ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES ATENCIÓN HOSPITALARIA ... · El profesional no calcula la dosis y...
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ANÁLISIS DE LAS NOTIFICACIONES
ERRORES DE Durante el mes de NOVIEMBRE de 2016en el Portal de Uso Seguro de Medicamentos medicación de un total de 603 notificaciones, 1.- Origen del error: Según el origen del error, las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y como se muestra en el siguiente gráfico.
2.- Evolución de los errores de prescripción En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción
13,05%
10,97%
3,13%
1,83% 1,57%
1,04%1,04%
0,78%
0,52%
75,12% 72,69%77,43%
65,10%
82,64% 86,14% 82,45%74,72%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
NOTIFICACIONES ATENCIÓN HOSPITALARIA
DE MEDICACIÓN NOVIEMBRE 2016
de 2016 los Hospitales de la Comunidad de Madrid de Uso Seguro de Medicamentos 383 notificaciones relacionada
notificaciones, de las que podemos destacar lo siguiente:
las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y guiente gráfico.
Evolución de los errores de prescripción
En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su origen en la etapa de la prescripción, durante el año 2015 y el 2016.
64,75%
0,52% 0,52%0,52% 0,26%
Prescripción
Administración por prof. sanitarios
Dispensación
Suministro por fabricante
Elaboración
Administración por paciente
Calidad
Transcripción
Etiquetado
Autorización
Comunicación
Revisión de recetas
Monitorización
65,10%69,82% 69,60%
64,14%
67,89%
82,43%
66,12%
76,17%74,72%79,55%
84,78%78,90%
56,68%
79,77%
82,25%
64,75%
1
HOSPITALARIA
de la Comunidad de Madrid han comunicado relacionadas con errores de
podemos destacar lo siguiente:
las notificaciones recibidas en el ámbito hospitalario se clasifican tal y
En el siguiente gráfico se muestra la evolución de los errores de medicación que han tenido su
Administración por prof. sanitarios
Suministro por fabricante
Administración por paciente
Comunicación
Revisión de recetas
Monitorización
75,80%
2015
2016
3.- Clasificación de los errores se PERSONA QUE LO DESCUBRE
Farmacéutico
Enfermera
Médico
Auxiliar de enfermería
Familiar
Paciente
Otros estudiantes voluntarios
4.- Clasificación de los errores notificados TIPO DE ERROR
Error en la dosis: omisión o incorrecta
Selección inapropiada del medicamento
Frecuencia de administración errónea
Paciente equivocado
Medicamento deteriorado
Error de almacenamiento
Error en la preparación
Duración del tratamiento incorrecta
Vía de administración incorrecta
No administración de medicamento prescrito (omisión)
Hora de administración incorrecta
Velocidad de administración incorrecta
Técnica de administración errónea
Forma farmacéutica errónea
Monitorización insuficiente del tratamiento
5.- Clasificación de los errores notificadosmotivaron: CAUSAS
Falta de conocimientos/formación
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al ingreso
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases
Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abrev
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración
Incorrecta identificación del paciente
Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua
Falta o fallo en el procedimiento de conciliac
n de los errores según la persona que los descubre.
ión de los errores notificados según el tipo de error:
No administración de medicamento prescrito (omisión)
Monitorización insuficiente del tratamiento
Clasificación de los errores notificados según las causas
Falta de cumplimento o de procedimientos de trabajo establecidos
Otros: situación de emergencias, personal insuficiente o sin experiencia
ento de conciliación de la medicación: al ingreso
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases
Problemas en la interpretación de la prescripción: ambigua, ilegible, uso de abreviaturas
Problemas en los equipos y dispositivos de dispensación/ preparación/ administración
Comunicación verbal incorrecta/incompleta/ambigua
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: entre unidades asistenciales
2
gún la persona que los descubre.
% vs total
60,73%
25,92%
7,59%
2,88%
1,31%
1,31%
0,26%
ipo de error:
% vs total
34,99%
30,29%
9,66%
3,66%
3,66%
3,39%
2,87%
2,61%
2,61%
1,31%
1,31%
1,04%
1,04%
1,04%
0,52%
causas que los
% vs total
28,46%
20,89%
13,05%
12,01%
La presentación de la especialidad farmacéutica da lugar a confusión: nombre similares, similitud de envases 9,66%
5,22%
3,66%
2,87%
1,83%
1,57%
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta
6.- Problemas en la interabreviaturas, etc. clasificación según el tipo de error: TIPO DE ERROR
Error en la dosis: omisión o incorrecta
Frecuencia de administración errónea
Duración del tratamiento incorrecta
Monitorización insuficiente del tratamiento
Selección inapropiada del medicamento
Error en la preparación
Forma farmacéutica errónea
La evolución de los EM con causa “problemas en la interpretación de la prescripción2016 se muestra en el siguiente gráfico
7.- Clasificación de las notificaciones según laspaciente.
CONSECUENCIAS
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
Circunstancias o eventos con capacidad de causar error
El error llegó al paciente, pero no le produjo daño
El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño
El error llega al paciente pero no se administra
El error se ha producido, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño
El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización
El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica
8
21
11
8
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5
119
0
5
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15
20
25
30
Falta de concordancia entre las bases de datos y los medicamentos comercializados
Falta o fallo en el procedimiento de conciliación de la medicación: al alta
roblemas en la interpretación de la prescripción: clasificación según el tipo de error:
Monitorización insuficiente del tratamiento
Selección inapropiada del medicamento
problemas en la interpretación de la prescripción” durante se muestra en el siguiente gráfico:
Clasificación de las notificaciones según las consecuencias para el
El error se produjo, pero no alcanzó al paciente
apacidad de causar error
El error llegó al paciente, pero no le produjo daño
El paciente requirió monitorización y/o intervención aunque no se produjo daño
El error llega al paciente pero no se administra
do, pero no se ha podido hacer seguimiento y conocer el daño
El paciente ha precisado o prolongado la hospitalización
El paciente presentó un daño temporal que requirió intervención médica
25
12 11
79
8
99
26
10
12
79
20
3
0,52%
0,26%
pretación de la prescripción: uso de
% (n=20)
45,00%
25,00%
10,00%
5,00%
5,00%
5,00%
5,00%
durante el año 2015 y
consecuencias para el
% vs total
52,81%
27,81%
6,88%
6,88%
2,50%
1,25%
1,25%
0,63%
132015
2016
8. Medicamentos de Alto Riesgo Durante este mes se han notificado (12,7 % del total).
ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán)
Opiáceos IV, transdérmicos y orales (todas las presentaciones)Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina, fondaparinux, lepirudina)
Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona)
Cloruro potásico, IV (solución concentrada)
Metotrexato oral (uso no oncológico)
Citostáticos, parenterales y orales
Insulina IV y subcutánea
Nutrición parenteral
Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos
Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio)
Medicamentos para administración por vía epidural o intratecal
Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina)
Soluciones cardiopléjicas
Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína)
Medicamentos para sedación moderada IV (ej.
Trombolíticos (ej. alteplasa, tenecteplasa)
Epoprostenol IV
Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral,midazolam)
9.- Descripción de algunos consecuencias de daño al pacient ACTRAPID 100 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, 1 VIAL DE 10 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA)
Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina (1 UI por defecto yobservaciones calcular la dosis de insulina según dosis/hora de insulinaprepara el suero con 1UI de insulina, la paciente estuvo 13llegó el endocrino. Las glucemias subían cada hora progresivamente y llegaron a 370 sin que nadie se detecta en el suero que se le estaba administrando a la paciente EXELON PARCHES 9,5 MG. El paciente presenta náuseas, vómitos, etc.
10.- Incidentes relacionados con el Durante este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de suministro de medicamentos:
Medicamentos de Alto Riesgo ISMP.
notificado 44 errores de medicación con medicamento
ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
Anticoagulantes orales (ej. acenocumarol,dabigatrán)
(todas las presentaciones) Heparina y otros anticoagulantes parenterales (ej., antitrombina III, heparina sódica, enoxaparina,
Agentes inotrópicos IV (ej. digoxina, milrinona)
Cloruro potásico, IV (solución concentrada)
Grupos terapéuticos y Medicamentos especificos
Bloqueantes neuromusculares (ej. suxametonio,rocuronio, vecuronio)
icamentos para administración por vía epidural o intratecal
Agonistas adrenérgicos IV (ej. ADRENalina, DOPamina, noradrenalina)
Antiarrítmicos IV (ej. amiodarona, lidocaína)
Medicamentos para sedación moderada IV (ej. midazolam, dexmedetomidina)
Trombolíticos (ej. alteplasa, tenecteplasa)
Medicamentos orales para sedación moderada en niños (ej. hidrato de cloral,midazolam)
algunos errores de medicación que han tenido cuencias de daño al paciente .
ACTRAPID 100 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, 1 VIAL DE 10 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA)
Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina (1 UI por defecto yobservaciones calcular la dosis de insulina según dosis/hora de insulina). El profesional no calcula la dosis y la enfermera prepara el suero con 1UI de insulina, la paciente estuvo 13 horas hiperglucemica, desde que le pusieron el protocolo hast
as glucemias subían cada hora progresivamente y llegaron a 370 sin que nadie se percataraen el suero que se le estaba administrando a la paciente lo que ponía 1 UI de insulina Actrapid.
náuseas, vómitos, etc.. A la exploración se objetiva que tiene colocados 3 parches de Exelon 9,5 mg.
Incidentes relacionados con el Suministro:
este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de
4
medicamentos de alto riesgo
ERRORES DE MEDICACIÓN CON MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO
5
5
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
errores de medicación que han tenido
ACTRAPID 100 UI/ML, SOLUCION INYECTABLE EN UN VIAL, 1 VIAL DE 10 ML( INSULINA HUMANA ACCION RAPIDA)
Paciente diabética postparto con bomba de insulina sufre hiperglucemia y se pauta protocolo de insulina (1 UI por defecto y en . El profesional no calcula la dosis y la enfermera
desde que le pusieron el protocolo hasta que se percatara. A las 13 horas
ctrapid.
la exploración se objetiva que tiene colocados 3 parches de Exelon 9,5 mg.
este mes hemos tenido conocimiento de los siguientes problemas/restablecimiento de
C.N Medicamento
690792 ESKAZOLE 400 mg comprimidos
685461 TUBERCULINA PPD EVANS 2 UT/0,1 ml SOLUCION INYECTABLE
660518
TESTEX PROLONGATUM 250 mg/ 2 ml SOLUCIÓN INYECTABLE, 1 AMPOLLA DE 2 ml
628602 UROKINASE VEDIM 100.000 UI. POLVO Y DISOLVENTE
817866 RIFALDIN 20 mg/ml SUSPENSION ORAL, 1 frasco de 120 ml
650612 LACTISONA 10 mg/ml EMULSION CUTANEA, 1 frasco de 60 ml
916577 TIMOGEL 1mg/g GEL OFTALMICO , 1 frasco de 5 g
Referencia: Notas Informativas de la AEMPS recibidas en
Situación Observaciones de la AEMPS
Problemas de suministro
El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación.
TUBERCULINA PPD EVANS 2 Problemas de suministro
El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación
TESTEX PROLONGATUM 250
INYECTABLE, 1 AMPOLLA DE 2 Problemas de
suministro
Está previsto que este problema se resuelva a mediados del próximo mes de enero.
Agencia recomienda el uso de las alternativas disponibles y sigue de cerca la situación por si fueran
necesarias otras acciones.
UROKINASE VEDIM 100.000
Fin del Problema de suministro
SUSPENSION ORAL, 1 frasco Fin del
Problema de suministro
EMULSION CUTANEA, 1 frasco Fin del
Problema de suministro
OFTALMICO , 1 frasco de 5 g
Fin del Problema de suministro
AEMPS recibidas en Noviembre de 2016
5
servaciones de la AEMPS
El Servicio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación.
icio de Medicación Extranjera de la AEMPS ha confirmado su importación
Está previsto que este problema se resuelva a mediados del próximo mes de enero. Mientras tanto la
Agencia recomienda el uso de las alternativas disponibles y sigue de cerca la situación por si fueran
necesarias otras acciones.