se presentan en el lenguaje

comprensivo – expresivo, en el componente morfosintáctico (Laurence B, 2000), en el

plano fonológico (Coloma Tirapegui, Cárdenas Gajardo, & De Barbieri Ortiz, 2005) y en la

organización léxico semántica (Li & McGregor, 2010). En consecuencia el TEL, constituye

un grupo de alteraciones heterogéneas caracterizadas por un retraso y desarrollo alterado

del lenguaje, que persisten durante el tiempo y que no pueden explicarse por deficiencias

sensoriales o motoras, deficiencias mentales, trastornos psicopatológicos, carencia socio

afectiva, lesiones o disfunciones cerebrales evidentes (Arboleda R et al., 2007).

Aunque el trastorno en sí se refiere a una alteración del lenguaje, las dificultades

lingüísticas pueden presentarse acompañadas por trastornos no lingüísticos, entre los que



se incluyen alteraciones en habilidades sensorio motoras (Adi-Japha, Strulovich-Schwartz,

& Julius, 2011), manipulación de imágenes mentales (Guarnera et al., 2013), dificultades

en el procesamiento rítmico y musical (Przybylski et al., 2013) y deficiencias en habilidades

visuo atencionales (Dispaldro et al., 2013) o comorbilidad con el trastorno por déficit de

atención e hiperactividad (Arboleda R et al., 2007). También se ha planteado en la

bibliografía científica que los niños con TEL pueden presentar limitaciones en la capacidad

cognitiva general o en habilidades cognitivas específicas, como el procesamiento temporal,

así como una capacidad de elaboración más baja y estrategias de procesamiento menos

eficientes, a pesar de contar con un cociente intelectual no verbal normal (Arboleda R et

al., 2007).

El deterioro del lenguaje a menudo coexiste con problemas en las habilidades motrices, la

atención, la lectura, la interacción social y el comportamiento, por lo que se considera que

las deficiencias del lenguaje puro son la excepción, no la regla.(D. V. M. Bishop et al.,

2016).

2.1.2 Epidemiologia

Se estima que por lo menos el 7.4% de los niños tienen dificultades en el desarrollo del

lenguaje (Tomblin, Smith, & Zhang, 1997), es más común en hombres que en mujeres, con

una relación de 2,8 a 1 (Hincapié et al., 2007; L.B. Leonard, 2014).

En un estudio realizado en Colombia, los niños identificados con TEL, fueron el 25%

(HincapiÉ-Henao et al., 2008). La evidencia demuestra que la prevalencia a los 3 años de

vida se aproxima al 2%, y que posteriormente el 56% de los niños que cumplen los criterios

del TEL a los 4 años de vida, continúan con puntajes bajos a los 5.7 años (D. V. Bishop &

Edmundson, 1987).

Se ha documentado mayor prevalencia en personas con historia clínica familiar ligada a

problemas de aprendizaje del lenguaje y alta incidencia en niños no amamantados y con

padres fumadores (Tomblin et al., 1997).

Marco Teórico 11

2.1.3 Etiología.

Las diversas investigaciones proponen posibles etiologías para el trastorno. Por un lado,

se ha atribuido a la existencia de algún antecedente prenatal o perinatal no definido con

exactitud que podría explicar las dificultades del lenguaje en el niño (Tomblin et al., 1997).

Algunas evidencias apoyan la etiología de factores genéticos (Wang et al., 2015) y/o de

origen anatómicos – neurológicos (van der Lely & Pinker, 2014). Sin embargo es posible

que esta predisposición tenga menor incidencia que algunas otras condiciones externas

que pueden favorecer igualmente la expresión del trastorno.

Igualmente se ha encontrado una asociación genética con el gen FOXP2 de la región

SPCH1 del cromosoma 7 y en los cromosomas 13, 16 y 19 (O’Brien, Zhang, Nishimura,

Tomblin, & Murray, 2003; Wang et al., 2015), observándose en estudios de neuroimagen,

alteraciones en el volumen y la perfusión de estructuras relacionadas con el lenguaje

(Castro-Rebolledo, Giraldo-Prieto, Hincapié-Henao, Lopera, & Pineda, 2004).

Se plantean principalmente dos categorías para explicar las causas del TEL: las que se

atribuyen a un déficit específicamente lingüístico (Arboleda-Ramírez et al., 2007) y las que

implican a las limitaciones de procesamiento general. Las teorías lingüísticas suelen

asumir que los niños con TEL tienen dificultades en la adquisición de los mecanismos

lingüísticos.

En contraste, otras corrientes investigativas proponen que la causa primaria del TEL

consiste en una alteración o déficit cognitivo de procesamiento no lingüístico general, que

afecta al lenguaje y a las demás funciones cognitivas (como los dominios visual y auditivo).

Esta hipótesis se sustenta en que los problemas presentados por los niños son bastante

generales en su naturaleza, como la lentitud en la velocidad de procesamiento o

limitaciones en ciertas capacidades para procesar la información (Laurence B. Leonard et

al., 2007), dicha hipótesis es avalada por el último conceso realizado por (Dorothy V. M.

Bishop et al., 2017).

Teniendo en cuenta la corriente investigativa presentada anteriormente, que apoya que las

limitaciones en los niños con TEL son de dominio general, y no exclusivamente lingüísticas,

como lo propone igualmente el ultimo consorcio de expertos, la presente investigación



defiende la hipótesis de que los niños con TEL, presentan limitaciones de dominio general,

y en consecuencia pretende identificar la existencia de alteraciones en el desempeño viso

atencional, en población hispano hablante y su relación con el procesamiento fonológico.

2.1.4 Criterios diagnósticos

Rapin y Allen enfatizan en los criterios semiológicos para la clasificación de los trastornos

del desarrollo del lenguaje, los cuales sugieren las diferentes variantes que podemos

encontrar en los niños con TEL. (ver Tabla 1)

Tabla 1 Clasificación de los trastornos del desarrollo del lenguaje.(Tomado de Castro-

Rebolledo et al., 2004).

Categoría Principal Subcategoría Criterios Diagnósticos

Trastornos de la

Vertiente Expresiva

Dispraxia Verbal Incapacidad masiva de fluencia.

Articulación muy afectada, incluso

ausencia completa del habla.

Comprensión normal o casi normal.

Trastorno de la

programación

fonológica.

Habla fluente, pero difícilmente

inteligible.

Comprensión normal o casi normal.

Trastorno que

afectan a la

comprensión y a la

expresión

Déficit mixto

receptivo – expresivo

o trastorno fonológico

sintáctico

Fluidez verbal perturbada.

Articulación del habla alterada.

Expresión limitada.

Sintaxis deficiente, frases cortas,

Omisión de palabras funcionales,

agramatismo.

Comprensión deficiente en grados

diversos, menos que la expresión

Agnosia auditivo-

verbal o sordera

verbal

Comprensión del lenguaje

gravemente afectada, incluso ausente

Expresión limitada a frases cortas

o palabras únicas o totalmente

ausente

Articulación alterada

Marco Teórico 13

Fluidez verbal perturbada

Trastornos del

proceso central de

tratamiento y de la

formulación

Déficit semántico-

pragmático

Habla fluente, a menudo logorreica.

Articulación normal

Estructura gramatical de las frases

normal

Modos de conversación aberrantes

Comprensión deficiente de los

enunciados complejos (preguntas

abiertas)

Déficit léxico-

sintáctico

Habla fluente, con ocasional

seudotartamudez por dificultad de

evocación

Articulación normal

Jerga fluente (en el niño pequeño)

Sintaxis inmadura, dificultad para

formulaciones complejas

Comprensión de enunciados

complejos deficiente (preguntas

abiertas)

De manera más concreta, Laurence recolecta información sobre los criterios diagnósticos

que se deberían tener en cuenta, para realizar un diagnóstico diferencial:

Tabla 2 Criterios para TEL (Laurence B, 2000)

Factor Criterio

Habilidad del lenguaje Desviación estándar de 1.25 o menos en

puntuación de pruebas de lenguaje.

Riesgo de desvalorización social.

CI no verbal 85 o más alto

Audición En tamizaje tienen niveles convencionales

Otitis media con efusión Sin episodios recientes



Disfunción neurológica No hay evidencia de Convulsiones,

Parálisis cerebral, lesiones cerebrales, ni

uso de anti- convulsionantes.

Estructura Oral No hay anomalías estructurales

Función oral motora Pasa tamizaje usando los ítems

apropiados del desarrollo

Interacción física y social No presenta síntomas de deterioro de la

interacción social recíproca o la restricción

de las actividades

Sin embargo el consenso de (Dorothy V. M. Bishop et al., 2017), el cual reúne a 57

profesionales buscando por medio del método Delphi, un acuerdo relacionado con el TEL,

en cuanto a su nominación y a sus características, propone definiciones estándar y

sintetiza en criterios diagnósticos importantes relacionados a continuación. (Ver tabla 3)

Tabla 3 Declaraciones consenso con método Delphi

Declaraciones Implicaciones con relación a criterios anteriores.

1. Uso consistente de la

Terminología.

El uso de la nueva nomenclatura influirá en el diagnóstico, la

intervención y la prestación de servicios, ya que la falta de

consenso, era una de los principales problemas en el campo.

2. Trastorno del lenguaje

El término debería incluir aquellos con problemas de lenguaje

que conducen a impedimentos funcionales significativos y que

sin ayuda especializada, presentan bajo pronóstico. Y cuyos

problemas no son específicos del lenguaje.

3. Pronostico variable según

la edad.

Aspectos específicos del lenguaje no son siempre pronóstico

para los TEL, por el contrario varían según la edad, lo cual

debe ser tenido en cuenta a la hora de diagnosticar.

4. Necesidades del Lenguaje

en niños bilingües.

No hay presencia de trastorno del lenguaje cuando ha tenido

insuficiencia en la exposición en una de las lenguas, a menos

que se compruebe alteración en cualquiera de los idiomas.

5. Criterios:

Se eliminan criterios de exclusión y se establece una distinción

triple entre las condiciones de diferenciación, los factores de

riesgo y las condiciones concurrentes.

Marco Teórico 15

6. Condiciones diferentes

Existe una asociación entre condiciones biomédicas con

alteraciones en el lenguaje, se sugiere manejar como:

“Trastorno del lenguaje asociado a X”

7. Trastorno evolutivo del

Lenguaje

Trastorno especifico del lenguaje, cambia a Trastorno

evolutivo del Lenguaje, el cual a diferencia del ítem anterior no

contempla condiciones asociadas.

8. Coeficiente Intelectual

Los niños con bajo coeficiente intelectual, que no se

encuentran en los criterios de discapacidad, intelectual,

pueden ser incluidos en el diagnóstico de TEL.

9. Comorbilidad. El TEL puede tener comorbilidad con trastornos cognitivos,

sensorio motores o conductuales.

10. Factores de Riesgo

Los factores de riesgo no excluye del diagnóstico del TEL, los

más documentados son: historia de trastornos del lenguaje o

dislexia, ser hombre, ser un hermano menor en una familia

numerosa y menos años de educación de los padres

11. Heterogeneidad en el TEL

El TEL abarca una amplia gama de alteraciones, a nivel de

lenguaje puede ser comprensivo y/o expresivo y afectar

diferentes dimensiones tales como, fonológica, sintáctica,

semántica y evocación de palabras, pragmática, el discurso, la

memoria y el aprendizaje verbal.

12. Políticas

Es importante realizar una categoría general, que abarque las

diferentes dificultades del lenguaje, el habla y la comunicación,

que permita crear políticas públicas en pro de la prestación de

servicios a estos niños.

Con el fin de ampliar el item 11, presentado en la tabla 3, se exponen las características

fundamentales que presentan los niños con TEL en las diferentes áreas del lenguaje,

usualmente con dificultades en varios de ellos (Buiza, Rodríguez-Parra, González-

Sánchez, & Adrián, 2016), incluyendo algunos o todos de los siguientes:

A nivel fonológico: referente a la organización de los sonidos del habla en segmentos, los

niños afectados presentan dificultad para la producción de palabras con fonemas

complejos.

En el aspecto morfológico, que se refiere a la estructura de las palabras y los mecanismos

para crear palabras relacionadas, los niños TEL tienen dificultad en las tareas que



involucran la generación de tiempo pasado o plurales particularmente para palabras

nuevas.

Y a nivel sintáctico, relacionado con la estructura de oraciones, los niños afectados tienen

dificultad para analizar oraciones con estructuras sintácticas complejas como en voz

pasiva.

Según los datos, en lengua castellana, la caracterización de los síntomas lingüísticos más

relevantes son tanto comprensivos como expresivos y consiste principalmente en:

La frecuencia y el tipo de omisiones de núcleos (nominales y verbales), palabras

relacionales (preposiciones, pronombres y artículos), y morfemas obligados por el

contexto expresivo y lingüístico como índice fundamental para identificar y

comparar los sujetos (Andreu, Sanz-Torrent, & Guàrdia-Olmos, 2012).

La pobreza general de sus producciones con una rudimentaria organización de las

unidades y estructuras (sólo palabras frecuentes y estereotipos). Un abuso de

deícticos demostrativos, junto a una lenta y comprometida evolución, con usos muy

restringidos y con errores (Barrachina, Aguado, Pera, & Sanz-Torrent, 2014)

La falta de comprensión verbal o, en su lugar, la comprensión literal o tangencial

(incompleta) de un número importante de enunciados. Dificultad que cursa con un

uso exagerado del conocimiento pragmático del interlocutor. Dicha dificultad

implica un buen control de la comprensión ya que en ella puede residir el error en

la producción (Aguilar-Mediavilla, Sanz-Torrent, & Serra-Raventós, 2002).

La presencia persistente de errores elementales (aunque sean mínimos) cuando

en el sistema ya se están manejando estructuras más complejas es otro índice

fundamental en la caracterización (Aguilar-Mediavilla et al., 2002).

2.2 Modelos del procesamiento del lenguaje

Los modelos son parte fundamental en la comprensión científica de los diferentes procesos

cognitivos en el ser humano, gracias a ellos podemos explorar y evaluar teorías e hipótesis

Marco Teórico 17

acerca del comportamiento de un proceso normal o patológico. El TEL puede ser

observado desde una perspectiva de una cadena causal de eventos y para comprenderlo,

en primer lugar se explica, con un ejemplo qué es el modelo causal según (McCardle et

al., 2001):

En el modelo causal encadena, como en el caso del glaucoma, una condición inicial

que afecta a las subsecuentes. En el modelo de la condición subyacente (el caso de

la sífilis) los síntomas observables no están coordinados de forma causal, sino que

dependen de una causa raíz que es la infección bacteriana, esta infección produce

diferentes síntomas en el tiempo y es el resultado de un evento inicial. Finalmente,

el modelo híbrido, incorpora una condición subyacente (p.ej. predisposición genética

a presentar dificultades de aprendizaje de ciertos patrones lingüísticos) y esta es la

causa raíz de una serie de síntomas diferentes que presentan algunas influencias

causales entre ellos, (Lara D., 2010)

A continuación se describen de manera breve algunos modelos lingüísticos y

psicolingüísticos, en los cuales es posible observar la relación entre el lenguaje, el

procesamiento visual y el fonológico los cuales son el principal interés de la presente

investigación.

2.2.1 Modelo de procesamiento del lenguaje (Bishop, 1997)

El modelo del procesamiento del lenguaje propuesto por Bishop, involucra la trasformación

de una onda sonora en significado, pasando por diferentes etapas, como se observa en la

fig. 1, por ejemplo cuando se comprende la expresión "el pez está sobre la mesa" En este

modelo, la comprensión se representa como un proceso puramente "ascendente", con la

información entrante sujeta a sucesivas transformaciones en orden secuencial.

Este modelo conceptualiza, la comprensión como un proceso por el cual la información es

susceptible de ser transformada de una clase de representación a otra. En el lenguaje oral,

en primer lugar la información es presentada por una forma compleja de señal acústica, la

cual es codificada en una representación fonológica que retiene todos los detalles

lingüísticos sobresalientes e ignora otra información, logrando reducir la cantidad de

información a ser procesada. Seguido a esto, la representación fonológica se conecta con



la representación a largo plazo en un lexicón mental, permitiendo asociar un patrón de

sonido con el significado. (Fig. 1)

Figura 1 Modelo de procesamiento del lenguaje Bishop (1997)

Marco Teórico 19

Como se observa en la Fig. 1, a medida que se aumenta de nivel, la representación es

más abstracta y remota que en la señal original. Con el fin de enfatizar en el tema principal

de la investigación se destaca el procesamiento fonológico, el cual juega un rol

fundamental en este modelo ya que se convierte en el puente mediador entre la onda

sonora y la comprensión del significante.

Se ha demostrado que los niños primero aprenden a reconocer los fonemas que componen

las palabras, para extraer la información sistemática, por ejemplo, niños de corta edad,

pueden repetir cadenas no familiares, de sonidos del habla, logrando de alguna manera

un análisis fonológico que permite encontrar los puntos y modos articulatorios de esa señal

acústica.

Por lo tanto, este modelo explica que existe un nivel de representación importante, entre

el estímulo auditivo relativamente no procesado y la palabra, el cual sería el procesamiento

fonológico, lo cual explicaría la capacidad de analizar y reproducir nuevas secuencias de

sonidos del habla con facilidad.

Finalmente es importante mencionar que según el Modelo, Bishop menciona que la

deficiencia en el procesamiento fonológico no impide el lenguaje, sino que limita la

discriminación de morfemas, lo cual reduce la capacidad lingüista, es decir, los niños con

dificultades en el procesamiento fonológico, podrían desenvolverse con el reconocimiento

de palabras completas o frases cortas, sin embargo almacenan plantillas de palabras con

representaciones incompletas de información fonológica, lo cual va a repercutir en errores

sintácticos, como sucede en el caso del TEL. (D.V.M. Bishop, 2014)

2.2.2 Modelo Psicolingüístico

Desde el modelo Psicolingüístico, se pretende relacionar los procesos implicados en la

comunicación. Este modelo considera las funciones psicológicas del individuo que operan

en el lenguaje e intenta relacionar los procesos implicados en estas dos funciones

cognitivas complejas.



Figura 2 Modelo clínico de comunicación adaptado de Osgood 1957, por

Este modelo postula tres dimensiones cognitivas: Canales de comunicación, en los cuales

categoriza las rutas en las que fluye la información; los procesos cognitivos, que

intervienen en el lenguaje y los niveles de organización de los diferentes procesos

mentales.

Marco Teórico 21

En los canales de comunicación se puede observar que el input, se produce a través de

dos modalidades la visual y la auditiva, y que el output se realiza a través de las

modalidades vocal y motora.

Los procesos psicolingüísticos están relacionados con la adquisición y el uso del lenguaje,

permiten recibir, reconocer y comprender la información recibida, con la finalidad de

comunicar y expresar ideas, intenciones y deseos, por medio de gestos y palabras. El

Modelo describe los siguientes procesos, el receptivo, el cual comprende información tanto

auditiva como visual; el de asociación que permite relacionar percepciones, conceptos y

símbolos lingüísticos, y el proceso expresivo, que supone la habilidad para expresar ideas

verbalmente o a través de gestos.

En los modelos de asociación se identifican dos principales: los de nivel automático, que

implican hábitos integrados, tales como la memoria y aprendizaje remoto, y que según los

autores producen una cadena automática de respuestas; y por otro lado se encuentra el

nivel representativo, el cual implica la representación simbólica y supone el manejo interno

de símbolo, considerando este nivel como más voluntario (Kirk, McCarthy, & D., 1986).

Como éste, otros enfoques enfatizan no solo en la importancia de input auditivo, sino que

también reflejan el valor fundamental del input visual, en la función compleja del lenguaje,

por ejemplo desde que (Cooper, 1974) propuso el ‘visual world paradigm’ (paradigma del

mundo visual) y (Tanenhaus, Spivey-Knowlton, Eberhard, & Sedivy, 1995) utilizo su

metodología, la psicolingüística empezó a explorar la relación sistemática entre el

movimiento de los ojos y el procesamiento del lenguaje en una gran escala. (Huettig &

Altmann, 2005; Huettig, Rommers, & Meyer, 2011).

2.2.3 Modelos correlaciónales lectura - escritura:

Uno de los primeros modelos teóricos de acceso al léxico es el modelo de Cohorte de

Marslen-Wilson el cual tiene como objetivo describir cómo es que el input tanto visual como

auditivo, ya sea al oír o al leer una palabra respectivamente, es representado o

transportado a un mapa mental del léxico del oyente o el lector, pretende explicar el curso

temporal de las influencias léxicas en la identificación de fonemas, mediante la hipótesis

de que la activación neuronal inicia desde el momento en que entra la palabra y no al

momento que se termina de oír el input completo (Gaskell & Marslen-Wilson, 1997).



El Modelo de Catts y Kamhi, en 1999, por su parte, pretende dar cuenta de las relaciones

del lenguaje oral y el lenguaje escrito, postulando un procesamiento paralelo, simultaneo

ó en cascada, lo cual refleja mejor el tipo de procesamiento que ocurre cuando se

discrimina una palabra:

Figura 3 Modelo Catts y Kamhi. (1999)

Como se evidencia en la figura 3, el modelo propone en primer lugar el nivel de análisis

perceptual, en el cual se evidencia en principio una detección y un análisis perceptual del

estímulo, para lo cual el componente principal es la atención selectiva al estímulo, siendo

esta la habilidad para dirigir los recursos cognitivos hacia la información relevante del

objetivo. Posteriormente debe existir un proceso cognitivo de discriminación e

identificación, involucrando diferentes sistemas sensoriales, dominios de conocimiento y

procesos.

Seguidamente el modelo propone el reconocimiento de la palabra, por medio de la

identificación en el análisis perceptual previo, y de esta manera poder acceder al léxico

mental. Las imágenes, activan los conceptos almacenados, cuya estructura y contenido

es el mismo para el lenguaje oral y escrito. De acuerdo con el modelo de Catts y Kamhi,

1999 la representación fonológica del léxico puede tomar una o varias formas. Las palabras

pueden estar representadas en grupo o como palabras individuales sin silabas discretas o

información fonémica.

Marco Teórico 23

Alternativamente, las representaciones fonológicas pueden contener segmentos silábicos

y fonémicos. Aunque la naturaleza de las representaciones fonológicas puede diferir, se

ha descubierto que existe poca probabilidad de que los niños prealfabetizados,

representen el habla como segmentos fonémicos individuales. Por lo tanto los niños

pequeños representan generalmente las palabras como un todo lexical.

Finalmente el modelo presenta un procesamiento a nivel de discurso: El cual consiste en

unidades más largas como oraciones, conversaciones, conferencias, historias y textos

expositivos. Para los cuales se utilizan un tipo de conocimiento estructural, es decir,

sintáctico y morfológico; el proposicional y el conocimiento del mundo.

2.3 Procesamiento fonológico

El procesamiento fonológico se refiere a las operaciones mentales que hacen uso de

información fonológica o sonora cuando se procesa el lenguaje oral y escrito. Para ello

existes tres procesos implicados dentro del procesamiento fonológico; la Conciencia

fonológica, la memoria fonológica, y el grado de recuperación de la información fonológica

de la memoria a largo plazo (Torgesen, Wagner, & Rashotte, 1994).

Este procesamiento permite codificar la información del exterior, representar y operar sobre

ella, transformar estas representaciones, generando redes entre las mismas, para

almacenarlas y posteriormente acceder a ellas (Betourne & Friel-Patti, 2003).

Bucle o lazo fonológico: Es el sistema receptor de la información del medio ambiente o del

interior del propio sistema cognitivo, exclusivamente lingüístico y se conserva bajo un

código fonológico por un breve período. Por lo tanto, es el componente responsable de

preservar información basada en el lenguaje. Su misión es almacenar la información de

tipo lingüístico que puede provenir de inputs externos (Cowan et al., 2005). Según

Baddeley, el bucle fonológico está compuesto por un almacén fonológico y por un

mecanismo de repetición sub-vocálico. El primero tiene como función procesar y retener la

información oral durante uno o dos segundos (Etchepareborda, 2005); por consiguiente,

como se encarga del mantenimiento de estos sonidos del habla, se conoce con este

nombre (Macizo, 2006). Sin embargo, en algunos casos los inputs lingüísticos se canalizan

mediante la visión, por ejemplo, en el caso de la lectura. En este momento el modelo asume

un sub-sistema de control articulatorio al ponerse en acción en el acto de leer, codifica las



palabras escritas bajo un formato de tipo fonológico y luego las deriva para su

mantenimiento al almacén fonológico (Funahashi, 2003). El segundo se ocupa de ‘reavivar’

o ‘refrescar’ las huellas contenidas en el almacén; se preservan tanto las provenientes del

exterior del sistema como las que resultan de la activación de los contenidos del ALP. En

el almacén fonológico, las huellas perduran en la medida en que éstas sean objeto de un

proceso de repaso mental (o subvocal) por medio del sistema de control articulatorio

(Macizo, 2006).

Hincapié et al, 2008 , mencionan que las tareas de procesamiento condujeron al estudio

de la función de la memoria operativa fonológica específicamente en la capacidad del niño

para retener series de sonidos en palabras sin sentido y se ha comprobado que esta

dificultad se presenta con frecuencia en los niños con TEL. es importante tener en cuenta

que otros autores como Van Der Lely, 2002; Ullman y Gopnick, 1999; Leonard 2002.

La conciencia fonológica es entendida como una habilidad metalingüística que permite

manipular e identificar explícitamente las unidades fonológicas de la palabra. (Coloma

Tirapegui et al., 2005). La lógica del principio alfabético se hace visible si el niño entiende

que el habla está constituida por una secuencia de sonidos (Cabeza Pereiro, 2006).

Las habilidades de procesamiento fonológico son evaluadas generalmente a través de

tareas metalingüísticas como discriminación fonética, a través de pares mínimos, memoria

fonológica, omisión, sustitución y adición, silábica y fonémica, vulnerables a procesos

atencionales y de memoria de trabajo (Desroches, Joanisse, & Robertson, 2006) a nivel

perceptivo, representacional, productivo y metafonológico.

La teoría fonológica, de esta manera, postula una relación directa entre el déficit cognitivo

y el problema conductual. A nivel neurológico, comúnmente se asume que el origen del

trastorno es una disfunción congénita de áreas perisilvianas del cerebro correspondientes

al hemisferio izquierdo que subyace a las representaciones fonológicas o que vincula lo

fonológico con las representaciones ortográficas.

Con respecto a los tres componentes del procesamiento fonológico: (conciencia

fonológica, la memoria fonológica y la denominación fonológica), el interés de esta

Marco Teórico 25

investigación puntualmente es la conciencia fonológica, ya que ha sido el componente

evaluado y asociado por excelencia con el TEL y en cuanto a procesos básicos cognitivos

se refiere la conciencia a diferencia de la memoria y la denominación se evalúa con tareas

que eliminan la variables como la memoria y la evocación espontanea.

En si la conciencia fonológica implica una reflexión sobre segmentos como fonemas,

sílabas, palabras o rimas, es posible observarla por medio habilidades como la habilidad

para identificar rimas, mezclar silabas para formar palabras, omitir, adicionar o sustituir

segmentos sonoros, ya sean golpes silábicos o fonemas. (Stackhouse & Wells, 2001).

La conciencia fonológica incluye tres niveles: el silábico, el intrasilábico y el fonémico.

Algunos autores sugieren que el desarrollo de la conciencia fonológica emerge de manera

progresiva desde la conciencia de palabra a la conciencia de fonema (Lara D., 2010).

La conciencia fonémica se refiere al conocimiento consciente de que las palabras

además de dividirse a nivel silábico e intrasilábico, pueden dividirse en unidades

más pequeñas, es decir, en fonemas, que influencian el significado. La conciencia

fonémica se refiere al conocimiento de la estructura sonora interna de las palabras.

Este conocimiento se refiere a entender que las palabras están compuestas de

unidades de sonidos (Blachman, 1994; G. Gillon, 2004; C. A. Perfetti, et al., 1987).

La conciencia intrasilábica o se refiere al conocimiento explícito de que las sílabas

pueden ser divididas en su sonido inicial o final por ejemplo en palabras

monosílabas. La conciencia intrasilábica es observable en tareas de rimas.(Lara

D., 2010)

La conciencia silábica es el conocimiento explícito de que las palabras pueden ser

divididas en unidades de sílaba. Entender que las palabras pueden dividirse en esta

unidad requiere que el niño comprenda por los menos tres principios: comprender

que cada sílaba contiene una vocal; identificar que la división silábica está dada de

acuerdo al patrón acentual de la palabra; y comprender que la división silábica no

puede unir o separar letras que violen el patrón de organización de la lengua (G.

Gillon, 2004).



Las diferentes investigaciones han encontrado las diferentes habilidades en niños a partir

de los 4 años, y su alteración ha sido directamente correlacionada, con dificultades de la

lecto-escritura en años posteriores (Boada & Pennington, 2006), por otro lado se ha

relacionado con niños que presentaron retraso en el desarrollo del habla (Lara D., 2010).

Por su parte, los niños con TEL según diferentes investigaciones presentan fallas en la

conciencia fonológica (Aguilar-Mediavilla et al., 2002; Buiza et al., 2016; Vandewalle,

Boets, Ghesquière, & Zink, 2012). Se ha observado que niños preescolares con TEL

expresivo presentan un desempeño significativamente inferior que los niños que no

presentan problemas del lenguaje, en tareas de conciencia fonológica.

2.4 Procesamiento viso-atencional

Partiendo del precepto que el TEL tiene un componente multimodal y que las

investigaciones han demostrado diferentes alteraciones cognitivas, la presente

investigación se enfoca en el desempeño de la atención visual, el cual se explica a

continuación.

El Procesamiento Viso-Atencional, es el sistema encargado de procesar la información de

naturaleza visual generada por el propio sistema cognitivo en forma de imágenes mentales

o provenientes de inputs externos mediante el sistema de percepción visual (Miranda-

Casas, Ygual-Fernández, Mulas, Roselló, & Bó), 2001).

El proceso atencional es una operación cognitiva que resulta de la selección de alguna

información sobre otra información. La atención selectiva es crítica para la inteligencia

comportamental, en tareas complejas y ambientes que comprometen una vida activa.

(Weierich & Treat, 2008). La visión es intrínsecamente selectiva, porque la retina humana

no tiene una sensibilidad uniforme en todo el campo visual. El procesamiento visual de alta

resolución se limita a una región central pequeña de la retina (la fóvea) que cubre solo

alrededor de 28 grados de ángulo visual. Para obtener información de alta resolución de

objetos individuales, los ojos se desplazan para llevar esas regiones a la fóvea.

Típicamente, esto se logra mediante rotaciones oculares rápidas llamadas sacadas. Los

ojos producen aproximadamente tres movimientos sacádicos por segundo (Henderson &

Hollingworth, 1998; Rayner, 1998), lo que genera cientos de miles de movimientos oculares

cada día. Los períodos de estabilidad relativa entre movimientos sacádicos se denominan

Marco Teórico 27

fijaciones, cada una con una duración promedio de aproximadamente 300 ms (Henderson

y Hollingworth, 1998). Durante estas fijaciones estables, la información visual se codifica.

Por lo tanto la atención visual, permite conectar la información perceptual visual, con los

diferentes procesos cognitivos internos (Weierich & Treat, 2008). Los movimientos

oculares son el principal medio por el cual los objetos relevantes se seleccionan para un

procesamiento, reconocimiento y acciones perceptuales adicionales. Al monitorear la

posición, la duración y la secuencia de las fijaciones oculares en un estímulo se puede

determinar qué regiones (y por lo tanto, qué información) atrajeron la atención, la

mantuvieron o se evitaron. La secuencia de movimientos oculares se desarrolla en el

transcurso del tiempo de múltiples segundos de visión, proporcionando una ventana

continua en las operaciones perceptuales que apoyan el comportamiento (Weierich &

Treat, 2008).

2.5 Relación conciencia fonológica, procesamiento viso

atencional y TEL

De acuerdo con la hipótesis de que el Trastorno Evolutivo del Lenguaje, presenta

limitaciones de dominio general y no especifico, se puede decir que este fenómeno es

debido al hecho de que tienen insuficiencia en procesar los diferentes recursos cognitivos,

lo cual determinaría cuanto trabajo puede hacerse en un periodo de tiempo, y como

consecuencia, la dificultad de procesar los recursos desemboca en un inadecuado

procesamiento de la información tanto con estímulos lingüísticos como no lingüísticos

(Dispaldro & Corradi, 2015).

En consecuencia, se dice en general que las limitaciones del procesamiento han sido

identificadas, en términos de velocidad y capacidad, siendo las más investigadas la

memoria de trabajo, y la velocidad de procesamiento. Sin embargo, recientes

investigaciones se han enfocado en el rol atencional, como componente critico en el TEL,

(Fineran Francis & Leonard 2009), encontrando hallazgos tanto anatómicos-cerebrales,

como diferencias comportamentales, en la atención visual y auditiva, en comparación a

sus pares (Montgomery, 2008).



2.6 Tecnología de rastreo visual – Eye Tracker

Para recrear una imagen cerebral de una escena, los ojos de una persona se movilizan

entre los puntos de una imagen que capturan su atención. Este movimiento ocular está

constituido por dos pasos: la fijación que se define como el momento en el que los ojos

permanecen atentos sobre un objeto permitiendo apreciarlo detalladamente; y el

movimiento sacádico que corresponde a los movimientos oculares rápidos entre dos

fijaciones. Al producirse un movimiento sacádico no se es consciente de lo que se

encuentra entre las dos fijaciones, sin embargo, el cerebro si es capaz de interpretar esa

secuencia de imágenes de manera continua, generando una apreciación que puede ser

similar a un video (González & Velásquez, 2012)

El Eye Tracker es una técnica investigación y análisis, en la que se utiliza el movimiento

ocular descrito como indicador fisiológico para medir la respuesta visual consciente e

inconsciente de las personas. A partir de éste, se puede conocer lo que una persona está

mirando en cada momento y la secuencia en la que sus ojos se desplazan de un lugar a

otro, lo que a su vez permite entender el procesamiento de la información visual (L.

González, J. D. Velásquez, 2012).

Los movimientos oculares se registran mediante medidas de potencial eléctrico, espirales

o seguidores ópticos (Duchowski, 2007). En la presente investigación, se utilizó tecnología

de seguimiento ocular que usa cámaras de alta velocidad para rastrear el movimiento de

los globos oculares, la dilatación de la pupila (pupilometría) y el parpadeo del sujeto, entre

otros factores. Para ello fue necesario un computador especial que tiene adaptada una

cámara infrarroja (este tipo de luz es utilizado para no deslumbrar o incomodar al usuario)

la cual posee un LED que emite una luz infrarroja que entra en la retina y se refleja

provocando un efecto denominado “Reflejo de la córnea” y ubicando el Centro de la pupila,

mediante el software especializado (González & Velásquez, 2012). A partir de estos datos,

es posible disociar los movimientos oculares de la cabeza, con lo que es posible calcular

el punto de atención de los usuarios (Poole & Ball, 2005).

Marco Teórico 29

La información que recogen los sistemas de seguimiento visual permite conocer los

recorridos visuales de las personas, creando mapas que señalan los puntos “calientes” de

la imagen, es decir, los lugares en los que la vista se detiene por un mayor tiempo. También

indica las trayectorias que siguen y el orden en el que son examinados los elementos

visuales presentados.

2.6.1 Movimiento ocular y procesamiento léxico.

En los últimos años se ha despertado un interés por la investigación de la dislexia según

la hipótesis que afirma que hay una alteración en el control de movimiento de los ojos.

Estudios como los de Pavlidis que evaluaron tareas de seguimiento ocular, mostraron que

los sujetos disléxicos presentan mal desempeño en esta tarea. Estos resultados llevaron

a Pavlidis a proponer el registro de los movimientos de los ojos en una tarea de rastreo

ocular como criterio objetivo para el diagnóstico de la dislexia. Sin embargo otros estudios

falsean las hipótesis de Pavlidis (Martos & Vila, 1990).

(Bellocchi, Muneaux, Bastien-Toniazzo, & Ducrot, 2013) mencionan que el enfoque de

evaluación observando el movimiento ocular es valioso ligado al procesamiento cognitivo,

ya que aumenta el conocimiento acerca del procesamiento viso- atencional en la lectura.

Por ejemplo, el trabajo de (Desroches, Joanisse, & Robertson, 2006), propone un nuevo

enfoque de evaluación de la fonología usando Eye Tracking, basándose en la hipótesis de

que el movimiento ocular está ligado al procesamiento léxico, de tal manera que las

fijaciones a un objetivo en el tiempo reflejan la activación léxica de una palabra.

(Desroches et al., 2006) observaron que los movimientos oculares en el reconocimiento

auditivo de palabras, se encuentra alterado cuando la demanda implica conocimiento en

habilidades supra segméntales del lenguaje (rimas), resultados que discrepan con la

evaluación convencional. Los autores indican que los enfoques y las maneras de evaluar

tienen un papel fundamental a la hora de diagnosticar esta patología.

3. Metodología

3.1 Tipo de Estudio

Se realizó un estudio cuasi experimental de tipo descriptivo de corte transversal.

3.2 Población

3.2.1 Caracterización

La muestra estuvo conformada por 16 niños, distribuidos en dos grupos, uno de 7 sujetos

diagnosticados con Trastorno evolutivo del lenguaje y 9 niños controles los cuales

contaban con un desarrollo del lenguaje típico sin dificultades reportadas por sus padres y

profesores. Todos los participantes de nacionalidad colombiana, de la ciudad de Bogotá y

municipios de Cundinamarca.

3.2.2 Criterios de inclusión

Se incluyeron en el estudio todos aquellos niños hablantes nativos del español que tuvieran

las siguientes características clínicas:

Edad mayor o igual a 4 años y menor o igual a 8 años en el momento de las

evaluaciones.

Alteración funcional de la comprensión y/o la expresión del lenguaje por referencia de

padres, profesores y/o profesionales como Fonoaudiólogos, educadores especiales, o

terapeutas ocupacionales.

Impacto en la comunicación que afectara la esfera intelectual y/o socio-afectiva.

Retraso en el desarrollo del habla.



3.2.3 Criterios de Exclusión.

Aquellos niños con al menos uno de los siguientes hallazgos fueron excluidos del

estudio:

Parálisis cerebral, trastorno neuromotor, retardo mental, sordera, deprivación

sensorial.

Antecedente de trauma de cráneo moderado a severo.

Historia de epilepsia o hipoxia severa neonatal y retardo en el desarrollo psicomotor.

Hipoacusia en el momento del estudio, con una pérdida auditiva bilateral igual o mayor

de 20 dB.

Diagnóstico de alguno de los siguientes trastornos neuropsiquiátricos: autismo,

síndrome de Asperger, síndrome de Gilles de la Tourette, entre otros.

3.2.4 Criterios Grupo Control.

No presentar antecedente de retraso en el desarrollo del lenguaje.

Promedio académico medio dentro del grupo escolar.

3.3 Instrumentos

3.3.1 CELF (Clinical Evaluation of Language Fundamentals).

El CELF es un instrumento de evaluación individual del lenguaje ampliamente utilizado a

nivel internacional, que permite identificar, diagnosticar y hacer seguimiento a los

trastornos del lenguaje y la comunicación (Semel, Wiig & Secord, 2006; Paslowki, 2005;

Acosta, Ramírez, Hernández, 2013).

El CELF Proporciona 4 niveles de evaluación (Manual del CELF):

Nivel 1: Evaluar la presencia de un trastorno del lenguaje en sólo 20 minutos.

Nivel 2: Determinar la naturaleza del trastorno.

Nivel 3: Detallar las habilidades clínicas críticas que subyacen al trastorno.

Nivel 4: Valorar cómo afecta el trastorno al desempeño en clase.

Metodología 33

Igualmente cuenta con varios subtests que evalúan el contenido, la estructura y el uso del

lenguaje (según la versión utilizada): Conceptos básicos, Estructura de palabras, Recordar

oraciones, Conceptos y seguir direcciones, Vocabulario expresivo, Estructura de

oraciones, Clases de palabras, Conocimiento fonológico, Escala de valoración de la

alfabetización temprana y Clasificación pragmática.

En la presente investigación se utilizaron dos versiones del CELF: El CELF preschool 2 y

el CELF 4, de acuerdo a la edad de los niños evaluados. El primero evalúa niños entre los

3 y 6.11 años, mientras que el segundo evalúa personas entre los 5 y 21.11 años de edad.

3.3.2 K-BIT 2 (Kaufman Brief Intelligence Test, Second Edition).

El Test de inteligencia breve de Kaufman, es un test que se utiliza para una variedad de

propósitos de detección y evaluación del funcionamiento cognitivo en personas de 4 a 90

años de edad, administrado individualmente.

Este test evalúa el desempeño en tareas de habilidad verbal y resolución de problemas no

verbales. El puntaje verbal se compone de dos tareas: una que evalúa el vocabulario

receptivo / conocimiento verbal y otra que evalúa la comprensión, razonamiento y

conocimiento del vocabulario. La subprueba de Matrices es el único marcador no verbal,

el cual evalúa el razonamiento conceptual y la resolución de problemas (Kaufman &

Kaufman, 1993).

En la presente investigación se aplicó únicamente la subprueba de Matrices del K-bit 2,

enfocada en la capacidad de completar analogías visuales y comprender relaciones, con

el fin de determinar si existen alteraciones cognitivas severas, las cuales impedían la

participación en el estudio.

3.3.3 PEABODY (Adaptación hispanoamericana del Test de vocabulario de Imágenes Peabody TVIP)

El test Peabody adaptado al español por Lloyd M. Dunn. Leota M. Dunn y David Arribas,

es un test que consta de 125 láminas de prueba precedida por cinco ítems de práctica, en

las cuales se presentan cuatro imágenes sencillas en blanco y negro organizadas en forma

de selección múltiple, con el fin de que la persona evaluada seleccione la ilustración que



mejor representa el concepto dado por el examinador de forma oral. Su aplicación es apta

para personas desde los 2 años de edad hasta los 18, siendo bastante rápida de aplicar

con un tiempo promedio de 10 a 20 minutos.

El objetivo de este test es evaluar el nivel de vocabulario receptivo y el nivel de adquisición

de vocabulario de una persona. Como segunda finalidad busca detectar dificultades en la

aptitud verbal, para evaluar procesos cognitivos. Es una prueba ampliamente utilizada en

investigación científica.

3.3.4 PROFON (Prueba de Evaluación del Procesamiento Fonológico)

PROFON fue desarrollado dentro del marco de investigación “La lectura en niños con

antecedentes de retraso de habla” desarrollado en la Universidad de Barcelona en el año

2004 por María Fernanda Lara, Fonoaudióloga de la Universidad Nacional de Colombia y

Doctora en Ciencia Cognitiva y Lenguaje de la Universidad de Barcelona.

Esta prueba busca evaluar los componentes del procesamiento fonológico a nivel de

conciencia fonológica, memoria fonológica y denominación fonológica. La medida de

conciencia fonológica incluyó tres niveles: silábico, intrasilábico y fonémico.

En el nivel silábico se incluyeron tareas de: omisión sílaba inicial, omisión sílaba final,

omisión sílaba del medio, sustitución de sílaba inicial, sustitución de sílaba final y

sustitución de sílaba del medio; en el nivel intrasilabico se incluyeron tareas para: eliminar

ataques, eliminar rimas, sustituir ataques, sustituir rimas, parear rimas, eliminar fonemas y

juicio de comparación; y en el nivel fonémico se incluyeron tareas de: identificación del

sonido inicial, identificación del sonido final, segmentación síntesis, palabras comunes, no

palabras, segmentación análisis, palabras al revés y juego de palabras (Lara D., 2010). En

la presente investigación se adaptaron algunos de los ítems para ser presentados en la

prueba del Eye Tracker.

3.3.5 Eye Tracker Tobii Tx 300.

El Eye Tracker es un rastreador ocular discreto con una velocidad de muestreo de 300 Hz.,

Metodología 35

el cual tiene como objetivo medir el movimiento ocular, proporcionando tiempos de

respuesta, fijaciones visuales y conteos de fijaciones visuales de los participantes en

tiempo real durante la ejecución de una tarea específica.

Eye Tracker TX300 consta de un monitor extraíble de 23 pulgadas. Tienen una velocidad

de muestreo de 300 Hz y permite el libre movimiento de la cabeza, lo que significa que los

movimientos oculares tales como sacadas y fijaciones se pueden estudiar sin usar una

mentonera.

El TX300 tiene una cámara de usuario incorporada y un altavoz que permite la grabación

de las reacciones de los sujetos a los estímulos, así como la reproducción de sonidos.

Posee un software que ofrece la máxima flexibilidad con numerosas opciones de

configuración de software y estímulos.

3.4 Procedimiento

La presente investigación contó con tres fases principales, las cuales se describen y

detallan a continuación:

Fase inicial (I): Búsqueda y selección de niños.

Fase intermedia (II): Aplicación de pruebas Lingüísticas y Cognitivas.

Fase final (III): Fase experimental con Eye Tracker

FASE I: Se realizó búsqueda de los usuarios, por medio del contacto directo con diferentes

profesionales (Fonoaudiólogas, Terapeutas ocupacionales, Educadores especiales,

Docentes y Psicólogos), adicionalmente se contó con la colaboración de instituciones

educativas que permitieron la selección de niños, los cuales reportaban alteración en el

lenguaje.

Se realizó selección por medio de criterios de inclusión – exclusión, y se seleccionó a los

usuarios, que confirmaban la disponibilidad para asistir a las instalaciones de la

Universidad Nacional, para la aplicación de las pruebas con el equipo Eye Tracker.

FASE II: Aplicación de pruebas Lingüísticas y Cognitivas: En primer lugar se realiza la

firma del consentimiento informado por parte de los padres y/o cuidadores y el asentimiento



por parte de los menores. Se realizaron dos sesiones de evaluación de 45 a 60 minutos

en donde se seleccionó el orden de la aplicación de las pruebas, de manera aleatoria, se

les proporcionó un código a los usuarios, con los cuales se marcó el sobre que contenía

las pruebas, y con el mismo código se identificaron las grabaciones de voz realizadas. Los

profesionales, asistieron a las instituciones educativas, domicilios de los niños o a las

instalaciones del Centro de la Comunicación Humana, de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Colombia, de acuerdo a la disponibilidad de los padres. Se

aplicaron todas las pruebas anteriormente descritas se siguieron las indicaciones de cada

prueba, y sus puntuaciones fueron tomadas de los baremos, que proporcionaba cada una

de ellas. La prueba Laura Bosch (Evaluación del desarrollo fonológico infantil) fue aplicada

a niños a los que se evidenciaba alteraciones en la pronunciación, fue grabada para su

posterior análisis. A continuación se realiza un recuento de las mismas, con el estimado

de tiempo de aplicación:

Tabla 4 Instrumentos

PRUEBA Tiempo de aplicación

K- Bit 7 minutos

CELF 2 Y CELF 4 40 minutos

Evaluación del desarrollo fonológico

Infantil. Laura Bosch 5 minutos

PEABODY 10 minutos

FASE III: La fase experimental consistió en evaluar el desempeño visual durante el

reconocimiento auditivo de imágenes, con y sin distractores fonológicos, simultáneamente

se hizo entrevista a padres, con el formato de Escala de alfabetización temprana tomada

de Celf Preschool 2. (Anexo 1)

Se citaron a los padres en el Laboratorio de Neurociencia Cognitiva y

Comunicación, del Departamento de la Comunicación Humana de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional. Se les proporciona a los padres la escala de

alfabetización temprana, la cual diligencian, y devuelven de inmediato.

Metodología 37

Posteriormente a los niños se les realizó una familiarización con los estímulos,

solicitando nominación de cada uno de ellos, se realizan ajustes, y se verifica que

el nombre del objeto sea el correcto, de lo contrario se retroalimenta al participante

y al finalizar la lista nuevamente se repasa. Los estímulos fueron testeados con un

conjunto de niños de edades entre los 4 a 8 años, con el fin de determinar

familiaridad con las palabras objetivo, y su relación con la imagen utilizada).

Se presentaron 12 grupos de 4 imágenes, con las cuales los niños realizaron una

tarea de identificación auditiva – visual de palabras, con las cuales fue manipulada

la relación fonológica con una palabra objetivo, es decir con distractores de cohorte

o de rima. (Ver Fig. 4)

Los estímulos fueron presentados en una pantalla de 23” localizada a 50-60 cm,

con una resolución de 1920 x 1080 píxeles.

Figura 4 Ejemplo Estímulos



Los estímulos auditivos consistían en palabras bisílabas, en cada presentación

se les proporcionaban a los niños 3000 ms para mirar las imágenes, antes de

escuchar la instrucción “mira el punto rojo”, seguido por la instrucción ahora

mira (palabra objetivo)”, con el fin de no proporcionar ninguna pista previa a la

palabra objetivo, no se utilizaron los pronombres átonos de complemento

directo de la 3ra persona (la, lo, el), ni los artículos correspondientes (un, una).

Los movimientos oculares fueron grabados a 300 Hz con el equipo Eye Tracker,

Tobii TX300 (versión 3.2.1), Solo fueron tenidos en cuenta los datos con un

porcentaje de confiabilidad por encima de 60% de registro oculomotor.

En cada pantallazo, se presentaban 4 imágenes, de las cuales, una era el ítem

objetivo y las demás eran tres imágenes distractoras. Como lo muestra la figura

4. La manipulación de los estímulos consistía en los siguientes tipos de

distracciones: 1. Imágenes no relacionadas fonológicamente (Línea Base), 2.

Un distractor que rima con la palabra objetivo, (Rima) 3. Un distractor que inicia

igual que la palabra objetivo, con la misma estructura silábica (Cohorte) 4. Dos

distractores, uno de cohorte y uno de rima.

Se registraron todos los datos que arroja el Eye Tracker, sin embargo se tuvo

en cuenta, tiempo de la primera fijación al estímulo objetivo, duración en el

estímulo objetivo, y cantidad de fijaciones previas a la focalización del mismo.

Los participantes se sentaron en una silla fija con un asiento adicional ajustable

con el propósito de que los ojos alcanzaran la distancia correspondiente a 60cm

frente a la pantalla del computador conformando un ángulo de 90º con respecto

a la misma. El color de la pantalla de fondo se estableció en blanco. El sistema

de calibración fue automático con una totalidad de 9 puntos evaluados. El

estímulo de calibración se desarrolló mediante un punto rojo sobre un fondo

blanco.

3.5 Análisis Estadístico

Los datos fueron registrados en los respectivos formatos de las pruebas implementadas, y

posteriormente se realizó su respectivo cambio a puntuaciones escalares y/o porcentajes

Metodología 39

cuando fue necesario. Tanto los anteriores datos como los registrados por el Eye Tracker,

fueron transcritos a la base de datos que se encontraba en el programa Excel.

Posteriormente se realizó un análisis mediante el paquete informatizado SPSS, versión 17,

donde se calcularon los estadísticos descriptivos adecuados y se realizaron análisis de tipo

no paramétrico dada la naturaleza, el tamaño de la muestra, y la imposibilidad de suponer

la normalidad de los datos. Con el fin de responder a las preguntas iniciales con los datos

obtenidos, se eligieron los diferentes análisis por su pertinencia, y los procedimientos

fueron los siguientes:

Comparación de medias entre los dos grupos, para las diferentes pruebas aplicadas, por

medio de la prueba no paramétrica U de Mann Whitney para muestras independientes, con

un nivel de significancia de 0.05.

Al analizar los resultados de los niños en cada una de las fases del experimento (Línea

Base, Cohorte, Rima y Cohorte + Rima) se encuentra homogeneidad en las varianzas de

acuerdo a la prueba de Levene. Por lo tanto, se lleva a cabo una ANOVA de medidas

repetidas, para observar el desempeño de cada uno de los grupos (TEL y control), en cada

fase del experimento, es importante aclarar que en éste ítem el test paramétrico, es

posible, ya que se realiza análisis del desempeño, observando una gran cantidad de datos.

Posteriormente se realiza una regresión lineal, con la variable del lenguaje como

dependiente, con el fin de identificar si existe un modelo predictivo para alguna de las

condiciones con el Trastorno.

Se calculó la media, del promedio de fijación en el área de interés del Ítem correcto, en

cada fase del experimento, la medida temporal de la primera fijación y la cantidad de

fijaciones previas a la focalización en el estímulo objetivo. Se excluyeron las mediciones

inferiores a 60 % dado que la evaluación se llevó a cabo en niños, solo los datos con una

confiabilidad del 70% se tuvieron en cuenta.

3.6 Consideraciones éticas.

Para el desarrollo de la investigación, se siguieron las normas internacionales de

investigación con seres humanos, como el Código NUREMBERG, la declaración

HELSINKI y el informe BELMONT. De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del

Ministerio de Salud de Colombia, se considera que este estudio es una investigación sin



riesgo. Los datos serán reportados de acuerdo a las encuestas (escalas) aplicadas a los

niños, padres y docentes previa explicación-firma del consentimiento y asentimiento

informado. (Anexo 2)

Se les permitió tanto a los padres, como a los niños elegir su participación o no en el

estudio, informándoles la naturaleza de los procedimientos, beneficios y riesgos que

conlleva el estudio, posteriormente se hará entrega de resultados de las pruebas

realizadas durante la investigación a cada padre de familia, y de manera general a las

instituciones participantes, con el fin de remitir a los participantes a tratamiento a su EPS,

adicionalmente se les brinda capacitación y se proporcionan estrategias que permitan la

colaboración interdisciplinaria que permitan un apoyo de prevención, identificación y

tratamiento con los niños diagnosticados. Es importante señalar que la información ha sido

manejada de manera confidencial y solo se publicará con fines académicos.

Este estudio hace parte del macroproyecto “Interacción entre habilidades lingüísticas y

cognitivas en un grupo de niños con Trastorno Específico del Lenguaje” , registrado en el

Sistema Hermes con el código 37613 y con la aprobación del Comité de Ética en

Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia,

mediante el acta de evaluación N. 006-043-16.

4. Resultados

Los resultados que se presentan a continuación se encuentran divididos de la siguiente

manera. En primer lugar, se referencian datos sociodemográficos, que describen a los dos

grupos investigados (TEL y Control), con el fin de identificar diferencias significativas entre

los dos grupos. En el segundo, se hacen comparaciones relacionadas a los diferentes

componentes del lenguaje entre los dos grupos de estudio y en tercer lugar se describen

los resultados evidenciados en la fase experimental con el Eye Tracker, tanto en el

componente de procesamiento fonológico como de atención visual.

4.1 Datos socio demográficos

La muestra evaluada en este estudio fue de 16 participantes, divididos en dos grupos;

grupo TEL y grupo Control, los cuales se encontraban en un rango de edad entre los 4 y 8

años. A continuación, se muestra la tabla de los datos sociodemográficos, con el fin de

demostrar las diferencias significativas entre los grupos, lo cual puede influir en el

desempeño de las pruebas experimentales.

Tabla 5 Caracterización Sociodemográfica

Grupo TEL

(n=7) Grupo Control

(n=9)

Genero U = 14 P = 0.03*

Masculino 100% 44 % Femenino 56 %

Edad U = 30.5 P = 0.48

4 años 29 % 33,3 % 5 años 14 % 22,2 % 6 años 29 % 11,1 % 7 años 14 % 11,1 % 8 años 14 % 22,2 %

Estrato Socioeconómico

U = 27 P = 0.33

2 57 % 44,4 % 3 29 % 33,3 % 4 14 % 22,2 %



K- Bit (Puntuación

en medias) 13.86 (6.7) 15,78 (6,3)

En negrilla significación estadística. *Valor de Significancia (p < 0.05)

Como se observa en la Tabla 5, los dos grupos no presentan diferencias estadísticamente

significativas en cuanto a la edad cronológica, estrato socio económico y nivel cognitivo

con relación a la prueba K-Bit. Sin embargo, es evidente una diferencia significativa en la

variable Género.

4.2 Comparación grupo control y grupo TEL: lenguaje

En la tabla 5 se presentan las puntuaciones medias obtenidas en las áreas del lenguaje,

estas fueron evaluadas, por la prueba estandarizada CELF, y TVIP (la cual evalúa

principalmente vocabulario receptivo).

Tabla 6 Comparación áreas del lenguaje

Grupo TEL

(n=7)

Grupo Control (n=9)

U de Mann-

Whitney

Z

TVIP

50.57 (18,5)

61.67 (15.8)

17

- 1,53

CELF Core Language

78 (9,1) 100.56 (7,4) 0,50 * - 3,28

Lenguaje Receptivo

79,71 (7,7) 98,11 (7,8) 3 -3,02

Lenguaje Expresivo 80,86 (10,2) 96,56 (7,2)

5 * -2,8

Contenido del Lenguaje

91 (17,9) 98,44 (7) 18 -1,4

Estructura del lenguaje

80,86 (15) 104,6 (12,4) 7 * -2,6

Conciencia fonológica

7,14 (2,5) 22,8 (11,3) 0 * -3,3

TVIP: Peabody Test. Se expresan las puntuaciones en medias. Entre paréntesis desviaciones estándar. *

P≤0.05

Los análisis mediante la U de Mann-Whitney, muestran diferencias significativas entre los

grupos en la mayoría de áreas evaluadas, excepto por las variables relacionadas con la

semántica del lenguaje es decir, TVIP (prueba de vocabulario), Lenguaje Receptivo, y

contenido del lenguaje. El grupo TEL mostro puntuaciones inferiores como era de

Resultados 43

esperarse según la hipótesis planteada. Sin embargo, estas no fueron significativas con

relación al grupo control.

Por otro lado la variable Conciencia Fonológica presenta un mejor rendimiento en el grupo

control con relación al grupo comparado (TEL), evidenciando una alta diferencia

representada estadísticamente.

4.2.1 Evaluación fonológica del habla infantil

Con el fin de determinar el nivel fonológico del habla, se realizan puntuaciones acordes a

la edad, en los niños evaluados, es decir los niños que en su habla espontanea,

presentaran evidencia de procesos fonológicos ( procesos motores básicos del habla:

Articulación), determinando la cantidad de procesos fonológicos extra edad, y su

correlación con los dos grupos, Como observamos a continuación (los procesos

fonológicos extra edad, se presentan principalmente en el grupo TEL, sin embargo es

importante tener en cuenta que dentro de los criterios de exclusión para grupo control, se

encontraba no presentar queja de lenguaje por parte de padres y docentes. Adicionalmente

la literatura menciona que los niños con TEL presentan comorbilidad con los trastornos del

habla (Lara, 2010).

4.3 Resultados Prueba experimental, Eye - Tracker:

4.3.1 Datos estadísticos

Se utilizó una ANOVA de un factor de medidas repetidas para encontrar un efecto principal

de la condición para cada uno de los grupos (TEL y control).

Para el grupo control, se encontró un efecto de la condición, f ( 5.08), Sign (0,042). El

análisis Post hoc utilizando el ajuste de Bonferroni encuentra diferencias significativas,

entre la medida de línea base y la condición de cohorte. (t (-2,9), p ≤ 0,04) entre la

condición de rima y la condición de ambas (cohorte + rima). Mientras que el grupo con

trastorno no hay diferencia significativa entre la condición de línea base y la condición de

rima, pero si para la condición de cohorte y la condición combinada.



Los anteriores resultados indican que los niños del grupo control son sensibles a los

efectos de interferencia de cohorte y rima, lo cual se observa en las latencias más lentas

de fijación cuando estos distractores están presentes.

Para trastorno se encontró un efecto de la condición, f ( 5.12), Sign ( 0,003), es decir una

diferencias significativas, entre la medida de línea base y la condición de cohorte (t(-5,2),

p= 0,001).

En contraste al grupo control, los anteriores resultados indican que los niños del grupo TEL

no muestran diferencias en los tiempos de fijación entre la línea base y la rima, pero si ante

línea base y cohorte, indicando que existe un efecto de interferencia cuando la palabra

inicia igual pero no cuando la palabra rima.

4.3.2 Visualización por Mapas de Calor y Áreas de interés.

Como se mencionó anteriormente, los niños fueron grabados por el Eye Tracker, el cual

proporciona un registro de los movimientos oculares, por medio de diferentes modalidades,

entre ellos se encuentran los mapas de calor (informe que establece gráficamente en

escalas de colores, las porciones en las que se realizan mayores fijaciones visuales) y las

áreas de interés de los participantes al mirar cada item. A continuación se muestran

algunos de los mapas de calor y de área de interés, que dan cuenta de la diferencia entre

los grupos:

Figura 5 Distractores Cohorte + Rima

a

A B

Resultados 45

Item con palabra objetivo Cancha, con dos distractores: Cohorte (canta) + Rima (Plancha).

Grupo Control (A) Grupo TEL (B)

La figura 6, muestra el mapa de calor que registran los grupos control (A) y TEL (B), ante

la demanda de reconocimiento visual con distractores tanto de cohorte, como de rima,

evidenciando acumulación de visualizaciones en ambos distractores para el grupo control,

y en el distractor de cohorte para el grupo TEL. Es importante mencionar que una mayor

densidad de fijaciones representa un mayor esfuerzo cognitivo ante el reconocimiento de

la palaba objetivo.

De manera similar a continuación se muestra el desempeño ante la misma demanda,

cuando se presenta un solo distractor fonológico, es decir de Rima. Apoyando los datos

estadísticos mencionados anteriormente, en la Figura 7, es posible observar; cómo el

distractor fonológico presenta mayores concentraciones de duración en la fijación (mapa

de calor) (B y D), y la mayor amplitud de fijación en el área de interés tanto en el distractor

como en la palabra objetivo (Mapa de áreas de interés) (A y C), en los niños controles en

comparación a los niños del grupo TEL .



Figura 6 Distractor Rima

Items con distractor de Rima. Grupo TEL (A y B) y Grupo control (CyD); Mapas de Calor con palaba objetivo Foca y

distractor de Rima Boca: (B y D), Areas de Interes con palabra objetivo Gota y distractor de Rima Bota (A y C).

4.3.3 Comparación entre grupos en Atención visual

Adicionalmente se realizó un análisis de la cantidad de fijaciones previas al estímulo

objetivo, indagando sobre el proceso atencional visual, y se correlacionó con las demás

variables.

Nuevamente se observa que los grupos difieren entre las demás variables con significancia

estadística en la condición de Rima. Posteriormente se realiza una regresión lineal, con la

variable del lenguaje como dependiente, en donde se observa que la condición ambas es

previsora con un R² de 51, es decir es un buen modelo predictivo porque explica el 51%

de la variabilidad, indicando que la atención visual influencia los resultados del lenguaje,

en los niños con Trastorno Evolutivo del Lenguaje. (Ver Tabla 6 y 7)

A B

C D

Resultados 47

Tabla 7 Fijaciones previas (Atención Visual)

U de Mann-Whitney

Z Sig.

Linea Base

9,500

-2,050

0,040

Cohorte

10,500 -1,934 0,053

Rima

2,500 -2,847 0,004 *

Cohorte + Rima 9,500 -2,048 0,041

Como se observa en la tabla 8, el R cuadrado (valor estadístico que indica la dependencia

entre dos variables) da positivo para la condición de ambos (cohorte + rima), con relación

al lenguaje, lo cual sugiere que existe un 51% de asociación entre las variables, por lo

tanto la dificultad de la atención visual, en el reconocimiento de palabras cuando se

muestran dos distractores, es un alto predictor del diagnóstico de trastorno evolutivo del

lenguaje.

Tabla 8 Dependencia entre dos variables.

Modelo R R Cuadrado R cuadrado

ajustado

1 0,741a 0,549 0,517

5. Discusión

En este estudio comparamos el desempeño de la atención visual, en tareas de

reconocimiento de palabras cuando se presentan distractores fonológicos y léxicos, con el

fin caracterizar el desempeño, en niños que presentaban trastorno evolutivo del lenguaje,

y niños controles. Los estudios previos indican que el procesamiento fonológico permite

codificar la información del exterior, representar y operar sobre ella, transformar estas

representaciones, generando redes entre las mismas, para almacenarlas y posteriormente

acceder a ellas (Betourne & Friel-Patti, 2003), por lo tanto, es un componente responsable

de preservar información basada en el lenguaje.

En la caracterización de los grupos es importante mencionar que según la literatura, el TEL

es más común en hombres que en mujeres, con una relación de 2,8 a 1(Hincapié et al.,

2007; L.B. Leonard, 2014), lo cual fue evidente durante el proceso investigativo, en donde

se obtuvo una participación de 100% de niños en el grupo TEL y de un 56% de niñas en

el grupo control. Teniendo en cuenta el desempeño en las pruebas, los grupos no

presentaban diferencias significativas en la habilidad cognitiva no verbal, y en lo

relacionado al lenguaje, los niños pertenecientes al grupo TEL a pesar de que la

puntuación total del lenguaje es inferior, en aquellas que se mira contenido del lenguaje

que son semántica y léxico, los niños no muestran un déficit, sin embargo en el resto de

puntuaciones sí, se diría que en estos niños su tipo de déficit es a nivel expresivo, ya que

en la variable contenido del lenguaje sus puntuaciones son inferiores pero no difiere mucho

de los controles. Por lo tanto los niños del estudio hacen parte de la categoría de Trastorno

Evolutivo del Lenguaje de Tipo Expresivo - Estructural, en la que no presentan un déficit

semántico y tienen buen acceso al léxico, por otro lado se evidencia fallas significativas en

el componente fonológico en este grupo de niños.

De acuerdo con la hipótesis de que el Trastorno evolutivo del lenguaje, presenta

limitaciones de dominio general y no especifico, se puede decir que este fenómeno es



debido al hecho de que tienen insuficiencia en procesar los diferentes recursos cognitivos,

lo cual determinaría cuanto trabajo puede hacerse en un periodo de tiempo, y como

consecuencia, la dificultad de procesar los recursos desemboca en un inadecuado

procesamiento de la información tanto con estímulos lingüísticos como no lingüísticos

(Dispaldro & Corradi, 2015). En consecuencia, se dice en general que las limitaciones del

procesamiento han sido identificadas, en términos de velocidad y capacidad, siendo las

más investigadas la memoria de trabajo, y la velocidad de procesamiento. Sin embargo

recientes investigaciones se han enfocado en el rol atencional, como componente critico

en el TEL, (Fineran Francis & Leonard 2009), encontrando hallazgos tanto anatómicos-

cerebrales, como diferencias comportamentales, en la atención visual y auditiva, en

comparación a sus pares (Montgomery, 2008).

(Bellocchi et al., 2013) mencionan que el enfoque de evaluación observando el movimiento

ocular, es valioso ligado al procesamiento cognitivo, ya que aumenta el conocimiento

acerca del procesamiento viso- atencional en la lectura. Por ejemplo, el trabajo de

(Desroches et al., 2006), propone un nuevo enfoque de evaluación de la fonología usando

eye tracking, basándose en la hipótesis de que el movimiento ocular está ligado al

procesamiento léxico, de tal manera que las fijaciones a un objetivo en el tiempo reflejan

la activación léxica de una palabra.

Desroches y colaboradores observaron que los movimientos oculares en el reconocimiento

auditivo de palabras, se encuentra alterado cuando la demanda implica conocimiento en

habilidades supra segméntales del lenguaje (rimas), resultados que discrepan con la

evaluación convencional. Los autores indican que los enfoques y las maneras de evaluar

tiene un papel fundamental a la hora de diagnosticar esta patología (Desroches et al.,

2006).

Las habilidades de procesamiento fonológico son evaluadas generalmente a través de

tareas metalingüísticas como discriminación fonética, a través de pares mínimos, memoria

fonológica, omisión, sustitución y adición, silábica y fonémica, vulnerables a procesos

atencionales y de memoria de trabajo y con un enfoque off line en el cual mucha

información importante es omitida a nivel perceptivo, representacional, productivo y

metafonológico. Por lo que una valoración visual como en el experimento mencionado

podría proporcionar información diferente dependiendo de la modalidad de presentación.

Discusión 51

La teoría fonológica, de esta manera, postula una relación directa entre el déficit cognitivo

y el problema conductual.

Los resultados de la tarea con Eye Tracker indican que en circunstancias normales el

reconocimiento auditivo de palabras en niños con TEL, no presenta diferencias

significativas en comparación al grupo control. Ambos grupos mostraron velocidades

similares en el movimiento de los ojos cuando se presentaban estímulos sin ningún tipo de

distractor (Línea base), sugiriendo que la habilidad para identificar palabras aisladas es

equivalente en ambos grupos. Adicionalmente ambos grupos (TEL y Control), muestran

lentitud en la fijación al estímulo objetivo cuando se presenta un distractor de tipo léxico,

es decir de Cohorte, indicando que ambos grupos fueron sensibles a este factor y

correlacionando que ninguno de los grupos presento fallas en el contenido del lenguaje en

las demás pruebas lingüísticas, es posible afirmar que los niños no presentan fallas en la

semántica del lenguaje.

Sin embargo el grupo control presenta enlentecimiento cuando se presenta un distractor

de tipo fonológico, es decir rima, a diferencia del grupo TEL, el cual evidencia igual

desempeño que en la prueba de línea base. Lo anterior sugiere que los niños con TEL

pueden percibir la información segmentada de las palabras y se apoyan en el recobro de

la información léxica como lo propone el modelo de la percepción del habla (Trace, 1986);

pero son mucho menos sensibles para identificar la relación fonológica como lo es con la

Rima. Estos hallazgos son similares a estudios previos (Allopena et al. 1998) y respaldan

otros que indican que mientras los niños en desarrollo normal categorizan de forma natural

estímulos auditivos basados en propiedades tanto segméntales como supra segméntales,

los niños con alteraciones en el lenguaje, son menos sensibles a los aspectos fonológicos,

del lenguaje. (Aguilar-Mediavilla et al., 2002; Buiza et al., 2016; Vandewalle et al., 2012).

Según la hipótesis planteada en este estudio se corrobora que las deficiencias en el

procesamiento fonológico, demostraron la no interferencia en la atención visual ante el

reconocimiento de la palabra objetivo, sin embargo se pensaba que existiría un

comportamiento similar ante los distractores de cohorte, por referirse a una tarea de

identificación de sonido inicial, sin embargo el modelo TRACE, plantea que el cohorte, es

un facilitador de tipo léxico, y dado que el grupo TEL, que participo en esta investigación



presentaba un desempeño normal en tareas de contenido de lenguaje, así mismo presento

respuestas similares a los controles, con los distractores de cohorte, y muy diferente ante

los distractores de Rima, lo cual responde efectivamente a la pregunta de investigación.

Es importante mencionar que un desempeño similar en la velocidad del movimiento ocular

hacia la palabra objetivo tanto en la Línea base como en la rima, en los niños con Tel, no

indica en estos niños una simple falla en atender al final de las palabras, de ser así, su

desempeño habría sido mucho peor en la tarea de la competencia de cohorte, donde la

información final de la palabra era crítica para reconocer el objetivo, por el contrario, este

hallazgo sugiere una divergencia fundamental en cómo los niños con TEL y con desarrollo

normal procesan la estructura fonológica de las palabras.

Los hallazgos con respecto al procesamiento fonológico con tareas de atención visual,

sugieren una pertinencia clara de eyetracking, en el diagnóstico y valoración durante el

tratamiento, gracias a la capacidad que tiene para identificar déficits de procesamiento

sutiles que no son detectables mediante métodos off line, como en las pruebas de

conciencia fonológica tradicionales.

Por otro lado se evidencia que ante las pruebas tradicionales los niños con TEL presentan

fallas en la identificación de sonidos iniciales en las palabras, sin embargo en la tarea de

Eye tracker, ante los distractores de cohorte presentaron igual desempeño que los niños

del grupo control. Es posible que sus problemas para juzgar los sonidos iniciales de las

palabras se deban a la dificultad de aplicar explícitamente el conocimiento fonológico, en

lugar de un déficit de procesamiento on line. De ser así, es posible que los problemas

metafonológicos sean adyacentes a los déficits de procesamiento fonológico que

realmente juegan un papel causal en las dificultades del lenguaje, especialmente en el

TEL.

Generalmente se evalúa el desempeño lingüístico, observando deficiencias en las

respuestas verbales, sugiriendo fallas de índole netamente lingüísticas, sin embargo al

correlacionar los hallazgos Neuro anatómicos en el TEL y su funcionalidad, con el

desempeño en las tareas lingüísticas y no lingüísticas, encontramos indicios de que existen

fallas procedimentales y automáticas.

Discusión 53

6. Limitaciones:

A pesar de la frecuencia del Trastorno evolutivo del Lenguaje en la población colombiana,

para esta investigación el proceso de reclutamiento fue bastante complejo, 20 niños fueron

excluidos de ambos grupos (TEL y Control), de la investigación por dificultades de los

padres y acudientes para el traslado a la Universidad Nacional, lo cual limito el tamaño de

la muestra y el emparejamiento de los grupos.

Dadas las dificultades para acceder a la muestra y las restricciones de tiempo de duración

de las tareas y que siguiendo las recomendaciones de Terapia ocupacional, la población

infantil, presenta fallas atencionales y bajo desempeño ante demandas que superen el

tiempo permitido dependiendo la edad, la fase experimental presenta limitaciones en la

evaluación del procesamiento fonológico completo. Seguramente de seguir un protocolo

de valoración más complejo, hubiera sido posible analizar mejor las relaciones entre la

atención visual y el procesamiento fonológico en todas sus vertientes.

Es importante recalcar que los resultados aquí presentados solo hacen referencia a la

muestra objeto de este estudio, debido al número de participantes, por lo cual no se hacen

generalizaciones.



7. Implicaciones clínicas:

Teniendo en cuenta que la investigación demuestra que en los niños con TEL, se

evidencian fallas principalmente en el componente fonológico, en relación al componente

semántico, y su relación con la atención visual y los resultados en el contenido del lenguaje

de pruebas estandarizadas, esta investigación aporta en el ámbito clínico y educativo,

enfatizando en la importancia de un diagnóstico diferencial que permita no solo detectar

que existe el trastorno, con más incidencia de la que se cree hasta el momento, sino

también en la importancia de sub categorizarlos y brindarles estrategias metodológicas

que permitan, detectar, tratar, y mitigar los síntomas que presentan estos niños, creando

así diferentes modelos de diagnóstico, tratamiento, evaluación escolar, y apoyo curricular.

El procesamiento online en los niños nos permite mirar a más a fondo el procesamiento

cognitivo, ya que con la tarea típica se pierde gran parte de la información que se da en

milisegundos en el procesamiento complejo del lenguaje. Y para ello una herramienta útil,

ha demostrado ser el Eye Tracker, pues el análisis del movimiento ocular se realiza

rápidamente, de forma estandarizada y automatizada, aspectos que hacen de la

herramienta un elemento muy eficiente en tiempo y costo, en comparación con otras

técnicas que pueden resultar costosas e invasivas.

Futuras investigaciones pueden relacionar en un estudio de corte horizontal y correlacionar

los hallazgos de la presente investigación.

A. Anexo: Escala de alfabetización temprana) tomada de CELF Preschool2

58 Título de la tesis o trabajo de investigación

B. Anexo: Consentimiento y asentimiento.

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