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FÁRMACOS ANTIAGREGANTES

PLAQUETARIOSY ANTIFIBRINOLÍTICOS

CONCEPTOS GENERALES

La formación de trombos intravasculares depende de la puesta en marcha del proceso de la coagulación y de la agregación plaquetaria. La trombosis puede producir la obstrucción de un vaso sanguíneo y está implicada en varias enfermedades de alta morbimortalidad (infarto de miocardio, infarto cerebral, tromboembolismo pulmonar).

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Mecanismo de la agregación plaquetaria:

• - contacto con el colágeno de la pared vascular (adhesión plaquetaria)

• - activación plaquetaria y secreción de ADP y tromboxano A2 (liberación)

• - ADP, tromboxano A2 y trombina aumentan el calcio citosólico y producen agregación y contracción de las plaquetas (retracción del coágulo)

• - aparición de lugares de unión para fibrinógeno y factor de von Willebrand (glicoproteína IIb/IIIa): aumenta la agregación

• - prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico endotelialesaumentan el AMP cíclico e inhiben la agregación.

Antithrombotics (thrombolytics, anticoagulants and antiplatelet drugs)

Vitamin K antagonists• Acenocoumarol • Clorindione • Coumatetralyl • Dicumarol (Dicoumarol) •

Diphenadione • Ethyl biscoumacetate • Phenprocoumon • Phenindione •Tioclomarol • Warfarin

Heparin group (Platelet aggregation inhibitors)• Antithrombin III • Bemiparin • Dalteparin • Danaparoid • Enoxaparin •

Heparin • Nadroparin • Parnaparin • Reviparin • Sulodexide • TinzaparinOther platelet aggregation inhibitors• Abciximab • Acetylsalicylic acid (Aspirin) • Aloxiprin • Beraprost • Ditazole •

Carbasalate calcium • Cloricromen • Clopidogrel • Dipyridamole •Eptifibatide • Indobufen • Iloprost • Picotamide • Prasugrel • Prostacyclin •Ticlopidine • Tirofiban • Treprostinil • Triflusal

Enzymes (trombolíticos)• Alteplase • Ancrod • Anistreplase • Brinase • Drotrecogin alfa • Fibrinolysin

• Protein C • Reteplase • Saruplase • Streptokinase • Tenecteplase •Urokinase

Direct thrombin inhibitorsArgatroban • Bivalirudin • Dabigatran • Desirudin • Hirudin • Lepirudin •

Melagatran • XimelagatranOther antithrombotics• Defibrotide • Dermatan sulfate • Fondaparinux • Rivaroxaban• Non-medicinalCitrate • EDTA • Oxalate

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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

1. ASPIRINA O ÁCIDO ACETILSALICÍLICO- Es el antiagregante más importante y el de primera elección.- Mecanismo de acción: inhibición irreversible de la ciclooxigenasa, efecto permanente durante toda la vida de la plaqueta (8-9 días).- Dosis: efecto antiagregante máximo a dosis muy inferiores a las habituales como analgésico: 75-325 mg/día v.o.

2. TICLOPIDINA Y CLOPIDOGREL

-Mecanismo de acción: bloquea el receptor para ADP e interacciona con la glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria con lo que inhibe la unión de fibrinógeno e impide la agregación plaquetaria y la retracción del coágulo. -Es inactiva in vitro (¿metabolito activo?, derivado tiol de clopidogrel no detectable en plasma). El efecto máximo tarda varios días en aparecer (3-5 días) y en desaparecer (4-10 días).- Dosis: ticlopidina 250 mg/12 h vo, clopidogrel 75 mg/día. En algunos estudios se ha encontrado que son más eficaces que la aspirina. Se deben suspender 1 semana antes de la cirugía.- Interacciones: no asociar con antiagregantes ni anticoagulantes.

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ticlopidina3-[(2-chlorophenyl)methyl] -7-thia-3-azabicyclo[4.3.0] nona-8,10-diene

clopidogrel:+)-(S)-methyl 2-(2-chlorophenyl)-2-(6,7-dihydrothieno[3,2-c]pyridin-5(4H)-yl)acetat

It is marketed by Bristol-Myers Squibband Sanofi-Aventis under the tradename Plavix.

3. DIPIRIDAMOL- Mecanismo de acción poco claro: aumenta el AMP cíclico por inhibición de la fosfodiesterasa, inhibe la reutilización de adenosina, potencia el efecto de la prostaciclina y el óxido nítrico.- Poco eficaz por sí solo aunque parece potenciar el efecto antiagregante de la aspirina.

2-{[9-(bis(2-hydroxyethyl)amino)-2,7-bis(1-piperidyl)-3,5,8,10-tetrazabicyclo[4.4.0]deca-2,4,7,9,11-pentaen-4-yl]-(2-hydroxyethyl)amino}ethanol

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4. SULFINPIRAZONA• - Mecanismo de acción: es un análogo de la

fenilbutazona con efecto antiinflamatorio muy débil, que inhibe la síntesis de prostaglandinas de forma reversible.

5. TRIFUSAL• - Mecanismo de acción: estructuralmente relacionado

con la aspirina, es un inhibidor irreversible de la ciclooxigenasa (disminuye el tromboxano A2 sin modificar apenas la síntesis de prostaciclina) y además inhibe la fosfodiesterasa (aumenta el AMP cíclico). No efecto antiinflamatorio ni analgésico.

• - Dosis: 300-900 mg/día v.o.

6. DEXTRANOS

- Son polisacáridos de distinto peso molecular: Dextrano 40 y dextrano 70.- Se utilizan como expansores plasmáticos, pero además reducen la adhesión y agegación plaquetarias y se han estudiado en la prevención de trombosis venosa postquirúrgica.- Efectos adversos: sobrecarga de volumen, reacciones anafilácticas (0,6%). Fármacos antiagregantes plaquetarios y antifibrinolíticos

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7. PROSTACICLINA O EPOPROSTENOL

- Es una prostaglandina (PGI2) producida por el endotelio. Es el antiagregante plaquetario más potente conocido. Efecto vasodilatador. Produce activación de adenilato ciclasa, aumento AMP cíclico y disminución de calcio intracelular. La administración prolongada produce una desensibilización de receptores..- Análogos con vida media más larga: IV iloprost, ciprosteno, taprosteno, por vía oral cicaprost y beraprost.

8. ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR GLICOPROTEICO IIb/IIIa- Abciximab: fragmento Fab del anticuerpo monoclonal frente al receptor GP IIb/IIIa.- Eptifibátida: péptido cíclico que antagoniza de forma reversible el receptor GP IIb/IIIa- Tirofibán: molécula no peptídica que antagoniza de forma reversible el receptor GP IIb/IIIa- Administración intravenosa en infusión. Se utiliza en angina inestable y para prevenir la reestenosis después de la angioplastia o la aterectomía coronaria.- Efectos adversos: hemorragia, inmunogenicidad (abciximab).- Otros antagonistas de la glicoproteína IIb/IIIa: lamifibán, fradafibán, sibrafibán(vía oral).

tirofiban

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Abciximab(previously known as c7E3 Fab), manufactured by

Centocor and distributed by Eli Lilly under the trade name ReoPro®, is a platelet aggregation inhibitor mainly used during and after coronary artery procedures like angioplasty to prevent platelets from sticking together and causing thrombus (blood clot) formation within the coronary artery. Its mechanism of action is inhibition of glycoprotein IIb/IIIa.

Eptifibatide (Integrilin®, MillenniumPharmaceuticals, also co-promoted by Schering-Plough/Essex), is an anti-coagulantthat selectively blocks the platelet glycoproteinIIb/IIIa receptor. Eptifibatide is a cyclicheptapeptide derived from a protein found in the venom of the southeastern pygmyrattlesnake

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9. OTROS FÁRMACOS ANTIAGREGANTES EN INVESTIGACIÓN

• - Inhibidores de la tromboxano sintasa: dazoxibén, dazmagrel, furegrelato

• - Antagonistas de receptores del tromboxano A2: daltrobán, ifetrobán, vapriprost

• - Inhibidores de la tromboxano sintetasa y antagonistas a nivel de receptor: ridogrel, picotamida

Antagonistas de la vitamina KCumarinas: (derivados de 4-hidroxicumarina)• - Warfarina: es la utilizada en USA• - Dicumarol: absorción lenta y errática; efectos

secundarios gastrointestinales.• - Fenprocumon• - Acenocumarol: efecto rápido y breve. Es el

utilizado en Europa

• Indandionas: Anisindiona, Fenindiona, Difenadiona

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Coumarin is a chemical compound/poison found in many plants. It has a sweet scent. It has clinical value as the precursor forseveral anticoagulants, notably warfarin.

warfarina cumarina

ACENOCUMAROL

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• Warfarin inhibits the synthesis of biologically active forms of the vitamin K-dependent clotting factors II, VII, IX and X, as well as the regulatory factors protein C, protein S and protein Z. Other proteins not involved in blood clotting, such as osteocalcin, or matrix Gla protein, may also be affected.

Anisindione (brand name Miradon) is a synthetic anticoagulant and an indanedionederivative. It prevents the formation of active procoagulation factors II, VII, IX, and X, as well as the anticoagulant proteins C and S, in the liver by inhibiting the vitamin K–mediated gamma-carboxylation of precursor proteins.

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11. HEPARINALa heparina es un mucopolisacárido lineal compuesto por unidades de ac. glucurónico y Nacetil-D-glucosamina en distintas fases de modificación.Se encuentra fisiológicamente en mastocitos, degradándose rápidamente tras su liberaciónpor lo que no se detecta en plasma en circunstancias normales. Su función fisiológica se desconoce.

MECANISMO DE ACCIONLa antitrombina III, en presencia de heparina va a inhibir rápidamente la trombina y otrosfactores de la coagulación (calicreína, XIIa, XIa, Xa y IXa), inhibiendo por tanto la coagulación.

Enoxaparinis a low molecular weight heparin manufactured by

Sanofi-Aventis. It is marketed as Lovenox or

Clexane.Enoxaparin is used to prevent and treat deep

vein thrombosis or pulmonary embolism, and

is given as a subcutaneous injection (by a health care provider or the patient). Its

use is evolving in acute coronary syndromes.

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Trombolíticos

Alteplase:Tissue plasminogenactivator (abbreviated PLAT or tPA) is a secreted serineprotease which converts theproenzyme plasminogen toplasmin, a fibrinolyticenzyme. Plasminogen issynthesized as a single chain which is cleaved by PLAT into the two chaindisulfide linked plasmin.

Alteplase, Anistreplase, Defibrotide, Duteplase, Fibrinolysin, Lanoteplase, Monteplase, Nasaruplase, Nateplase, Pamiteplase, Streptokinase, Urokinase,

ANTIFIBRINOLÍTICOS

- Mecanismo de acción: inhiben la degradación de fibrina y fibrinógeno. Se utilizan en caso de hemorragia por sobredosis de fibrinolíticos. Pueden producir trombosis intravascular excesiva.- Ácido aminocaproico: análogo de la lisina que bloquea la unión de la plasmina a la fibrina. Puede revertir las situaciones de excesiva fibrinolisis.Vía iv.- Ácido tranexámico: muy similar, vía oral o iv.Fármacos antiagregantes plaquetarios y antifibrinolíticos