Anti Depresivos

Antidepresivos

Dr. Javier De La Hera

Dra. Ana Siso

BREVE DESCRIPCIN DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS

Los trastornos afectivos afecta alrededor del 15 % de la poblacin en el transcurso de la vida.

La OMS estima que la depresin ser la segunda causa principal de morbilidad para el 2015.

Los trastornos afectivos incluyen tambin el trastorno bipolar, la ciclotimia y los trastornos afectivos orgnicos.

La depresin mayor es la enfermedad que causa MAYOR SUFRIMIENTO HUMANO SUPERANDO INCLUSO AL CNCER SEGN LA OMS.

Farmacos Antidepresivos

La depresin mayor debe ser distinguida de la tristeza como reaccin

normal a una situacin.

Caractersticas de la Depresin Mayor

Farmacos Antidepresivos

1) Humor depresivo (o irritabilidad en nios y adolescentes),

2) Marcada disminucin del inters o placer

3) Perdida o ganancia de peso

4) Insomnio o hipersomnia

5) Agitacin o retardo psicomotor

6) Fatiga o prdida de energa

7) Sentimiento de minusvala o culpa

8) Disminucin de la habilidad para pensar o concentrarse

9) Pensamientos recurrentes de muerte

La depresin puede ser secundaria a diversos trastornos orgnicos

1) Trastornos neurolgicos:

Epilepsia

Demencias

Enfermedad de Huntington

Esclerosis Mltiple

Neoplasias

Enfermedad de Parkinson

ACVA

Traumas

Migraas

Infecciones

2) Procesos Infecciosos e Inflamatorios:

SIDA

Mononucleosis

Artritis Reumatoidea

Tuberculosis


3) Trastornos endocrinos:

Hipo- o Hipertiroidismo

Enfermedad de Cushing

Enfermedad de Addisson

Hipopituitarismo

Hipoparatiroidismo

4) Neoplasias:

Cncer de la Cabeza de Pncreas

Cncer Diseminado


5) Frmacos:

AINES

Opioides

Antibiticos/Antimicrobianos (Ampicilina, Sulfonamidas, Metronidazol,

Tetraciclinas)

Antihipertensivos (Alfametildopa, Clonidina)

Antineoplsicos (Vincristina, Bleomicina)

Neurofrmacos (Bromocriptina, Baclofen, Levodopa, Neurolepticos,

Sedativos/Hipnticos),

Esteroides (Corticoesteroides, Anticonceptivos Orales)

Antagonistas Beta-adrenrgicos (Propranolol, Pindolol,etc)

Neurobiologa de la Depresin

Disminucin de sntesis de factores de crecimiento neurales y neurodegeneracin.

Clsicamente dficit aminrgico y serotoninrgico.

Disfuncin dopaminrgica vinculada a anhedonia y falta de motivacin.

Modelo actual se basa en la interaccin estrs-diatesis para entender la depresin.

Hipersensibilidad de receptores aminrgicos y serotoninrgicos .

ANTIDEPRESIVOS Estructura qumica

ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

Clasificacin qumica

1) TRICICLICOS AMINAS TERCIARIAS (grupo amino unido a tres carbonos):

AMITRIPTILINA (tryptanol )

CLOMIPRAMINA (anafranil )

DOXEPIN (sinequan )

IMIPRAMINA (tofranil )

TRIMIPRAMINA (surmontil )

2) TRICICLICOS AMINAS SECUNDARIAS (grupo amino unido a dos carbonos):

AMOXAPINA (asedin )

DESIPRAMINA (norpramin )

MAPROTILINA (ludiomil )

NORTRIPTILINA (pamelor )

PROTRIPTILINA (vivactil )

ANTIDEPRESIVOS

Clasificacin qumica

3.1.) INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION SEROTONINA:

FLUOXETINA (prozac ) ESCITALOPRAM (lexapro)

FLUVOXAMINE (luvox ) CITALOPRAM (seropram)

PAROXETINA (paxil )

SERTRALINA (zoloft )

3.3.) INHIBIDORES DUALES DE LA RECAPTACION DE 5HT Y NOREPINEFRINA:

VENLAFAXINA (efexor )

MINALCIPRAM

DULOXETINA (cymbalta)

3.2.) ANTIDEPRESIVOS ATIPICOS:

BUPROPION (wellbutrin )

NEFAZODONE (serzone )

TRAZODONE (trittico )

MIANSERINA (athimil )

AMINEPTINA (provector )

MIRTAZAPINA (remeron )

3) ANTIDEPRESIVOS NO TRICICLICOS (nueva generacin de AD):

1) IRREVERSIBLES

INHIBIDORES DE LA MAO

2) REVERSIBLES (selectivos para MAO-A)

A) MOCLOBEMINA (aurorix )

B) BROFAROMINA

1.2.) NO HIDRAZINICOS:

A) TRANILCIPROMINA (no selectivo)

B) PARGILINA (no selectivo)

C) CLORGILINA (selectivo para MAO-A)

D) DEPRENILO (selectivo para MAO-B)

1.1.) HIDRAZINICOS:

A) IPRONIAZIDA (no selectivo)

B) FENELCINA (no selectivo)

C) ISOCARBOXACIDA (no selectivo)

Funcionamiento Normal de la Sinapsis Catecolaminrgica

5HT-1A

5HT-2

5HT

5HT

Bomba de

Recaptacion

1

NE

NE

2

Terminal

Pre-Sinaptico

Terminal Post-Sinaptico

Degradacion MAO-A

Efecto de los Antidepresivos sobre la Sinapsis

Catecolaminrgica

5HT1A

5HT2

5HT

5HT

Bomba de

Recaptacion

1

NE

NE

2

Antidepresivos Antidepresivos

Terminal

Pre-Sinaptico

Terminal Post-Sinaptico

MAO-A Inhibidores

de la MAO

Efectos Farmacolgicos de los Antidepresivos

Efectos neuroqumicos:

Inhiben tanto la recaptacin de serotonina como de norepinefrina:

aminas terciarias (Ej. Clomipramina) e ISRSs inhiben mas serotonina

aminas secundarias (Ej. Desipramina) inhiben mas norepinefrina

Algunos antidepresivos atpicos tienen mecanismos distintos:

Nefazodone y Trazodone [y su metabolito comn activo m-cloro-fenil piperazina (mCPP)]

Inhiben dbilmente de la recaptacin de 5HT

Son antagonistas de los autoreceptores inhibitorios pre-sinpticos 5HT1

Aumentan la liberacin de 5HT

Agonistas parciales de receptores 5HT post-sinpticos

Antagonistas de los receptores 5HT2

Efectos Farmacologicos de los Antidepresivos

Efectos neuroqumicos:

Bupropion es un inhibidor leve de la recaptacin de dopamina.

Triciclicos Aminas Secundarias y Terciarias:

Antagonizan competitivamente los receptores:

Histamina H1 y H2

Colinrgicos muscarnicos

1-Adrenrgicos

Amitriptilina (amina terciaria) bloquea canales de sodio


Otros efectos neuroqumicos diversos:

Aumentan la actividad de la protena cinasa dependiente de AMP cclico que fosforila el citoesqueleto

Disminuyen los efectos mediados por glucocorticoides en el SNC.

Aumentan la neurognesis hipocmpica.

Aumenta la transcripcin de ciertos genes que son regulados por AMP cclico (llamados genes regulados por CREB)

Aumenta los niveles del Factor Neurotrfico Derivado del Cerebro (BDNF brain derived neurotropic factor), que esta reducido en deprimidos


Efectos sobre el sistema nervioso central:

En personas normales:

somnolencia

sensacin de " cabeza ligera "

leve cada de la presin arterial

ciertos efectos anticolinrgicos (Ej. boca seca, visin borrosa)

sensacin de cansancio

dificultad de pensar y concentrarse

En personas deprimidas:

Elevacin del humor, despus de 2-3 semanas

Inicialmente:

Desaparicin de la sensacin de fatiga

Aumento de la energa antes de que aumente el humor y desaparezcan los pensamientos de culpa, minusvala, de muerte.

Durante este perodo de transicin vigilar al paciente porque aumenta el riesgo de suicidio.


Efectos sobre el sueo:

Disminucin del nmero de despertares.

Aumento del sueo no-MOR profundo (FASE 4).

Aumento de la latencia de sueo MOR a mas de 90

min.

Efectos sedativos, facilitando la induccin del sueo,

especialmente las aminas terciarias (amitriptilina,

clomipramina, doxepina) trazodona y mirtazapina.


Acciones autonmicas (tricclicos):

Efectos anticolinrgicos por bloqueo de los receptores muscarnicos:

retencin urinaria

constipacin

boca seca

visin borrosa

Las aminas terciarias (especialmente amitriptilina) son los ms

anticolinergicos, mientras que la nueva generacin de antidepresivos tienen poco o carecen de ellos.


Acciones cardiovasculares (tricclicos):

Hipotensin ortosttica (a dosis terapeuticas) producida por

antagonismo de los receptores 1-adrenrgicos:

Taquicardia sinusal causado por bloqueo muscarnico y aumento de la liberacin de NE de las fibras simpticas

Ionotropismo negativo causado por un efecto depresor directo sobre el msculo cardaco (en parte por bloqueo de canales de sodio)

Alteraciones en E.C.G.: aplanamiento de la onda T

bloqueo A-V

Tipo de droga

Inhibicin de la recaptacin

NE 5HT

Efecto anti-

colinergico

Sedacin

Hipotensin Ortosttica

Convulsin

Anormalidades de conduccin

Triciclicos aminas 3

Amitriptilina ++ ++++ ++++ ++++ +++ +++ +++

Clomipramina ++ +++ ++++ ++++ ++ +++ +++

Doxepin ++ ++ +++ ++++ ++ ++ ++

Imipramina ++ +++ +++ +++ ++++ +++ +++

Trimipramina ++ ++ ++++ ++++ +++ +++ +++

Triciclicos aminas 2

Desipramina ++++ + ++ ++ ++ ++ ++

Nortriptilina +++ ++ ++ ++ + ++ ++

Protriptilina +++ ++ ++ + ++ ++ +++

Atpicos a) Tipo Dibenzoxazepina:

Amoxapinaa +++ ++ +++ ++ ++ +++ ++

Tetraciclidos

Maprotilina +++ + +++ +++ ++ ++++ ++

Mirtazapina ++++ ++ + ++ ++ +

b) Tipo Triazolopiridines:

Nefazodona 0 ++ 0 +++ +++ ++ +

Trazodona 0 ++ 0 ++++ +++ ++ +

Aminoketona

Bupropion + + + 0 0 +++ +

Inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina

Citalopran 0 ++++ + + 0 ++ 0

Fluoxetina 0 +++ 0 0 0 ++ 0

Fluvoxamina 0 ++++ 0 0 0 ++ 0

Paroxetina 0 ++++ + + 0 ++ 0

Sertralina 0 ++++ 0 0 0 ++ 0

Inhibidores duales de la recaptacin de NE/5HT

Venlafaxina ++++ ++++ + + 0 ++ +

Milnacipran ++++ ++ 0 0 0 0

FARMACOCINETICA - ANTIDEPRESIVOS

2) Son drogas lipoflicas y atraviesan la barrera hemato-enceflica

1) Absorcin:

Oral buena

Vas I.M. e I.V., especialmente la clomipramina y amiptritilina

40 % a nivel intestinal

3) Volumen de distribucin:

Muy alto, 10-50 lt/kg

10-50 veces mayor que el agua corporal,

Indica alta afinidad tisular y acumulacin en los tejidos.

FARMACOCINETICA - ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

4) Concentraciones plasmticas teraputicas: Triciclicos: 50-250 ng/ml

5) Vidas medias:

FARMACOCINTICA - ANTIDEPRESIVOS CCLICOS

5) Degradacin:

Efectos secundarios indeseables de los

antidepresivos

2) Disminucin de la memoria y confusin: posiblemente por efectos

anticolinergicos, ya que la fisostigmina mejora esta situacin

1) Conversin de depresin a mana: cuando se trata un paciente con

un trastorno bipolar en fase depresiva. El paciente bipolar oscila entre

una depresin y una mana (especialmente, venlafaxina)

4) Ereccin peniana (trazodone)

3) Temblor fino, hiperactividad, acatisia, hiperreflexia

(especialmente la fluoxetina)

Efectos secundarios indeseables de los

antidepresivos

5) Bajan el umbral para convulsiones clonico-tnicas: especialmente

el bupropion, maprotilina, amoxapina. Deben darse con precaucin en

los nios.

6) Aumento de peso: los triciclicos. Disminucin de peso: los nuevos

antidepresivos, especialmente fluoxetina.

7) Retraso o ausencia orgsmica en ambos sexos y que interfieren con

la eyaculacin en el hombre. Hacer diagnostico diferencial con disfuncin

sexual previa

Intoxicacin Aguda con Antidepresivos Cclicos

Fase de excitacin:

Agitacin

Convulsiones tonico-clnicas

Distonas

Con antidepresivos muy anticolinrgicos:

Midriasis

Piel Enrojecida

Mucosas Secas

Taquicardia

Retencin Urinaria

Ausencia de Ruidos Intestinales

Intoxicacin Aguda con Antidepresivos Cclicos

Medidas:

Lavado gstrico

Fisostigmina (antagoniza efectos anticolinrgicos)

Fenitoina

Diazepam (para convulsiones)

Lidocana (para las arritmias)

Fase de coma:

Depresin Respiratoria

Hipoxia

Disminucin de los Reflejos

Hipotermia

Hipotensin

3) Potenciacin de sus efectos sedativos: Alcohol y otros sedativos

2) Inhibicin de todos los efectos de los antidepresivos tricclicos mediante: - Induccin de su metabolismo heptico por:

barbitricos, muchos anticonvulsivantes, fumar cigarrillos.

Interacciones medicamentosas de los inhibidores de la MAO y antidepresivos tricclicos

1) Potenciacin de todos los efectos de los antidepresivos tricclicos:

Desplazamiento de su unin a la albmina por drogas:

Fenitoina

Salicilados

Fenotiazinas

Inhibicin de su metabolismo heptico por:

Neurolpticos

Esteroides (incluyendo contraceptivos orales)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de

serotonina (menos sertralina)

5) Sndrome Serotoninrgico

Por combinacin de farmacos:

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, clomipramina y triptofano (precursor de la serotonina)

+

Antidepresivos tricclicos

Inhibidores de la MAO

Analgsicos opioides tipo fenil-piperidina (meperidina -Demerol )

Consiste en: acatisia contracturas musculares y mioclonus

escalofros temblor

sudoracin ereccin peniana

convulsiones coma

4) Potenciacin de sus efectos anticolinrgico mediante:

Antiparkinsonianos (trihexifenidil Artane -, biperiden -Akineton -)

Neurolepticos (tioridazina -Melaril -, clozapina) con fuerte actividad anticolinrgica


6) Combinacin de antidepresivos tricclicos y inhibidores de la MAO:

No mayor eficacia antidepresiva comprobada

Pueden producir: hiperpirexia, convulsiones y coma

7) Drogas que interaccionan con los inhibidores no selectivos de la MAO que causan hipertensin arterial:

Estimulantes centrales (anfetaminas, cocana)

Simpatomimticos

Medicamentos para el resfriado comn:

Sudafec

Contac

Dimetapp


8) Combinacin de inhibidores no selectivos de la MAO con:

Alimentos que contienen Tiramina

queso

yogurt

vino

cerveza

aguacate

sardinas

hgado

pasitas

chocolate

caf

salsa de soya


1

NE

NE

Terminal Pre-Sinaptico Simpatico

Degradacion


1 1

Vaso Sanguineo

Higado

MAO-A

Tiramina

MAO-B

Intestino delgado

1

NE

NE


Degradacion


1 1

Vaso Sanguineo

Higado

MAO-A

Tiramina

MAO-B

Intestino delgado

Inhibidores Selectivos de

MAO-A

Tiramina

1

NE

NE


Degradacion


1 1

Vaso Sanguineo

Higado

MAO-A

Tiramina

MAO-B

Intestino delgado

Inhibidores NO

Selectivos de MAO

Tiramina

Crisis Hipertensiva

El uso fundamental es los trastornos depresivos en adultos y nios, especialmente en la depresin mayor

TRASTORNOS DEL SUEO:

1) Insomnio (trazodone - Trittico ; trimipramina - Surmontil )

2) Narcolepsia con cataleplegia (imipramina)

DOLORES CRNICOS:

Dolores neuropaticos: por diabetes, compresin o traumatismos

Cefaleas: Migraa

Dolores crnicos musculares: Fibromialgia

Usos teraputicos de los antidepresivos

OTROS USOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS CICLICOS

TRASTORNOS PSICOSOMTICOS DIVERSOS:

1) Ulcera pptica:

(por sus propiedades bloqueantes sobre los receptores de histamina H2)

2) Colon Irritable:

(por sus propiedades bloqueantes sobre los receptores muscarnicos)

3) Dermatitis alrgicas con prurito:

(doxepin, trimipramina, anitriptilina y maprotilina, por ser potentes

antagonistas de los receptores de histamina H1)


El uso fundamental es los trastornos depresivos en adultos y nios, especialmente en la depresin mayor


TRASTORNOS PSIQUITRICOS DIVERSOS:

1) Dependencia a la cocana (desipramina)

2) Enuresis en nios (imipramina)

3) Trastornos de dficit de atencin e hiperactividad (desipramina, imipramina,

nortriptilina)

4) Prevencin de ataques de pnico con agorofobia (inhibidores de la MAO como

fenelcina, e imipramina, paroxetina, sertralina)

5) Trastornos obsesivos-compulsivos (clomipramina y fluoxetina)

6) Trastornos de estrs post-traumtico (sertralina)

7) Anorexia y bulimia nerviosa (fluoxetina)

DROGAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA MANIA

Breve descripcin de la mana:

A) Humor elevado, expansivo, o irritable.

B) Durante el perodo de alteracin del humor al menos 3 de los siguientes

sntomas:

1) Autoestima elevada o grandiosidad

2) Mas hablador que antes

3) Vuelo de ideas

4) Distractibilidad

5) Reducida necesidad de sueo

6) Agitacin psicomotora

7) Excesiva participacin en actividades de placer que pueden tener

consecuencias peligrosas

C) Trastorno en el funcionamiento ocupacional y social

D) Sin alucinaciones 2 semanas antes o despus del sndrome.

Existe otras formas de presentacin, por ejemplo, la enfermedad bipolar donde el individuo

oscila entre episodios de mana y depresin.

Las drogas comnmente usadas para el tratamiento de la mana y de la enfermedad bipolar (en fase mana)

2) Anticonvulsivantes

Carbamazepina

Acido Valproico

1) Sales de Litio

4) Benzodiazepinas sedativas

Lorazepam

Clonazepam

3) Neurolepticos: Olanzapina (Zyprexa)

1) Disminuye la despolarizacin y la liberacin de dopamina y norepinefrina, pero no serotonina, de

los terminales nerviosos.

Mecanismo de Accin:

3) Altera la recaptacin y almacenaje pre-sinptico para aumentar la inactivacin de las monoaminas.

2) Aumenta la liberacin de serotonina del hipocampo.

4) Bloquea la desfoforilizacin del inositol monofosfato (IP), depletando los niveles de inositol y

como resultado disminuye la formacin fosfatidil-inositol trifosfato (IP3).

Esto interfiere con los receptores acoplados a fosfolipasa C para inducir produccin inositol

trifosfato y diacilglicerol y activar la protena cinasa C (PKC) y diacilglicerol (DAG) y aumentar

los niveles intracelulares de calcio.

SALES DE LITIO

Farmacocintica - Sales de Litio

3) Indice Teraputico Bajo = 2 3

Concentraciones plasmticas txicas en tratamientos crnicos: sobre 1,5 mEq/Lt

Las oscilaciones plasmticas diarias: 2 o 3 veces

2) Concentraciones Plasmticas Teraputicas: 0,75-1,25 mEq/Lt

Medidas usualmente 10-12 horas despus de la ltima dosis.

No se une a protenas plasmticas

Pasa lentamente barrera hematoenceflica

L.C.R.: 40-50 % de los niveles plasmticos

1) Absorcin:

Oral, con picos plasmaticos mximos 2-4 hrs

Farmacocintica - Sales de Litio

Presentacin:

Sales de carbonato de litio son preferidas a las de cloruro de litio porque son menos higroscpicas

Sales de cloruro de litio son menos irritantes al tracto G.I.

5) Vida media: 20-24 hrs

6) Eliminacin:

Por filtracin renal

80 % es reabsorbido principalmente el tbulo proximal.

Deplecin de sodio, por enfermedades concurrentes o restricciones de lquidos,

induce retencin de litio y favorece su toxicidad

4) Volumen de distribucin: 0,7-0,9 Lt/Kg, similar al agua corporal

Efectos Secundarios que ocurren a dosis teraputicas

4) Debilidad muscular (por esto, el litio no es recomendado en la miastenia gravis)

5) Temblor fino

6) Edema pretibial

1) Nausea y vomito

2) Diarrea

3) Letrgia

7) Aumento de peso

8) Incremento de la sed (polidipsia)

9) Incremento del volumen de orina (poliuria)

Efectos Secundarios que ocurren a dosis teraputicas

10) Agrandamiento de la tiroides, por disminucin ligera de T4 y un incremento de la TSH

11) Vrtigo, confusin, coreoatetosis

12) Aumento de los polimorfonucleares

13) Aplanamiento de la onda T en el ECG

14) Dermatitis y vasculititis

15) Convulsiones aun en sujetos no epilpticos

Efectos Txicos Agudos

vmito

diarrea profusa

temblor grueso

ataxia

coma

convulsiones

Intoxicacin Severa:

nusea vmito

dolor abdominal diarrea

sedacin temblor fino

arritmias cardacas hipotensin

albuminuria

Intoxicacin Moderada:

Interacciones del Litio con otros farmacos

Antiinflamatorios no esteroideos: Indometacina y fenilbutazona

Aumentan la reabsorcin del Litio en el tbulo prximal, facilitando una intoxicacin.

Diurticos que aumentan la excrecin de Litio

Diurticos de asa (furosemida),

Diureticos osmticos (manitol)

Acetazolamina

Diurticos tipo tiazidas:

Aumenta la excrecin de sodio, aumentando la reabsorcin de litio, aumentando la

probabilidad de intoxicacin

Usos teraputicos

Depresin resistente.

Su principal uso:

Pacientes bipolares estabilizados (conducta y metablica-hidro-electrolticamete)

No se recomienda para crisis agudas por s solo. Debe acompaarse de un antipsictico atpico.

Trastorno esquizoafectivo

Otros usos :

Anti Depresivos

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