CENTRO UNIVERSITÁRIO CESMAC

PEDRO DE ALMEIDA CAVALCANTE

SARA ALEXANDRE BARBOSA

ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO: revisão de literatura

MACEIÓ-AL

2019/01

PEDRO DE ALMEIDA CAVALCANTE

SARA ALEXANDRE BARBOSA

ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO: revisão de literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como

requisito final para conclusão do curso de Odontologia

do Centro Universitário Cesmac sob a orientação do

professor Me. Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo.

MACEIÓ-AL

2019/01

REDE DE BIBLIOTECAS CESMAC

SETOR DE TRATAMENTO TÉCNICO

C377a Cavalcante, Pedro de Almeida

Anquilose temporomandibular - diagnóstico e tratamento: revisão de

literatura / Pedro de Almeida Cavalcante, Sara Alexandre Barbosa –

Maceió: 2019.

20 f.

TCC (Graduação em Odontologia) – Centro Universitário CESMAC, Maceió – AL, 2019.

Orientador: Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo.

1. Diagnóstico. 2. Transtornos da articulação. 3. Tratamento. I. Barbosa, Sara

Alexandre. II. Macêdo, Lucas Fortes Cavalcanti de. III. Título.

CDU: 616.314

Bibliotecária: Ana Paula de Lima Fragoso Farias – CRB/4 - 2195

PEDRO DE ALMEIDA CAVALCANTE

SARA ALEXANDRE BARBOSA

ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E

TRATAMENTO: revisão de literatura

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como

requisito final para conclusão do curso de Odontologia

do Centro Universitário Cesmac sob a orientação do

professor Me. Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo.

APROVADO EM: 08/06/2019

Prof. Me. Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo

BANCA EXAMINADORA

AGRADECIMENTOS

A Deus, por ter nos sustentado até aqui.

Aos nossos familiares, por toda a força que recebi.

Aos nossos amigos, pela constante presença e preocupação.

Ao nosso professor orientador, Lucas Fortes, por não ter desistido de nós.

ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR – DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: revisão de literatura

TEMPOROMANDIBULAR ANKYLOSIS – DIAGNOSIS AND TREATMENT: literature review

RESUMO

Pedro de Almeida Cavalcante Graduando do Curso de Odontologia

pealmeidaa2@gmail.com

Sara Alexandre Barbosa Graduanda do Curso de Odontologia

sarabarbosa.iln@outlook.com

Lucas Fortes Cavalcanti de Macêdo Mestre em Ciências da Saúde lucas.macedo@cesmac.edu.br

A anquilose é uma condição que se caracteriza pela união ou aderência de articulações, capaz de

limitar parcialmente ou totalmente os movimentos de uma articulação. Quando presente na articulação

temporomandibular, desenvolvimento e função são comprometidos e resultam em assimetria facial,

maloclusão e deficiência funcional no sistema estomatognático. Este trabalho objetiva, através de uma

revisão de literatura, proporcionar informações sobre diagnóstico e características clínicas desta

alteração, bem como discutir abordagens de tratamento. Para a construção do trabalho, foram

consultados artigos de revisão, relatos de caso, teses e/ou pesquisas publicados em periódicos

científicos nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa no período de 2000 a 2019 que abordassem o

tema e estivessem disponibilizados na íntegra, excluídos aqueles que não obedecessem este critério.

Concluiu-se que a anquilose temporomandibular é uma condição causada por diversos tipos de fatores

etiológicos que deve ser diagnosticada e tratada de maneira precoce para evitar transtornos

posteriores. Em relação ao tratamento, não há consenso entre os profissionais em virtude da

variabilidade de resultados e reincidências, sugere-se apenas que a fisioterapia pós-cirúrgica

desempenhe um papel importante na reabilitação dos movimentos temporomandibulares e na não

recidiva.

PALAVRAS-CHAVE: Diagnóstico. Transtornos da Articulação Temporomandibular.

Tratamento.

ABSTRACT

Ankylosis is a condition characterized by junction or adhesion of joints, capable of partially or totally limiting the movements of a joint. When present in temporomandibular articulation, development and function are compromised and as a result, facial asymmetry, malocclusion and functional deficiency in the stomatognathic system may occur. This study aims, through a review of literature, provide information on diagnosis and clinical features of this alteration, as well as discuss treatment approaches. For the construction of the work, review articles, case reports, theses and/or researches published in scientific journals in the Portuguese, Spanish and English languages were consulted from 2000 to 2019 that dealt with the subject and were made available in full, excluding those that did not meet this criteria. It was concluded that temporomandibular ankylosis is a condition caused by several types of etiological factors that must be diagnosed and treated in an early manner to avoid later disorders. Regarding treatment, there is no consensus among professionals given its variability of results and recidivism, it is only suggested that post-surgical physiotherapy plays a very important and significant role in the rehabilitation of temporomandibular movements and non-recurrence of ankylosis.

KEYWORDS: Diagnosis. Temporomandibular Joint Disorders. Treatment.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ………………………………………...........…...……… 06 2 METODOLOGIA ..................................................................................... 08 3 REVISÃO DE LITERATURA …………………………………........….. 10 3.1 Artroplastia simples (sem interposição ou em GAP) ...................... 14 3.2 Artroplastia interposicional ......................................................... 15 3.3 Reconstrução articular ...................................................................... 15 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ………………………………………........ 17 REFERÊNCIAS .................................................................................... 18

6

1 INTRODUÇÃO

A anquilose é uma condição que se caracteriza pela união ou aderência de

articulações, capaz de limitar parcialmente ou totalmente os movimentos de uma

articulação (REIS et al., 2004; PEREIRA et al., 2010; MIGLIOLO et al., 2016;

CORDEIRO et al., 2018). Quando presente na ATM, é subdivida em verdadeira e

falsa, onde a primeira se refere a uma adesão fibrosa entre as superfícies articulares

e a segunda à limitação dos movimentos articulares como consequência de alguma

patologia extra-articular (PEREIRA et al., 2010).

A condição pode ser classificada quanto à sua localização (intra ou extra-

articular), tipo de tecido envolvido (fibroso, ósseo ou fibro-ósseo), extensão (completa

e incompleta) e tipos 1, 2, 3 e 4 quanto aos seus estágios de adesão (TEIXEIRA,

VIEIRA, 2009; PEREIRA FILHO et al., 2011, MIGLIOLO et al., 2016), mas, de modo

geral, a presença da fusão das superfícies resulta em problemas estéticos,

nutricionais, psicológicos e funcionais de tratamento complexo e difícil prognóstico

(TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; PEREIRA FILHO et al., 2011; MIGLIOLO et al., 2016;

CORDEIRO et al., 2018).

Como fator etiológico, comumente são citados os traumas, tratamento

radioterápico, cirurgias para a remoção de tumores próximos ou na ATM, infecção

local ou sistêmica, doenças sistêmicas como a espondilite anquilosante, artrite

reumatoide e artrite psorítica ou psoríase (PEREIRA FILHO et al., 2011; FIGUEIREDO

et al., 2012; MIGLIOLO et al., 2016), doença de Still, distúrbios inflamatórios,

Síndrome de Felty, distúrbios neurogênicos, miogênicos e psicogênicos, tumores

(PEREIRA et al., 2010) e, ainda, deslocamento do disco, doença óssea de Paget,

esclerodermia, lúpus eritematoso e miosite ossificante nos músculos pterigoideo

lateral e masseter (PEREIRA FILHO et al., 2011).

Apesar de ser desenvolvida em qualquer idade, tem maior prevalência em

crianças com menos de 10 anos (REIS et al., 2004; PEREIRA FILHO et al., 2011;

CORDEIRO et al., 2018). No entanto, independente da fase de desenvolvimento,

quando a patologia se instala, o desenvolvimento normal da mandíbula no lado da

ATM afetada é comprometido e resulta em assimetria facial, micrognatismo,

7

maloclusão e deficiência funcional no sistema estomatognático limitando mastigação,

fonação, possibilidade de higienização bucal, respiração e impossibilitando a erupção

normal de molares inferiores (PEREIRA et al., 2010; FIGUEIREDO et al., 2012;

CORDEIRO et al., 2018).

O diagnóstico é realizado com base em sinais e sintomas, sendo necessária

sua confirmação por exames de imagem (CORDEIRO et al., 2018), dada sua

similaridade com as manifestações clínicas das disfunções temporomandibulares

(TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; BASTOS et al., 2017).

Dentre os exames indicados para diagnosticar possíveis alterações e/ou lesões

da ATM, estão ressonância magnética, tomografia computadorizada convencional e

em feixe cônico e exames imaginológicos convencionais como a radiografia

panorâmica que, em alguns casos, pode apresentar distorção de imagem e tornar

difícil sua interpretação (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).

O tratamento é cirúrgico e composto por basicamente três tipos de técnicas

diferentes: Artroplastia em GAP (sem interposição), Artroplastia Interposicional e

Reconstrução Articular Total, as quais devem ser analisadas de acordo com cada

caso no que se diz respeito à sua utilização (FIGUEIREDO et al., 2012).

Dado o exposto, a condição muitas vezes pode passar despercebida pela

similaridade de seus sintomas com manisfetações de disfunções

temporomandibulares e os exames de imagem se tornam indispensáveis (TEIXEIRA,

VIEIRA, 2009; BASTOS et al., 2017; PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).

Exponencialmente, a proposta do tratamento oferecida o quanto ante é proporcional

ao melhor prognóstico (TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; FIGUEIREDO et al., 2012;

CORDEIRO et al., 2018).

Dessa maneira, este trabalho visa realizar uma revisão de literatura que

proporcione informações acerca da anquilose temporomandibular e discuta suas

características clínicas e possíveis abordagens de tratamento.

8

2 METODOLOGIA

Para esta revisão de literatura foram incluídos artigos de revisão, relatos de

casos e teses publicados em periódicos científicos nas línguas portuguesa, espanhola

e inglesa no período de 2000 a 2019.

Foram consultadas as seguintes bases de dados: Scielo, PubMed, Scholar

Google, Medline e Lilacs; utilizando os descritores: “Anquilose”, “Articulação

Temporomandibular”, “Diagnóstico” e “Transtornos da Articulação

Temporomandibular” indexados no DeCS.

Para filtrar os artigos, foram utilizados como critérios de exclusão a falta de

disponibilidade do texto na íntegra online nas línguas portuguesa, espanhola e/ou

inglesa e abordagem centrada no tema, analisada sua relevância e período em que

os trabalhos foram realizados.

9

3 REVISÃO DE LITERATURA

A Articulação Temporomandibular (ATM) é uma articulação sinovial constituída

por tecido mole e estruturas ósseas responsáveis por conectar a mandíbula ao osso

temporal e promover a realização de movimentos da cavidade oral como o abrir e

fechar de boca, protrusão, retração, e desvio lateral da mandíbula (GARCIA,

OLIVEIRA, 2011; PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).

É composta pelas estruturas ósseas: cabeça de côndilo, fossa glenóide e

eminência articular temporal; e tecidos dos músculos da mastigação, ligamentos

articulares, disco articular e cápsula articular (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017),

classificada em uma das articulações mais utilizadas pelo corpo humano, se movendo

de 1500 a 2000 vezes por dia (GARCIA, OLIVEIRA, 2011).

A ATM atua auxiliando em funções de respiração, sucção, mastigação,

deglutição, fonoarticulação e postura mandibular (TEIXEIRA, VIEIRA, 2009;

MIGLIOLO et al., 2016). Considerada a articulação mais complexa do corpo humano,

permite movimentos rotacionais e translacionais devido à articulação dupla do côndilo

(DONNARUMMA et al., 2010; GARCIA, OLIVEIRA, 2011; BASTOS et al., 2017).

A anquilose temporomandibular é uma das patologias que podem acometer a

ATM caracterizada pela união intracapsular entre seus componentes e o disco sinovial

(REIS et al., 2004; PEREIRA et al., 2010; CRUZ, 2011; MIGLIOLO et al., 2016;

CORDEIRO et al., 2018; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). A condição

determina uma situação clínica chamada de hipomobilidade mandibular (limitação de

abertura de boca) e reproduz assimetria facial (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA,

2018) e alterações funcionais e estéticas (CRUZ, 2011), podendo acometer qualquer

faixa etária, embora seja mais comum nos 10 primeiros anos de vida (REIS et al.,

2004; PEREIRA FILHO et al., 2011; CORDEIRO et al., 2018; SANTOS, ARAÚJO,

NOGUEIRA, 2018).

A etiologia pode ser oriunda de trauma diversos, radioterapia, cirurgias para

excisão de tumores da ATM, artrite reumatoide e infecções locais ou sistêmicas

(PEREIRA FILHO et al., 2011; FIGUEIREDO et al., 2012; MOLINA et al., 2013;

MIGLIOLO et al., 2016), psoríase, espondilite anquilosante, fraturas condilares não

tratadas ou tratadas inadequadamente e até mesmo traumas por fórceps obstétricos

10

(VIEIRA, RABELO, 2009; MOLINA et al., 2013). No entanto, causas de origens

neurogênicas, miogênicas e psicogênicas já foram relatadas (PEREIRA, 2010;

PEREIRA FILHO et al., 2011; SANTOS et al., 2011; MOLINA et al., 2013).

Por outro lado, a hemartrose se torna uma das causas mais comuns de

anquilose, isto é, a presença de sangue no interior da articulação secundária a um

macrotrauma craniofacial que envolva principalmente mandíbula e/ou queixo

(MOLINA et al., 2013). Supõe-se que se a causa for trauma, o extravasamento de

sangue para a articulação aliado ao rompimento da fibrocartilagem permite o

crescimento do tecido conjuntivo fibroso na articulação e, consequentemente, resulta

em ossificação fundindo côndilo mandibular à superfície articular do osso temporal

(CASANOVA et al., 2006).

De modo geral, a fisiopatologia da anquilose da ATM é explicada como uma

progressão contínua de aderências articulares que gradualmente limitam

significativamente os movimentos articulares, onde a inflamação é capaz de agravar

o desenvolvimento do transtorno ao estimular o aparecimento de tecido mais fibroso

(CASANOVA et al., 2006; MOLINA et al., 2013).

Pode ser classificada de acordo com sua localização (intra ou extra-articular),

natureza tecidual (ósseo, fibroso ou fibro-ósseo) e extensão (completa e incompleta)

(VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008; TEIXEIRA, VIEIRA, 2009;

PEREIRA FILHO et al., 2011, MIGLIOLO et al., 2016; SANTOS, ARAÚJO,

NOGUEIRA, 2018). Ainda, de acordo com a intensidade, propõem-se quatro graus:

tipo I, na presença de fibro-adesões com distinção condilar; tipo II, na presença de

fusão óssea, remodelação condilar e condição intacta do polo medial; tipo III,

caracterizado pela presença de formação do bloco anquilótico e fusão do ramo

mandibular ao arco zigomático com preservação do polo medial; e tipo IV, quando o

bloco anquilótico já apresenta alteração anatômica devido à fusão na base do crânio

(VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008; SANTOS, ARAÚJO,

NOGUEIRA, 2018).

Indivíduos portadores de anquilose temporomandibular queixam-se de dor na

ATM e extrema dificuldade em abrir a boca, principalmente (REIS et al., 2004). O

diagnóstico clínico inicial é realizado pelo exame de palpação para observação de

11

volume ósseo na ATM “anquilosada” e um pequeno movimento realizado pela ATM

normal, o qual sugere acometimento (REIS et al., 2004).

Clinicamente, pode apresentar limitação parcial ou total de movimentos

mandibulares, desvio mandibular ipsilateral no lado afetado e limitação de movimento

contralateral e de protrusão, mas, por via de regra, possuem função mastigatória

comprometida, fala e sociabilização debilitadas e dificuldade em higienização bucal,

levando a uma maior predisposição a patologias dentárias como cárie, periodontite e

perda prematura dos dentes (SANTOS et al., 2011; FIGUEIREDO et al., 2012;

SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).

Quando presente na infância, pode também prejudicar o crescimento

mandibular causando, posteriormente, hipoplasia mandibular e uma assimetria facial

severa (CASANOVA et al., 2006; FIGUEIREDO et al., 2012; SANTOS, ARAÚJO,

NOGUEIRA, 2018) resultando, como consequência, em problemas mastigatórios,

respiratórios e fonéticos, maloclusão dentária, dificuldade de higienização bucal,

problemas nutricionais, psicológicos (CASANOVA et al., 2006; VIEIRA, RABELO,

2009) e, em casos de anquilose bilateral, é possível desenvolver uma face semelhante

à de aves (TANRIKULU, 2000).

Devido à natureza multicausal e seus diversos graus de acometimento, não

existem sintomas únicos e exclusivos para fechar o diagnóstico, o qual deve ser

realizado aliando os dados obtidos a exames complementares de imagem como as

radiografias panorâmica, frontal e axial da ATM, ressonância magnética e tomografia

computadorizada (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).

As técnicas radiográficas mais comumente utilizadas para diagnóstico da ATM

são: panorâmica, hirtz e transcraniana, as quais permitem avaliar posição e

integridade dos côndilos (REIS et al., 2004). Através da radiografia panorâmica, é

possível observar as ATM ausentes substituídas por imagens de intensa massa óssea

pela fusão da cabeça da mandíbula com a superfície articular do osso temporal

(VALMASEDA, ESCODA, 2004; REIS et al., 2004; FIGUEIREDO et al., 2012).

Contudo, natureza e extensão total da patologia não são reveladas, mostrando

apenas a relação medial e lateral da massa óssea e seu envolvimento com estruturas

vitais (FIGUEIREDO et al., 2012), suscetível a distorções e dificuldade de

interpretação (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).

12

Por outro lado, a ressonância magnética proporciona especificidade,

sensibilidade e maior precisão na reprodução de estruturas anatômicas articulares,

representam tecidos moles e permite informações de posição, função e forma do disco

e condições do ligamento e dos tecidos musculares, possibilitando a avaliação da

severidade de várias patologias (PEREIRA, MOURA, SILVA, 2017).

FARIAS et al., (2015) analisaram 190 articulações mandibulares visando avaliar

morfologia do disco e do côndilo, bem como sua correlação com o deslocamento do

disco utilizando a ressonância magnética. Os resultados demonstraram clareza e

destacaram que a ressonância magnética pode ser considerada um padrão ouro para

avaliar os discos da ATM, tendo como vantagem ser um método não invasivo e a não

utilização de radiação ionizante.

No entanto, ainda assim a tomografia computadorizada é o exame mais

utilizado pela sua acessibilidade e por permitir observar a alteração em diferentes

cortes e planos, localização, extensão de fusão e intensidade (SANTOS, ARAÚJO,

NOGUEIRA, 2018) visando observar o espaço entre a superfície articular temporal e

o fragmento condilar e a ponte óssea entre fossa glenoide e a cabeça do côndilo

(SANTOS et al., 2011). Sua riqueza em detalhes como a redução do espaço articular

e a presença de crescimento ósseo anormal descartam hipóteses diagnósticas como

o côndilo bífido e outras alterações morfológicas e patológicas da ATM (FIGUEIREDO

et al., 2012).

Comumente, o diagnóstico diferencial de anquilose da ATM é associado

disfunções temporomandibulares em virtude da sintomatologia dolorosa e dificuldade

de realização de movimentos mandibulares (TEIXEIRA, VIEIRA, 2009; BASTOS et

al., 2017; TURCIO et al., 2018), mas condromatose sinovial (em mulheres), anquilose

verdadeira/pseudoanquilose, artrite infecciosa, deslocamento de disco sem redução

agudo, osteoartrose e desarranjos internos da ATM, tétano, lesões orais, neoplasias

ou efeito colateral de radioterapia e quimioterapia, desordens genéticas, hiperplasia

do processo coronóide, traumas e fraturas, são possibilidades a serem consideradas

confirmadas apenas sob exames de imagem auxiliares (TURCIO et al., 2017;

CORDEIRO et al., 2018).

O tratamento da anquilose da ATM é realizado apenas por intervenção cirúrgica

(SANTOS et al., 2011; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). Dessa maneira, existe

13

uma variedade de técnicas cirúrgicas que podem ser empregadas no tratamento da

anquilose temporomandibular com o mesmo objetivo: devolver funcionalidade (CRUZ,

2011; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).

Os princípios fundamentais em um tratamento da anquilose temporomandibular

são: ressecção do osso anquilosado, restabelecimento da função articular e

harmoniosa relação dos maxilares, prevenção de recorrência e melhoria estética pela

garantia de uma oclusão funcional (VIEIRA, RABELO, 2009; CRUZ, 2011; SANTOS,

ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). Em crianças, além desses objetivos, o

restabelecimento do centro de crescimento condilar é muito importante para o

desenvolvimento ósseo (TANRIKULU et al., 2000; VIEIRA, RABELO, 2009), dado que

seu tratamento é muito mais desafiador devido à alta recorrência e o crescimento

imprevisível da mandíbula (GÜVEN, 2008).

Geralmente, o padrão é que seja realizada uma intervenção precoce e imediata

com ampla ressecção e reconstrução do côndilo (MIGLIOLO et al., 2016). Embora a

artroplastia (simples ou interposicional) e a reconstrução articular sejam as técnicas

cirúrgicas mais recrutadas (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018) pelas vantagens

de compatibilidade biológica, fácil manuseio, adaptabilidade funcional e mínimo

detrimento ao paciente (PEREIRA et al., 2010; MIGLIOLO et al., 2016), nos últimos

200 anos, nenhuma técnica específica demonstrou resultados totalmente satisfatórios

(SANTOS et al., 2011).

Da mesma maneira, não existe consenso na literatura quanto à existência de

um tratamento padrão para a correção do problema (VASCONCELOS, PORTO,

NOGUEIRA, 2008; VIEIRA, RABELO, 2009). Mas, todas requerem posterior

fisioterapia intensiva e acompanhamento em longo prazo (MIGLIOLO et al., 2016)

para prevenir neoformação óssea na articulação, minimizar a chance de

desenvolvimento de fibroses, evitar retrações cicatriciais, trismo, atrofias e espasmos

musculares (VIEIRA, RABELO, 2009).

3.1 Artroplastia Simples (sem interposição ou em GAP)

Dentre as técnicas cirúrgicas empregadas, a artroplastia simples, também

conhecida por “sem interposição” ou “por GAP”, é a mais antiga (VIEIRA, RABELO,

14

2009; FERREIRA, 2015; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018). Consiste na

ressecção do osso anquilosado e na criação de um falso espaço para planos

reconstrutivos, sem utilizar nenhum material interposto, realizando a plastia da fossa

mandibular e da cabeça da mandíbula (VIEIRA, RABELO, 2009; FERREIRA, 2015;

SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).

Trata-se de um método simples que tem como vantagens principais a

simplicidade, baixo custo e a redução do tempo cirúrgico (VIEIRA, RABELO, 2009;

SANTOS et al., 2011; FERREIRA, 2015), onde as desvantagens incluem a

possibilidade de falha na remoção do tecido patológico, aumento do risco de recidiva,

criação de uma pseudoarticulação, um ramo mandibular curto, o que resulta em

mordida aberta anterior em casos bilaterais e mordida aberta posterior em casos

unilaterais e hemi-prognatismo ou microprognatismo (VIEIRA, RABELO, 2009;

FERREIRA, 2015).

A técnica é indicada para casos de massa anquilosada pequena em que sua

remoção não afete a altura do ramo ou para intervenções extensas para se obter uma

abertura adequada (FERREIRA, 2015). Tem probabilidade de recidiva de

aproximadamente 53% (CRUZ, 2011; GUI, 2014) e é contraindicada em casos de

anquiloses fibrosas, uma vez que a coronoidectomia já seja suficiente para permitir a

abertura máxima de boca (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).

3.2 Artroplastia Interposicional

A técnica da artroplastia interposicional consiste no posicionamento de

enxertos autógenos ou materiais aloplásticos no local da ostectomia com o intuito de

prevenir a recorrência (VIEIRA, RABELO, 2009). Difere da simples por apresentar a

interposição de materiais remanescentes das superfícies articulares como materiais

autógenos ou aloplásticos (SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018).

Podem ser utilizados para contornar a articulação: enxertos faciais, enxertos de

pele, enxertos de gordura, enxertos de cartilagem, enxertos miofasciais e implantes

(VIEIRA, RABELO, 2009). No entanto, a utilização de enxerto da fáscia e/ou músculo

temporal é outra opção bastante vantajosa e cada vez mais utilizada por apresentar

taxas de sucesso entre 90 e 95% por ser um material autógeno, resiliente, próximo à

15

ATM, ter aporte sanguíneo adequado e bastante eficácia na prevenção de recorrência

(SANTOS et al., 2011).

Apesar da sua efetividade em prevenir recorrências, são vistas como

desvantagens: morbidade da região doadora, reabsorção (VIEIRA, RABELO, 2009;

FERREIRA, 2015; SANTOS, ARAÚJO, NOGUEIRA, 2018) e, quando utilizados

materiais aloplásticos, reações a corpo estranho, deslocamento e ressecção na base

do crânio (VIEIRA, RABELO, 2009; CRUZ, 2011).

3.3 Reconstrução Articular

Na técnica de reconstrução articular, após a ressecção do bloco anquilótico, a

estrutura comprometida é restaurada para restabelecer altura vertical além da

estrutura condilar, melhorando resultados funcionais (VASCONCELOS, PORTO,

BESSA-NOGUEIRA, 2008). Poderão ser utilizados exertos autógenos como os

costocondrais, crista ilíaca, processo coronóide e materiais alopláticos, como as

próteses articulares (VIEIRA, RABELO, 2009; VASCONCELOS, PORTO, BESSA-

NOGUEIRA, 2008).

Comumente, o enxerto costocondral é o mais aceito para a reconstrução do

côndilo mandibular, dadas suas boas propriedades mecânicas e capacidade de

remodelação (SANTOS et al., 2001; VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA,

2008), além de sua biocompatibilidade e funcionalidade adaptável (VASCONCELOS,

PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008). É indicado em casos de anquilose bilateral

óssea com envolvimento intra ou extra-articular com preservação do disco e em

crianças com anquiloses do tipo III e IV (FERREIRA, 2015).

A indicação para crianças se dá devido a seu potencial de crescimento que, em

tese, acompanharia o desenvolvimento, mas, além de ser algo ainda em debate,

quando em excesso, pode causar desvio de linha média, alterações oclusais e

assimetria facial (VASCONCELOS, PORTO, BESSA-NOGUEIRA, 2008; SANTOS et

al., 2011; FERREIRA, 2015) e, como desvantagens, é possível citar: possibilidade de

fratura da junção costocondral, dor persistente no peito, neurite, maior tempo cirúrgico,

necrose, reansorção do enxerto, atraso ou comprometimento da função e recidiva

(FERREIRA, 2015).

16

Já os enxertos com materiais aloplásticos são uma opção a se considerar, mas

que tem sido pouco utilizada pelo seu comportamento imprevisível (FERREIRA,

2015). Trata-se da utilização de materiais sintéticos, comumente uma prótese articular

total que substitui a fossa e o côndilo da ATM, a depender do caso, indicadas para

casos de anquilose com severas alterações anatômicas e/ou de falha na reconstrução

com material autógeno, contraindicada para crianças e jovens em fase de crescimento

ou alérgicos ao material (VIVIAN, 2017).

Como vantagens na utilização de prótese aloplástica na reconstrução da ATM,

ganham destaque a ausência de leito doador e a retomada de função mais rápida;

mas, como desvantagens, estão o alto custo, a possibilidade de recusa e a difícil

correção de deformidades significantes (VIVIAN, 2017).

A escolha do método de reconstrução é um pouco controversa e é possível

encontrar uma variedade de técnicas diferentes na literatura com enxertos autógenos

de fíbula, metatarso e clavícula, além de implantes alopláticos com acrílico, fibras

sintéticas, prótese ulnar, silicone e sistemas articulares totais (PEREIRA et al., 2010).

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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A anquilose temporomandibular é uma condição estimulada por diversos tipos

de fatores etiológicos que deve ser diagnosticada e tratada de maneira precoce para

evitar transtornos posteriores.

A literatura consultada sugere que, para o diagnóstico, as radiografias

panorâmicas não devem ser utilizadas como parâmetro para avaliar alterações

morfológicas ou pequenas lesões ósseas no côndilo, vide limitações de duas

dimensões e suscetibilidade a distorções e sobreposições a partir das estruturas

anatômicas da ATM.

Para tanto, a ressonância magnética, padrão ouro que permite avaliar

alterações no disco articular, ligamentos e musculatura da ATM e demais alterações

que acometem os tecidos moles; e a tomografia computadorizada, convencional em

cone beam, em casos de avaliação de estruturas ósseas, são as ideais.

Em relação ao tratamento, a artroplastia (simples ou interposicional) e a

reconstrução articular são as opções viáveis mais recrutadas na literatura. No entanto,

apesar de cada opção apresentar suas próprias vantagens e desvantagens, a escolha

depende da destreza do cirurgião e da avaliação individual de cada caso.

Embora não haja consenso entre os profissionais em relação ao melhor

tratamento em virtude da variabilidade de resultados e reincidências, sugere-se que a

fisioterapia pós-cirúrgica desempenhe um papel muito importante e significativo na

reabilitação dos movimentos temporomandibulares e na não reincidência da

anquilose.

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